Diagnostyka różnicowa dla bólu brzucha

W praktyce lekarzy ratunkowych i pilnych, choroby, którym towarzyszą objawy brzuszne, mają szczególne znaczenie. Ból brzucha jest jednym z najczęstszych powodów poszukiwania pomocy medycznej. Struktura etiologiczna chorób, w której obrazie klinicznym dominują w pewnym okresie patologiczne objawy jamy brzusznej, jest niezwykle zróżnicowana. Jednocześnie na etapie przedszpitalnym trudno jest, a często jest to niemożliwe, zweryfikować diagnozę chorób, którym towarzyszą objawy brzuszne, ponieważ do diagnozy można wykorzystać tylko dane anamnestyczne i fizyczne. W tych warunkach konieczne jest jasne zrozumienie możliwych przyczyn bólu brzucha i innych objawów patologicznych narządów jamy brzusznej.

Ból jest spontanicznym subiektywnym odczuciem, które powstaje w wyniku patologicznych impulsów z peryferii wchodzących do centralnego układu nerwowego. Rodzaj i charakter bólu nie zawsze zależy od intensywności czynników powodujących ból. Narządy jamy brzusznej zwykle nie są wrażliwe na wiele bodźców patologicznych, które po ekspozycji na skórę powodują silny ból. Pęknięciu, nacięciu lub zgnieceniu narządów wewnętrznych nie towarzyszą zauważalne odczucia. Jednocześnie rozciąganie i napięcie ściany pustego organu podrażnia receptory bólowe. Zatem napięcie otrzewnej (guza), rozciąganie wydrążonego narządu (na przykład kolki żółciowej) lub nadmierne skurcze mięśni powodują ból brzucha (ból brzucha). Receptory bólowe narządów pustych jamy brzusznej (przełyk, żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, żółć i przewody trzustkowe) są zlokalizowane w błonie mięśniowej ich ścian. Podobne receptory są obecne w kapsułce narządów miąższowych, takich jak wątroba, nerki, śledziona, a ich rozciąganiu towarzyszy również ból. Krezka i otrzewna ciemieniowa reagują na bolesne bodźce, podczas gdy otrzewna trzewna i sieć są wrażliwe na ból.

Zespół brzuszny jest wiodącą kliniką w większości chorób narządów jamy brzusznej. Obecność bólu brzucha wymaga dogłębnego badania pacjenta w celu wyjaśnienia mechanizmów jego rozwoju i wyboru taktyki leczenia.

Bóle brzucha (bóle brzucha) dzielą się na ostre bóle brzucha, rozwijające się z reguły szybko, rzadziej - stopniowo i z niewielkim czasem trwania (minuty, rzadko kilka godzin) i przewlekłe bóle brzucha, które charakteryzują się stopniowym wzrostem lub nawrotem. przez tygodnie lub miesiące.

1. Przyczyny bólu brzucha

Przyczyną nagłego bólu brzucha może być jedna z następujących grup chorób nozologicznych:

  • 1. Choroby wymagające szybkiego lub zachowawczego leczenia i obserwacji w specjalistycznym szpitalu ze względu na ryzyko poważnych powikłań brzusznych, w tym patologii narządów płciowych. diagnostyka omacywania bólu brzucha
  • 2. Ostre i przewlekłe choroby gastroenterologiczne, które wymagają leczenia zachowawczego w specjalistycznym szpitalu, po wykluczeniu ostrej patologii chirurgicznej.

Patologia zewnątrzbrzuszna z zespołem pseudobrzusznym, w tym zarówno choroby poszczególnych narządów z promieniującym bólem brzucha, jak i choroby ogólnoustrojowe, objawiające się między innymi zespołem brzusznym.

2. Algorytm diagnozowania bólu brzucha

6. Zespół bólu brzucha

Zespół bólu brzucha

Ból jest jednym z najczęstszych objawów ciężkiego cierpienia fizycznego i psychicznego u pacjentów. Ból pobudził narodziny medycyny, a jego pierwsze sukcesy wiążą się z chęcią usunięcia bólu, a pierwsze metody leczenia miały na celu wyeliminowanie bólu.

Zespół bólu brzucha jest wiodącą praktyką kliniczną w większości chorób brzucha. Oddzielenie bólu od regionu (w górnej, środkowej lub dolnej części brzucha) nie zawsze jest możliwe, ale w wielu przypadkach, biorąc pod uwagę lokalizację i naturę bólu, można wyciągnąć ostateczny wniosek (ryc. 76). Czas trwania bólu brzucha może być ostry lub przewlekły. Zgodnie z etiologią wyróżnia się bóle wewnątrz i zewnątrzbrzuszne. Zgodnie z mechanizmem bólu w jamie brzusznej dzieli się na trzewne (somatyczne), odbite (promieniujące) i psychogenne.

SYNDROM BÓLÓW W ŻYCIU Z CHOROBAMI WEWNĘTRZNYMI

Ból brzucha jest wiodącym objawem w klinice większości chorób układu pokarmowego. Istnieją trzy rodzaje bólu brzucha.

1. Ból trzewny spowodowany skurczem lub rozciąganiem narządów wewnętrznych. Zwykle jest głupi lub skurczony, bez ścisłej lokalizacji. Ból związany z uszkodzeniami niesparowanych narządów jest wyświetlany bliżej linii środkowej. W górnej części brzucha ból jest wywoływany przez żołądek, przełyk, dwunastnicę, woreczek żółciowy i trzustkę. W dolnej części życia

Rys. 76. Charakterystyczne przyczyny rozwoju bólu brzucha: 1 - zapalenie opłucnej płata dolnego; 2 - zawał mięśnia sercowego; 3 - rozcięcie tętniaka aorty; 4 - przepuklina przełykowa; 5 - przepuklina przeponowa; 6 - otrzewna do urazu brzucha; 7 - perforowane wrzody żołądka; 8 - perforowany wrzód dwunastnicy; 9 - kolka wątrobowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; 10 - ostre zapalenie trzustki; 11 - kamień moczowodu; 12 - zakrzepica krezki; 13 - Uchyłek Mekkela; 14 - pęknięcie tętniaka aorty brzusznej; 15 - niedrożność jelit; 16 - perforacja guza okrężnicy; 17 - zapalenie uchyłków jelita grubego; 18 - perforacja uchyłka jelita grubego; 19 - skręcenie lub pęknięcie torbieli jajnika; 20 - apopleksja jajników; 21 - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; 22 - ciąża pozamaciczna; 23 - przepuklina pachwinowa

Ten ból jest spowodowany przez narząd pęcherza, okrężnicy i miednicy; w pępku - jelito cienkie. Sparowane narządy (nerki, przydatki, moczowody) powodują ból w bocznych obszarach brzucha.

Ból trzewny jest często skurczowy, zwykle występuje w ciężkich reakcjach wegetatywnych: osłabienie, pocenie się, nudności, wymioty, reakcje skórne, reakcje sercowo-naczyniowe: wzrost lub spadek ciśnienia krwi, zwiększona lub zmniejszona częstość akcji serca; „Lęk” - pacjent stale się zmienia.

2. Ból ciemieniowy (somatyczny) rozwija się z powodu podrażnienia otrzewnej ciemieniowej i często jest umiejscowiony w zależności od anatomicznej lokalizacji narządu. Ból ciemieniowy jest charakterystyczny dla napromieniowania. Ból napromieniowujący może być silniejszy niż „główny”. Pacjenci są „ukryci”, unikają gwałtownych ruchów, nie tolerują transportu.

3. Ból napromieniowany (odbity) jest zlokalizowany w różnych obszarach brzucha, często z dala od patologicznego skupienia. Ból napromieniowujący jest przenoszony na powierzchnie ciała pacjenta, które mają wspólne unerwienie korzeniowe z narządem dotkniętym chorobą. We wczesnym okresie powstawania takich bólów powstaje najtrudniejsza sytuacja kliniczna, zmuszająca do przeprowadzenia badań różnicowo-diagnostycznych, porównywania chorób objawowych i kierowania poszukiwań na objaw odróżniający „podobne choroby”.

Działania lekarza w skargach pacjenta na ból brzucha przedstawiono na schemacie 31.

Istnieją szczególne rodzaje odczuwania bólu: przeczulica bólowa (ból powstający na podprogowym poziomie podrażnienia receptora bólu) i allodynia (ból rozwijający się w korze mózgowej, niezwiązany z wpływem na receptory bólu).

W ostatnich latach izolowany zespół przewlekłego bólu pooperacyjnego (CPS). Na IV Kongresie Europejskich Stowarzyszeń Badań nad Bólu (Praga, 2003) stwierdzono, że ból pooperacyjny może stać się przewlekły, a częstość przewlekłości zależy od charakteru interwencji chirurgicznej. Mechanizmy bólu przewlekłego: inwazyjność operacji; wczesny rozwój bólu pooperacyjnego (pierwsze 4 godziny po zabiegu); intensywny ból; czas trwania bólu.

Schemat 31. Algorytm badania pacjenta z bólem brzucha

Po przeprowadzeniu zajęć na ten temat student powinien wiedzieć:

- główne objawy chorób objawiających się bólem brzucha spowodowanym przez przyczyny wewnątrzbrzuszne;

- różnicowe objawy diagnostyczne chorób;

- wskazania i przeciwwskazania do operacji ratunkowych i planowanych;

- zasady postępowania z pacjentem w okresach przedoperacyjnych i pooperacyjnych;

- opcje interwencji chirurgicznych, główne etapy operacji, w celu określenia optymalnej metody interwencji dla konkretnego pacjenta.

Po przeprowadzeniu zajęć na ten temat student powinien być w stanie:

- sformułować wstępną diagnozę, plan laboratoryjnych i instrumentalnych metod badań, ocenić wyniki analiz na podstawie różnorodnych objawów klinicznych tych chorób;

- określić wskazania i przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego;

- opracować plan działania i jego możliwe opcje;

- przypisać przygotowanie przedoperacyjne pacjentowi w zależności od ciężkości i częstości choroby, a także objętości planowanej interwencji chirurgicznej;

- sformułować i uzasadnić diagnozę kliniczną zgodnie z ICD-10;

- ocenić skuteczność leczenia chirurgicznego;

- opracować zestaw środków do prewencji pierwotnej i wtórnej chorób i ich powikłań;

- ocenić zdolność pacjenta do pracy, prognozę życia;

- sformułować diagnozę rozładowania pacjenta.

Po przeprowadzeniu lekcji na ten temat student powinien posiadać:

- metody prowadzenia ewidencji księgowości medycznej w zakładach opieki zdrowotnej;

- szacunki stanu zdrowia populacji różnych grup wiekowych i społecznych;

- metody ogólnego badania klinicznego pacjentów z zespołem bólowym brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;

- interpretacja wyników laboratoryjnych, instrumentalnych metod diagnostycznych u pacjentów z zespołem bólowym brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;

- algorytm przed diagnozą dla pacjentów z zespołem bólu brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;

- algorytm diagnozy klinicznej dla pacjentów z zespołem bólowym brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;

- algorytm wykonywania głównych medycznych środków diagnostycznych i terapeutycznych w celu zapewnienia pierwszej pomocy medycznej ludności w stanach nagłych i zagrażających życiu.

Związek dyscypliny z celami uczenia się innych dyscyplin, a także tematy z wcześniej badanymi tematami, przedstawiono na diagramach 32, 33.

Najczęstszą chorobą powodującą ostry ból zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie brzucha jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Około 80-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rozwija się jako powikłanie kamieni żółciowych. Objawy kliniczne są spowodowane przez kamienie w pęcherzyku żółciowym (kamica pęcherzyka żółciowego) i wspólny przewód żółciowy (kamica żółciowa) i pasują do obrazu ostrego brzucha.

Diagnostyka różnicowa bólu w prawym górnym kwadrancie, rozwijająca się w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, powinna być przeprowadzona z zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem trzustki (którego rozwój może być wywołany przez chorobę dróg żółciowych), niestrawnością, perforacją wrzodu i innymi chorobami. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy również wziąć pod uwagę kilka rzadkich zespołów:

- ból w prawym górnym kwadrancie brzucha w połączeniu z hepatomegalią, wodobrzusze z obecnością czynników przyczyniających się do zakrzepicy (erytremia, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych itp.) wskazuje na możliwy zespół Budd-Chiari;

- u kobiet w czasie ciąży lub we wczesnym okresie poporodowym, z bólem w prawym górnym kwadrancie są konieczne

Schemat 32. Związek dyscypliny z celami uczenia się innych dyscyplin.

badania laboratoryjne wykluczające zespół HELLP (hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, zmniejszona liczba płytek krwi);

Schemat 33. Związek celów uczenia się z tym i wcześniej badanymi tematami

- u młodych kobiet zakażenie narządów płciowych może powodować zakaźne zapalenie okołozawałowe (zespół Fitz HuyKurtisa);

- ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, któremu towarzyszy rozwój wstrząsu, u młodych kobiet może wskazywać na pęknięcie łagodnego guza wątroby (gruczolak, naczyniak krwionośny);

- te same objawy u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na marskość wątroby, najprawdopodobniej wskazują na obecność raka wątrobowokomórkowego, powikłanego krwawieniem.

Schemat 34. Algorytm diagnostyczny bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha.

Algorytm diagnostyczny bólu w prawej górnej ćwiartce brzucha przedstawiono na rycinie 34.

Zapalenie węzłów chłonnych krezki ma bardzo podobny obraz kliniczny z zapaleniem wyrostka robaczkowego, dlatego zawsze konieczne jest rozróżnienie

leczyć te choroby, zwłaszcza u dzieci. Biegunka, od której zaczyna się niespecyficzne zapalenie jelit, nie jest charakterystyczna dla zapalenia wyrostka robaczkowego. U młodych kobiet trudno jest odróżnić zapalenie wyrostka robaczkowego od patologii przydatków macicy; Diagnoza pomaga w ultrasonografii.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną bólu w prawej dolnej ćwiartce brzucha. Możliwość innych chorób jako przyczyn bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha często nie jest brana pod uwagę.

Śledziona rzadko jest dotknięta izolacją, a ból jej porażenia jest zwykle zlokalizowany w brzuchu tylno-bocznym. Ból w chorobach żołądka często zaczyna się w okolicy nadbrzusza. Wrodzone lub pourazowe wady przepony mogą prowadzić do naruszenia pustych narządów i powstania obrazu ostrego brzucha. Ból w podbrzuszu może być jednostronny i obustronnie umiejscowiony i często jest opisywany jako tępy lub gryzący. Występuje nagle (ze skrętem jajnika, poronieniem jajowodu lub pęknięciem rurki). Bólowi w okolicy nadbrzusza i okolicy okołonaczyniowej towarzyszy wiele chorób. Rozwój bólu w tym obszarze może być związany z rozwojem wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy, zwłaszcza podczas perforacji wrzodu. Główną przyczyną bólu w okolicy lędźwiowej i w bocznych obszarach brzucha jest uszkodzenie narządów przestrzeni zaotrzewnowej, najczęściej nerek. Rozlany ból brzucha może rozwinąć się wraz z porażką przewodu pokarmowego lub otrzewnej na znaczną odległość.

Błędy diagnostyczne można uniknąć dzięki odpowiednim badaniom wizualnym, zwłaszcza ultradźwiękom.

Bólowi w okolicy nadbrzusza i okolicy okołonaczyniowej towarzyszy wiele chorób. Występowanie bólu w tym obszarze może być związane z rozwojem wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy, zwłaszcza podczas perforacji wrzodu. Główną przyczyną bólu w okolicy lędźwiowej i w bocznych obszarach brzucha jest uszkodzenie narządów przestrzeni zaotrzewnowej, najczęściej nerek. Rozlany ból brzucha może rozwinąć się wraz z porażką przewodu pokarmowego lub otrzewnej na znaczną odległość.

Algorytm diagnostyczny bólu w prawej dolnej ćwiartce brzucha przedstawiono na rycinie 35.

Ból w lewym górnym kwadrancie brzucha w przypadku chorób okrężnicy może mieć charakter funkcjonalny lub być spowodowany zapaleniem, niedokrwieniem, urazem lub guzem. Przewlekłe zaparcia, zwłaszcza u pacjentów chorych psychicznie i starszych

Schemat 35. Algorytm diagnostyczny bólów w prawym dolnym kwadrancie.

wiek, często prowadzą do ciężkiej obturacyjnej niedrożności jelit i znacznego rozszerzenia jelita grubego. Choroba Leśniowskiego-Crohna częściej niż inne choroby zapalne jelit jest skomplikowana przez tworzenie ropni i przetok. Ból w lewym górnym kwadrancie brzucha obserwuje się również w przypadku zakaźnego zapalenia jelit, zapalenia uchyłków i niedokrwiennego zapalenia jelita grubego.

Ból w lewym górnym kwadrancie brzucha z napromieniowaniem w plecach obserwuje się, gdy śledziona pęka lub powoduje krwawienie, w ostrym zapaleniu trzustki, zwłaszcza gdy trzustka uczestniczy w procesie ogona i jej powikłaniach, takich jak ropień i torbiele trzustki. Rzadziej podobne bóle występują w raku trzustki.

Wykres 36. Algorytm diagnostyczny bólu w lewym górnym kwadrancie

Algorytm diagnostyczny bólu w lewym górnym kwadrancie brzucha przedstawiono na rycinie 36.

Wstrząs na tle bólu w podbrzuszu jest charakterystyczny dla ostrego krwawienia wewnątrzbrzusznego, na przykład, w przypadku pęknięcia rurki, krwotoku do ciałka żółtego, krwawienia, gdy torbiel pęka, wymagającej natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Inną przyczyną bólu może być ciąża pozamaciczna, często mylona z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia wyrostka robaczkowego, postęp objawów nie jest charakterystyczny dla ciąży pozamacicznej. Z perforacją wyrostka robaczkowego ból można zaobserwować podczas badania pochwy. Objawami ciąży pozamacicznej są również zaburzenia miesiączkowania i łagodna niedokrwistość.

Podczas skręcania torbieli jajnika, hydrosalpinx i innych nagłych stanów ginekologicznych, ból i wymioty występują jednocześnie, a nudności i wymioty są częstsze i bardziej trwałe niż przy zapaleniu wyrostka robaczkowego. Pęknięcie torbieli pęcherzykowej (międzymiesiączkowe

ból) lub torbiele ciałka żółtego zależy od fazy cyklu miesiączkowego. Ból międzymiesiączkowy występuje podczas owulacji, dokładnie zbiegającej się ze środkiem cyklu, podczas gdy bolesny atak związany z pęknięciem torbieli ciałka żółtego rozwija się bliżej okresu menstruacji. Nudności i wymioty są nietypowe.

Wysoka lub niska temperatura ciała jest charakterystycznym objawem zapalenia. Wiek pacjenta i zmiany w częstości występowania wypróżnień w połączeniu z objawami zapalenia wskazują na możliwe zapalenie uchyłków. Wymioty i ból w nadbrzuszu występują we wczesnych stadiach chorób zapalnych przydatków rzadziej niż w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ograniczone zapalenie otrzewnej lub zapalenie otrzewnej prawie zawsze się rozwija. W miarę postępu choroby perystaltyka jest osłabiona. Pęknięciu rurki i płatków często towarzyszy niedrożność jelit. Zapaleniu błony śluzowej macicy mogą towarzyszyć krwotoki miesiączkowe, zapalenie pęcherza moczowego i zapalenie gruczołu krokowego - dyzuria.

Napromieniowanie bólu w górnej części jamy brzusznej i barku może być wtórnym objawem ostrej patologii narządów miednicy u pacjentów z dużą ilością wolnego płynu w jamie brzusznej lub ostrym zapaleniu wątroby.

Głównymi badaniami laboratoryjnymi są oznaczanie hemoglobiny (zmniejszone przez złamanie rurki, praktycznie niezmienione w poronieniu jajowodów), β-kosmówkowa gonadotropina w surowicy (niższa niż w odpowiednim okresie w ciąży pozamacicznej), ESR (podwyższone w chorobach zapalnych wyrostka robaczkowego i zapalenie uchyłków), liczba białych krwinek (nie zmieniło się u 70% pacjentów z chorobami zapalnymi przydatków, z reguły zwiększonymi z zapaleniem uchyłków) i analizą bakteriologiczną pod kątem zapalenia przydatków.

Radiografia badania (pozycja pacjenta na wznak i stojąca lub dodatkowo w lewej pozycji bocznej podczas leżenia) czasami potwierdza diagnozę u pacjentów z podejrzeniem zapalenia uchyłków, ale nie jest informacyjna podczas wykonywania diagnostyki różnicowej z ostrą patologią ginekologiczną. Na zdjęciach rentgenowskich możliwe jest wykrycie poziomu płynu wynikającego z reakcji jelita na patologię pozapłucną, a czasami nietypowe stałe nagromadzenie gazu, co wskazuje na powstawanie ropni. Stosowanie metod rentgenowskich w praktyce ginekologicznej jest przeciwwskazane, dopóki ciąża nie zostanie ostatecznie wykluczona.

Ultradźwięki są metodą z wyboru u pacjentów ginekologicznych. Głównymi metodami są badanie brzucha przez wypełniony pęcherz, jak również przezpochwowa ultrasonografia z pustym pęcherzem. Nadmierne badania są szczególnie skuteczne, gdy przeprowadza się diagnostykę różnicową wodoprzepływu i ropnia jajowodu u kobiet z obrazem ostrego brzucha.

Algorytm diagnostyczny bólu w lewym dolnym kwadrancie brzucha przedstawiono na rycinie 37.

Intensywność bólu w okolicy nadbrzusznej i parumbilicznej z wrzodami żołądka i dwunastnicy zależy od głębokości wrzodu i jego penetracji; często promieniują do pleców i okolic międzyzębowych. W ostrym zapaleniu żołądka często towarzyszy niestrawność (odbijanie, nudności, wymioty). W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból na początku jest często umiejscowiony w nadbrzuszu, któremu towarzyszą wymioty i po pewnym czasie przesuwa się do prawej dolnej ćwiartki brzucha. W ostrym zapaleniu trzustki charakteryzuje się

Wykres 37. Algorytm diagnostyczny bólu w lewym dolnym kwadrancie

bóle lane, często bardzo intensywne, promieniujące do pleców, którym towarzyszą nudności i wzdęcia. Proksymalna niedrożność jelita cienkiego charakteryzuje się obfitymi wymiotami z domieszką żółci i umiarkowanym bólem brzucha, który wzrasta wraz z postępem choroby. W ostrym zakłóceniu krezkowego krążenia krwi ból zaczyna się nagle, ma koliczny charakter i jest zlokalizowany w okolicy pępka, napady następują w mniej więcej równych odstępach, po czym następuje okres wyobrażonego dobrego samopoczucia. Ostre naruszenie sieci lub pętli jelitowych w pierścieniu przepuklinowym z przepukliną pępowinową lub nadbrzusza rozpoznaje się na podstawie wywiadu i lokalnych objawów. Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej charakteryzuje się bólem promieniującym do pleców, wstrząsem i obecnością wyczuwalnej pulsującej formacji w jamie brzusznej.

Algorytm diagnostyczny bólu w środkowej części brzucha przedstawiono na rysunku 38.

Przeprowadzając diagnostykę różnicową bólu w obszarach bocznych brzucha, początek bólu (ostry z pęknięciem tętniaka, stopniowe z zakażeniem dróg moczowych), charakter bólu (kolka z kamicą moczową, tępy ból z zakrzepicą żyły nerkowej), lokalizację bólu (centralne z zapaleniem, obustronne z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, jednostronnym z niedrożnością moczowodu), napromieniowaniem bólu (w pachwinie z kamicą moczową, opasującym bólem podczas zapalenia trzustki). Ból po stronie choroby nerek (kamica moczowa, niedrożność dróg moczowych) zwykle zaczyna się ostro i promieniuje do pachwiny, prawie zawsze jest jednostronny i towarzyszy jej napięcie ochronne mięśni lędźwiowych po dotkniętej stronie. Diagnoza jest dokonywana na podstawie obrazu klinicznego i badania laboratoryjnego osadu moczu (liczby czerwonych krwinek). Należy pamiętać, że mężczyźni częściej cierpią na kamicę moczową i nie zapominają, że jej objawy mogą być spowodowane nie tylko przez kamienie, ale także przez skrzepy krwi i odrzucone masy martwicze w martwicy brodawek. Obustronnemu bólowi w boku, który podczas promieniującego może przybrać charakter półpaśca, towarzyszy silny ból w okolicy nerek podczas badania palpacyjnego i uderzeniowego, wysoka gorączka z dreszczami, jest zwykle obserwowana w chorobach zakaźnych nerek. Jednostronne objawy są bardziej charakterystyczne dla odmiedniczkowego zapalenia nerek i ropnia nerki. Rozpoznanie zakażenia dróg moczowych potwierdza się, gdy wykryte zostanie ropne zapalenie skóry.

Schemat 38. Algorytm diagnostyczny bólu w środkowej części brzucha.

i bakteriuria. Nie wolno nam jednak zapominać, że ropień nerki może nie występować, jeśli ropień nerki nie komunikuje się z układem moczowym. Ból związany z uszkodzeniem naczyń krwionośnych nerek, zwykle matowy, jednostronny i bez towarzyszących objawów zapalenia. Jednak nie zawsze jest łatwo odróżnić go od bólu podczas ropnia nerki, rozprzestrzenianie się bólu w całym brzuchu może być spowodowane podrażnieniem.

otrzewna w zmianach zapalnych nerek lub obrzęk podczas okluzji naczyń nerkowych. Ból brzucha, któremu towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej i niestabilna hemodynamika, obserwuje się, gdy pęknie tętniak aorty. W przypadku braku pęknięcia tętniak aorty zwykle objawia się tępym bólem w plecach lub boku, który można błędnie interpretować jako chorobę nerek. Ropień Psoas może również powodować ból w obszarze bocznym brzucha, powodując podrażnienie mięśnia biodrowo-lędźwiowego, objawiające się objawami przypominającymi ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Ta choroba jest zwykle wtórna do innych chorób, z których jedną może być zapalenie wyrostka robaczkowego. Znaczące trudności w rozpoznawaniu bólu w boku, dolnej części pleców lub brzuchu związane z chorobami zapalnymi kręgosłupa. Towarzyszące objawy zapalenia powodują, że lekarz myśli przede wszystkim o zakażeniu dróg moczowych. Zakaźne zapalenie stawów kręgosłupa, powikłane ropniem otaczających mięśni, może powodować tępe zlokalizowane bóle pleców, które przesuwają się na bok brzucha. W takich przypadkach zawsze należy wykluczyć ropnie zewnątrzoponowe.

Tak więc nawet po dokładnych badaniach historii, krwi i moczu trudno jest ustalić przyczynę bólu pleców i bocznych. Badanie rentgenowskie w większości przypadków eliminuje trudności diagnostyczne.

Algorytm diagnostyczny bólu w bocznych obszarach brzucha i okolicy lędźwiowej przedstawiono na ryc. 39.

Perforacja wydrążonego narządu, w której ból początkowo występuje lokalnie, ale do czasu zbadania pacjenta może się poruszyć, a wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej staje się ono rozproszone (perforacja wrzodu, pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, uchyłka jelita grubego lub jelita grubego, pęknięcie rurki podczas ciąży pozamacicznej itp.). Rozlane bóle są również związane z niedrożnością jelit spowodowaną chorobą adhezyjną, szczypaniem pierścienia przepuklinowego, skręcaniem lub inwazją jelita, blokowaniem kału, obrzękiem, naruszeniem normalnej rotacji jelit, itp., W którym możliwa jest również perforacja z rozwojem zapalenia otrzewnej. Ponadto zapalenie otrzewnej jest spowodowane przez wiele chemikaliów, jak również przez mikroorganizmy, które mogą rozprzestrzeniać się drogą hematogenną lub kontaktową (rzeżączka, gruźlica) i ciała obce (pooperacyjne zapalenie otrzewnej jako reakcja na talk). Kolejna, także częsta i poważna przyczyna rozlanego bólu.

Wykres 39. Algorytm diagnostyczny bólu w bocznych obszarach brzucha i okolicy lędźwiowej

w żołądku jest naruszeniem krążenia krezkowego. Późna diagnoza i opóźnienie interwencji chirurgicznej są obarczone śmiercią. Krwotok do ściany jelita, jeśli jest wystarczająco duży, zwykle powoduje rozlany ból brzucha. Oprócz wyżej wymienionych powodów, obraz ostrego brzucha z rozlanym bólem może być spowodowany przez pewne choroby narządów jamy brzusznej i choroby dodatkowe brzucha, w których ból jest wykonywany w obszarze brzucha. W zasadzie miejscowy ból w każdej ostrej chorobie narządów jamy brzusznej z czasem może stać się rozproszony.

Istotna dla diagnozy jest dynamika obrazu klinicznego. Na przykład, nagłe zerwanie bólu jest charakterystyczne dla pęknięcia aorty i jajowodu, aw ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zablokowanej niedrożności jelit, zawale jelit, kolce nerkowej lub wysokiej (proksymalnej) niedrożności jelita cienkiego z perforacją, obraz choroby rozwija się stopniowo. Bóle w tych zmianach są początkowo zlokalizowane i nieintensywne, ale drastycznie nasilają się w ciągu 1-2 godzin. Trzecią opcją rozwoju bólu jest pojawienie się początkowo niepewnego bólu, zwykle bez wyraźnej lokalizacji, które mijają i po kilku godzinach pojawiają się ponownie, stając się silnym i zlokalizowanym. Taki początek jest typowy dla niedrożności jelita cienkiego i grubego, po którym następuje perforacja, przebicie perforacji jelita, choroby urologiczne i ginekologiczne.

Obecność wolnego gazu lub płynu w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej lub narządach jamy brzusznej podczas badania rentgenowskiego jest oznaką perforacji narządów. Perforacja narządu, który normalnie zawiera gaz, objawia się odmy otrzewnowej w 75-80% przypadków. Wynika to z faktu, że w jamie brzusznej mogą występować zrosty, ponadto możliwa jest zadaszona perforacja lub brak gazu w dotkniętym odcinku jelita w czasie perforacji. W 10% przypadków odma otrzewnowa nie jest wykrywana z powodu błędów metodologicznych.

Algorytm diagnostyczny rozlanych bólów brzucha przedstawiono na schemacie 40.

Sytuacyjny problem numer 1

Pacjent, lat 26, cierpi na wrzód żołądka. Martwisz się o ból w górnej części brzucha, klatki piersiowej. Poprosił o pomoc terapeuty. Ten ostatni nie ujawnił żadnych chorób narządów klatki piersiowej i skierował pacjenta do chirurga. W przypadku fluoroskopii wykonanej zgodnie z celem chirurga wykryto wolny gaz pod prawą kopułą przepony. Wysłany do oddziału chirurgicznego w celu leczenia.

Twoja diagnoza? Jakie dodatkowe metody badawcze są potrzebne z twojego punktu widzenia? Jakie powinno być leczenie?

Wykres 40. Algorytm diagnostyczny dla rozproszonego bólu brzucha

Problem sytuacyjny numer 2

Pacjent w wieku 24 lat skarży się na ciężki uporczywy ból brzucha, który nagle wystąpił 8 godzin temu. Wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (ryc. 77). Impuls 88 na minutę, HELL 130/80 mm Hg Leukocytoza 14 000 / μl.

Twoja diagnoza? Niezbędne leczenie?

Rys. 77. Radiogram klatki piersiowej pacjenta, 24 lata

Rys. 78. Badanie USG jamy brzusznej pacjenta, 44 lata

Sytuacyjny problem numer 3

Pacjent w wieku 44 lat jest zaniepokojony bólem półpaśca, który pojawił się 12 godzin temu po spożyciu alkoholu. Podobny atak bólu po zażyciu alkoholu nastąpił 1 rok temu. Na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej stwierdzono pneumonizację okrężnicy poprzecznej. Badanie ultrasonograficzne wykazało wzrost wielkości trzustki (38 × 34 × 35 mm), niejednorodność tkanki trzustki i nieostrość jej konturów (ryc. 78). Leukocytoza 10,0 × 109 / l, glukoza we krwi 7,0 mmol / l, amylaza we krwi 457 jednostek.

Twoja diagnoza? Faza choroby? Jakie dodatkowe metody badawcze są potrzebne z twojego punktu widzenia? Jakie powinno być leczenie?

Diagnostyka różnicowa bólu brzucha

1. Ból w górnej części brzucha po prawej stronie obserwuje się w przypadku chorób i urazów wątroby lub pęcherzyka żółciowego promieniujących do prawego ramienia lub klatki piersiowej po prawej stronie; w przypadku wrzodu dwunastnicy i zmian trzustkowych - z napromieniowaniem w plecach lub półpasiec; w przypadku choroby nerek, promieniującej do pachwiny lub jąder.

2. Ból w górnej części brzucha po lewej stronie obserwuje się w chorobach i uszkodzeniach żołądka, trzustki, śledziony, zgięciu śledziony poprzecznej okrężnicy, lewej nerki, z przepukliną przełykowej części przepony.

3. Ból w podbrzuszu po prawej stronie obserwuje się w zapaleniu wyrostka robaczkowego, uszkodzeniu dolnego odcinka jelita krętego, kątnicy i wstępującej części jelita grubego, prawej nerki i narządów płciowych.

4. Ból w podbrzuszu po lewej stronie jest obserwowany w przypadku porażenia okrężnicy poprzecznej i esicy, lewej nerki, narządów płciowych.

5. Lokalizacja bólu nie zawsze odpowiada anatomicznej lokalizacji narządu.

6. Charakter bólu:

- bóle kolki obserwuje się w skurczach spastycznych mięśni gładkich narządów pustych, zatruciu ołowiem, precomie cukrzycowej, stanach hipoglikemii, mechanicznym OCD, kolce nerkowej i wątrobowej;

- stale narastający ból jest charakterystyczny dla procesów zapalnych w jamie brzusznej; nagłe pojawienie się bólu, takiego jak „uderzenie sztyletem”, wskazuje na katastrofę wewnątrzbrzuszną: perforację pustego narządu, ropień, torbiel echinococcus, krwawienie wewnątrzbrzuszne, krezkową zatorowość naczyniową, śledzionę, nerkę.

7. Ból może być tak intensywny, że powoduje wstrząs brzuszny.

8. Zaburzenia dyspeptyczne, retencja stolca i gaz lub biegunka często różnią się i mogą towarzyszyć różnym patologiom brzusznym.

9. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej zawsze wskazują na ostrą patologię celiakii.

Diagnostyka różnicowa bólu brzucha

Napady bólu w przeszłości

Nietolerancja pokarmowa

Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy

ból jest ostry, bardzo silny

Obszar nadbrzusza; ból szybko się rozlewa

Nie lub raz lub dwa razy

Choroba wrzodowa w historii (50%)

Pikantne potrawy, alkohol

Region nadbrzusza, prawe i lewe podżebro

Z tyłu: ból w projekcji narządu lub obręczy

Bolesny atak jest zwykle poprzedzony nadużywaniem alkoholu.

Częste; Ten atak jest podobny do poprzednich.

Tłuste jedzenie (steatorrhea)

Powiększona trzustka, obrzęk otaczających tkanek

Prawe hipochondrium, region nadbrzusza

W plecy, prawe ramię i pod prawą łopatką

Częste; ten atak jest silniejszy

Tłuste i smażone potrawy

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej

Nagle, wraz z omdleniem

Z tyłu, obszar pachwiny

Wolna krew w jamie brzusznej lub powiększonej aorty z pulsującym krwiakiem

Rozlany ból bez wyraźnej lokalizacji

Czasami, raz lub dwa razy

Tabela Diagnostyka różnicowa z ciężkim bólem w nadbrzuszu

Ból przy palpacji

Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha

Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy

Charakterystyka wczesnego stadium choroby

Pojawia się wcześnie, od pierwszych minut

Jest to charakterystyczne dla późnego stadium choroby.

Pojawia się późno, po kilku godzinach lub dniach

W regionie nadbrzusza lub rozlane

Luźne lub brakujące

W prawym hipochondrium, w obszarze nadbrzusza

Jednostronne napięcie mięśnia brzucha prostego

Normalny lub osłabiony

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej

Charakterystyka wczesnego stadium choroby

W okolicy pępowiny

Luźne lub brakujące

Jest to charakterystyczne dla późnego stadium choroby.

Intensywność bólu nie odpowiada nasileniu objawów.

Rzadko i tylko w późnym stadium choroby.

Luźne lub brakujące

Bolesność w kącie żebra-kręgosłupa

Panoramiczna radiografia jamy brzusznej

Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy

Z tyłu pacjent jest nieruchomy

Wolny gaz w jamie brzusznej (70%), objawy niedrożności jelit

Aktywność amylazy jest nieznacznie zwiększona; leukocytoza łagodna do umiarkowanej

Łatwo z dwóch stron

„Pozowanie zarodka”, wymioty

Objawy niedrożności jelit, obrzęk pojedynczych pętli jelita czczego i okrężnicy poprzecznej

Powiększona trzustka

Wyraźny wzrost aktywności amylazy; azotemia; zmniejszone poziomy wapnia i magnezu w surowicy; leukocytoza umiarkowana lub wysoka

Nie lub jasno po prawej stronie

Z tyłu pacjent wygląda spokojnie

Niedrożność jelit jest nietypowa; wapienny kamień żółciowy w prawym hipochondrium (10%)

Choroba kamicy żółciowej; pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego

Aktywność amylazy jest zwykle prawidłowa (z wyjątkiem osutkowego zapalenia trzustki); niewielka leukocytoza

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej

Nie lub łatwo po obu stronach

Z tyłu pacjent jest niespokojny

Zwapnienie i ekspansja aorty brzusznej

Wolny płyn w jamie brzusznej; pogrubienie ściany aorty brzusznej

Diagnostyka różnicowa bólu brzucha

Diagnostyka różnicowa bólu brzucha

Przyczyny bólu brzucha

Intraabdiminal

  • zapalenie otrzewnej (pierwotne i wtórne)
  • nawracająca choroba
  • choroby zapalne narządów jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód trawienny, zapalenie trzustki, itp.)
  • choroba zapalna miednicy (zapalenie pęcherza, zapalenie przydatków itp.)
  • niedrożność wydrążonego narządu (jelitowego, żółciowego, moczowo-płciowego)
  • niedokrwienie narządów jamy brzusznej
  • zespół jelita drażliwego
  • Histeria
  • abstynencja narkotykowa itp.

Extraabdominal

  • choroby jamy klatki piersiowej (zakrzepica zatorowa płuc, odma opłucnowa, zapalenie opłucnej, choroba przełyku)
  • zapalenie wielonerwowe
  • zaburzenia kręgosłupa
  • zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, mocznica, porfiria itp.)
  • narażenie na toksyny (ukąszenia owadów, zatrucie trucizną)

Mechanizm bólu brzucha

  • trzewne (w obecności patologicznych bodźców w narządach wewnętrznych): ze wzrostem ciśnienia, napięcia, napięcia, upośledzonego krążenia. Może to być spowodowane zarówno czysto funkcjonalnymi zmianami, jak i ich połączeniem z uszkodzeniami organicznymi.
  • ciemieniowy (z udziałem pokrywy otrzewnowej) - z reguły jest ostry, wyraźnie zlokalizowany, towarzyszy mu napięcie mięśni brzucha, wzrasta wraz ze zmianą pozycji ciała, kaszel. Ten rodzaj bólu jest najczęściej objawem zapalenia otrzewnej.
  • naświetlanie (lub odbijanie) odbicia bólu podczas intensywnego impulsu trzewnego w postaci stref o zwiększonej wrażliwości skóry (strefa Zakharyin-Ged). Najczęściej jest to wynik procesu zapalnego, a nie zaburzenia funkcjonalnego.
  • psychogenny (przy braku przyczyn somatycznych, z powodu niewydolności mechanizmów serotoninergicznych).

Lokalizacja bólu brzucha

  • Ból w nadbrzuszu obserwuje się w chorobach przełyku, żołądka i dwunastnicy.
  • Ból w prawym hipochondrium często objawia się chorobami dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i wątroby, a podczas zapalenia trzustki ból jest często umiejscowiony w lewym podżebrzu lub ma otaczającą teksturę.
  • w rejonie pępkowym charakterystycznym dla chorób jelita cienkiego
  • Ból w dolnej części jamy brzusznej (jelito kręte prawe i lewe) jest zwykle związany z chorobą jelita ślepego, wyrostka robaczkowego i esicy.
  • Ból w okolicy nadłonowej jest w większości przypadków spowodowany procesami patologicznymi w pęcherzu, macicy i jej przydatkach.

Szeroka grupa chorób, które powodują ból brzucha, obejmuje te, które wymagają leczenia chirurgicznego, objaw bólu zawsze będzie traktowany jako pilny, przynajmniej do czasu, gdy ostra patologia chirurgiczna zostanie odrzucona lub potwierdzona.
„Ostry brzuch”

  • Stany występujące w ciągu kilku godzin lub dni i charakteryzujące się ograniczonymi lub rozproszonymi zjawiskami podrażnienia otrzewnej.
  • W pierwszych godzinach, a czasami w dniach obserwacji takich pacjentów, identyfikuje się grupę, która potrzebuje leczenia chirurgicznego.
  • Pacjenci, którzy nie potrzebują leczenia chirurgicznego, powinni być kierowani do lekarzy ogólnych, kardiologów, pulmonologów, gastroenterologów itp.
  • Termin ostrego brzucha trudno uznać za czysto chirurgiczny, zwłaszcza że większość pacjentów wymaga leczenia niechirurgicznego.

Zespół rzekomobłoniowy

Mechanizm powstawania PAS:

  • Wspólne unerwienie klatki piersiowej i przedniej ściany jamy brzusznej (nerwy rdzeniowe w ciemieniowej otrzewnej górnej 2/3 jamy brzusznej (DXL1) w jej początkowej części utrzymywane są w klatce piersiowej, a ostre serce, płuca i opłucna w pierwszych godzinach, przy braku danych fizycznych i osłuchowych, może być interpretowany jako ostra choroba narządów jamy brzusznej.
  • Pewną rolę w tworzeniu PAS odgrywają odbite bóle (strefy przeczulicy bólowej autorstwa GA Zakharyina, 1885; Ged, 1888)
  • Podrażnienie nerwów przeponowych, współczulnych i błędnych zaangażowanych w tworzenie splotu słonecznego
  • W przypadku zapalenia płuc porażenie przewodu pokarmowego o różnej intensywności może wynikać z toksycznego wpływu na układ nerwowy.
  • Ostro rozwinięta zastoinowa niewydolność serca może prowadzić do rozciągnięcia kapsułki glissona.
  • W przypadku chorób nerek PAS rozwija się w wyniku powszechności unerwienia i odruchowych połączeń między splotem nerwu nerkowo-otrzewnowego a przewodem pokarmowym.

Awaryjna laparoskopia

  • Metoda pozwala na diagnostykę różnicową ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia trzustki, zawału jelit, ostrych chorób narządów miednicy.
  • Jednocześnie, jeśli istnieją wskazania, drenaż jamy brzusznej, worek omentalny, cholecystektomia może być wykonywana jednocześnie.
  • Ultradźwięki i laparoskopia są z reguły wystarczające do potwierdzenia lub odrzucenia ostrego brzucha, ustalenia rozpoznania ASD, w dużej mierze determinują jego przyczynę i wybierają najbardziej racjonalny sposób dalszej diagnostyki (EKG, EchoCG; RTG, CT; specjalne laboratorium, serologiczne, badania morfologiczne w specjalistycznych szpitalach).

Diagnostyka różnicowa bólu brzucha

Przyczyny bólu brzucha

Intraabdiminal

  • zapalenie otrzewnej (pierwotne i wtórne)
  • nawracająca choroba
  • choroby zapalne narządów jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód trawienny, zapalenie trzustki, itp.)
  • choroba zapalna miednicy (zapalenie pęcherza, zapalenie przydatków itp.)
  • niedrożność wydrążonego narządu (jelitowego, żółciowego, moczowo-płciowego)
  • niedokrwienie narządów jamy brzusznej
  • zespół jelita drażliwego
  • Histeria
  • abstynencja narkotykowa itp.

Ból brzucha: diagnoza różnicowa, możliwe podejścia terapeutyczne

O artykule

Autor: Minushkin O. (FGBU DPO „TSGMA”, Moskwa)

Dla cytowania: Minushkin O.N. Ból brzucha: diagnostyka różnicowa, możliwe podejścia terapeutyczne // BC. 2002. №15. S. 625

Moskiewskie Biuro Spraw Prezydenckich, Moskwa

Problem bólu brzucha istnieje, ponieważ ból może towarzyszyć niezwykle dużej liczbie chorób. Przyczyną bólu brzucha jest jedna z trzech obszernych grup nozologicznych:

  • choroby narządów jamy brzusznej (w tym ostre, wymagające pilnej interwencji chirurgicznej);
  • promieniujące bóle w chorobach zlokalizowanych poza jamą brzuszną (jest to tak zwany zespół pseudoabdominal (PAS)) jest kompleksem objawów, który obejmuje objawy przypominające obraz kliniczny „ostrego brzucha”, ale tworzące patologię innych narządów - serca, płuc, opłucnej, narządów wydzielania wewnętrznego, zatrucia, niektóre formy zatrucia itp.);
  • choroby ogólnoustrojowe.

Ponieważ ta rozległa grupa chorób obejmuje te, które wymagają leczenia chirurgicznego, objaw bólu zawsze będzie uważany za pilny, przynajmniej do czasu, gdy „ostra patologia chirurgiczna” zostanie odrzucona lub potwierdzona w Moskwie. ostatnie lata mają tendencję wzrostową (BS Briskin i in. 2002).

Narządy jamy brzusznej zwykle nie są wrażliwe na wiele bodźców, które po ekspozycji na skórę wywołują silny ból. Cięcia, łzy lub inne uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej nie powodują bólu. Główne efekty, na które wrażliwe bolesne włókna są wrażliwe, to rozciąganie lub łamanie ściany jelita. Mogą to być: napięcie otrzewnej (na przykład z guzem), rozciąganie wydrążonego narządu (na przykład z kolką żółciową) lub silne skurcze mięśni (na przykład z niedrożnością jelit). Zakończenia nerwowe włókien odpowiedzialne za ból w narządach pustych (jelita, pęcherzyk żółciowy, pęcherz moczowy) są zlokalizowane w warstwach mięśniowych. W narządach miąższowych (wątroba, nerka, śledziona) zakończenia nerwowe znajdują się w kapsułce i reagują na jej rozciąganie zwiększeniem objętości narządów. Krezka, opłucna ciemieniowa i wyściółka otrzewnowa tylnej ściany jamy brzusznej są wrażliwe na ból, podczas gdy opłucna trzewna i sieć większa nie są. Dla pojawienia się bólu tempo wzrostu napięcia powinno być wystarczająco duże. Stopniowy wzrost napięcia, na przykład taki jak w przypadku niedrożności guza dróg żółciowych, może być bezbolesny przez długi czas.

Zapalenie i niedokrwienie mogą również powodować ból trzewny, podczas gdy zapalenie może zwiększać wrażliwość zakończeń nerwowych i zmniejszać wrażliwość na ból z innych bodźców (w tym rozwój choroby w różnych jej fazach). Wiele biologicznie aktywnych substancji (bradykinina, serotonina, histamina, prostaglandyny itp.) Bierze udział w mechanizmach powstawania i progresji bólu podczas zapalenia.

Wymienione pokrótce patofizjologiczne mechanizmy powstawania bólu brzucha to początkowa trudność, często skutkująca późną, w najlepszym razie, opóźnioną diagnozą. Dlatego ponowne rozwiązanie tego problemu jest zawsze ważne i przydatne.

Konieczne jest potwierdzenie celowości terminu „ostry brzuch”, który określa warunki, które występują w ciągu kilku godzin lub dni i charakteryzują się ograniczonymi lub rozproszonymi zjawiskami podrażnienia otrzewnej. W pierwszych godzinach, a czasami w dniach obserwacji takich pacjentów, identyfikuje się grupę, która potrzebuje leczenia chirurgicznego. Pacjenci, którzy nie potrzebują leczenia chirurgicznego, powinni być kierowani do lekarzy ogólnych, kardiologów, pulmonologów, gastroenterologów itp. Dlatego też nie zaleca się rozważania terminu „ostry brzuch” jako koncepcji chirurgicznej, ponieważ większość pacjentów wymaga leczenia niechirurgicznego leczenie.

Ponieważ głównym objawem kompleksu objawowego „ostrego brzucha” jest ból, główną metodą diagnostyczną dla ustalenia jego przyczyny jest metoda diagnostyki różnicowej.

Pierwsza grupa obejmuje ogniskowe procesy zapalne w obrębie jamy brzusznej i ich powikłania.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Niezależnie od początkowej lokalizacji bólu, w przyszłości bezwzględna większość pacjentów z bólem i objawami podrażnienia otrzewnej jest zlokalizowana w prawym podbrzuszu, rejestrowana jest zwiększona leukocytoza i wzrost ESR. Przy braku tendencji do normalizacji tych wskaźników i ze wzrostem objawów wskazana jest laparotomia. Należy również pamiętać o lewostronnej lokalizacji procesu z kompletnym odwrotnym rozmieszczeniem narządów.

Ropienie torbieli i uchyłków wyrostka robaczkowego: nie ma objawów klinicznych odróżniających tę patologię od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale mogą pojawić się podczas pilnego badania USG.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropniak i opuchlizna pęcherzyka żółciowego. Lokalizacja bólu w prawej górnej części brzucha z objawami podrażnienia otrzewnej lub bez. Leukocytoza z przesunięciem w lewo i wzrostem ESR. W przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób starszych, z zablokowaniem przewodu torbielowatego bez oznak zapalenia, objawy te mogą być nieobecne. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może również wykazywać te same objawy (ze znaczną długością i lokalizacją zapalenia wyrostka robaczkowego).

Najbardziej wiarygodną techniką diagnostyczną w tej sytuacji jest USG, ponieważ badanie rentgenowskie z ostrym i zaostrzeniem procesu przewlekłego jest nieskuteczne.

Zapalenie uchyłków. Głównie w esicy; bolesność i objawy podrażnienia otrzewnej, głównie w lewym podbrzuszu. Starsi ludzie cierpiący na patologie jelita grubego są często chorzy, często zaostrzenie poprzedza trwałe zaparcie (rzadko ulga). Często w kale występują częściowe niedrożności jelit i krew. Kolonoskopia i irygoskopia są w tej sytuacji przeciwwskazane. Anamneza, obserwacja kliniczna i dynamiczne ultradźwięki to najbardziej odpowiednie techniki diagnostyczne.

Ostre zapalenie przydatków. Objawy podrażnienia otrzewnej są niewielkie. Zgodnie z danymi klinicznymi i laboratoryjnymi może być podobny do każdej ostrej patologii ogniskowej. Technika diagnostyczna jest najbardziej odpowiednia - USG, z nieskutecznością - laparoskopia.

W przedstawionej grupie chorób (szczególnie na wczesnym etapie) należy zwrócić uwagę na występowanie objawów miejscowych nad zaburzeniami ogólnymi. W skomplikowanym stadium choroby - wraz ze stabilizacją lokalnych objawów, ogólne zaburzenia i zatrucie zaczynają rosnąć i wychodzić jako pierwsze.

Zapalenie otrzewnej (ostre, przewlekłe).

  • Ze względu na perforację zapalnych, zapalnych, wrzodziejących procesów i troficznych (w tym niedokrwiennych) zaburzeń przewodu pokarmowego: wyrostek robaczkowy, pęcherzyk żółciowy, uchyłek jelita grubego (torbiele wyrostka robaczkowego), torbiele trzustki, narządy płciowe u kobiet. W tym przypadku bóle zostają rozlane, skutki intoksykacji rosną; z powodu wrzodziejącego procesu w przewodzie pokarmowym: wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy, prosty wrzód jelita cienkiego, wrzody okrężnicy w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, wrzody jelita cienkiego w duru brzusznym, które ponownie się pojawiły. Często dane anamnestyczne odpowiadają na pytanie o przyczynę. Diagnostyka polega na wykrywaniu płynu i wolnego gazu w jamie brzusznej (ultradźwięki i ogólna fluoroskopia), spowodowanych ostrym destrukcyjnym zapaleniem trzustki. Najważniejsze techniki diagnostyczne to ultradźwięki (zwłaszcza dynamiczne) i laparoskopia, które mogą być również procedurą medyczną.
  • Z powodu urazów i urazów narządów wewnętrznych, powikłania pooperacyjne: dane anamnestyczne, dynamiczna obserwacja pacjenta, kontrola badań laboratoryjnych stanu zapalnego, hemoglobina.
  • Gruźlicze zapalenie otrzewnej: diagnoza jest niezwykle trudna. Pomaga w tym wykrywanie zrostów w jamie brzusznej przy braku znaczącej patologii narządów wewnętrznych. Rozpoznanie zostaje udowodnione, gdy wykryty zostanie substrat morfologiczny (podczas laparoskopii), ale istnieją formy bez gruźlicy - wtedy może pomóc diagnostyka serologiczna i terapia ex juvantibus lekami przeciwgruźliczymi. Gdy można wykryć promieniowanie rentgenowskie, zwapnione węzły chłonne; stosuje się testy prowokacyjne.
  • Syfilityczne zapalenie otrzewnej: zmiana otrzewnowa, wykazywała zapalenie okołonaczyniowe w kiły potwierdzonej serologicznie. W obecności płynu w jamie brzusznej ma on charakter krwotoczny.
  • Promieniowanie otrzewnej: diagnoza jest bardzo trudna, ale może być rzeczywista, gdy występuje promienica narządów wewnętrznych. Porażka otrzewnej w tym przypadku wynosi około 30%. W większości przypadków klinika nabiera znaczenia wraz z rozwojem „wtórnej” infekcji jamy brzusznej.
  • Pasożytnicze choroby otrzewnej: są rzadkie i występują z reguły podczas perforacji narządów i torbieli z dostępem do jamy brzusznej patogenów.
  • Wodobrzusze - zapalenie otrzewnej (u pacjentów z patologią wątroby w stadium marskości wątroby z ciężkim nadciśnieniem wrotnym). Podejrzenie zapalenia otrzewnej powinno wystąpić, gdy wodobrzusze staje się oporne na terapię, jeśli jest odpowiednie z patogenetycznego punktu widzenia. Wczesną formą diagnozy jest badanie płynu puchlinowego na obecność lotnych kwasów tłuszczowych (zawsze wskazują na obecność zapalenia bakteryjnego).

Ta grupa chorób jest wyraźnie podzielona na dwie podgrupy: pierwsza to ostre zapalenie otrzewnej, w diagnozie której poprzednia historia odgrywa główną rolę (z wyjątkiem debiutu wrzodu trawiennego u młodych); druga to przewlekłe formy zapalenia otrzewnej, których rozpoznanie jest niezwykle trudne. Sytuacja jest łatwiejsza, jeśli znana jest choroba podstawowa, a jej kontynuacja lub powikłanie jest procesem w jamie brzusznej.

Niedrożność jelit (ostra, przewlekła). Zgodnie z mechanizmem rozwoju: mechaniczny (klej, z powodu naruszenia przepukliny, guza, inwazji - częściej u dzieci). U dorosłych polipy jelitowe są często przyczyną inwazji, wrzodziejących blizn, zablokowania światła przez ciała obce (kamienie żółciowe, bezoary itp.). Gdy obturacja - ból jest skurczowy, z uduszeniem - wraz ze skurczami ból jest stały (często zjawiska szokowe); paraliż (z powodu zaburzeń unerwienia i dopływu krwi do ściany jelita), odurzający, z powodu zakrzepicy i zatorowości naczyń krezkowych, zawał krezki, po ciężkich operacjach, z zapaleniem otrzewnej, z ciężkimi zakażeniami, neurorefleks; lek - w leczeniu ganglioblokatorami, b-blokery w dużych dawkach itp.

W diagnozie tej grupy pacjentów bardzo ważna jest dokładna analiza danych anamnestycznych (w tym medycznych) i ogólny stan pacjenta, w szczególności zmiany naczyniowe u osób starszych i starszych cierpiących na choroby serca i naczyń prowadzące do zakrzepicy i zatorowości żył krezkowych. Ważnym znakiem diagnostycznym jest krwawy płynny stolec. Ta grupa pacjentów jest najbardziej widoczna i zrozumiała pod względem praktycznym. Szczególną uwagę należy zwrócić na przewlekłą (lub częściową) niedrożność jelit, która jest często wczesnym objawem niedrożności guza i wymaga bardzo uważnego badania pacjenta z obowiązkowym zastosowaniem kolonoskopii. Nie mniej znacząca jest również grupa z paraliżową obturacją narkotyków, a pod tym względem historia narkotyków prowadzi, unikając w ten sposób niepotrzebnej operacji.

Choroby, które zaczynają się od bólu i towarzyszy im rozwój żółtaczki:

a) ostre i przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego;

c) ostre lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki;

d) postępujące zwężenie końcowej części przewodu żółciowego wspólnego;

e) rak pęcherzyka żółciowego, wspólny przewód żółciowy i gruczoł żołądkowy;

f) choroby wątroby: ostre i zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby, marskość wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, przerzutowa wątroba.

Głównym analizowanym znakiem jest żółtaczka. Z badań laboratoryjnych największe znaczenie dla podejrzenia jego mechanicznego charakteru ma oznaczenie fosfatazy alkalicznej. Kolejny program badań określający naturę i patogenezę żółtaczki powinien mieć następującą strukturę:

Ultradźwięki (identyfikacja nadciśnienia żółciowego - przewodowe i wewnątrzwątrobowe; często określa się również poziom przeszkody. Mogą one nie tylko otworzyć program badawczy, ale także zakończyć).

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (względne oznaki uszkodzenia trzustki, porażenie brodawki Vatera, guzy żołądka i dwunastnicy, parafortalne uchyłki z objawami zapalenia uchyłków).

Cholangiopankreatografia wsteczna (zmiany patologiczne trzustki, żółci i przewodów wątrobowych, występujące w nich kamienie, patologia nasilająca).

Laparoskopia (ma przewagę w przypadkach, w których wcześniejsze metody nie pozwalały na określenie diagnozy, a obraz kliniczny choroby wskazuje na wzrost ostrego procesu - operacja staje się nieunikniona. Za pomocą laparoskopii często możliwe jest nie tylko ustalenie poziomu niedrożności, ale także rozładowanie układu żółciowego (odpływ pęcherzyka uznając to za pierwszy etap operacji, opróżnij małą torbę farszową itp.).

Legalność istnienia i izolacji tej grupy pacjentów przyjętych do szpitala z rozpoznaniem „ostrego brzucha” jest niewątpliwa, ponieważ objaw żółtaczki u pacjentów z tej grupy pojawia się później.

Druga grupa chorób składa się z chorób narządów poza jamą brzuszną, ale tworząc kompleks objawów, podobny do „ostrego brzucha” - tzw. „Zespół rzekomobłoniasty” (PAS).

Zatem choroby narządów klatki piersiowej, które tworzą PAS, są związane ze wspólnym unerwieniem klatki piersiowej i przedniej ściany brzucha (nerwy rdzeniowe dla ciemieniowej otrzewnej górnej 2/3 jamy brzusznej (DX–L1) w początkowej części są trzymane w klatce piersiowej, a ostra choroba serca, płuca i opłucna w pierwszych godzinach, przy braku danych fizycznych i osłuchowych, mogą być interpretowane jako ostra choroba jamy brzusznej. Pewną rolę w tworzeniu PAS odgrywają „odbite bóle” (strefy hiperalgezji GA Zakharyina, 1885; Geda, 1888); stymulacja nerwów przeponowych, współczulnych i błędnych zaangażowanych w tworzenie splotu słonecznego; z zapaleniem płuc, paraliż przewodu pokarmowego o różnym natężeniu może wystąpić w wyniku toksycznego działania na układ nerwowy „przewodu jelitowego”; ostro rozwinęła się zastoinowa niewydolność serca w dużym kręgu krążenia krwi, aw szczególności ostre rozciągnięcie kapsułki glissona. W przypadku chorób nerek PAS rozwija się ze względu na ogólność unerwienia i odruchowe połączenia między splotem nerwu moczowo-moczowodowego a przewodem pokarmowym.

Ponieważ głównym objawem PAS jest ból, metoda diagnostyki różnicowej jest również główną techniką diagnostyczną dla ustalenia jej przyczyn. Program badawczy powstaje w zależności od objawów zawartych w określonym zespole. Oprócz bólu, głównym objawem PAS może być:

  • rosnąca niedokrwistość
  • spadek ciśnienia krwi
  • gorączka
  • uporczywe zaparcia
  • wymioty
  • biegunka
  • zmiana osadu moczu
  • żółtaczka
  • zmiany w biochemicznym spektrum krwi.

Tak więc ostry ból brzucha i gorączka mogą być związane z ostrym zapaleniem płuc, podstawowym zapaleniem opłucnej, ostrym zapaleniem osierdzia, reumatycznym zapaleniem serca, kryzysem tyreotoksycznym, nawracającą chorobą, nie ropnym zapaleniem tkanki podskórnej (Weber - choroba przewlekła - trzewna, trzewna, brzuszna, oka, I-acrypt, Icystrophic pancreatitis), ostrym zapaleniem wątroby, ostrym zapaleniem osierdzia odmiedniczkowe zapalenie nerek, półpasiec, krwotoczne zapalenie naczyń i choroby zapalne narządów jamy brzusznej; ostry ból brzucha i spadek ciśnienia krwi - obserwowany w ostrym zawale mięśnia sercowego, ostrym zapaleniu trzustki, rozcięciu krwiaka aorty brzusznej, ostrej niewydolności nadnerczy, pęknięciu cewek jajnikowych, perforacji wrzodu żołądka, ostrym naruszeniu krążenia krezki itp. Każdy kompleks objawów pozwala ograniczyć zakres form nozologicznych i uczynić diagnozę prawdopodobną, a ponieważ każdy kompleks objawów obejmuje ostre choroby narządów jamy brzusznej, program badawczy powinien być tak zaprojektowany, aby je potwierdzić lub odrzucić. Jednocześnie, we wszystkich przypadkach, po przeprowadzeniu ogólnie przyjętego badania, użycie metod instrumentalnych powinno rozpocząć się od ultradźwięków, które należy przeprowadzić w następujący sposób:

  • „Kontrola poszukiwań - pod podłogą” (podbrzusze górne, środkowe, dolne. To determinuje patologię pęcherzyka żółciowego, trzustki; wolny płyn w jamie brzusznej; określ średnicę naczyń - żyłę główną dolną, aortę; określ patologię nerek (kamienie, wt. h. moczowód, nerka karłowata) lub odrzuć ją, aby ustalić patologię macicy, przydatków, kilka rzadkich zmian itp.
  • Biorąc pod uwagę wyniki inspekcji wyszukiwania, należy przeprowadzić szczegółowe badanie patologicznej koncentracji. W szczególnej sytuacji klinicznej możliwe jest poszukiwanie ropni, nacieków pod- i wątrobowych oraz ropni. Jeśli występuje żółtaczka, określ jej naturę (mechaniczna, miąższowa; jeśli występuje powiększenie wątroby, określ lub odrzuć jej „zastały” charakter.

Druga, najbardziej logiczna metoda badań (jeśli diagnoza nie była jasna) powinna być traktowana jako „laparoskopia ratunkowa”. Metoda pozwala na diagnostykę różnicową ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia trzustki, zawału jelit, ostrych chorób narządów miednicy. Jednocześnie, jeśli istnieją wskazania, drenaż jamy brzusznej, worek omentalny, cholecystektomia może być wykonywana jednocześnie. Te dwa badania instrumentalne, co do zasady, wystarczają do potwierdzenia lub odrzucenia „ostrego brzucha”, ustalenia się w diagnozie ASD, w dużej mierze determinują jego przyczynę i wybierają najbardziej racjonalny sposób dalszej diagnostyki (EKG, EchoCG; RTG, CT; specjalne badania laboratoryjne, badania serologiczne, morfologiczne - w specjalistycznych szpitalach).

Trzecią grupą chorób, które tworzą ból brzucha, są: choroby ogólnoustrojowe; powszechne choroby z ciężkim zatruciem; przewlekłe i ostre zatrucia; niektóre formy zaburzeń czynnościowych, które występują z bólem (zespół jelita drażliwego - opcja, która występuje przy „obrzęku”).

Biorąc pod uwagę tę grupę chorób, należy pamiętać:

Stany prekomatozy u pacjentów z cukrzycą (hiperglikemia, aceturia, hipoglikemia).

Kryzys tyreotoksyczny. Zwiększenie temperatury ciała do liczby gorączkowej, przekrwienie i sinica skóry, zwłaszcza policzków, szyi i kończyn, tachykardia do 150–160 uderzeń na minutę, wzrost ciśnienia tętna, zwiększone oddychanie, pojawienie się lub nasilenie zaburzeń psychicznych. Bardzo często pojawia się ból brzucha, któremu towarzyszą wymioty, biegunka, co jest przyczyną rozpoznania ostrego brzucha. Kryzys tyreotoksyczny często towarzyszy żółtaczce, co jest oznaką nasilenia niewydolności wątroby. Kryzys tyreotoksyczny w teście przesiewowym może służyć jako oznaczenie stężenia jodu związanego z białkiem (SBY) w osoczu krwi, które, podnoszone podczas tyreotoksykozy, gwałtownie wzrasta w czasie kryzysu. Drugi test to terapia ex juvantibus: dożylne podawanie blokerów syntezy hormonów tarczycy - tiamazolu w dawce 100 mg i b-blokerów w dawce 2–10 mg (efekt około 3–4 godzin).

a) „forma jelitowa”, powstająca na skutek atonii jelitowych mięśni gładkich;

b) „woreczek żółciowy” - z powodu atonii pęcherzyka żółciowego, tworząc w ten sposób obraz kliniczny zespołu wątrobowo-trzustkowego.

W diagnozie pomaga zidentyfikować hipercholesterolemię, obniżając poziom SBY poniżej 3,5 mg%; na podstawie danych klinicznych - niskie ciśnienie krwi, bradykardia, hipotermia, wolniejsze oddychanie, skąpomocz - bezmocz.

Przewlekła niewydolność nadnerczy (kryzys): zwraca uwagę pigmentacja skóry i błon śluzowych; Z reguły zawsze są chwile prowokacyjne.

Ołów zatruć. Brzuch może być ciasny, ale palpacja jest nadal dostępna; brak oznak podrażnienia otrzewnej. W diagnozie konieczne jest uwzględnienie danych z wywiadu, poszukiwanie „ołowianej” obręczy, nakłucie bazofilem czerwonych krwinek, zwrócenie uwagi na wydalanie coproporphyrin z kałem, zwiększone wydalanie w kale i moczu ołowiu. Ważny jest poważny stan pacjenta przy braku instrumentalnie wyodrębnionych objawów patologii (w tym USG itp.).

Porfiria (ostra przerywana). Kolka w brzuchu, niedowład mięśni, tachykardia, gorączka, nadciśnienie tętnicze wysokiego ciśnienia; czerwonawy mocz, a następnie ciemnienie - to ważne zjawisko jest prawie zawsze „wydobywane” przez przypadek. Młodzi ludzie (często kobiety) cierpią, choroba objawia się wkrótce po pojawieniu się okresu dojrzewania (20–30 lat). W diagnozie należy pamiętać, że urobilinogen, uroporfiryna, porfobilinogen jest zawsze oznaczany.

Wtórna porfiria (w sercu klasycznego obrazu jest niedowład naczyń włosowatych jamy brzusznej). Określa się tylko korpoporfirynę.

Zatrucie w pasie. Ciężki ból brzucha, nawracające wymioty, biegunka - takie jak „wywar ryżowy” zmieszany z krwią, odwodnienie, pogrubienie krwi, skąpomocz, bezmocz. W diagnozie należy szczególnie uwzględnić dane anamnezy, użycie trucizny myszy. Zasadniczo diagnoza jest niezwykle trudna, a czas jest ograniczony, więc jeśli podejrzewasz, że powinieneś wprowadzić unitiol, zawiesinę wewnątrz - wody spalonej magnezji i węgla aktywnego, aby zwalczyć odwodnienie i zapaść.

Tężyczka (rozwija się wraz ze spadkiem poziomu wapnia, znane są dwie opcje kliniczne: pierwsza z trudnościami w oddychaniu przez dławienie się, a druga z bólem brzucha związanym z niedowładem jelitowym (wyrażona w różnym stopniu). W diagnozie objaw klapy tylnej, wydłużenie odstępu Q– T na elektrokardiogramie, spadek poziomu wapnia Objawy kliniczne są zatrzymywane przez wstrzyknięcie roztworu wapnia.

Łatwo odtwarza obraz kliniczny „ostrego brzucha” dowolnej opcji (prawy scribal, lewy scribal, hepatosplenomegalia). Diagnoza jest prosta - serwatka ma „mleczny wygląd” o wysokiej zawartości tłuszczu.

Przewlekła niewydolność nerek.

Ogólnie rzecz biorąc, ich diagnoza nie jest trudna, główny i konieczny warunek jest przypomnieniem, że muszą zostać wprowadzone do kręgu form nozologicznych podobnych pod względem objawów.

Układowe zapalenie naczyń (brzuszne guzkowe zapalenie tętnic, zatrucie naczyń włosowatych). Podczas diagnozowania należy pamiętać, że na skórę mogą występować krwotoczne wysypki; wysokie ciśnienie tętnicze, bóle stawów, krwawe wymioty, krew w stolcu i brak zmian organicznych odnotowuje się podczas badania programowego.

Weber - choroba chrześcijańska (nie tłumiące zapalenie tkanki podskórnej). Głównym substratem choroby jest tkanka tłuszczowa, w której od czasu do czasu tworzą się aseptyczne nacieki z ich późniejszą dynamiką i tworzeniem „cofniętej blizny” na skórze - jest to widoczna część choroby. Wyróżnij opcję skóry; skórny - trzewny; trzewny (piersiowy i brzuszny). Droga do diagnozy jest trudna, często polega na powtarzanej laparoskopii. W diagnozie konieczna jest biopsja sieci, tkanka tłuszczowa podejrzana o „niezwykłą”.

Rdzeń kręgowy suchy. Wiedza o nim ostatnio nabiera pewnego znaczenia, ponieważ syfilis stale rośnie. Jeśli analiza bólu brzucha powoduje podejrzenie obecności grzbietowych guzków, należy szukać innych objawów tego cierpienia: objawów oka (anisokoria, opadanie powiek, odruch nieruchomy); naruszenie odruchów (zmniejszenie kolana, brak); zjawiska ataksji; zanik nerwu wzrokowego.

Diagnoza tabes jest absolutnie wiarygodna w obecności 4 objawów i jest bardzo prawdopodobna w obecności 3 objawów. Z potwierdzeń laboratoryjnych wymagano reakcji Wassermana i badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

Choroba okresowa (wariant brzuszny). Podejrzenie powinno zawsze pojawiać się, gdy chodzi o ludy Morza Śródziemnego. Na wysokości choroby we krwi można wykryć limfocytozę, zrosty w jamie brzusznej przy braku widocznych przyczyn; z kolonoskopią „blady obrzęk” błony śluzowej jelita grubego.

Zaburzenia funkcjonalne, które ostatnio nabrały kształtu w „zespole jelita drażliwego”. W przeciwieństwie do innych zaburzeń dyskinetycznych, zawsze postępuje z bólem - to jest jego różnica. Najczęściej pacjenci z wariantem charakteryzującym się bólem i wzdęciem brzucha wchodzą do szpitala chirurgicznego, a jego obrzęk może być napadowy. Diagnozę przeprowadza się poprzez wyeliminowanie patologii organicznej i brak zmian laboratoryjnych. W leczeniu zaburzeń czynnościowych stosuje się „leki przeciwskurczowe”, ponieważ ból jest w dużej mierze spowodowany skurczem. Spośród leków, które ostatnio przyciągnęły uwagę, należy zauważyć Duspatalin (mebeverin), który w dawkach terapeutycznych ma bezpośredni wpływ blokujący na kanały sodowe. Zmniejsza to napływ sodu i zapobiega sekwencji zdarzeń prowadzących do skurczu mięśni (ograniczenie wapnia w komórce), co praktycznie eliminuje rozwój działań niepożądanych charakterystycznych dla leków antycholinergicznych działających przez receptory muskarynowe. Mamy doświadczenie w leczeniu pacjentów z Duspatalinem z zespołem jelita drażliwego i zaburzeniami czynnościowymi pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, w tym porównawczych. Efekt leczenia, według naszych danych, wynosił 90% i został potwierdzony badaniem motoryki jelit i woreczka żółciowego, co jest bardzo ważne przy braku działań niepożądanych.

Zdajemy sobie sprawę, że wymienione formy nozologiczne nie są kompletną listą chorób dających obraz kliniczny bólu brzucha („ostry brzuch”), ale nadal stanowią dużą część napotykanych chorób i mamy nadzieję, że przedstawione informacje kliniczne, patogenetyczne i diagnostyczne będzie przydatny dla praktyków (terapeuta, gastroenterolog, chirurg).

1. Smagin V.G., Minushkin ON.– „Ostry brzuch”. Ter. Archiwum nr 11.1983.86–91.

2. Minuszkin ON, Sokolov L.K., Savrasov V.M. i wsp. - „Znaczenie metod ultrasonograficznych i rentgenowskich w diagnostyce ostrych chirurgicznych chorób brzucha”. Surgery # 2, 1989, 28–32.

3. Briskin B.S., Vertkin A.L., Vovk E.I. i in., „Opieka przedszpitalna w przypadku chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej: ostry ból brzucha”. Lekarz w obecności, nr 6, 2002, 72–77.

4. Henderson D.M. - „Patofizjologia narządów trawiennych”. St. Petersburg, 19976 (przetłumaczone z angielskiego.)

5. Minushkin ON, Elizavetin G.A., Ardatskaya M.D. - „Leczenie zaburzeń czynnościowych jelit i układu żółciowego, występujące z bólem brzucha i wzdęciami”. Clinical pharmacology and therapy, 2002, 11, 24-26.