Przewlekłe zapalenie trzustki. Klasyfikacja, patogeneza, diagnoza, diagnostyka różnicowa, leczenie.

Przewlekłe zapalenie trzustki (CP) jest przewlekłym poliomiologicznym zapaleniem trzustki trwającym ponad 6 miesięcy, charakteryzującym się stopniowym zastępowaniem tkanki miąższowej tkanką łączną i naruszeniem funkcji egzo- i endokrynologicznej narządu.

Epidemiologia: mężczyźni w średnim wieku i starsi są bardziej narażeni na cierpienie; częstotliwość u dorosłych 0,2-0,6%

Główne czynniki etiologiczne:

1) alkohol - główny czynnik etiologiczny (zwłaszcza w połączeniu z paleniem)

2) choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (przewlekłe kamienne i kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, dyskineza dróg żółciowych)

3) nadużywanie tłustych, pikantnych, słonych, pieprzowych, wędzonych potraw

4) zatrucie lekiem (głównie estrogeny i GCS)

5) wirusy i bakterie, które przedostają się do przewodu trzustki z dwunastnicy przez brodawki Vatera

6) urazy trzustki (w tym przypadku możliwe jest stwardnienie przewodów przy wzroście ciśnienia w kanale wewnętrznym)

7) predyspozycje genetyczne (często połączenie CP z grupą krwi O (I)

8) późna ciąża (prowadzi do ucisku trzustki i wzrostu ciśnienia w kanale wewnętrznym)

Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki:

W rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki główną rolę odgrywają 2 mechanizmy:

1) nadmierna aktywacja własnych enzymów trzustkowych (trypsynogen, chymotrypsynogen, proelastaza, lipaza)

2) zwiększenie ciśnienia wewnątrzprzewodowego i trudności z wypływem soku trzustkowego z enzymami z gruczołu

W rezultacie dochodzi do autolizy (samo-trawienia) tkanki trzustkowej; obszary martwicy są stopniowo zastępowane tkanką włóknistą.

Alkohol jest zarówno dobrym stymulatorem wydzielania kwasu solnego (i już aktywuje enzymy trzustkowe), jak i prowadzi do dwunastenostazy, zwiększając ciśnienie wewnątrzprzewodowe.

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia trzustki:

I. Przez cechy morfologiczne: obrzęk śródmiąższowy, miąższowy, włóknisto-stwardniały (stwardniały), rozrostowy (guz rzekomy), torbielowaty

Ii. Zgodnie z objawami klinicznymi: bolesne, nadmierne wydzielanie podskórne, astenoneurotyczne (hipochondryczne), utajone, połączone, pseudotumoryczne

Iii. Z natury przebiegu klinicznego: rzadko nawracające (jedno zaostrzenie w ciągu 1-2 lat), często nawracające (2-3 lub więcej zaostrzeń rocznie), uporczywe

IV. Według etiologii: niezależny od żółci, alkoholowy, dysmetaboliczny, zakaźny, lek

Klinika przewlekłego zapalenia trzustki:

1) ból - może być nagły, ostry lub stały, tępy, uciążliwy, występuje 40-60 minut po jedzeniu (szczególnie obfity, pikantny, smażony, oleisty), zwiększa się w pozycji leżącej i słabnie w pozycji siedzącej z lekkim zgięciem do przodu, zlokalizowane ze zmianą głowy - na prawo od linii środkowej, bliżej prawego podżebrzyka, ze zmianą ciała - 6–7 cm powyżej pępka wzdłuż linii środkowej, ze zmianą ogona - w lewym podbrzuszu, bliżej linii środkowej; w 30% przypadków ból jest półpasiec, w 30% nie ma określonej lokalizacji; połowa pacjentów ogranicza się do jedzenia z powodu lęku przed bólem

2) zespół dyspeptyczny (odbijanie, zgaga, nudności, wymioty); wymioty u niektórych pacjentów towarzyszą zespołowi bólowemu, wiele, nie przynosi żadnej ulgi

3) zespół zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki: „biegunka trzustkowa” (związana z niedostateczną zawartością enzymów w wydzielanym soku trzustkowym, z dużą ilością odchodów zawierających dużo obojętnego tłuszczu, niestrawione włókna mięśniowe), zespół złego wchłaniania, objawiający się szeregiem zaburzeń troficznych (spadek masa ciała, niedokrwistość, hipowitaminoza: sucha skóra, łamliwe paznokcie i wypadanie włosów, zniszczenie naskórka skóry)

4) zespół niewydolności endokrynologicznej (cukrzyca wtórna).

Diagnoza przewlekłego zapalenia trzustki:

1. Sonografia trzustki: określenie jej wielkości, echogeniczności struktury

2. FGD (w normie dwunastnica, jako „korona”, pochyla się wokół trzustki; po zapaleniu ta „korona” zaczyna pękać - pośredni znak przewlekłego zapalenia trzustki)

3. Badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego z przejściem baru: kontury dwunastnicy ulegają zmianie, objaw jest „za kulisami” (dwunastnica jest wyprostowana i odsunięta jak kulisy na scenie, ze znacznym wzrostem trzustki)

4. CT jest używany głównie do diagnostyki różnicowej CP i raka trzustki, ponieważ ich objawy są podobne

5. Wsteczna endoskopowa cholangioduodenopancreatografia - przez endoskop specjalna kaniula wchodzi do brodawki Vateri i wstrzykuje kontrast, a następnie wykonuje serię radiogramów (pozwala zdiagnozować przyczyny nadciśnienia wewnętrznego)

6. Badania laboratoryjne:

a) KLA: podczas zaostrzenia - leukocytoza, przyspieszona ESR

b) OAM: podczas zaostrzenia - wzrost diastazy

c) BAK: podczas zaostrzenia - wzrost poziomu amylazy, lipazy, trypsyny

c) coprogram: neutralny tłuszcz, kwasy tłuszczowe, niestrawione mięśnie i włókna kolagenowe

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki.

1. Podczas zaostrzenia - tabela numer 0 na 1-3 dni, następnie numer tabeli 5p (trzustka: ograniczenie tłustych, pikantnych, smażonych, pikantnych, pieprzowych, słonych, wędzonych potraw); całe jedzenie jest gotowane; posiłki 4-5 razy dziennie w małych porcjach; odmowa picia alkoholu

2. Uśmierzanie bólu: leki przeciwskurczowe (myolitics: papaweryna 2% - 2 ml 3 razy / dzień i / lub 2% - 4 ml w roztworze soli, drotaverin / no-spa 40 mg 3 razy / dobę, M-cholinobloki: platifillin, atropina), leki przeciwbólowe (nie narkotyczne: analgin 50% - 2 ml / m, w ciężkich przypadkach - narkotyk: tramadol doustnie 800 mg / dobę).

3. Leki przeciwwydzielnicze: leki zobojętniające sok żołądkowy, blokery pompy protonowej (omeprazol 20 mg rano i wieczorem), blokery H₂-receptory (famotydyna 20 mg 2 razy / dzień, ranitydyna) - zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego, który jest naturalnym stymulatorem wydzielania trzustki

4. Inhibitory proteazy (szczególnie z zespołem intensywnego bólu): Gordox, kontrowersyjny, trasilol, kwas aminokapronowy w / w kroplówce, powoli, na soli fizjologicznej lub 5% roztworze glukozy, oktreotyd / sandostatyna 100 mcg 3 razy / dobę p / c

5. Terapia zastępcza (w przypadku niewydolności funkcji zewnątrzwydzielniczej): pankreatyna 0,5 g 3 razy / dobę podczas lub po posiłku, creon, pancytrate, mezim, mezim-forte.

6. Terapia witaminowa - do zapobiegania zaburzeniom troficznym w wyniku zespołu złego wchłaniania

7. Fizjoterapia: ultradźwięki, prądy modelowane zatokami o różnych częstotliwościach, laser, terapia magnetyczna (podczas zaostrzenia), zabiegi termiczne: ozokeryt, parafina, błoto (w remisji)

Obserwacja ambulatoryjna: 2 razy w roku na poziomie kliniki (kontrola, podstawowe badania laboratoryjne, USG).

Operacje: resekcja i chirurgiczny drenaż wewnętrzny, cholecystektomia, choledochostomia panctrektomia, plastyka brodawczaka, virgsungoplastyka, tworzenie przetoki trzustkowo-jelitowej

Przewlekłe zapalenie trzustki i jego patogeneza

Przewlekłe zapalenie trzustki, którego patogeneza może być długa - ponad 6 miesięcy, podczas rozwoju procesu zapalnego w trzustce przejawia się w postaci zespołu bólowego, objawów dyspeptycznych, a także zaburzeń hormonalnych.

Z reguły dołącza się również inny objaw: pacjent skarży się na upośledzone wypróżnianie (biegunka, zaparcia, które często występują na przemian), uczucie nudności, w niektórych przypadkach wymioty pojawiają się po wypiciu alkoholu lub tłustej żywności, skóra pacjenta staje się żółtawa. Wraz z tym mogą pojawić się problemy w pracy pęcherzyka żółciowego i innych narządów przewodu pokarmowego.

Przewlekłe zapalenie trzustki jest często diagnozowane.

Uwaga! W ciągu ostatnich 30 lat pacjenci z rozpoznaniem CP stali się 2 razy więcej.

Wiąże się to nie tylko z poprawą sprzętu diagnostycznego i metod badawczych, ale także ze wzrostem wykorzystania napojów alkoholowych, brakiem zdrowego stylu życia i prawidłowym odżywianiem.

W chirurgii CP odnosi się do patologii trzustki, w której rozwoju główną rolę odgrywa proces zapalny, z długim przebiegiem choroby i początkiem zwłóknienia.

Jak pokazuje kliniczna praktyka medyczna, ostrej fazy przewlekłego zapalenia trzustki nie rozpoznaje się u 60% pacjentów. U 10-15% pacjentów ostra postać CP jest modyfikowana do postaci przewlekłej. W około 70% przypadków przewlekła postać choroby rozwija się po ostrym ataku. Rozważmy bardziej szczegółowo, co stanowi przewlekłe zapalenie trzustki i jego patogenezę (mechanizm rozwojowy).

Terminowa wizyta u lekarza pomoże uniknąć ostrego zapalenia trzustki.

Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki: mechanizmy rozwoju

W procesie rozwoju CP odpływ soku trawiennego spowalnia, proces ten powoduje powstawanie zatyczek białkowych, które blokują przewody gruczołu. Gdy pacjent spożywa produkty, które poprawiają funkcjonowanie narządów (alkohol lub zbyt pikantne, tłuste potrawy), następuje: przewód gruczołowy zaczyna się rozszerzać, sok trawienny (trzustkowy) wchodzi do obszaru tkanki łącznej (śródmiąższowej), powodując tym samym proces zapalny i gruczołowy.

W patogenezie przewlekłego zapalenia trzustki istotną rolę odgrywa układ kinin (CCS), który jest regulatorem wielu procesów fizjologicznych i patologicznych w organizmie człowieka.

Wapienne zapalenie trzustki: patogeneza chorób przewlekłych

Wapniające typu CP rozpoznaje się w około 50-75% przypadków. Głównym powodem rozwoju patologii jest nadmierne używanie napojów alkoholowych. Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki tego typu jest związana z upośledzonym tworzeniem rozpuszczalnych białek w połączeniu z wapniem. Białko włókniste znajduje się w niewielkich ilościach w soku trawiennym pacjentów bez rozpoznania zapalenia trzustki. Rolą tej substancji jest utrzymanie wapnia w stanie nierozpuszczalnym. Dzięki tej formie patologii synteza białek jest zmniejszona, co jest procesem negatywnym dla trzustki.

Metody terapii CP

Terapia w okresie zaostrzenia obejmuje dietę, całkowite odrzucenie potraw pikantnych, smażonych, słonych i tłustych, a także alkoholu.

Gdy zapalenie trzustki jest konieczne do przestrzegania diety.

Podstawa diety powinna obejmować białka i nie mniej niż 130 g dziennie. W leczeniu za pomocą leków opartych na enzymach, takich jak pankreatyna. Stosowanie leku jest konieczne tylko w objawach klinicznych choroby, gdy liczba enzymów jest stała, to znaczy nie zmniejsza się, stosowanie pankreatyny jest niewłaściwe.

Wskazówka! W przypadku zaostrzenia CP zaleca się uzupełnienie normalnego odżywiania składnikami odżywczymi poprzez infuzję (żywienie pozajelitowe).

Aby poprawić funkcje trawienne, lekarz może przepisać świąteczne, alkaliczne wody mineralne i leki przeciwskurczowe. W okresie osłabienia objawów leczenie przepisuje się w placówkach sanatoryjno-uzdrowiskowych, a także obserwację gastroenterologa.

W praktyce medycznej zaostrzenie przebiegu CP jest uważane za atak ostrej postaci choroby. W okresie zaostrzenia terapię przeprowadza się w ten sam sposób i według tych samych zasad, co leczenie ostrej postaci patologii.

Pierwszego dnia konieczne jest całkowite wyeliminowanie jedzenia i picie płynu w niewielkiej ilości. Dozwolone jest stosowanie niegazowanej oczyszczonej wody, słabej czarnej lub zielonej herbaty bez cukru. Następnie przypisuje się numer diety 5. Podczas terapii zabronione jest spożywanie alkoholu, kawy, świeżych wypieków, mocnej herbaty i słodyczy.

Ostry okres patologii obejmuje kompleksowe leczenie medyczne w szpitalu. Pod nadzorem lekarza prowadzącego przepisywane są leki przeciwbólowe w celu łagodzenia bólu. W niektórych przypadkach lekarz może przepisać blokadę Novocainic.

W celu zmniejszenia aktywności funkcji wydzielniczej zaleca się przestrzeganie diety głodowej i podawanie leków blokujących receptory cholinergiczne. Atropina lub siarczan atropiny są obecnie najczęściej stosowanym lekiem. Narzędzie jest dostępne w postaci roztworu lub w postaci pigułki. Jednak wraz z zaostrzeniem patologii przypisuje się ją w postaci zastrzyków podskórnych.

Leczenie szpitalne obejmuje również przyjmowanie leków przeciwhistaminowych, na przykład Suprastin, w zwykłym dawkowaniu lub transfuzji roztworu Ringera w celu przywrócenia metabolizmu białek w organizmie pacjenta.

W razie potrzeby przepisano terapię antybiotykami o szerokim działaniu (najczęściej grupa tetracyklin).

Gdy zaostrzeniu przewlekłego zapalenia trzustki towarzyszy niedobór insuliny, zaleca się leczenie insuliną i glukozą. Polega na dożylnym podaniu glukozy. Aby poprawić ogólny stan zdrowia pacjenta, lekarz może przepisać leki anaboliczne. Dodatkowo zaleca się przyjmowanie witamin A, C, E, a także witamin z grupy B. Potrzeba ta polega na znacznym zmniejszeniu ilości witamin u pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia trzustki.

Uwaga! Powinieneś wiedzieć, że CP często występuje w wyniku innych patologii: wrzodów dwunastnicy, chorób przewodu pokarmowego, ale częściej - z powodu naruszeń pęcherzyka żółciowego.

Dlatego leczenie tych chorób znacznie poprawia stan pacjenta z zapaleniem trzustki i zmniejsza objawy. Jeśli inne organy nie zdiagnozowały żadnych chorób, leczenie prowadzi bezpośrednio trzustka, aż do interwencji chirurgicznej. Operacyjna metoda leczenia jest wskazana w obecności kamieni, blizn w przewodach gruczołowych lub w rozwoju zespołu ostrego bólu, którego nie można powstrzymać za pomocą leków.

Lekarz przepisze kompleksowe leczenie.

Przewlekłe zapalenie trzustki może rozwinąć się w ostatnim trymestrze ciąży ze względu na wzrost ciśnienia w otrzewnej.

Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki jest bardzo podobna do ostrej postaci. Udowodniono, że nadmierne spożycie napojów alkoholowych zwiększa zawartość pewnego białka w gruczole. Jednak w wielu przypadkach prawie niemożliwe jest zdiagnozowanie patologii na wczesnym etapie i stwierdzenie, że jest ona szczególnie przewlekła.

Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki

W patogenezie ostrego zapalenia trzustki (OP) i przewlekłego zapalenia trzustki (CP) jednym z wiodących mechanizmów jest aktywacja enzymów trzustkowych, przede wszystkim trypsyny, oraz „samozagładzanie” tkanki trzustkowej. Trypsyna powoduje martwicę krzepnięcia tkanki zrazikowej z naciekiem leukocytów. Z kolei A - i B - fosfolipazy niszczą warstwę fosfolipidową błon i komórek, elastazę - na elastycznej „tuszy” ścian naczyń. Ponadto aktywacja kalikreiny i innych substancji naczynioaktywnych przyczynia się do zwiększenia przepuszczalności naczyń, co prowadzi do krwotocznego moczenia tkanki trzustkowej.

Przedwczesna aktywacja trypsyny z trypsynogenu w przewodach trzustkowych jest realizowana przez kompleks składników treści dwunastnicy, które wchodzą do dwunastnicy podczas jej dyskinezy i są mieszaniną aktywowanych enzymów trzustkowych, soli żółciowych, lizolecytyny, zemulgowanego tłuszczu i flory bakteryjnej (H. chromycyna). W obecności procesu zapalnego w trzustce i niedrożności odpływu soku trzustkowego, aktywacja trypsyny, chymotrypsyny i elastazy może wystąpić już w samym gruczole.

Według pochodzenia rozróżnij pierwotny i wtórny CP

• W pierwotnym CP proces zapalny - destrukcyjny jest początkowo zlokalizowany w trzustce. Pierwotny CP rozwija się na tle OP, urazów, alergii, zwężenia głównego przewodu trzustkowego, przewlekłego alkoholizmu, zaburzeń krążenia.
• Wtórna CP jest spowodowana patologią sąsiednich narządów, które zakłócają funkcjonowanie trzustki (kamica żółciowa, choroba wrzodowa, uchyłki dwunastnicy itp.).

CP, zdaniem wielu badaczy, jest częściej wynikiem przeniesionego PO. U większości pacjentów z CP (60% -P.Mallet-Guy) ostra faza zapalenia trzustki pozostaje nierozpoznana, ponieważ omyłkowo zastępują one diagnozę zatrucia pokarmowego, kamicy żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego itp. Zamiast OP. Czasami, na przykład, w warunkach przewlekłej żywności, przede wszystkim niedobór białkowy, występuje pierwotny KHP bez epizodów OP w wywiadzie.

V.M Danilov i V.D. Fedorov (1995) uważają, że u większości pacjentów z CP i OP są choroby z pojedynczą patogenezą i że z reguły w tych chorobach jest to kwestia pojedynczego procesu zapalnego-zwyrodnieniowego w trzustce. Koncepcja dotycząca OP i CP jako dwóch odrębnych chorób charakteryzujących się odmienną patogenezą została odrzucona przez starannie przeprowadzone badania Y. Kloppela, B. Mailleta (1991), DS Sarkisova i współautorów, 1985, które określają etapy przejścia OP na CP i opisał szereg wspólnych cech morfologicznych.

Y. Kloppel i B. Mailet (1986, 1992) na podstawie retrospektywnych badań anatomicznych, morfologicznych i histologicznych sugerują, że CP jest wynikiem powtarzających się epizodów OP. Według ich badań makro i mikroskopowe zmiany trzustki u pacjentów z OP i CP wywołane przez alkohol są bardzo podobne. Jedną z głównych zmian w tkankach trzustki, autorzy rozważają martwicę okołowierzchołkowej i trzustkowej podstawy tłuszczowej, która prowadzi do rozwoju tkanki włóknistej, powstawania torbieli rzekomej, zwężenia przewodu trzustkowego. Niedrożność w układzie przewodowym trzustki powoduje kondensację i wytrącanie się białek w soku trzustkowym, a następnie powstawanie kamieni. Dane te potwierdzają badania przeprowadzone w Zurychu (R.W.Amman i in., 1994). Ogniska martwicy trzustki w trzustce, nawet w obrzękowej postaci zapalenia trzustki, mogą prowadzić do rozwoju tkanki bliznowatej i zjawisk obturacyjnych w systemie przewodowym. Charakterystyczną cechą proponowanej hipotezy jest fakt, że pierwotne w rozwoju CP są zmiany patologiczne w tkankach trzustki, prowadzące do zwężenia i niedrożności układu przewodowego, wtórne - powstawanie osadów i kamieni.

W patologicznej podstawie CP występuje kombinacja zniszczenia aparatu zrazikowego z postępującym przewlekłym procesem zapalnym, prowadząca do atrofii i zaburzeń w układzie przewodowym trzustki, głównie ze względu na rozwój zwężeń, mikro- i makrolitów. Istnieją również trudności w drenażu limfatycznym (najpierw z powodu obrzęku, a następnie ze zmianami twardzinowymi w tkance zrazikowej), zaburzenia mikrokrążenia z powodu tworzenia włóknistych włókien w naczyniach włosowatych i mikrozakrzepu. Jednocześnie trzustka jest zagęszczona z powodu proliferacji tkanki łącznej, zwłóknienia gruczołu.

Wraz z postępem zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, stwardnieniem miąższu trzustki, zatarciem układu przewodowego, jego zewnątrzwydzielniczym, a następnie hormonalnym zaburzeniem, najpierw zostają przerwane. Proces ten z reguły przebiega etapowo, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń, któremu towarzyszy zniszczenie tkanki trzustki i okresy względnego dobrostanu, gdy uszkodzona miąższ narządu zostaje zastąpiony tkanką łączną.

W CP okresowo występują zaostrzenia przypominające morfologiczny i patofizjologiczny obraz ostrego zapalenia trzustki, które zastępuje się remisjami. Każde takie pogorszenie jest przyczyną szybkiego postępu choroby. Podczas zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki, zrazikowa tkanka trzustki, która pełni funkcję zewnątrzwydzielniczą, jest głównie uszkodzona. W zwłóknieniu atakowane są zarówno zraziki, jak i wysepki trzustkowe, co powoduje postępujące upośledzenie funkcji egzo- i endokrynologicznej. Wszystkie powyższe zmiany stopniowo wzrastają, równolegle z tym zmniejszają się rezerwy funkcjonalne trzustki, które następnie manifestują się klinicznie w postaci niewydolności egzo i hormonalnej.

Według niektórych danych (Stephen Holt, 1993) niewydolność zewnątrzwydzielnicza objawia się klinicznie zniszczeniem 90% miąższu gruczołu. Na późniejszych etapach CP charakterystyczna jest triada:

• zwapnienie gruczołu,
• cukrzyca
• Steatorrhea.

Steatorrhea występuje, gdy wytwarzanie lipazy przez trzustkę spada poniżej 16% jej normalnego poziomu.

Zatem CP jest obecnie postrzegany częściej nie jako niezależna choroba, ale jako kontynuacja i wynik OP, co odpowiada tak zwanej fibro-nekrotycznej teorii rozwoju CP. U 10% pacjentów OP przechodzi w CP natychmiast po pierwszym ataku OP, w 20% pomiędzy atakiem OP a rozwojem CP występuje długi okres utajenia (od 1 roku do 20 lat), u 70% pacjentów CP jest wykrywany po kilku atakach OP. Przewlekły alkoholizm, kamica żółciowa, przewlekłe choroby żołądka i jelit (wrzód trawienny, zapalenie brodawki, papilostenoza, dwunastnica), miażdżycowa choroba naczyń trzustki i niektóre inne czynniki w mniejszym stopniu przyczyniają się do jego rozwoju.

Wczesne stadia przewlekłego zapalenia trzustki

W badaniu sekcji zwłok we względnie wczesnym stadium CP, wyraźny wzrost trzustki, stosunkowo niewielkie nierówne zagęszczenie tkanki, obrzęk, martwica, krwotok, torbiel rzekoma, wskazujące na wcześniejsze ostre ataki, ujawniają się w różnym stopniu. Jednocześnie wykrywa się oba objawy ostrego zapalenia, zwykle charakterystyczne dla OP i przewlekłe zwłóknienie zrazików lub tkanki śródmiąższowej, wyraźny naciek komórkowy z odkładaniem się hemosyderyny i mikrolitów. Zmiany te rozciągają się także na przewody trzustki, której nabłonek jest metaplastyczny, złuszczony, zatyka ich światła. W początkowym okresie choroby proces patologiczny może być ograniczony (ogniskowy) i nie rozprzestrzeniać się na cały gruczoł: lewostronny, prawostronny, paramedyczny CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Późne stadia przewlekłego zapalenia trzustki

W późniejszych stadiach CP trzustka z reguły jest nierównomiernie powiększona, gęsta, często z pseudocystą wypełnioną bezbarwnym lub żółtawo-brązowawym zabarwieniem z płynem, przylutowana do sąsiednich organów z powodu zmian zwłóknieniowych w tkance trzustkowej, przyległe żyły są często zakrzepłe. Zrąb narządu jest reprezentowany przez wzrosty szerokich warstw tkanki łącznej o różnym stopniu dojrzałości, w niektórych przypadkach występują osady wapienne zarówno w świetle przewodów w postaci ziarnistych kamieni o biało-żółtym zabarwieniu, jak i pośród wzrostów tkanki włóknistej w miejscach dawnej martwicy miąższu. Objętość zewnątrzwydzielniczego miąższu jest znacznie zmniejszona.

Obliteracja i odkładanie się wapna w przewodach powoduje powstawanie torbieli retencyjnych. Przy otwarciu głównego przewodu trzustkowego zwraca się uwagę na obecność nierównych przewężeń i przedłużeń jego światła. L. Leger (1961) identyfikuje następujące typy poszerzenia przewodów gruczołu w ich preferencyjnej lokalizacji: rozszerzenie w całym, ektazja w głowie, tworzenie ciałek rzekomych torbieli rzekomej.

Końcowy etap przewlekłego zapalenia trzustki

W końcowej fazie CP trzustka jest zanikowa, o zmniejszonej objętości, gęstości drzewiastej. Często wykrywane są rozproszone wewnątrzgałkowe i wewnątrzprzewodowe kalcynaty.

Zatem zmiany patologiczne w CP charakteryzują się kombinacją procesów sklerotycznych, atroficznych i regeneracyjnych, którym często towarzyszą zwapnienia miąższu narządów i powstawanie prawdziwych i fałszywych torbieli. Dlatego istnieje kilka patologicznych wariantów CP:

Indukcyjne przewlekłe zapalenie trzustki

Stwardnienie CP u większości pacjentów rozwija się wkrótce po przeniesieniu OP i objawia się rozlaną proliferacją tkanki łącznej z jednoczesnym zanikiem miąższu gruczołu i rozszerzaniem jego przewodów. Krwotoki i ogniskowa martwica tłuszczu powstająca w ostrym procesie zapalnym są później organizowane w większości przypadków z odkładaniem się soli wapnia i wodorotlenku apatytu w ogniskach różnych form i rozmiarów zwapnień.

Torbielowate przewlekłe zapalenie trzustki

Torbielowaty CP charakteryzuje się bliznowatymi skurczami przewodów trzustkowych z upośledzonym wypływem soku trzustkowego i rozszerzeniem dalszego głównego przewodu trzustkowego oraz rozwojem torbieli rzekomej w obszarze martwicy gruczołu.

Przewlekłe zapalenie trzustki guzów rzekomych

CP guzów rzekomych jest spowodowany przewagą przerostowego procesu zapalnego i towarzyszy mu wzrost objętości całego gruczołu lub jego części. Proces hiperplastyczny często obejmuje głowę trzustki i łączy się z rozwojem włóknistych uszczelnień, małych ognisk zwapnień i małych torbieli.

W początkowej fazie CP dominuje zespół bólu brzucha, który rozwija się głównie w wyniku nadciśnienia wewnątrzprzewodowego w trzustce i zapaleniu trzustki - związanego z zapaleniem nerwów. Charakterystyczne są również powikłania, takie jak torbiele rzekome, żółtaczka, ucisk dwunastnicy z niedrożnością, wodobrzusze trzustki i wysięk opłucnowy.

Klinicznie ciężką żółtaczkę można wykryć u 8% pacjentów (A.A. Shalimov i in., 1997). Przyczynami żółtaczki u pacjentów z CP może być: ucisk dystalnego wspólnego przewodu żółciowego, kamica żółciowa, zwężające zapalenie brodawki, toksyczne zapalenie wątroby. U niektórych pacjentów nadciśnienie wrotne występuje w wyniku ucisku i zakrzepicy żył śledzionowych i wrotnych. Na tle długotrwałego CP możliwe jest tworzenie się raka trzustki.

Zatem głównymi czynnikami patogenetycznymi w CP są:

• przewlekły proces zapalny, któremu towarzyszy przede wszystkim zniszczenie zewnątrzwydzielniczego aparatu gruczołu i obowiązkowe zniszczenie jego aparatu hormonalnego w późnych stadiach choroby;
• nieodwracalna postępująca atrofia i zwłóknienie acini i aparatu dokrewnego trzustki (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Rozważając etiopatogenezę CP, należy podkreślić dwie główne postacie choroby:

1. przewlekłe wapienne zapalenie trzustki i
2. przewlekłe obturacyjne zapalenie trzustki.

Są to najczęstsze choroby trzustki w krajach Europy Zachodniej (G.Cavallini, 1993). Rzadziej występuje przewlekłe zapalne włókniste zapalenie trzustki. Jednocześnie wielu specjalistów (prof. Henri Sarles z Marsylii) uważa, że ​​te dwie formy różnią się niewiele pod względem zmian morfologicznych. Patogeneza pierwotnego i wtórnego CP, wynikająca z niedrożności układu przewodowego, może być bardzo podobna.

Sok trzustkowy zawiera znaczne ilości wapnia w połączeniu z wysokimi poziomami wodorowęglanów. Patogeneza CP w wielu przypadkach jest związana z upośledzonym tworzeniem rozpuszczalnych związków białkowo-wapniowych i tworzeniem się zwapnień. Istnieją 3 rodzaje kamieni trzustkowych:

• białko węglanu wapnia,
• węglan wapnia i
• białko (organiczne) - małe nierozpuszczalne zatyczki białkowe o braku lub niskim stopniu zwapnienia.

Zgodnie z teorią zaproponowaną przez Sarlesa (1991), w patogenezie pierwotnej CP główną rolę odgrywa precypitacja białek w przewodach trzustkowych. W 1979 r. Znaleziono glikoproteinę - litostynę (PSP - białko kamienne trzustki), która jest bezpośrednio związana z powstawaniem kamieni w trzustce. Nierozpuszczalne peptydy włókniste (LS-H₂), które są enzymami białka litostatyny (LS-S). Litostatyna jest wytwarzana przez komórki groniaste. Główna rola litostyny ​​jest związana z hamowaniem zarodkowania, agregacji i tworzenia kryształów soli wapnia w soku trzustkowym. Litostatyna jest uważana za najważniejszy stabilizator wapnia w postaci rozpuszczalnej. Występuje w zymogennych granulkach komórek groniastych trzustki, występuje w soku trzustkowym u zdrowych ludzi, w ślinie (D.Hay, 1979) i w moczu (Y.Nakagawa, 1983). Wytrącanie wapnia i tworzenie kamieni w świetle przewodu trzustkowego są związane z niedoborem białka litostatyny (Horovitz, 1996). Już na najwcześniejszych etapach powstawania CP w małych przewodach trzustkowych występują osady białkowe, które są nierozpuszczalnym białkiem włóknistym ze złogami wapnia w postaci węglanów. Zgodnie z tą teorią pewne wrodzone czynniki, jak również nabyte (nadużywanie alkoholu, palenie) wpływają na wydzielanie i stabilność litostatyny. Precypitaty białkowe i kamienie w przewodach gruczołu powodują uszkodzenie ich nabłonka powierzchniowego i przyczyniają się do zapalnych procesów zapalnych prowadzących do rozwoju tkanki włóknistej. Tworzenie się osadów białkowych i kamieni prowadzi do niedrożności układu przewodowego, powoduje jego zwężenie, co dodatkowo prowadzi do pojawienia się nowych kamieni w układzie przewodowym. Alkohol i nikotyna wpływają na skład biochemiczny soku trzustkowego, a tym samym przyczyniają się do powstawania litogenezy w układzie przewodowym trzustki. Badania wykazały, że alkohol zwiększa wydzielanie białek przez komórki groniaste trzustki, podczas gdy wydzielanie białka laktoferyny wzrasta, a wydzielanie wodorowęglanów i cytrynianów zmniejsza się, co prowadzi do zmiany pH soku trzustkowego. Powoduje to zmniejszenie stężenia inhibitora trypsyny, zwiększając niestabilność trypsynogenu (L.A.Scurro, 1990). W niektórych przypadkach brak syntezy litostyny ​​wynika z wrodzonych czynników genetycznych, które prowadzą do rozwoju wrodzonej, rodzinnej CP. Hipoteza ta praktycznie eliminuje powstawanie kamieni wapniowych we wczesnych stadiach choroby.

Gdy analiza radioimmunologiczna przeciwciał monoklonalnych nie wykazała istotnych różnic w zawartości litostyny ​​w soku trzustkowym pacjentów z CP w porównaniu z kontrolą (W.Schimigel, 1990). Stężenie litostatyny w soku trzustkowym nie jest istotne dla tworzenia się osadów, bardziej znaczące jest zmniejszenie możliwości syntezy, czyli wspólnej puli litostatyny (D.Giorgi, 1989). Z tego punktu widzenia patogeneza wytrącania się agregatów białkowo-wapniowych jest uważana za wynik zmniejszenia wydzielania litostatyny w warunkach zwiększonego zapotrzebowania. Takie warunki powstają, gdy hydroliza białka jest wzmocniona w soku trzustkowym, indukcja polimeryzacji składników białkowych, pojawienie się dużej ilości słabo rozpuszczalnych białek i wzrost wydzielania soli wapnia (J. Bernard, 1994). Badanie składu organicznej matrycy kamieni trzustkowych wykazało, że obejmuje ona zmodyfikowaną litostinę, albuminę, globuliny o wysokiej masie cząsteczkowej.

Horovitz (1996) wyróżnia 2 główne typy patogenetyczne CP - zwapniające i obturacyjne.

Wapienne przewlekłe zapalenie trzustki

Zwapnienie CP charakteryzuje się obecnością kamieni o wysokim stopniu zwapnienia w gruczole i ma wyraźny związek z używaniem alkoholu lub niedostatecznym (nieodpowiednim) odżywianiem. W początkowych etapach CP można znaleźć małe nierozpuszczalne zatyczki białkowe bez zwapnienia. Takie „mikrolity” są ujemne pod względem rentgenowskim. Główne zagadnienia patogenezy wapnienia CP są obecnie rozważane z punktu widzenia pojawienia się mechanizmu wytrącania wapnia i białka.

Zwapnienie CP jest uważane za najczęstszą postać CP występującą w krajach Europy Zachodniej, stanowiąc od 36 do 95% wszystkich CP (T. T. White, 1978; J. Bernard, 1994). W krajach wysoko rozwiniętych zwapniałe HP jest związane przede wszystkim z nadużywaniem alkoholu, dotykającym głównie mężczyzn z zamożnych warstw populacji w wieku 30-40 lat.

W krajach azjatyckich i afrykańskich zwapniały HP z reguły nie ma związku ze spożyciem alkoholu, dotyka najmniej zamożnych grup ludności, jest równie często obserwowany u mężczyzn i kobiet, począwszy od wieku 10-20 lat.

Obturacyjne przewlekłe zapalenie trzustki

Drugą najczęstszą postacią CP jest obturacyjne zapalenie trzustki, charakteryzujące się obecnością zwężenia przewodu trzustkowego na dowolnym poziomie. W próbkach z biopsji trzustki zwykle stwierdza się zanik tkanki zrazikowej z ogniskami zwłóknienia. Najczęściej obstrukcja jest zlokalizowana na poziomie bańki, podczas gdy występuje dystalne nadciśnienie wewnątrzprzewodowe z rozwojem poszerzenia układu przewodowego. W przypadku anatomicznej fuzji końcowych części dróg żółciowych i przewodów trzustkowych z obturacyjną CP może wystąpić rozszerzenie dróg żółciowych.

Alkoholowe zapalenie trzustki

Bordalo z Portugalii (1984) zaproponował nową hipotezę rozwoju CP. Według jego danych, opartych na badaniach anatomicznych i morfologicznych, CP występuje przy długotrwałym przyjmowaniu alkoholu, co prowadzi do gromadzenia się lipidów wewnątrz komórek trzustki i do rozwoju procesów włóknienia zwłóknieniowego. Autor doszedł do wniosku, że podobnie jak w przypadku marskości wątroby, zwłóknienie trzustki występuje z powodu martwicy komórek gruczołu zrazikowego i przewlekłego zatrucia alkoholowego. Hipoteza ta jest poważnie postrzegana przez szkołę w Marsylii, której specjaliści uważają, że w wyniku zatrucia alkoholem w tkankach trzustki dochodzi do akumulacji produktów utleniających, peroksydaz i rodników utleniających (J.M.Braganza i in., 1983). Udowodniono, że długotrwałe spożywanie alkoholu zaburza funkcje wątroby i trzustki, co prowadzi do akumulacji rodników utleniających i obniżenia poziomu przeciwutleniaczy, takich jak witaminy C, E, ryboflawina, beta-karoten, selen. Zmiany funkcji komórek trzustki zgodnie z tą teorią prowadzą do zmniejszenia wydzielania litostatyny, aw konsekwencji do tworzenia kamieni w jej przewodach. Hipoteza ta jest ważna, ponieważ po raz pierwszy udowodniono toksyczny wpływ spożycia alkoholu przez długi czas na dysfunkcję trzustki, degenerację komórek groniastych, rozwój stwardnienia wewnątrztrzustkowego, martwicę wątroby i zwłóknienie.

Obecnie najbardziej badane cechy morfologiczne i patogenetyczne etiologii alkoholowej CP (H. Sarles, 1981; Kloppel i Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), które charakteryzują się szczególnie poważnymi zmianami morfologicznymi w miąższu i przewodzie trzustkowym. Najprawdopodobniej nadużywanie alkoholu jest głównym przewlekłym przebiegiem choroby. Akceptacja alkoholu etylowego przez długi czas powoduje efekt cholinergiczny, prowadzący do nadmiernego wydzielania białka przez komórki groniaste.

Istotnym czynnikiem w rozwoju CP jest martwica śródmiąższowej tkanki tłuszczowej, która prowadzi do wystąpienia zwłóknienia okołowierzchołkowego. Gdy tkanka łączna rośnie między zrazikami trzustki, małe przewody są ściskane, aw układzie przewodowym tworzy się nadciśnienie, które zapobiega normalnemu wypływowi soku trzustkowego. W tych warunkach wydzielanie białek, które nie jest równoważone przez nadprodukcję wody i wodorowęglanów, gromadzi się w małych przewodach w postaci osadów białkowych, w których osadzają się sole wapnia i powstają betony trzustki. Zmiany te przyczyniają się do rozwoju stwardnienia wewnątrz- i okołoprzewodowego, miejscowego zwężenia i niedrożności przewodów trzustkowych z jednoczesnym rozszerzeniem układu przewodowego.

Patognomoniczne objawy alkoholowego zapalenia trzustki to:

1. rozszerzenie przewodów trzustkowych, metaplazja i złuszczanie nabłonka przewodowego;
2. nierówności zmian patologicznych w różnych częściach trzustki (W. Boecker i in., 1972; H. Sarles, 1974).

Omówione wcześniej trzy teorie rozwoju CP pokazują szlaki uszkodzenia tkanki trzustkowej trzustki, co prowadzi do zaburzeń w układzie przewodowym. Boros i Singer (1984) sugerują, że długotrwałe spożywanie alkoholu w połączeniu z niedożywieniem powoduje rozwój destrukcyjnych zmian w nabłonku przewodów trzustkowych, a następnie powstawanie w nich osadów i kamieni. Na modelach CP u zwierząt autorzy wykazali (1991, 1992), że przy długotrwałym spożywaniu alkoholu u zwierząt, rozwój procesów obturacyjnych w przewodach trzustkowych jest możliwy dzięki tworzeniu się w nich osadów i kamieni. Naruszenie odpływu wydzieliny gruczołowej powoduje, że cały kompleks obrazu klinicznego CP. Podobieństwo morfologicznego obrazu zwłóknienia okołoprzewodowego w różnych typach CP prowadzi do idei określonej roli procesów autoimmunologicznych w rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki (J. Cavallini, 1997). Infiltracja tkanki trzustkowej limfocytami jest procesem wyzwalającym, który powoduje proces fibroplastyczny w regionie okołoprzewodowym. Z tego punktu widzenia patogeneza CP jest następująca: słaby wypływ soku trzustkowego prowadzi do wytrącania się białek, tworzenia skrzepów białkowych i późniejszych kamieni, co powoduje procesy obturacyjne w systemie kanałów i rozwój klinik CP. Czynniki egzogenne, takie jak alkohol i nikotyna, wpływają na zdolność litogenetyczną soku trzustkowego i powodują uszkodzenie pokrywy nabłonkowej układu przewodowego trzustki. Wszystkie wymienione teorie wymagają jasnego potwierdzenia. R.P.Jalleh i in. (1993), Cavallini (1997) wskazują na obecność predyspozycji genetycznych w rozwoju CP.

K.Hakamura (1982) w morfogenezie CP wyróżnia 2 etapy:

1. zapalny - przed powstaniem kamieni; typowy jest klapowany i wielopłaszczyznowy charakter rozprzestrzeniania ognisk zapalnych; i
2. Calcific - od momentu wystąpienia zwapnionych miejsc i kamieni w gruczole; widoczne nawet na zwykłych radiogramach: ten etap charakteryzuje się niedrożnością przewodów trzustkowych.

Zaburzenia trawienia i wchłaniania składników odżywczych w CP prowadzi do utraty spożywanych białek, tłuszczów i witamin z kałem. W rezultacie może dojść do wyczerpania, osłabienia, zaburzeń metabolicznych tkanki kostnej i krzepnięcia krwi.

© A.A. Shalimov, V.V. Grubnik, Joel Horowitz, A.I. Zaychuk, A.I.Tkachenko / Przewlekłe zapalenie trzustki. Nowoczesne koncepcje patogenezy, diagnozy i leczenia. 2000

Przewlekłe zapalenie trzustki: od patogenezy do terapii

Opublikowano w czasopiśmie:
Russian Medical Journal, tom 17, nr 19, 2009, s. 1283-1288

Trzustka (PZH) jest jednym z najbardziej tajemniczych narządów przewodu pokarmowego. Nadal istnieje wiele nierozwiązanych problemów, co tłumaczy specyfika lokalizacji trzustki i niespecyficzne objawy wielu jej chorób. Jako słynny pankreatolog GF slasal. W skrócie „trzustka powoli i niechętnie ujawnia swoje sekrety” [1].

Na całym świecie w ciągu ostatnich 30 lat nastąpił wzrost częstości występowania ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki o ponad 2 razy [2]. W Rosji odnotowano bardziej intensywny wzrost częstości CP. Tak więc częstość występowania chorób trzustki wśród dorosłych w ciągu ostatnich 10 lat wzrosła trzykrotnie, a wśród młodzieży - ponad 4 razy. Uważa się, że ten trend wiąże się ze wzrostem spożycia alkoholu, w tym niskiej jakości, obniżonej jakości żywności i ogólnego standardu życia [3]. Zazwyczaj CP rozwija się w wieku 35-50 lat, a odsetek kobiet wzrósł o 30% wśród chorych.

Wartości wskaźników zachorowalności stale rosną ze względu na poprawę metod diagnostycznych, niedawne pojawienie się nowych metod wizualizacji trzustki w wysokiej rozdzielczości, co pozwala wykryć CP we wcześniejszych stadiach choroby [4].

Przewlekłe zapalenie trzustki (CP) jest powoli postępującą chorobą zapalną trzustki, charakteryzującą się martwicą ogniskową w połączeniu ze zwłóknieniem i prowadzącą do postępującego spadku funkcji egzo i hormonalnej narządu (nawet po ustaniu czynnika etiologicznego). Konwencjonalnie CP mówi się, gdy proces zapalny w trzustce trwa dłużej niż 6 miesięcy. CP zwykle występuje z epizodami zaostrzeń i remisji.

Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki. Lekarz wie, jak ważne jest wyznaczenie linii między ostrym i przewlekłym zapaleniem trzustki, ponieważ istnieją zasadnicze różnice w taktyce postępowania z tymi pacjentami. Jednocześnie, czasami bardzo trudno jest narysować tę linię, ponieważ zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki w jego obrazie klinicznym jest bardzo podobne do PO, a OP może z kolei pozostać nierozpoznane (w 60% przypadków!), Płynąc pod maskami innych chorób żołądkowo-jelitowych.

W diagnostyce OP najważniejszym markerem jest wzrost poziomu amylazy w surowicy o ponad 4 razy.

Wiadomo, że ostre zapalenie trzustki w 10% przypadków przekształca się w przewlekłe (i biorąc pod uwagę nierozpoznane epizody OP, częściej).

Klasyfikacja CP

I. Zgodnie z klasyfikacją Marsylia - Rzym (1988) przyjętą w krajach europejskich, wyróżnia się następujące formy kliniczne CP:

• obturacyjny,
• zwapniające,
• zapalny (miąższowy).

Przewlekłe obturacyjne zapalenie trzustki rozwija się w wyniku niedrożności głównego przewodu trzustkowego. Uszkodzenie trzustki jest jednolite i nie towarzyszy mu tworzenie się kamieni wewnątrz przewodów. W obrazie klinicznym z tą postacią CP prowadzi zespół uporczywego bólu.

W przypadku zwapnienia CP, w przewodach występują osady białkowe lub zwapnienia, kamienie, torbiele i torbiele rzekome, zwężenie i atrezja, jak również zanik tkanki zrazikowej. Ta postać CP charakteryzuje się nawracającym przebiegiem z epizodami zaostrzeń, które we wczesnych stadiach przypominają ostre zapalenie trzustki (przewlekłe nawracające zapalenie trzustki). Z reguły taki CP ma etiologię alkoholową.

Przewlekłe miąższowe zapalenie trzustki charakteryzuje się rozwojem ognisk zapalenia w miąższu z przewagą komórek jednojądrzastych w naciekach i miejscach zwłóknienia, które zastępują miąższ trzustki. W tej postaci CP nie ma uszkodzeń przewodów i zwapnień w trzustce. W obrazie klinicznym prowadzą powoli postępujące objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej i hormonalnej oraz brak zespołu bólowego (CP, bezbolesna postać).

Ii. Ogólnie przyjętą klasyfikacją CP w Rosji jest klasyfikacja zaproponowana przez V.T. Ivashkin i in. [8], CP jest podzielony przez kilka kryteriów:

1. Według cech morfologicznych: 1) śródmiąższowy - obrzęk; 2) miąższ; 3) włókniste stwardnienie (induracyjne); 4) hiperplastyczny (guz rzekomy); 5) torbielowata.
2. Według objawów klinicznych: 1) ból; 2) hiposekrecja; 3) asthenoneurotic (hypochondriac); 4) ukryty; 5) połączone.
3. Z natury przebiegu klinicznego: 1) rzadko się powtarza; 2) często powtarzające się; 3) trwałe.
4. Według etiologii: 1) alkoholik; 2) niezależne od żółci; 3) dysmetaboliczny; 4) zakaźny; 5) lecznicze; 6) idiopatyczny.
5. Powikłania: 1) naruszenie wypływu żółci; 2) nadciśnienie wrotne; 3) zakaźne (zapalenie dróg żółciowych, ropnie); 4) stan zapalny (ropień, torbiel, zapalenie okrężnicy, „enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego”, nadżerkowe zapalenie przełyku); 5) krwawienie z żołądka i dwunastnicy; 6) wysięk opłucnowy, zapalenie płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zapalenie nerek, ostra niewydolność nerek; 7) zaburzenia zewnątrzwydzielnicze (cukrzyca, stany hipoglikemiczne).

Etiologia CP

Główne powody rozwoju CP są następujące:

1. spożywanie alkoholu - alkoholowe zapalenie trzustki (częściej u mężczyzn) w dawce większej niż 20–80 mg etanolu / dobę. przez 8–12 lat (według różnych źródeł) - 40–80% [5] i palenie tytoniu;
2. ZHD i choroby dwunastnicy - żółciowe zapalenie trzustki (częściej u kobiet);
   • kamica żółciowa jest przyczyną CP w 35–56%;
   • patologia zwieracza Oddiego (zwężenie, zwężenie, zapalenie, guz);
   • zapalenie dwunastnicy i wrzód trawienny 12 sztuk. Zatem wrzód trawienny 12 PC w 10,5–16,5% przypadków jest bezpośrednią przyczyną rozwoju CP [6].
3. mukowiscydoza (często u dzieci);
4. dziedziczne zapalenie trzustki. Najczęstsza w Europie Północnej, jej częstotliwość wynosi około 5% wszystkich przypadków CP. Brak czynników etiologicznych i przypadków zapalenia trzustki w rodzinie krewnych pacjenta pozwala podejrzewać dziedziczną postać zapalenia trzustki;
5. idiopatyczne zapalenie trzustki. Kiedy w czasie badania identyfikacja czynnika etiologicznego nie jest możliwa - od 10 do 30% wszystkich przypadków zapalenia trzustki;
6. inne powody:
   • autoimmunologiczne zapalenie trzustki
   • choroby ogólnoustrojowe i zapalenie naczyń
   • wirusowe (Coxsackie, CMV) i zakażenia bakteryjne
   • inwazje helmintyczne (opisthorchiasis)
   • zaburzenia metaboliczne (hiperlipidemia, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek itp.)
   • zaburzenia krążenia (niedokrwienne zapalenie trzustki)
   • rozwojowe anomalie trzustki
   • urazy, ostre zatrucie.

Patogeneza CP

Podstawą patogenezy CP, niezależnie od przyczyny, jest przedwczesna aktywacja własnych enzymów, co prowadzi do autolizy („samorozpadu”) trzustki. Głównym czynnikiem jest konwersja trypsynogenu do trypsyny bezpośrednio do przewodów i do tkanki trzustki (zwykle dzieje się to w 12 szt.), Co jest niezwykle agresywnym czynnikiem uszkadzającym trzustkę, w wyniku czego rozwija się reakcja zapalna. Mechanizmy leżące u podstaw przedwczesnej aktywacji enzymu będą się różnić w zależności od podstawowego czynnika etiologicznego.

Wpływ alkoholu na trzustkę

W patogenezie alkoholowego zapalenia trzustki bierze udział kilka mechanizmów [7]:

1. Etanol powoduje skurcz zwieracza Oddiego, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia wewnątrzkomórkowego, a ściany przewodów stają się przepuszczalne dla enzymów. Te ostatnie są aktywowane przez „uruchomienie” autolizy tkanki trzustkowej.
2. Pod wpływem alkoholu zmienia się skład jakościowy soku trzustkowego, który zawiera nadmierne ilości białka i ma niskie stężenie wodorowęglanów. W związku z tym powstają warunki do wytrącania się osadów białkowych w postaci zatyczek, które następnie ulegają zwapnieniu i zamykają przewody trzustkowe (zwapniające zapalenie trzustki).
3. Etanol zakłóca syntezę fosfolipidów błon komórkowych, powodując wzrost ich przepuszczalności dla enzymów.
4. Bezpośrednie toksyczne działanie etanolu i jego metabolitów na komórki trzustki, zmniejszające aktywność enzymu oksydazy, co prowadzi do powstawania wolnych rodników odpowiedzialnych za rozwój martwicy i zapalenia, a następnie zwłóknienie i regenerację tkanki tłuszczowej trzustki.
5. Etanol przyczynia się do zwłóknienia małych naczyń z upośledzonym mikrokrążeniem.

Mechanizmy rozwoju żółciowego zapalenia trzustki

1. Anatomiczna bliskość zbiegu wspólnej żółci i przewodów trzustkowych do dwunastnicy z różnych powodów może prowadzić do refluksu żółci, w wyniku czego trypsynogen jest aktywowany.
2. Ze względu na niedrożność przewodu lub brodawki brodawki dwunastnicy, rozwija się nadciśnienie w przewodzie trzustkowym z następującym potem pęknięciem mniejszych przewodów trzustkowych. Prowadzi to do wydzielania wydzieliny do miąższu gruczołu i aktywacji enzymów trawiennych. Częste nawroty żółciowego zapalenia trzustki występują zwykle podczas migracji małych i bardzo małych kamieni (mikrolitów), przy czym najbardziej niebezpieczne są kamienie o wielkości do 4 mm.
3. Powszechną przyczyną, prowadzącą do rozwoju CP, jest refluks dwunastniczo-trzustkowy, występujący na tle atonii zwieracza Oddiego, zwłaszcza w obecności nadciśnienia dwunastnicy.
4. Czynnikami patogenetycznymi rozwoju CP w chorobie wrzodowej są:
   • obrzęk brodawki Vatera (zapalenie brodawki) z wtórną niedrożnością odpływu wydzieliny trzustkowej.
   • nadkwaśność soku żołądkowego z nadmierną stymulacją trzustki kwasem solnym, w warunkach trudności wypływu, prowadzi to do nadciśnienia nadciśnienia.
5. Często w rozwoju dróg żółciowych występuje kombinacja mechanizmów etiologicznych; na przykład u pacjentów z kamicą żółciową, guzami BDS, chorobą wrzodową itp. są wykrywane.

Niedokrwienie Niedokrwienne zapalenie trzustki występuje często w starszym i starszym wieku. Istnieje kilka głównych przyczyn niedokrwienia trzustki:

• ucisk powiększonych zaotrzewnowych węzłów chłonnych pnia trzewnego, torbiele trzustki;
• ciśnienie naczyń żywieniowych zwiększonej trzustki w rzekomym guzie trzustki.
• zmiany miażdżycowe pnia trzewnego;
• choroba zakrzepowo-zatorowa;
• angiopatia cukrzycowa.

Hiperlipidemia. Wysokie ryzyko zapalenia trzustki obserwuje się ze wzrostem stężenia triglicerydów powyżej 500 mg / dl. Mechanizm rozwoju CP wiąże się z toksycznym działaniem na tkankę trzustkową wysokich stężeń wolnych kwasów tłuszczowych, które nie mogą być całkowicie związane przez albuminę surowicy w osoczu krwi.

Objawy kliniczne CP

Najczęstszymi zespołami klinicznymi w CP są:

• ból brzucha,
• zespół zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki,
• zespół zaburzeń endokrynologicznych
• zespół dyspeptyczny,
• zespół nadciśnienia żółciowego.

1. Zespół bólowy

Ból może wystąpić zarówno podczas zaostrzenia, jak iw fazie remisji CP. Ból nie ma wyraźnej lokalizacji, powstającej w górnej lub środkowej części brzucha w lewo lub w środku, promieniującej do tyłu, czasami przyjmującej półpasiec. Ponad połowa bólu pacjentów jest niezwykle intensywna.

Możemy wyróżnić następujące mechanizmy rozwoju bólu w CP:

1. ostre zapalenie trzustki (uszkodzenie miąższu i kapsułek);
2. torbiel rzekoma z zapaleniem okołogałkowym;
3. niedrożność i poszerzenie przewodu trzustkowego i żółciowego;
4. zwłóknienie w obszarze nerwów czuciowych, prowadzące do ich kompresji;
5. nacisk na otaczający splot nerwowy powiększonej trzustki;
6. zwężenie i dyskineza zwieracza Oddiego. a) Ból związany z torbielami rzekomymi i niedrożnością przewodu znacznie się nasila w trakcie lub bezpośrednio po posiłku. Ból, zwykle otaczający, napadowy. Leki przeciwwydzielnicze i preparaty pankreatyny (Panzinorm) znacznie zmniejszają ból, co zmniejsza wydzielanie trzustki przez mechanizm sprzężenia zwrotnego. b) Ból zapalny nie zależy od przyjmowania pokarmu, jest z reguły zlokalizowany w nadbrzuszu, promieniując do tyłu. Takie bóle są łagodzone przez leki przeciwbólowe (NLPZ, w ciężkich przypadkach - narkotyczne leki przeciwbólowe) c) Nadmierna niewydolność trzustki prowadzi do nadmiernego wzrostu bakterii w jelicie cienkim, co również powoduje ból u znacznej części pacjentów z CP. Bóle te są spowodowane wzrostem ciśnienia w dwunastnicy.

W późniejszych stadiach CP, wraz z rozwojem zwłóknienia, ból zmniejsza się i może zniknąć w ciągu kilku lat. Wówczas na pierwszy plan wysuwają się objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej.

2. Zespół niewydolności zewnątrzwydzielniczej

Niewydolność wydalnicza trzustki objawia się naruszeniem procesów trawienia i wchłaniania jelitowego. Klinicznie manifestuje się:

• biegunka (stolce 3 do 6 razy dziennie),
• stłuszczenie (występuje, gdy wydzielanie trzustki zmniejsza się o 10%, kaszel bzdurny, obraźliwy, z połyskiem tłuszczu).
• utrata masy ciała,
• nudności
• sporadyczne wymioty,
• utrata apetytu.

Zespół nadmiernego wzrostu bakterii w jelicie cienkim, który przejawia się szybko, rozwija się:

• wzdęcia
• dudniąc w żołądku
• odbijanie.

Później łączą się objawy charakterystyczne dla hipowitaminozy.

Sercem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki są następujące mechanizmy:

1. zniszczenie komórek groniastych, skutkujące zmniejszoną syntezą enzymów trzustkowych;
2. niedrożność przewodu trzustkowego, zakłócająca przepływ soku trzustkowego do dwunastnicy;
3. zmniejszenie wydzielania wodorowęglanów przez nabłonek przewodów trzustkowych prowadzi do zakwaszenia zawartości dwunastnicy do pH 4 i poniżej, co powoduje denaturację enzymów trzustkowych i wytrącanie kwasów żółciowych.

3. Zespół nadciśnienia żółciowego

Zespół nadciśnienia żółciowego objawia się żółtaczką obturacyjną i zapaleniem dróg żółciowych i nie jest rzadkością. Do 30% pacjentów w ostrej fazie CP ma przejściową lub utrzymującą się hiperbilirubinemię. Przyczynami tego zespołu są: wzrost głowy trzustki z kompresją części końcowej przewodu żółciowego wspólnego, kamica żółciowa i patologia BDS (kamica, zwężenie).

4. Zespół zaburzeń endokrynologicznych

Wykryto u około 1/3 pacjentów. Podstawą rozwoju tych zaburzeń jest porażka wszystkich komórek aparatu wysepek trzustki, w wyniku czego występuje niedobór nie tylko insuliny, ale także glukagonu. Wyjaśnia to cechy przebiegu cukrzycy trzustkowej: tendencję do hipoglikemii, potrzebę stosowania niskich dawek insuliny, rzadki rozwój kwasicy ketonowej, powikłania naczyniowe i inne.

5. Objawy spowodowane fermentacją

• Zespół zatrucia objawia się ogólnym osłabieniem, zmniejszonym apetytem, ​​niedociśnieniem, tachykardią, gorączką, leukocytozą i zwiększonym ESR.
• Objaw Tuzhilina (objaw „czerwonych kropelek”) pojawienie się jasnoczerwonych plam na skórze klatki piersiowej, pleców, brzucha. Te plamki to tętniaki naczyniowe i nie znikają po naciśnięciu.

Diagnoza HP

I. Obiektywne dane pomiarowe

Ii. Instrumentalne metody diagnostyczne

1. Diagnostyka USG przewlekłego zapalenia trzustki.
   • USG przezbrzuszne pozwala na określenie zmian wielkości trzustki, nieregularny kontur, zmniejszenie i zwiększenie echogeniczności, torbieli rzekomej, kalcynacji itp.
   • Endoskopowa ultrasonografia (EUS) jest metodą diagnostyczną, w której badania prowadzone są nie przez ścianę brzucha, ale przez ścianę żołądka i dwunastnicy. Pozwala to na szczegółowe zbadanie struktury tkanki trzustkowej, stanu układu przewodowego, zidentyfikowanie konkrecji i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej zapalenia trzustki z rakiem trzustki.
2. Tomografia komputerowa jest metodą wysoce informacyjną, szczególnie w warunkach słabej wizualizacji trzustki za pomocą ultradźwięków.
3. ERCP umożliwia identyfikację patologii wspólnej żółci i głównego przewodu trzustkowego, określenie lokalizacji niedrożności i wykrycie prącia wewnątrzprzewodowego.
4. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego - najnowsze programy MRI, które pozwalają uzyskać bezpośredni obraz przewodów trzustkowych (jak w ECPW) bez inwazyjnej interwencji i wprowadzenia środków kontrastowych.
5. Badanie rentgenowskie jamy brzusznej ujawnia obecność zwapnień w obszarze projekcji trzustki, które określa się u 30% pacjentów z CP.

Iii. Diagnostyka laboratoryjna przewlekłego zapalenia trzustki

1. Analiza kliniczna krwi (z zaostrzeniem CP może wystąpić leukocytoza, przyspieszona szybkość sedymentacji erytrocytów. Wraz z rozwojem niedoboru energii białkowej - niedokrwistość).

2. Badanie zawartości (aktywności) enzymów trzustkowych:

• amylaza we krwi i moczu. W okresie remisji CP może być prawidłowy, z zaostrzeniem wzrasta umiarkowanie (o 30%) przy wzroście amylazy w surowicy w stosunku do 4 norm, powinieneś myśleć o OP. Amylaza moczu jest mniej wrażliwym markerem OP niż amylaza krwi;
• elastaza 1 we krwi i kale jest bardzo czułym markerem. Aktywność tego enzymu we krwi wzrasta wraz z zapaleniem trzustki wcześniej niż poziom innych enzymów i utrzymuje się dłużej.

Test immunoenzymatyczny do oznaczania elastazy 1 w kale jest dziś „złotym standardem” - najbardziej pouczającym z nieinwazyjnych metod diagnozowania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Enzym ten jest absolutnie specyficzny dla trzustki, nie ulega zniszczeniu podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy i, co ważne, na wyniki testu nie ma wpływu zastępcza terapia enzymatyczna. Niewydolność zewnątrzwydzielniczą rozpoznaje się przez zmniejszenie elastazy 1 do poniżej 200 µg / g kału.

3. Inne enzymy trzustkowe. Wysoce czułe i specyficzne testy wskazujące na zaostrzenie choroby to wzrost aktywności lipazy w surowicy, jak również trypsyny w surowicy i zmniejszenie stężenia inhibitora trypsyny. Jednak w ciężkim zwłóknieniu trzustki poziom enzymów w surowicy, nawet przy zaostrzeniu choroby, może być normalny lub niski.

4. Ocena zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki:

1. standardowe badanie scatologiczne. Kryteriami niewydolności zewnątrzwydzielniczej są podwyższone poziomy obojętnego tłuszczu w kale i mydłach z lekko zmodyfikowanymi kwasami tłuszczowymi. Zwiększona ilość włókien mięśniowych w kale (creatorrhea) - jest później niż steerrhea, oznaka niewydolności prostaty i wskazuje na poważniejszy stopień upośledzenia.
2. ilościowe oznaczanie tłuszczu w kale jest czasochłonnym, ale dość pouczającym testem (normalna ilość tłuszczu w kale wynosi mniej niż 5 g / dzień).
   • Metody sond - 1) test sekretyno-pankreoiminowy (sekretina - cholecystokinina), 2) metoda sondy pośredniej (test Lunda). Testy mają charakter informacyjny, ale są czasochłonne, kosztowne i mogą mieć komplikacje. Obecnie rzadko używany.
   • Metody diagnostyczne bezdętkowe są prostsze, tańsze i niosą ze sobą minimalne ryzyko powikłań. Mają jednak mniejszą czułość i specyficzność niż metody sondy. Wszystkie z nich oparte są na doustnym podawaniu specyficznych substratów dla enzymów trzustkowych. Po interakcji tego ostatniego z enzymami trzustki w moczu i / lub w surowicy określa się produkty rozszczepienia, których liczbę ocenia się na podstawie stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej. 1) Test bentiramidowy (test NBT - PABA). NBT - tripeptyd specyficzny dla chymotrypsyny, podzielony na PABA, który jest oznaczany w moczu; 2) test jodowo-lipolowy: lipaza rozkłada jodolipol na jodki, które są oznaczane w moczu; 3) test fluoresceinowo-dilaurynianowy

5. Ocena funkcji hormonalnej trzustki. Zaburzenia metabolizmu węglowodanów w CP są wykrywane u około 1/3 pacjentów. Wszystkim pacjentom z CP zaleca się wykonanie testu tolerancji glukozy w celu wykrycia IGT i DM.

Leczenie CP

Ponieważ wiodącym mechanizmem patogenetycznym CP jest aktywacja jego własnych enzymów, głównym celem terapii patogenetycznej będzie dokładnie funkcja wydalnicza trzustki. Co ważne, musimy dążyć do zmniejszenia naszej własnej wydzieliny trzustkowej nie tylko podczas zaostrzenia, ale także w remisji CP. Jest to konieczne do leczenia bólu trzustki i zmniejszenia stopnia zapalenia trzustki.

Głównymi stymulantami wydzielania trzustki są kwas solny, kwasy żółciowe, tłuszcze, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego, alkohol. Ważne jest, aby zminimalizować wpływ tych czynników na trzustkę.

Terapia dietetyczna

Alkohol jest wykluczony na wszystkich etapach CP, niezależnie od przyczyny jego rozwoju. Wyklucz także słone, smażone i tłuste potrawy. Z zaostrzeniem CP w pierwszych 2 dniach zaleca się głód. Dopuszcza się tylko spożycie płynów w ilości 1,0-1,5 litra dziennie (5-6 razy 200 ml). Przypisz alkaliczną wodę mineralną bez gazu, bulionu, słabej herbaty.

W miarę poprawy stanu (zwykle 2-3 dnia po zaostrzeniu) możesz powoli rozszerzać swoją dietę. Ważne jest, aby przestrzegać podstawowych zasad dietoterapii u pacjentów z CP - dieta powinna być delikatna mechanicznie i chemicznie, niskokaloryczna i zawierać fizjologiczną normę białka (z włączeniem 30% białka zwierzęcego). Ponieważ płynne pożywienie i węglowodany w najmniejszym stopniu stymulują wydzielanie trzustki i żołądka, karmienie doustne rozpoczyna się od zup śluzowych, kaszek z płynnego mleka puree, puree z warzyw i galaretki. Dla łagodnych zaostrzeń zalecono płatki owsiane lub owsiankę ryżową na wodzie, makarony, niskotłuszczowe pokarmy białkowe.

Farmakoterapia

Zasady leczenia bólu trzustki

1. Dieta i wykluczenie alkoholu!

2. Środki przeciwbólowe. W celu szybkiego złagodzenia bólu zaleca się stopniowe leczenie przeciwbólowe [9], w tym przeciwbólowe skurcze. W przypadku braku efektu, neuroleptyk przepisuje się w ciągu 3-4 godzin (droperidol 2,5–5 mg + fentanyl 0,05–0,1 mg IV. Często lidokaina 400 mg / dobę jest często dodatkowo stosowana / kroplówka. (4 ml 10% roztworu 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub glukozy.) W przypadku ciężkiego zespołu bólowego, który nie podlega leczeniu, przepisywane są środki odurzające (promedol).

3. Enzymy trzustkowe. Aby złagodzić ból trzustki, konieczna jest wysoka zawartość lipazy i trypsyny. Ważne jest wykluczenie kwasów żółciowych z preparatu enzymatycznego.

PANZINORM FORTE 20000 spełnia te wymagania Preparat zawiera w każdej tabletce świńską pankreatynę o aktywności enzymatycznej: lipazy 20000 SZTUK Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Lek jest dostępny w postaci tabletek powlekanych. Jego enzymy trzustkowe (lipaza, α-amylaza, trypsyna, chymotrypsyna) sprzyjają rozkładowi białek na aminokwasy, tłuszcze do glicerolu i kwasów tłuszczowych oraz skrobi do dekstryn i monosacharydów, zmniejszając w ten sposób stymulujący wpływ żywności na wydzielanie trzustki. Trypsyna hamuje również stymulowane wydzielanie trzustki, zapewniając efekt przeciwbólowy. Enzymy trzustkowe są uwalniane z postaci dawkowania w środowisku alkalicznym jelita cienkiego, ponieważ chroniony przed działaniem soku żołądkowego, co również zwiększa skuteczność tego leku. Maksymalną aktywność enzymatyczną leku odnotowuje się w ciągu 30–45 minut. po zabraniu.

Właściwy schemat leku jest bardzo ważny. Tak więc, aby złagodzić zespół bólowy PANZINORM FORTE 20 000, konieczne jest przepisanie w okresie postu 1 tabletka co 3 godziny lub 2 tabletki co 6 godzin (1-3 dni), a po wznowieniu przyjmowania pokarmu - 1 zakładka. za 20–30 min. przed posiłkami. Natomiast w przypadku terapii zastępczej niewydolności zewnątrzwydzielniczej PANZINORM FORTE 20 000 podaje się 1-2 tabletki podczas posiłku.

4. Somatostatyna i oktreotyd są przepisywane głównie w ciężkich zaostrzeniach CP i OP.

5. Leki przeciwwydzielnicze. Aby zmniejszyć wydzielanie trzustki, inhibitory pompy protonowej (omeprazol) lub blokery H2 (ranitydyna), zaleca się stosowanie leków zobojętniających kwasy glinowe (rutacid), które wiążą kwasy żółciowe.

Wieloenzymowa terapia zastępcza

Aby zrekompensować zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki, stosuje się z reguły wysoce aktywne preparaty enzymatyczne zawierające duże dawki enzymów (co najmniej 10 000 IU lipazy). Terapia zastępcza jest wymagana w przypadku chorób związanych z zanikiem ponad 90% miąższu narządu [10]. Dawka enzymów zależy od stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a także od zdolności pacjenta do przestrzegania diety. W zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki pojedyncza dawka enzymów waha się od 10 000 do 20 000, a czasami nawet do 30 000 jednostek. lipaza. Skuteczność terapii ocenia się klinicznie i laboratoryjnie (badanie scatologiczne, wydalanie tłuszczu z kałem, test elastazy). Potwierdzona skuteczność w korekcji funkcji wydalniczej trzustki ma PANZINORM 10 000. Lek jest dostępny w postaci kapsułki, z których każda zawiera pankreatynę w postaci granulek, o aktywności lipazy 10 000 IU Ph. Eur, amylaza nie mniej niż 7200 IU Ph. Eur., Proteazy nie mniej niż 400 IU Ph. Eur. Lek ma wysoką aktywność enzymatyczną. PANZINORM 10 000 przyjmować 1-2 kapsułki z posiłkiem 3 p / dobę.

Przy odpowiednio dobranej dawce enzymów u pacjentów, masa ciała ustabilizuje się lub wzrośnie, biegunka, wzdęcia, ból brzucha ustąpią, znikną steerrhea i kreatoria. PANZINORM 10000 na CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą jest przewidziany na całe życie. Dawki można zmniejszyć dzięki ścisłej diecie z ograniczeniem zawartości tłuszczu i białka i zwiększyć wraz z jej ekspansją.

Terapia infuzyjna i detoksykacyjna

W ciężkich zaostrzeniach podczas pierwszych dni zaostrzenia, dożylne płyny podaje się 3 lub więcej litrów / dzień: reopolyglucine (400 ml / dzień), hemodez (300 ml / dzień), 10% roztwór albuminy (100 ml / dzień). ), 5–10% roztwór glukozy (500 ml / dzień), który wraz ze zmniejszeniem bólu i zatrucia zapobiega rozwojowi wstrząsu hipowolemicznego.