Gastroenterologia

Badania

Wartość diagnostyczna to identyfikacja ukrytej krwi w kale i retikulocytoza krwi obwodowej, potwierdzająca istnienie krwawiącego wrzodu, ale oczywiście nie wyklucza innych chorób przewodu pokarmowego z krwawieniem. W przypadku niedokrwistości konieczne jest zbadanie poziomu żelaza w surowicy i zdolności wiązania surowicy przez żelazo. W razie wątpliwości konieczne jest zbadanie ferrytyny, która dokładniej charakteryzuje zawartość żelaza w organizmie.

Esofagogastroduodenoskopia jest najbardziej niezawodną metodą, pozwalającą, z rzadkimi wyjątkami, potwierdzić lub odrzucić diagnozę wrzodu trawiennego. Badanie endoskopowe pozwala wykryć wadę wrzodową, kontrolować jej bliznowacenie, a badanie cytologiczne lub histologiczne materiału uzyskanego przez biopsję celującą umożliwia ocenę zmian w błonie śluzowej przełyku i przełyku, niezawodnie gwarantuje dokładność diagnozy na poziomie morfologicznym, a nawet morfofunkcjonalnym. Rodzaj wrzodów żołądka i dwunastnicy w pewnym stopniu zależy od ich lokalizacji, stadium rozwoju i częstości wcześniejszych zaostrzeń. W ostrej fazie owrzodzenie jest często zaokrąglone, rzadziej wielokątne, krawędzie owrzodzenia są zwykle wysokie, równe, wyraźnie określone, zbocza krateru wrzodowego są strome. W pobliżu łagodnego owrzodzenia błony śluzowej jest obrzęk i przekrwienie, ma on wygląd podniesionej poduszki, która jest wyraźnie oddzielona od otaczającej błony śluzowej i wznosi się ponad nią. Głębokość owrzodzeń może być różna, ich dno jest często pokryte białawą lub żółtawo-szarą patyną, ale przy krwawiącym wrzodzie blaszka może być całkowicie lub częściowo krwotoczna. Dzięki objawom endoskopowym często trudno jest, a czasem nawet nie jest możliwe odróżnienie owrzodzenia przewlekłego od owrzodzenia ostrego.

W przypadku choroby wrzodowej żołądka obowiązkowa jest wielokrotna biopsja z krawędzi i dna wrzodu, histologia i cytologia pędzla, aw przypadku wrzodu dwunastnicy biopsja nie jest konieczna, chyba że sugerowane są rzadkie przyczyny choroby (choroba Crohna, chłoniak i ektopowa tkanka trzustki). Jeśli wystąpią objawy odpowiadające wcześniejszemu zaostrzeniu choroby wrzodowej trzustki, potwierdzone badaniem endoskopowym, leczenie można przeprowadzić bez endoskopii. Po kolejnych zaostrzeniach lub przy stałym bólu endoskopia z biopsją wyklucza rzadkie przyczyny owrzodzeń. Jeśli w czasie krwawienia wykryto wrzód żołądka, po zatrzymaniu krwawienia wykonuje się powtórną endoskopię z ukierunkowaną biopsją (z histologicznymi badaniami cytologicznymi).

W przypadku choroby wrzodowej żołądka wykonuje się badanie endoskopowe z biopsją podczas procesu leczenia (nie wcześniej niż 3-4 tygodnie, częściej po 5-6 tygodniach) i po jego zakończeniu, nawet jeśli wrzód się zagoi. Jeśli owrzodzenie nie jest zabliźnione, wykonuje się powtarzające się badania endoskopowe (z biopsją, histologią i cytologią), aż do ustąpienia owrzodzenia.

Wrzód w fazie gojenia charakteryzuje się spadkiem trzonu zapalnego okołocewkowego, czasami obserwuje się zbieżność fałdów w kierunku wrzodu. Wrzód często przybiera kształt łuskowaty lub owalny; jego głębokość maleje. Wokół wrzodu zmniejsza się obszar przekrwienia i obrzęku. Gojeniu się wrzodu często towarzyszy odrzucenie włóknistej blaszki i stwierdzono ziarninowanie.

Przy określaniu remisji choroby wrzodowej należy ocenić nie tylko stan blizny, ale także błonę śluzową żołądka i dwunastnicy.

Obowiązkowym badaniem dla pacjentów z chorobą wrzodową jest oznaczenie helicobacter pylori w biopsji z antrum i ciała żołądka, a czasami z dwunastnicy.

Badanie rentgenowskie w diagnostyce wrzodu trawiennego, zwłaszcza wrzodu żołądka. Ma to drugorzędne znaczenie, a jeśli wykryto wrzód żołądka, to mimo wszystko wykazano, że badanie endoskopowe z wielokrotną biopsją celowaną, badaniami histologicznymi i cytologicznymi wyjaśnia to rozpoznanie.

Inne badania są prowadzone zgodnie ze specjalnymi wskazaniami, w zależności od nasilenia objawów objawowych chorób głównych i powiązanych.

Najczęstszą lokalizacją wrzodów żołądka jest mniejsza krzywizna, odcinki odźwiernikowe i prepiloryczne, rzadziej ściana tylna, skrawki podczerwone i sercowe. Wrzody dwunastnicy są zwykle zlokalizowane w żarówce. Przewlekłe wrzody w większości przypadków są pojedyncze, przynajmniej - podwójne lub wielokrotne. Czasami wrzody lokalizują się jednocześnie w żołądku i dwunastnicy (w 6% przypadków).

Rozpoznanie wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy

Kontrolne badanie endoskopowe w celu potwierdzenia możliwego bliznowacenia owrzodzenia z lokalizacją owrzodzenia w dwunastnicy jest zwykle wykonywane tylko przed całkowitym brakiem objawów, w tym miejscowego bólu podczas głębokiego badania palpacyjnego oraz z lokalizacją owrzodzenia w żołądku, okresy powtarzanego badania endoskopowego są określane na podstawie wyników badania histologicznego dysplazja, odbywają się po 3-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, aw przypadku jego braku po 6-8 tygodniach).

U pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy może rozwinąć się wrzód żołądka, co jest związane z rozprzestrzenianiem się infekcji helicobacter i aktywnym zapaleniem od antrum na ciele żołądka wraz z rozwojem zaniku gruczołów i zmniejszeniem wytwarzania kwasu. W związku z tym ryzyko nawrotu owrzodzeń dwunastnicy jest zmniejszone, a ryzyko rozwoju wrzodów w organizmie żołądka wzrasta. W tym okresie wrzód żołądka jest często wykrywany u pacjenta, który cierpiał na wrzód dwunastnicy przez wiele lat wcześniej. Ale ten proces jest powolny.

Owrzodzenia kanału odźwiernikowego lub wrzody odźwiernika zajmują szczególne miejsce wśród wrzodów żołądka i dwunastnicy: charakteryzują się uporczywym nawrotowym przebiegiem, niestabilnymi krótkimi remisjami, częstymi powikłaniami (krwawienie, zwężenie). Wiodącym objawem jest ból, zwykle późny, „głodny”, noc, promieniujący do pleców lub górnego odcinka lędźwiowego. Często bólowi towarzyszą nudności i wymioty. Często dochodzi do spadku masy ciała, późnego „rozprysku”, wykrycia miejscowego bólu palpacyjnego w okolicy odźwiernika. Aby potwierdzić diagnozę badania rentgenowskiego, zwykle nie wystarcza, ponieważ odźwiernik jest mały (do 2 cm długości), przejście zawiesiny baru przeprowadza się szybko, a procesy zapalne i spastyczne utrudniają wypełnienie wrzodziejącego krateru środkiem kontrastowym. Ponadto owrzodzeniom liny odźwiernikowej towarzyszy wyraźne zapalenie okołonaczyniowe z deformacją odcinka wyjściowego żołądka (asymetryczne położenie naczelnego, różne krzywizny i deformacje kanału odźwiernika).

W gastroduodenoskopii wrzody kanału odźwiernikowego wykrywa się w prawie 100% przypadków, ale czasami konieczne jest ponowne zbadanie pacjenta w trakcie leczenia w odstępie 5-7 dni. Wrzody i erozja są najczęściej zlokalizowane na mniejszej krzywizny, rzadziej - na plecach i ścianach przednich. Jeśli owrzodzenie rozciąga się na cały kanał i przechodzi do dwunastnicy, należy wykluczyć chłoniaka. Wyniki badania histologicznego błony śluzowej żołądka i dwunastnicy we wszystkich przypadkach potwierdzają obecność przewlekłego aktywnego antralnego zapalenia żołądka o działaniu helikobakteryjnym i bliższego zapalenia dwunastnicy. Wskaźniki wydzielania żołądkowego u tych pacjentów są najczęściej podobne do tych u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy.

Wrzody górnej części żołądka występują najczęściej u mężczyzn w wieku 40 lat i starszych. Głównym objawem jest ból z lokalizacją za procesem wyrostka mieczykowatego, z częstym rozprzestrzenianiem się do przestrzeni zamostkowej oraz w obszarze serca (pseudo-stenokardia). Czasami ból jest zlokalizowany w regionie nadbrzusza, w lewym i prawym nadbrzuszu. Ból znika dość szybko dzięki oszczędnej diecie i terapii zobojętniającej. Czasami pacjenci z tą lokalizacją wrzodów mają zgagę, nudności, ślinienie się, gorycz w ustach. Jeśli podejrzewa się wrzód górnej części żołądka, konieczne jest badanie endoskopowe.

Owrzodzenia bulw są wielokrotnie rzadsze niż wrzody w początkowej części dwunastnicy. Ich występowanie jest również najczęściej związane z kontaktem błony śluzowej z HCl i kolonizacją helicobacter pylori w miejscach metaplazji żołądkowej. Jednocześnie nie wyklucza się roli w występowaniu nawracających owrzodzeń i innych czynników (palenie tytoniu, stres, przyjmowanie NLPZ itp.). Częściej chorzy młodzi mężczyźni.

Główną manifestacją wrzodów po zabiegu opuchlizny jest ból, ale ból (głodny, nocny) w większości przypadków jest zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie brzucha, rozprzestrzeniając się na plecy, kręgosłup. Ból jest często bolesny, stopniowo wzrasta, rzadko napadowy. Akceptacja środków zobojętniających sok żołądkowy, jak również wymioty, pomaga zmniejszyć ból, ale bardzo rzadko znika całkowicie. Ból ustępuje tylko pod wpływem leczenia. Zazwyczaj towarzyszy mu zgaga, goryczka w ustach i nudności, wymioty i utrata masy ciała z owrzodzeniami tej lokalizacji są rzadkie. Ostatnie objawy łączą się z dwunastnicą.

Charakterystycznym objawem owrzodzeń po opuszce jest ostre i nawracające krwawienie wrzodziejące, objawiające się kredą, nasileniem osłabienia, poceniem się, zawrotami głowy, „zmarszczkami oka”, suchością w ustach, kołataniem serca, nudnościami i innymi objawami ostrej niedokrwistości po krwotoku. Zespół bólowy w tym samym czasie osłabia się, a nawet czasami jest całkowicie zatrzymany. Często podczas omacywania określa się napięcie mięśniowe w nadbrzuszu na prawo od linii środkowej, miejscowy ból i objaw pozytywny

Anatomiczna bliskość wrzodów i okołocewkowych stanów zapalnych do głowy trzustki, pęcherzyka żółciowego, wspólnego przewodu żółciowego, a także do prawej nerki może powodować błędną diagnostykę zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki i kolki nerkowej.

Jednym z objawów owrzodzeń innych niż cebula może być żółtaczka z powodu zapalenia okołocewkowego, rozciągająca się na zwieracz głównej brodawki dwunastnicy (zwieracz Oddiego), przenikanie wrzodu do trzustki wraz z rozwojem w nim reaktywnego zapalenia, które ściska wspólny przewód żółciowy i zakłóca przepływ żółci z sylvulla. Reaktywnemu zapaleniu trzustki, które występuje u pacjentów z owrzodzeniem po opuszce, towarzyszy intensywny ból trzewno-somatyczny w lewej połowie brzucha.

Wyraźny proces zapalny w dwunastnicy może prowadzić do powstania rozległych zrostów w pęcherzyku żółciowym i innych narządach.

Endoskopia z biopsją jest najbardziej niezawodną metodą diagnozowania wrzodów pooperacyjnych dwunastnicy. Średnica wrzodów rzadko przekracza 0,6-0,8 cm, mają zaokrąglony lub pół owalny kształt. Brzegi wrzodów są wyraźne, nawet uniesione. Wokół wrzodów występuje strefa zapalenia okołonaczyniowego (przekrwienie, obrzęk, krwotok podśluzówkowy), ich dno jest gładkie, pokryte żółto-zielonym lub białawym nalotem. Przylegająca do błony śluzowej owrzodzenie jest zwykle również zaangażowana w proces zapalny. Aby wykluczyć zespół Zollingera-Ellisona, konieczne jest określenie poziomu gastryny na pusty żołądek. Na podstawie badania histologicznego próbek biopsji wyklucza się chorobę Crohna i chłoniaka. gruźlica i ektopowa trzustka.

Metoda rentgenowska w diagnostyce owrzodzeń po zabiegu opuszkowym ma drugorzędne znaczenie.

Diagnostyka różnicowa

Różnicowa seria diagnostyczna dla wiodącego objawu „ból w nadbrzuszu”. Rak

żołądek. Mężczyźni w wieku 5-6 lat, charakteryzujący się dobrym zdrowiem, są częściej chorzy. Choroby żołądka w historii nie są typowe.

Ból w nadbrzuszu rozlany, nie intensywny. Zmniejszony apetyt. Wyczuwalny umiarkowany ból w nadbrzuszu. RTG żołądka: „ubytek wypełnienia”, „przerywany charakter” fałd błony śluzowej, „brak ulgi”, sztywność ściany żołądka. W wątpliwych przypadkach zawartość informacyjna metody jest wzmocniona za pomocą parietografii, podwójnego kontrastu, testów farmakologicznych. Fibrogastroskopia: brak ruchliwości, „nietypowa” ulga śluzu w dotkniętym obszarze. W pierwotnej postaci wrzodziejącej: wrzód z nierównym, wyboistym dnem, sztywne fałdy śluzu z ich „złamaniem” na brzegu wrzodu. Naciek zapalny krawędzi wrzodu nowotworowego nie jest typowy. Biopsja celu (zgodnie z LI Aruin, konieczne jest pobranie co najmniej 6-8 kawałków tkanki z podejrzanych części błony śluzowej): obraz morfologiczny raka żołądka. We krwi: zwiększona ESR, niedokrwistość normo lub hipochromowa. Cal: pozytywna reakcja Gregersena. Zawartość żołądka: stan zobojętniający. W pierwotnych wrzodziejących postaciach raka żołądka poziom kwasowości może być normalny.

Późne objawy raka żołądka: ciągły nacisk na ból w nadbrzuszu, kacheksja, wymioty krwi, melena, gorączka, wyczuwalny guz.

Przewlekłe zapalenie żołądka. Ból w nadbrzuszu jest umiarkowany, związany z przyjmowaniem pokarmu. Klinika jest w czołówce zespołu dyspeptycznego. Wyczuwalny umiarkowany rozlany ból w nadbrzuszu. Wydzielanie żołądka jest normalne lub zmniejszone. Diagnoza jest weryfikowana za pomocą fibrogastroskopii z ukierunkowaną biopsją błony śluzowej żołądka (identyfikacja morfologicznego typu choroby).

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa. Prewencyjne występowanie kobiet z nadwagą. Maksymalny ból - nie w nadbrzuszu iw prawym nadbrzuszu. Bóle nudne, uciskowe, towarzyszą nudności i wymioty. Gorączka. Z upływem czasu - syndrom żółtaczki obturacyjnej. Krew: umiarkowana leukocytoza, zwiększony ESR. Intubacja dwunastnicy: duża liczba leukocytów w porcjach B. Badanie ultradźwiękowe woreczka żółciowego: obszary wzrostu sygnału echa z powodu kamieni, pogrubienie ściany, naruszenie kurczliwości. Cholecystogramy: wypełnienie ubytku w obecności kamieni, dyskinezy hipotonicznej lub innego rodzaju.

Przewlekłe zapalenie trzustki. U kobiet zazwyczaj łączy się z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Historia mężczyzn jest często nadużywaniem alkoholu. Ból w nadbrzuszu, w lewym podbrzuszu, „półpasiec”, nudności, odbijanie. Zaostrzenie wywołane spożyciem alkoholu, tłustych potraw. Podczas zaostrzenia bóle są pozbawione „rytmu wrzodziejącego”, nasilonego po jedzeniu. U wielu pacjentów - utrata masy ciała, biegunka z biegunką, przemijająca hiperglikemia. Palpator rozlał bolesność w nadbrzuszu w projekcji trzustki. Krew obwodowa zmienia się niewiele. Zwiększona aktywność a-amylazy, trypsyny, elastazy surowicy, -Amylazy moczu. Badanie ultrasonograficzne: objawy zagęszczenia tkanki trzustkowej, w niektórych przypadkach - kamica trzustkowa.

Przepuklina przeponowa. Tępy ból w nadbrzuszu, za procesem wyrostka mieczykowatego, pogorszony w pozycji poziomej i po jedzeniu, zanikający podczas pionizacji; odbijanie po jedzeniu. Diagnozę weryfikuje się za pomocą badania radiograficznego w pozycji poziomej z obniżonym końcem głowy.

Zespół niestrawności nie wrzodowej. Ból w nadbrzuszu o umiarkowanym nasileniu, niezwiązany wyraźnie z przyjmowaniem pokarmu, o różnym czasie trwania od dni i godzin do minut.

Posiłek i leki zobojętniające nie powstrzymują bólu. Noc i głodne bóle nie są charakterystyczne. Dzięki szczegółowemu przesłuchaniu można zidentyfikować psychogenne uwarunkowania bólu w nadbrzuszu, ich połączenie z bólem wzdłuż przełyku, w języku, „guzek w gardle”, zaburzenia oddechowe. Ból palpacyjny w nadbrzuszu, rozproszony ból w obrębie brzucha, niski próg wrażliwości na ból. Radiografia żołądka: dysfunkcja ruchowo-ewakuacyjna (AV Frolkis). Endoskopia: nie wykryto patologii ani wyraźnego wzoru naczyniowego, podkreślone fałdy.

Różnicowa seria diagnostyczna dla wiodącego objawu „ostrego wrzodu żołądka i dwunastnicy”. Wypalenie „wrzód stresowy” klinicznie może natychmiast objawiać się krwawieniem, perforacją. Zlokalizowany na mniejszej krzywizny żołądka, w bulwie dwunastnicy.

„Wrzód steroidowy” jako powikłanie terapii glikokortykosteroidami pojawia się, gdy defekt trawienny jest zlokalizowany w dwunastnicy z typowym bólem; wrzód żołądka jest często bezobjawowy. Endoskopowe wady błony śluzowej są płaskie, w kształcie klina (Yu.I. Fishzon-Ryss). Powikłania: krwawienie, penetracja.

Wrzód „aspiryna”, „butadion”, „indometacyna” jest umiejscowiony częściej w żołądku. Być może połączenie pojedynczego wrzodu z wieloma erozjami. Klinika: ból, nudności, odbijanie, a czasem wymioty. Powikłania: krwawienie. Wraz ze zniesieniem leku przyczynowego możliwe jest samoistne wyleczenie wrzodów i nadżerek.

Wrzód żołądka (w połączeniu z nadżerkami, krwotokami) podczas zawału mięśnia sercowego może tworzyć się w ostrym okresie (1-2 dni choroby), przez 3-8 dni (jako część zespołu przewodu pokarmowego jako powikłanie zawału mięśnia sercowego), rzadziej w późniejszym czasie. Klinika: ból, zespół dyspeptyczny. Powikłania: krwawienie, penetracja.

Wrzód żołądka lub dwunastnicy ze zwężeniem pnia trzewnego genezy miażdżycowej. Wiek pacjentów to osoby starsze lub starsze. Klinika: ból bez wyraźnego rytmu wrzodu. Powikłania: krwawienie.

Wrzód żołądka, mała krzywizna, wrzód dwunastnicy u pacjentów z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc. Klinika: zespół dyspeptyczny, prawdopodobnie bezobjawowy. Powikłania: krwawienie, penetracja, perforacja.

Wrzód hepatogenny w marskości wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Kurs MaloSymptom (zespół dyspeptyczny).

„Wrzód mocznicy” klinicznie postępuje nieznacznie objawowo.

Wrzód w reumatoidalnym zapaleniu stawów, erytremii, przewlekłym zapaleniu trzustki występuje z zespołem dyspeptycznym, bólowym. Może być skomplikowane przez krwawienie, perforację, penetrację.

Wrzód dwunastnicy z nadczynnością przytarczyc charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, ciężkim zespołem bólowym i częstymi powikłaniami (krwawienie, perforacja, zwężenie odźwiernika). Diagnoza jest łatwiejsza, biorąc pod uwagę obraz kliniczny choroby jako całości: pragnienie, wielomocz, utrata masy ciała, spontaniczne złamania, kolka nerkowa z powodu kamicy, duża liczba wapnia we krwi, wydalanie wapnia z moczem. Wysokie stężenie hormonu przytarczyc we krwi w badaniu metody radioimmunologicznej.

Wrzody w gastrinomasach trzustki (zespół Zollingera-Ellisona). Klinika: intensywny, uporczywy ból w nadbrzuszu, biegunka ze sternikiem. Bardzo duża liczba wydzielania żołądkowego, krwotok, wielokrotne nawracające wrzody i erozja dwunastnicy i żołądka. Odporność na leczenie przeciwwrzodowe. Powikłania: krwawienie, perforacja.

Diagnostyka różnicowa. Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy.

Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy.

Charakterystyczny (YAB 12pk), głodny i nocny ból, odbijanie kwaśne, smoliste stolce z powikłaniami krwawienia. W 8-10% przypadków możliwa jest bezobjawowa YAB, gdy perforacja występuje na tle całkowitego dobrego samopoczucia, bez wcześniejszych objawów. Jednym z głównych objawów perforacji wrzodu jest brak stępienia wątroby w perkusji, co wskazuje na obecność wolnego gazu w jamie brzusznej pod kopułą przepony po prawej stronie, wykrywaną przez badanie rentgenowskie pacjenta po lewej stronie lub stojącego.

Charakteryzuje się nawracającymi napadami ostrego bólu w prawym nadbrzuszu, któremu towarzyszy gorączka, powtarzające się wymioty, a czasem żółtaczka. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej diagnostyka różnicowa jest trudna, ale wideo-endoskopowa technika pomaga rozpoznać przyczynę choroby. Obiektywnie, napięcie mięśni może być wykryte tylko w prawym regionie biodrowym, gdzie czasami określa się powiększony, napięty i bolesny woreczek żółciowy. Odnotowuje się dodatni objaw Ortnera, objaw Phrenicusa, wysoką leukocytozę, tachykardię.

Początek choroby jest poprzedzony błędami w diecie (spożywanie tłustych, pikantnych, obfitych pokarmów, alkoholu). Charakteryzuje się nagłymi powstającymi bólami opryszczki, którym towarzyszą niekontrolowane wymioty treści żołądkowej z żółcią. Pacjent krzyczy z bólu, nie znajduje wygodnej pozycji w łóżku. Obiektywnie: brzuch jest opuchnięty, mięśnie otrzewnej ściany brzucha są podkreślone, perystaltyka jest osłabiona. Pozytywne objawy Voskresensky i Mayo-Robson są ujawnione. Leukocytozę odnotowuje się we krwi z przesunięciem w lewo, wysoką amylazą, a czasem bilirubiną. W przypadku wideo endolaparoskopii, płytki nekrozy tłuszczowej występują na otrzewnej i sieci większej, wysięk krwotoczny, trzustka z czarnymi krwotokami.

Początek zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się występowaniem bólu w nadbrzuszu (lub okolicy pępkowej - objawem Kochera), lokalizacją w prawym regionie biodrowym. Bóle są gorsze podczas chodzenia. Objawy podrażnienia otrzewnej stają się dodatnie, wzrasta temperatura ciała. W zaawansowanych przypadkach rozwija się miejscowe, a następnie rozlane ropne zapalenie otrzewnej, którego przyczyną może być perforacja zmodyfikowanego modyfikacyjnie wyrostka robaczkowego. Aby potwierdzić diagnozę, czasami może być potrzebna endolaposkopia wideo lub laparotomia środkowa.

Ostra niedrożność jelit.

Ból brzucha ma charakter napadowy, skurczowy. Jest zimny pot, bladość skóry (z uduszeniem). Bóle mogą ustąpić: na przykład nastąpiło skręcenie, a następnie wyprostowano jelito, co doprowadziło do zaniku bólu, ale zanik bólu jest bardzo podstępnym znakiem, ponieważ przy uduszonej CN występuje martwica jelita, co prowadzi do śmierci zakończeń nerwowych, a zatem zanik bólu.

Powtarzają się wymioty, najpierw z zawartością żołądka, a następnie z zawartością 12 p. (wymioty żółci wynoszą od 12 pk). Następnie pojawiają się wymioty z nieprzyjemnym (kałowym) zapachem. Język suchy. Wzdęcie brzucha i asymetria, zatrzymanie stolca i gazu.

Słychać hałas jelitowy, nawet na odległość, widoczna jest wzmocniona perystaltyka. Możesz czuć wzdętą pętlę jelita (objaw Val). Konieczne jest zbadanie pacjentów na odbytnicę: bańka odbytnicy jest pusta (objaw Grekova lub „objaw szpitalny Obuchowa”).

Podczas przeglądu fluoroskopii bez kontrastu narządów jamy brzusznej ujawniono miski Kloybera.

Zakrzepica naczyń krezkowych.

Charakteryzuje się nagłym początkiem bólu brzucha bez jakiejkolwiek lokalizacji. Pacjent jest niespokojny, pędzi w łóżku. Intoksykacja i niedociśnienie tętnicze szybko się rozwijają, pojawienie się płynnych stolców z zanieczyszczeniami krwi jest możliwe, ale częściej nie ma stolca. Żołądek jest obrzęknięty bez napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, nie ma perystaltyki. Tachykardia, często migotanie przedsionków. W celach diagnostycznych wykonuje się wideo endolaparoskopię, w której uwidacznia się wysięk krwotoczny i zmiany martwicze w pętlach jelitowych.

Złuszczający tętniak aorty brzusznej.

Występuje częściej w starszym wieku z powodu zmian miażdżycowych w tej aorcie. Początek choroby jest ostry, z silnym bólem w nadbrzuszu. Brzuch nie jest obrzęknięty, ale w mięśniach przedniej ściany brzucha występuje pewne napięcie. W badaniu palpacyjnym brzucha można określić bolesną, podobną do guza, pulsującą formację, nad którą słychać zgrubny szmer skurczowy. Zaznaczył również częstoskurcz ze spadkiem ciśnienia krwi. Pulsacja tętnic jelitowych jest słaba lub nieobecna, kończyny dolne są zimne. Wraz z zaangażowaniem w proces rozwidlenia aorty i ujścia tętnic nerkowych wykrywa się objawy ostrego niedokrwienia nerek, bezmocz ze wzrostem objawów niewydolności serca.

Ostry zawał mięśnia sercowego.

Wariant brzuszny (gastralgiczny) początku zawału mięśnia sercowego (MI) występuje częściej w zawale tylnej przepony (niższym), objawiającym się intensywnym bólem w nadbrzuszu lub w prawym nadbrzuszu, prawym brzuchu. Jednocześnie występują wymioty, wzdęcia, biegunka, niedowład jelit. Badanie dotykowe brzucha oznaczało napięcie i bolesność przedniej ściany brzucha. Konieczne jest odróżnienie tego wariantu od zapalenia trzustki, perforowanego wrzodu żołądka, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożności jelit i toksykoterapii. Rozpoznanie tego wariantu zawału mięśnia sercowego dokonuje się na podstawie EKG w dynamice, zespołu resorpcyjno-martwiczego, pojawienia się markerów martwicy mięśnia sercowego, uwzględnienia zmian biochemicznych charakterystycznych dla ostrych chorób narządów jamy brzusznej, zmian fizycznych układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu, spadek ciśnienia krwi, głuchota dźwięków serca). ).

Gdy jasno określony obraz kliniczny choroby powinien być zgodny z następującą taktyką:

· Stała (godzinna) obserwacja pacjenta, z uwzględnieniem dynamiki zespołu brzusznego i objawów sercowych choroby;

· Powtarzane powtarzające się zapisy EKG, w tym odprowadzenia do nieba;

· Dynamiczna kontrola docelowych parametrów biochemicznych;

· Nadzorowanie takich pacjentów wraz z chirurgiem;

· Następnie, po ustąpieniu przez pacjenta ciężkiego stanu, dokładne badanie przewodu pokarmowego.

Niższe zapalenie płuc i / lub zapalenie opłucnej.

Ostry początek charakteryzuje się objawami zapalenia tkanki płucnej (kaszel, szwy w dotkniętej chorobą połowie klatki piersiowej, objawy zatrucia, połączenie bólu z czynnością oddechową). W diagnozie pomaga badanie RTG klatki piersiowej, w wątpliwych przypadkach - endowaparoskopia.

Leczenie.

Kwestia stosowania leków na ból brzucha jest dość skomplikowana. Niektórzy uważają, że błąd nie przerywa ostrego bólu brzucha na etapie przedszpitalnym ze względu na ryzyko złagodzenia obrazu ostrej patologii chirurgicznej, co może utrudniać diagnozę. Zwolennicy ulgi w bólu uważają, że odpowiednie wczesne złagodzenie bólu może zapobiec rozwojowi bolesnego wstrząsu.

Podsumowując, można powiedzieć, że w przypadku bólów brzucha spowodowanych ostrymi chorobami narządów jamy brzusznej, wprowadzenie środków przeciwbólowych jest nadal przeciwwskazane na etapie przedszpitalnym. Złożoność różnicowania patologii chirurgicznej od niechirurgicznej na tym etapie jest bardzo istotna, dlatego w przypadku jakichkolwiek objawów bólu brzucha powinieneś, jeśli to możliwe, powstrzymać się od podawania leków przeciwbólowych, dopóki sytuacja kliniczna nie zostanie wyjaśniona.

W przypadku kolki żółciowej, cholestazy, kolki nerkowej lub moczowodowej, zespołu jelita drażliwego można stosować leki przeciwskurczowe. Terapia infuzyjna na etapie przedszpitalnym służy jedynie do bezpiecznego transportu pacjenta do szpitala. W tym celu stosuje się reopolyglukinę, disol, trisol, 5% roztwór glukozy, fizjologiczny roztwór chlorku sodu.

Zapobieganie.

Dla bezpieczeństwa i zapobiegania ciężkim powikłaniom pacjenci z bólem brzucha podejrzanym o „ostry brzuch” są poddawani nagłej hospitalizacji.

Intensywny wodobrzusze

Wodobrzusze (z greckiego „askos” - worek, torba) to stan, w którym dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w jamie brzusznej.

Etiologia wodobrzusza w 90% przypadków jest związana z przewlekłymi chorobami wątroby: nadciśnieniem wrotnym (rozwiniętym z powodu marskości wątroby), alkoholowym zapaleniem wątroby, niedrożnością żył wątrobowych (zespół Budd-Chiari).

Inne przyczyny wodobrzusze obejmują (niewydolność serca, zapalenia osierdzia), choroby serca, nowotworów złośliwych (rakowatość, pseudomyxoma otrzewnej), choroby otrzewnej (zakaźnego zapalenia otrzewnej), ciężki hipoalbuminemia (zespół nerczycowy) i innych chorób (guzy i torbiele jajnika, trzustki, sarkoidozy toczeń rumieniowaty układowy, obrzęk śluzowy).

W patogenezie wodobrzusza z marskością wątroby obserwuje się wzrost aktywności reniny, aldosteronu, angiotensyny, wazopresyny we krwi, jak również aktywności współczulnego układu nerwowego.

Aby wyjaśnić rozwój wodobrzusza z dekompensowanym uszkodzeniem wątroby występującym w nadciśnieniu wrotnym, zaproponowano 3 główne teorie.

Teoria „nadmiernego wypełnienia łożyska naczyniowego” sugeruje, że podstawą rozwoju wodobrzusza jest wzrost reabsorpcji Na + w kanalikach nerkowych, najwyraźniej pod wpływem pewnego „bodźca” z zaatakowanej wątroby. Zwiększonej reabsorpcji sodu towarzyszy wzrost objętości osocza.

Podstawowym stanowiskiem innej teorii (teoria „niedostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego”) jest to, że na początku powstawania wodobrzusza na tle nadciśnienia wrotnego i hipoalbuminemii następuje zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego, co prowadzi do aktywacji mechanizmów ustalających Na +.

Teoria „rozszerzania naczyń obwodowych” jest zmodyfikowaną teorią „niedostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego” i według nowoczesnych koncepcji jest najbardziej rozsądna. Zwolennicy tej teorii sugerują, że podstawową przyczyną wodobrzusza jest rozwój poszerzenia tętniczek, któremu towarzyszy wzrost pojemności łożyska naczyniowego, zmniejszenie skutecznej objętości osocza i kompensacyjny wzrost reabsorpcji Na + w nerkach.

Rozwój wodobrzusza w nowotworach złośliwych i zakażeniach zmianami otrzewnowymi. W raku możliwe są różne mechanizmy wodobrzusza:

z powodu przerzutów krwiotwórczych lub kontaktowych z rozwojem rakowatości otrzewnowej i wtórnego wysięku zapalnego; w wyniku kompresji lub kiełkowania przewodu odpływu limfatycznego przez guz; z porażką dużych statków (na przykład z rozwojem zespołu Budd-Chiari); z powodu masywnego przerzutowego uszkodzenia wątroby.

Zakaźnemu zapaleniu otrzewnej (najczęściej gruźliczemu) towarzyszy wysięk płynu bogatego w białko do jamy brzusznej i dyfuzja wody z krwiobiegu wzdłuż gradientu ciśnienia onkotycznego.

Klasyfikacja.

Wodobrzusze klasyfikuje się w zależności od ilości płynu, obecności infekcji płynu puchlinowego i odpowiedzi na leczenie farmakologiczne.

Przez ilość płynu w jamie brzusznej:

· Znaczące (intensywne, masywne wodobrzusze).

Przez infekcję treścią:

· Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Zgodnie z wariantem odpowiedzi na leczenie farmakologiczne:

· Możliwość terapii farmakologicznej;

· Opuchlizna puchowa (obojętna na leczenie).

Kryteria dla wodobrzusza opornego (opornego) to brak utraty masy ciała pacjenta lub zmniejszenie o mniej niż 200 g / dobę przez 7 dni na tle diety o niskiej zawartości soli (5 g soli na dobę) i intensywnej terapii moczopędnej (spironolakton 400 mg / dobę i furosemid 160) mg / dobę), jak również zmniejszenie wydalania sodu z moczem poniżej 78 mmol / dobę. Mówi się również o opornym wodobrzuszu w przypadkach, gdy nie zmniejsza się on lub nie nawraca szybko po laparocentezie, lub powikłania leczenia moczopędnego nie pozwalają na przepisywanie diuretyków w skutecznych dawkach. W praktyce kryteria oporności na wodobrzusze są wykrywane u mniej niż 10% pacjentów z marskością wątroby.

Klinika

Wodobrzusze mogą wystąpić nagle lub rozwijać się stopniowo przez kilka miesięcy. Niewielka ilość płynu puchlinowego może nie wywoływać objawów.

Wodobrzusze może towarzyszyć uczucie ciężkości i bólu brzucha, wzdęć. Gdy pacjent zwiększa objętość płynu w jamie brzusznej, pojawiają się następujące objawy: trudności w zginaniu tułowia, duszność podczas chodzenia, obrzęk nóg, wzdęcia, przyrost masy ciała, odwrócenie pępka lub przepukliny pępkowej; mężczyźni mają obrzęk moszny, kobiety mogą mieć obrzęk warg sromowych większych.

Podczas badania fizykalnego pacjentów z wodobrzuszem w objętości powyżej 500 ml można wykryć tępość dźwięku i fluktuacji perkusji (objaw wskazujący na obecność wolnego płynu w jamie brzusznej).

Perkusja brzucha ujawnia otępienie na bocznych obszarach brzucha, a pośrodku brzmi bębenek. Przesunięcie pacjenta na lewą stronę powoduje, że tępy dźwięk przesuwa się w dół, powyżej lewej połowy brzucha, a dźwięk bębenkowy pojawia się po prawej stronie.

W obecności uśpionego płynu z powodu adhezyjnego zapalenia otrzewnej etiologii gruźliczej lub torbieli jajnika obszar wykrywania uderzeniowego dźwięku bębenkowego nie zmienia się, gdy zmienia się pozycja pacjenta.

Aby zidentyfikować niewielką ilość płynu, w pozycji pacjenta stoi uderzenie: z wodobrzuszem w dolnej części brzucha pojawia się tępy lub tępy dźwięk, który znika, gdy pacjent przechodzi do pozycji poziomej. W tym samym celu stosuje się taką technikę palpacyjną, jak fluktuacje płynów: lekarz stosuje prawą ręką fragmentaryczne popchnięcia wzdłuż powierzchni brzucha, a dłoń lewej dłoni odczuwa falę przekazywaną na przeciwległą ścianę brzucha. Przy masywnym, szczególnie intensywnym puchliniu, palpacja ściany brzucha jest bolesna, występuje wypukłość pępka.

Pacjenci mają obrzęk obwodowy, którego nasilenie może nie odpowiadać ciężkości wodobrzusza. Występują one z powodu kompresji żyły głównej dolnej z płynem puchlinowym, jak również w wyniku hipoalbuminemii. Ponadto występują objawy, takie jak żylaki nóg, żyły hemoroidalne; ruch przepony w górę (pojawia się skrócenie oddechu), przemieszczenie serca i zwiększone ciśnienie w żyle szyjnej; przepuklina przeponowa i refluks przełykowy, które przyczyniają się do erozji przełyku i krwawienia z żylaków. Na rozciągniętej przedniej ścianie brzucha można zobaczyć żylne zastawki („głowa Meduzy”).

Wysięk opłucnowy, zwykle po prawej stronie, występuje u około 10% pacjentów z wodobrzuszem z powodu marskości. Jednym z głównych mechanizmów powstawania wysięku opłucnowego jest ruch płynu otrzewnowego w górę przez naczynia limfatyczne przepony. Nabyte defekty membrany i zwiększone ciśnienie w portalu mogą odgrywać rolę w tym procesie. Eliminacja lub zmniejszenie wodobrzusza prowadzi do zaniku wysięku opłucnowego.

Podczas badania pacjentów z wodobrzuszem można rozpoznać objawy przewlekłej choroby wątroby: żółtaczkę, rumień dłoniowy i gwiazdki naczyniowe. Palpacja wątroby może być trudna ze względu na nagromadzenie płynu puchlinowego w jamie brzusznej.

Obecność „siostrzanego miejsca Mary Joseph” (gęstego węzła chłonnego w pępku) może świadczyć o rakowatości otrzewnej z powodu guzów żołądka, trzustki lub pierwotnych nowotworów wątroby.

Odkrycie węzła Virchow (węzeł chłonny nadobojczykowy po lewej stronie) przemawia za nowotworami złośliwymi w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

U pacjentów z chorobami układu krążenia lub zespołem nerczycowym można wykryć Anasarkę.

Typowym powikłaniem wodobrzusza może być samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Nie znalazłeś tego, czego szukałeś? Użyj wyszukiwania:

Diagnoza wrzodu trawiennego

Rozpoznanie choroby wrzodowej jest dokonywane na podstawie starannie zebranej historii, odpowiednich objawów klinicznych choroby, badań rentgenowskich, badań endoskopowych, morfologicznych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, w tym badań biochemicznych, immunologicznych i radioimmunologicznych soku żołądkowego, krwi i błony śluzowej żołądka..

Przesłuchanie pacjenta (historia)

Objawy kliniczne wrzodu trawiennego są wieloaspektowe. Zmienność objawów jest związana z wiekiem, płcią, ogólnym stanem pacjenta, czasem trwania choroby, częstością zaostrzeń, lokalizacją wrzodu i obecnością powikłań. Anamneza i analiza skarg pacjentów mają ogromne znaczenie dla rozpoznania tej choroby. Szczególną uwagę zwraca się na dwa objawy - ból i zgagę.

Głównym objawem wrzodu trawiennego jest ból, charakteryzujący się okresowością w ciągu dnia, sezonowością (wiosna i jesień), obecnością luk świetlnych - brakiem nawrotu choroby przez kilka lat (triada Trinity). Ból wrzodu trawiennego jest związany z przyjmowaniem pokarmu: jest noc, post, ból na pusty żołądek, wcześnie (po 20-30 minutach), późno (po 1,5-2 godzinach) po jedzeniu (na wysokości trawienia). Po wymiotach, spożyciu pokarmu, środkach zobojętniających sok żołądkowy, stosowaniu poduszek grzejnych, miogennych leków przeciwskurczowych, środków antycholinergicznych, ból podczas wrzodu trawiennego zmniejsza się lub znika. Istnieje naturalny związek między bólem a jakością i ilością jedzenia: obfite, pikantne, kwaśne, słone, grube jedzenie zawsze powoduje ból.

Wczesny ból jest typowy dla lokalizacji owrzodzeń w żołądku, późno - w przypadku wrzodów znajdujących się w pobliżu odźwiernika i dwunastnicy, ból nocny i na czczo jest możliwy w obu lokalizacjach procesu wrzodziejącego. Wysokie wrzody żołądka (sercowe) charakteryzują się wczesnym bólem, który występuje natychmiast po jedzeniu, zwłaszcza ostrym i gorącym jedzeniem; czasami bóle, uciskanie, wyginający się ból, lokalizujący się w procesie wyrostka mieczykowatego lub w lewym podżebrzu. Ból promieniuje wzdłuż przełyku, uporczywe odbijanie, zgaga, ponieważ wrzód często łączy się z niewydolnością wpustu, refluksem żołądkowo-przełykowym. Wraz z lokalizacją wrzodów w ciele i na dole żołądka (wrzody żołądkowo-żołądkowe), ból występuje 20-30 minut po posiłku, czasami w nocy.

Ból osiąga szczególną intensywność, gdy owrzodzenie jest zlokalizowane w kanale odźwiernika, występuje 40 minut - 1 godzina po posiłku. Zgodnie z objawami klinicznymi wrzód odźwiernika przypomina wrzód dwunastnicy. Jednak intensywność bólu, napromienianie w prawym hipochondrium, z tyłu, za mostkiem, trwałe wymioty z dużą ilością kwaśnych zawartości, duża utrata masy ciała powoduje, że można podejrzewać owrzodzenie odźwiernikowej części żołądka.

Wraz z lokalizacją owrzodzeń w bańce dwunastnicy lub w jamie brzusznej żołądka, ból często występuje na pustym żołądku (ból na czczo), w nocy i 1,5-2 godziny po posiłku (późny ból). Ból z reguły po jedzeniu ustępuje. Objawy zgagi są determinowane nadmiernym wydzielaniem głównych gruczołów żołądka i (lub) obecnością refluksów dwunastnicy i żołądka.

Choroba wrzodowa z lokalizacją wrzodów w okolicy poopuszkowej występuje głównie u osób w średnim wieku i starszych. Uporczywy ból promieniujący do prawego ramienia, prawego lub lewego hipochondrium wskazuje na udział w procesie patologicznym dróg żółciowych i trzustki. Często pacjenci z wrzodami zalukovymi obserwowali uporczywe wymioty i cholestazę.

W zależności od charakteru i czasu bólu, w zależności od lokalizacji wrzodu, można użyć następującego schematu:

• Wrzody podkliniczne: przyjmowanie pokarmu → wczesny ból (podczas pierwszych 30 minut po jedzeniu) → dobre samopoczucie.
• Wrzody środkowej i dolnej trzeciej części żołądka: przyjmowanie pokarmu → dobre samopoczucie (przez 30 minut - 1 godzina) → ból (przez 1–1,5 godziny przed całkowitą ewakuacją pokarmu z żołądka) → dobre samopoczucie.
• Owrzodzenia odźwiernika żołądka i wrzodu dwunastnicy: ból na czczo → przyjmowanie pokarmu → dobry stan zdrowia przez 1-1,5 godziny do całkowitego opróżnienia pokarmu z żołądka to późny ból.

Choroba wrzodowa charakteryzuje się sezonowością bólu (zaostrzenia wiosny i jesieni). Okresy zaostrzenia bólu zastępuje się okresami remisji z niepowikłanym wrzodem, nawet bez leczenia. Z natury bólu może być tępy, palący, bolesny, napadowy, ostry, któremu towarzyszą wymioty. W okresie zaostrzenia pacjenci często zajmują wygodną pozycję leżącą po prawej stronie z napiętymi nogami, często sięgając po butelkę z ciepłą wodą. Większość pacjentów zgłasza zwiększony ból po południu i stara się nie jeść wieczorem. Uporczywy ból wskazuje na powikłania, takie jak okołozabiegowe (zapalenie okostnej i zapalenie okostnej) lub przenikanie wrzodu do sąsiednich narządów.

Napromienianie bólu nie jest cechą wrzodu trawiennego i jest najczęściej obserwowane podczas penetracji wrzodu:

• Wraz z przenikaniem wrzodu do trzustki, objawy zapalenia trzustki łączą się: po jedzeniu ból nie uspokaja się, ale wzrasta, pojawiają się nudności z odruchami wymiotnymi, odbijaniem, niestabilnym stolcem. Ból staje się półpasiec lub promieniuje do tyłu. Istnieje obawa przed jedzeniem z powodu bólu, nietolerancji pokarmów mlecznych i tłustych, soków owocowych i warzywnych.
• Gdy wrzód przenika do więzadła wątrobowo-dwunastniczego, a ból wątroby pojawia się wkrótce po jedzeniu, jest on zlokalizowany w prawym hipochondrium, promieniując do prawej połowy klatki piersiowej, do prawego ramienia i pleców. Często występuje zmniejszenie apetytu, suchość w ustach, nudności, a czasami wymioty rano.
• W przypadku serca, wysoko zlokalizowanych wrzodów żołądka, promieniuje on do obszaru serca, za mostkiem.
• Penetracji wrzodu w sieci towarzyszy uporczywy ból z napromieniowaniem pleców, często w jednym punkcie.

Perforacji owrzodzenia towarzyszy ból sztyletu w jamie brzusznej, aż do utraty przytomności, bladości skóry, spiczastych rysów twarzy, nitkowatego tętna i dalszych objawów podrażnienia otrzewnej. Perforacja, pokryta siecią lub kawałkiem jedzenia, który utknął w perforowanym otworze, może spowodować fałszywy odpoczynek, a następnie, na przykład, podczas kaszlu, kawałek perforacji wychodzi z dziurki i objawy są wznawiane. Często zawartość żołądka ze względu na cechy anatomiczne struktury jelit jest zbierana w prawym regionie biodrowym i istnieje obraz ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ból, gorączka, wymioty, leukocytoza); tacy pacjenci spadają na stół operacyjny. I tylko podczas operacji chirurg określa stan zapalny wyrostka, „kąpiel” w resztkach jedzenia. Zwykle wytwarzają wyrostek robaczkowy i szew perforowanego okna.

Najczęstszymi i wczesnymi objawami wrzodu trawiennego są zgaga, refluks kwaśnej zawartości żołądka w przełyku, uczucie pieczenia za mostkiem, kwaśny lub metaliczny smak w ustach. Często zgaga łączy się z bólem. Rozróżniaj zgagę późną, głodną, ​​nocną. Pojawienie się zgagi jest związane nie tylko z silną kwasowością soku żołądkowego, ale także z górnym refluksem żołądkowo-przełykowym, który jest spowodowany zmniejszeniem napięcia zwieracza serca. Tak więc zgaga, nawet rozdzierająca, może mieć niską kwasowość soku żołądkowego.

Odbijanie, nudności, wymioty, ślinienie są rzadsze niż ból i zgaga. Odbijanie częściej występuje z lokalizacją wrzodu podklatki. Wymioty związane z bólem: zwykle występują w wysokości bólu (często pacjent sam to powoduje) i przynoszą ulgę pacjentowi. Wymioty mają kwaśny smak i zapach. Uwolnieniu aktywnego soku żołądkowego na pusty żołądek często towarzyszą wymioty. Wymioty są często oznaką upośledzonej ewakuacji i funkcji motorycznych żołądka w czasie zwężenia odźwiernika - w takich przypadkach wymiociny zawierają resztki jedzenia zjedzonego dzień wcześniej. Niebezpiecznym objawem krwawienia są krwawe wymioty. Niektórzy pacjenci mają nudności ze śliną zamiast wymiotów.

Badania fizyczne

Badanie fizyczne zapewnia niewiele informacji. Podczas badania jamy ustne ujawniają próchnicę zębów, chorobę przyzębia, biało-żółty kwiat u nasady języka, a czasem erozję wzdłuż krawędzi języka; znaczny odsetek pacjentów ze zmianami podczas badania języka nie został wykryty. W nieskomplikowanych postaciach wrzodu trawiennego język jest zwykle czysty i wilgotny. Wraz z rozwojem komplikacji język staje się suchy i gęsto ułożony. Zwykle w nieskomplikowanej postaci choroby obserwuje się przerost nitek nitkowatych i grzybiczych języka. Wraz z postępem zapalenia żołądka ze zmniejszeniem wydzielania kwasu solnego, sutki języka są wygładzone.

Najczęstszym odkryciem w badaniu fizykalnym jest ból w nadbrzuszu. W przypadku uderzeń w brzuch zauważono miejscowy ból - objaw Mendla spowodowany podrażnieniem otrzewnej trzewnej i ciemieniowej. Na palpacji brzucha - miejscowy ból i ochrona mięśni - objaw Glinchikova. Obszar bólu jest zwykle umiejscowiony pośrodku między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, a u około 20% pacjentów - na prawo od linii środkowej. Identyfikacja tych objawów w pobliżu wyrostka mieczykowatego wskazuje położenie serca owrzodzenia; w prawej połowie obszaru nadbrzusza - do wrzodu dwunastnicy i wzdłuż linii środkowej powyżej i na lewo od pępka - do owrzodzenia mniejszej krzywizny żołądka.

Gdy owrzodzenie jest perforowane, mięśnie przedniej ściany brzucha (brzuszny brzuch) pojawiają się w napięciu, w większości przypadków określa się pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga. Hałas jelitowy najpierw się nasila, a następnie osłabia lub znika. W przypadku zwężenia odźwiernika hałas rozpryskujący można rozpoznać z powodu gromadzenia się płynu i gazu w rozdętym żołądku.

Instrumentalne metody badawcze

Kluczowe w diagnozie tej choroby jest prześwietlenie, a zwłaszcza endoskopia.

Badanie rentgenowskie

Metoda rentgenowska pozwala zidentyfikować zmiany morfologiczne i funkcjonalne badanego narządu. Ujawnienie „niszy” jest bezpośrednim znakiem choroby. Najważniejsze cechy pośrednie obejmują bliznowatą deformację narządu, zbieżność fałd, zwiększoną ruchliwość, nadmierne wydzielanie, miejscowy skurcz, przyspieszone opróżnianie masy baru z żołądka i jego szybki postęp przez dwunastnicę. Jednak poziom błędów diagnostycznych w badaniach radiologicznych pacjentów z chorobą wrzodową jest dość duży i wynosi 18–40%. Szczególne trudności pojawiają się w lokalizacji wrzodu na przedniej ścianie żołądka, w strefie serca, kanale odźwiernikowym i świetle dwunastnicy.

Badanie endoskopowe

Obecnie powszechnie przyjmuje się, że metoda endoskopowa jest najbardziej wiarygodna w diagnostyce choroby wrzodowej. Zalety tej metody to:

• bezpośrednie badanie błony śluzowej;
• ustalenie łagodnego lub złośliwego charakteru owrzodzenia;
• wizualna i morfologiczna kontrola szybkości gojenia wrzodu;
• wykrywanie towarzyszących zmian błony śluzowej górnego przewodu pokarmowego;
• oznaczanie kwasowości żołądka.

Znacząco zmienione przeciwwskazania do gastroduodenoskopii. Praktycznie nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jego wdrożenia. Względnymi przeciwwskazaniami do endoskopii są ciężkie zaburzenia rytmu serca, ostry zawał mięśnia sercowego, udar, często nawracające ataki dusznicy bolesnej i astmy, przewlekła niewydolność serca IIB - stadia III, ostre i przewlekłe choroby zakaźne w ostrej fazie.

Wrzód jest specyficznym podłożem morfologicznym choroby. Międzynarodowe Stowarzyszenie Endoskopowe formułuje zalecenia dotyczące terminologii zmian śluzówkowych: erozja jest defektem powierzchniowym, określanym histologicznie; wrzód - głęboki ubytek w ścianie narządu, zdefiniowany makroskopowo, mający konfigurację, granice, środowisko, dno. Ostry wrzód charakteryzuje się martwicą i zniszczeniem, które wychwytują nie tylko nabłonek śluzówki, ale również rozciągają się na warstwy podśluzówkowe i mięśniowe. Jest to główna różnica między wrzodami a erozją, która charakteryzuje się defektem nabłonka.

Gojenie się wrzodów następuje przez bliznowacenie (uszkodzona warstwa mięśniowa nie regeneruje się, ale jest zastępowana przez tkankę łączną), ale erozja jest nabłonkowa bez blizn. Blizna po owrzodzeniu w fazie tłumionego zaostrzenia ma postać przekrwienia błony śluzowej z cofaniem się ściany w kształcie liniowym lub w kształcie gwiazdy (stadium niedojrzałej „czerwonej” blizny), dojrzała blizna nabiera białawego wyglądu z powodu zastąpienia tkanki ziarninowej tkanką łączną i braku stanu zapalnego (stadium „białej” blizny). Średnio gojenie wrzodów żołądka przed powstaniem „czerwonej” blizny występuje w ciągu 5-6 tygodni, a wrzody dwunastnicy - w 3-4 tygodnie. Tworzenie „białej” blizny kończy się po 2-3 miesiącach.

Metody badań laboratoryjnych

Diagnostyka laboratoryjna jest powszechnie stosowana w celu potwierdzenia diagnozy. Najczęstszymi przedmiotami badań są sok żołądkowy i krew, rzadziej mocz i kał.

Badanie krwi

W badaniu krwi u pacjentów wskaźniki hemogramów w nieskomplikowanej postaci choroby nie różnią się od wartości normalnych. U wielu pacjentów poziom hemoglobiny i zawartość czerwonych krwinek we krwi są zbliżone do górnych granic normy, a u niektórych pacjentów erytrocytoza pojawia się wraz ze zmniejszeniem ESR. W przypadku skomplikowanej postaci choroby, w szczególności po krwawieniu, obserwuje się hipochromiczną niedokrwistość po krwotocznej postaci. W obecności penetracji wrzodów i wyraźnych procesów okołozabiegowych możliwa jest leukocytoza z przesunięciem neutrofilowym. ESR wzrasta w obecności powikłań lub ich kombinacji z innymi chorobami sąsiednich narządów - przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem trzustki, zapaleniem wątroby, marskością wątroby. W przypadku niedokrwistości konieczne jest zbadanie poziomu żelaza w surowicy i zdolności wiązania surowicy przez żelazo, jak również ferrytyny, co dokładniej charakteryzuje zawartość żelaza w organizmie.

Badanie wydzielania żołądkowego

Badanie wydzielania żołądkowego jest niezbędne do identyfikacji zaburzeń czynnościowych. Stan wydalania kwasu jest określany metodą dożołądkowego pomiaru pH. W owrzodzeniach dwunastnicy wydzielanie kwasu solnego przekracza normę: podstawowe - 2-3 razy, stymulowane 1,5–1,8 razy, noc przekracza poziom podstawowy 3,5–4,0 razy. U pacjentów z chorobą wrzodową z lokalizacją owrzodzeń w żołądku, zwłaszcza z wrzodami mediagastrycznymi, najczęściej normalnym lub nieznacznie zmniejszonym wytwarzaniem kwasu solnego, można zwiększyć produkcję stymulowaną. W badaniu pH wewnątrzżołądkowego u pacjentów z lokalizacją wrzodów odźwiernikowo-dwunastniczych, stwierdza się wyraźną nadkwaśność w organizmie żołądka (pH 0,6–1,5) przy ciągłym wytwarzaniu kwasu i dekompensacji alkalizacji środowiska w antrum (pH 0,9–2,5).

Analiza krwi utajonej w kale

Pewna wartość diagnostyczna ma test na krew utajoną w kale, zwłaszcza w przypadku podejrzenia krwawienia utajonego. Zwykle prowadzą reakcję Gregersena lub Webera. Pozytywną reakcję kału obserwuje się w zaostrzeniu wrzodu trawiennego, ale negatywna reakcja nie odrzuca choroby. Z nieznacznie pozytywnymi wynikami, możemy mówić o zaostrzeniu wrzodu trawiennego, podczas gdy z ostrą reakcją dodatnią - obecnością utajonego krwawienia. Do reakcji konieczne jest przygotowanie pacjentów: wykluczenie z diety na 3 dni pokarmów zawierających hemoglobinę i chlorofil (mięso, ryby, mocne buliony, zielone warzywa), a także owoców i preparatów o działaniu barwiącym (buraki, leki zawierające bizmut, węgiel aktywny). Zanik pozytywnej reakcji na krew utajoną w kale jest ważny dla rozpoznania, ponieważ jest to oznaka początku bliznowacenia wrzodu. Reakcje na krew utajoną w kale mają względną wartość diagnostyczną, ponieważ można je również zaobserwować w nowotworach złośliwych aparatu trawiennego, krwawiących dziąsłach, krwawieniach z nosa, hemoroidach wewnętrznych itp.

Wykrywanie zakażenia Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

W etiologii przewlekłego zapalenia żołądka i choroby wrzodowej Helicobacter pylori jest ważna. Te spiralne bakterie w kształcie litery S mają zdolność przenikania pod ochronną warstwę śluzu i uszkodzenia powierzchniowych komórek nabłonkowych antrum i dwunastnicy, powodując proces zapalny w błonie śluzowej. Nabłonek antrum żołądka jest zainfekowany przez bakterie w bańce dwunastnicy. Chroni te bakterie przed warstwą śluzu kwasu solnego, pod którym się znajdują. Określono wysoką wrażliwość bakterii na wiele antybiotyków, w szczególności metronidazol, koloidalne preparaty bizmutu, de-nol, omeprazol.

Aby zidentyfikować zakażenie Helicobacter pylori, wykonuje się badania inwazyjne i nieinwazyjne. Testy inwazyjne obejmują próbki biopsji błony śluzowej żołądka uzyskane przez fibroesofagogastroduodenoskopię. Użyć morfologicznego (badanie histologiczne skrawków próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka, barwionych przez Romanovsky-Giemsa i Worthin-Stari) i cytologicznych (badanie rozmazów - odciski materiału biopsyjnego, wybarwionego Romanovsky-Giemsa i Gram) i testu oddechowego na obecność ureazy w żołądku za pomocą roztworu mocznika znakowane radioaktywnymi izotopami 13 C lub 14 C.

Metody badawcze wykrywania Helicobacter pylori:

• Badanie histologiczne. W preparatach histologicznych Helicobacter pylori jest wyraźnie widoczny po zabarwieniu Giemsa i srebrzeniu zgodnie z Worthin-Starry i lekko zabarwiony hematoksyliną.
• Badania bakteriologiczne. Do wysiewu przy użyciu materiału uzyskanego przez biopsję w warunkach maksymalnej sterylności. Inkubacja upraw odbywa się w warunkach mikroaerofilnych, przy zawartości tlenu nie większej niż 5% przy użyciu specjalnych opakowań do odzyskiwania gazu.
• Test ureazy z biopsją błony śluzowej. Składa się z nośnika żelowego zawierającego 20 g / l mocznika, środka bakteriologicznego i fenolotu jako wskaźnika pH. Wskaźnik zmienia kolor z żółtego na purpurowy, gdy pod wpływem ureazy Helicobacter pylori następuje hydroliza mocznika z utworzeniem amoniaku, który przesuwa pH medium w kierunku alkalicznym.
• Test oddechowy. Zastosowanie testu opiera się na zdolności Helicobacter pylori do wytwarzania ureazy. Przed badaniem pacjent przyjmuje roztwór doustny zawierający znakowany mocznik 13 C lub 14 C. W próbkach wydychanego powietrza izotop w dwutlenku węgla jest szybko oznaczany po rozszczepieniu mocznika w obecności ureazy. Metoda jest jedyną nieinwazyjną metodą badań.
• Badania serologiczne. U osób zakażonych Helicobacter pylori swoiste przeciwciała IgG i IgA wykrywa się w surowicy za pomocą testu immunoenzymatycznego. Stosowany jest również test Kif z oznaczeniem antygenu Helicobacter pylori w reakcji łańcuchowej polimerazy kału.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia żołądka, przepukliny rozworu przełykowego, zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki, raka żołądka, raka trzustki i objawowych wrzodów.

• W przewlekłym zapaleniu żołądka związanym z HP zespół bólowy ma charakter podobny do owrzodzenia, z autoimmunologicznym nasileniem nadbrzusza, odbijaniem, nudnościami i zgagą. Ostateczna diagnoza jest przeprowadzana za pomocą endoskopii.
• Przepuklinie otworu przełykowego przepony towarzyszy ból w nadbrzuszu, ale w przeciwieństwie do wrzodu trawiennego zespół bólowy jest związany z położeniem ciała: ból jest nasilony po jedzeniu w pozycji leżącej. Potwierdza diagnozę badania rentgenowskiego.
• W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból jest zlokalizowany w prawym podbrzuszu, często promieniującym do prawej łopatki. Mogą wystąpić nudności, zaparcia, wzdęcia. W badaniu palpacyjnym tkliwość tkwi w prawym hipochondrium, w miejscu woreczka żółciowego, pozytywny objaw Phrenicusa. Rozpoznanie potwierdzają dane USG jamy brzusznej i endoskopowa cholepancreatografia wsteczna.
• Podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki bóle zlokalizowane są w lewym podżebrzu, często o charakterze półpaśca. Diagnozę potwierdzają wyniki biochemicznych badań krwi na enzymy trzustki, kał do strawności, ultradźwięki i tomografię komputerową.
• Na raka żołądka charakteryzuje się średnim i starszym wiekiem pacjenta. Na początku choroby ból jest bardziej tępy, a komunikacja z jedzeniem jest utracona. Ponadto mogą wystąpić dolegliwości związane ze zmniejszeniem i zniekształceniem apetytu, nudnościami, wymiotami i ogólnym osłabieniem. Diagnoza jest potwierdzona danymi z endoskopii za pomocą biopsji.