Zalecenia dotyczące raka żołądka

(streszczenie z angielskiego)

Skróty:

AC (gruczolakorak) - gruczolakorak;
HDGC (dziedziczny rozlany rak żołądka) - dziedziczny rozlany rak żołądka;
GAPPS (gruczolakorak żołądka i proksymalna polipowatość żołądka) - gruczolakorak żołądka i proksymalna polipowatość żołądka;
GIST (nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego) - nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego;
EUS (endoskopowe USG) - USG endoskopowe;
(PET) -CT (pozytronowa tomografia emisyjna - CT) - pozytonowa tomografia emisyjna (PET) –KT;
EMR (endoskopowa resekcja błony śluzowej) - endoskopowa resekcja błony śluzowej;
ESD (endoskopowa dysekcja podśluzówkowa) - endoskopowa dysekcja podśluzówkowa;
Chemioterapia ECF - chemioterapia ECF [epirubicyna, cisplatyna i fluorouracyl];
Chemioterapia ECX - ECX - chemioterapia (epirubicyna, cisplatyna, kapecytabina);
Chemioterapia EOX - EOX - chemioterapia (epirubicyna, oksaliplatyna, kapecytabina);
Chemioterapia EOF - chemioterapia (epirubicyna, oksaliplatyna, fluorouracyl);
Chemioterapia FLOT - schemat FLOT (fluorouracyl, folinian wapnia, oksaliplatyna, docetaksel);
CRT (chemioradioterapia pooperacyjna) - pooperacyjna chemioterapia;
RT (radioterapia pooperacyjna) - radioterapia pooperacyjna;
DFS (przeżycie wolne od choroby) - przeżycie wolne od choroby;
PFS (przeżycie wolne od progresji) - przeżycie wolne od progresji;
HR (współczynnik ryzyka) - współczynnik ryzyka;
CI (przedział ufności) - przedział ufności;
PS (stan sprawności) - ogólny stan pacjenta;
MSI (niestabilność mikrosatelitarna) - niestabilność mikrosatelitarna;
CIN (niestabilność chromosomowa) - niestabilność chromosomalna;
IHC (immunohistochemia) - immunohistochemia;
ISH (hybrydyzacja in situ) jest metodą hybrydyzacji in situ;
LOE (poziom dowodów) - poziom dowodów;
GOR (stopień rekomendacji) - zalecenia dotyczące oceny;
HIPEC (hipertermiczna chemioterapia śródotrzewnowa) - hipertermiczna chemioterapia śródotrzewnowa

Zachorowalność i epidemiologia
W 2012 roku na całym świecie zdiagnozowano prawie milion (951 600) nowych przypadków raka żołądka, w wyniku czego

723,100 zgonów [1]. Z nich

140 000 przypadków i

W Europie odnotowano 107 000 zgonów [2]. Rak żołądka wykazuje znaczne globalne różnice w częstości występowania. Najwyższe wskaźniki występują w Azji Wschodniej, Europie Wschodniej i Ameryce Południowej, z niższymi wskaźnikami w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej. Stopniowy spadek zachorowalności na raka żołądka obserwowano w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej w ciągu ostatnich 60 lat, a ostatnio odnotowano spadek w krajach o wysokiej częstości występowania. Te trendy epidemiologiczne różnią się od względnej częstości występowania nowotworów przejściowych w przełyku, które omówiono w oddzielnym Przewodniku. Czynniki ryzyka raka żołądka obejmują płeć męską (częstość występowania jest dwukrotnie wyższa), zakażenie Helicobacter pylori, używanie tytoniu, zanikowe zapalenie żołądka, częściową gastrektomię i chorobę Menetrii [3]. Różnice regionalne w czynnikach ryzyka raka żołądka dotyczą najczęściej występujących podtypów anatomicznych choroby. Dalszy lub antralny rak żołądka, który jest związany z zakażeniem H. Pylori, spożyciem alkoholu, dietą o wysokiej zawartości soli, przetworzonym mięsem i niskim spożyciem owoców i warzyw, jest bardziej powszechny w Azji Wschodniej. Guzy proksymalnego żołądka (wpust) są związane z otyłością, a guzy przejściowe żołądkowo-przełykowe są związane z refluksem i przełykiem Barretta i są częstsze w krajach nieazjatyckich [4]. Rak żołądka świadczy o „akumulacji rodziny”

10% przypadków i odziedziczone predyspozycje genetyczne stwierdzono w niewielkiej części przypadków (

1% - 3%). Takie klinicznie istotne zespoły obejmują: dziedziczny niepolarny rak jelita grubego, rodzinny rak okrężnicy, dziedziczny rozlany rak żołądka (HDGC), gruczolakorak żołądka i proksymalną polipowatość żołądka (GAPPS), zespół Peutza Jeghera [5, 6]. Jeśli podejrzewa się historię nowotworu w rodzinie, na przykład HDGC, zaleca się skierowanie na badanie genetyczne (oparte na międzynarodowych wytycznych klinicznych) [V, B] [7].

Zalecenia diagnostyczne i patologiczne:
Diagnoza musi być postawiona na podstawie wyników biopsji gastroskopowej lub chirurgicznej, przetestowanej przez doświadczonego patologa, a odpowiedź histologiczna musi spełniać kryteria WHO [IV, C]. U pacjentów w krajach azjatyckich rak żołądka jest często diagnozowany na wcześniejszym etapie niż w krajach nieazjatyckich. W Japonii i Korei, gdzie częstość występowania raka żołądka jest znacznie wyższa niż w krajach zachodnich, badanie przesiewowe raka żołądka jest rutynową procedurą. Pacjenci rozwijają poważne objawy, które mogą prowadzić do podejrzenia raka żołądka: zazwyczaj obejmują utratę masy ciała, zaburzenia połykania, niestrawność, wymioty, wczesną sytość i / lub niedokrwistość z niedoboru żelaza. Dziewięćdziesiąt procent nowotworów żołądka to gruczolakoraki (AC) i są one podzielone według objawów histologicznych na typy: typu rozproszonego (niezróżnicowanego) i typu jelitowego (dobrze zróżnicowanego) (klasyfikacja Lorena). Niedawne szeroko zakrojone badania podtypów molekularnych zidentyfikowały cztery podtypy raka żołądka na poziomie genomowym, transkrypcyjnym i proteomicznym. Jednak te podtypy nie mają jeszcze znaczącego wpływu na schematy leczenia [8]. Te poradniki dotyczące praktyki klinicznej nie mają zastosowania do rzadszych chorób żołądka, takich jak nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST), chłoniaki i guzy neuroendokrynne. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie raka żołądka, należy go wykonać na podstawie gastroskopii lub biopsji chirurgicznej, testowanej przez doświadczonego patologa, a histologia powinna spełniać kryteria WHO [IV, C].

Inscenizacja i ocena ryzyka
Zalecenie: Wstępna ocena zaawansowania i ocena ryzyka powinny obejmować badanie fizykalne, szczegółową morfologię krwi, testy czynności wątroby i nerek, endoskopię i tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej, jamy brzusznej narządów miednicy z poprawą kontrastu (Tabela 1) [V, A]. Laparoskopia jest zalecana u pacjentów z resekcyjnym rakiem żołądka [III, B]. Planowanie interdyscyplinarnego leczenia do ostatecznego zatwierdzenia obowiązkowej terapii [IV, C].
Ostrożne podejście do procesu inscenizacji guza ma zasadnicze znaczenie dla zapewnienia właściwego doboru pacjentów do leczenia. Zalecane badania na początkowych etapach opisano szczegółowo w tabeli 1.
Identyfikacja złośliwych węzłów chłonnych w TK: następujące objawy często pojawiają się w złośliwych węzłach chłonnych stwierdzonych w CT: 1) Średnica krótkiej osi wynosi 6-8 mm w okołodrzewnych węzłach chłonnych; 2) wyraźnie zaokrąglone; 3) obecność centralnej martwicy i 4) heterogeniczne lub wyraźne kontrastowanie [9-11]. Jednak czułość CT w wykrywaniu i ocenie węzłów chłonnych może być różna (62,5% - 91,9% przy systematycznym przeglądzie) i nie ma globalnego konsensusu w sprawie konkretnych kryteriów diagnostycznych [12]. Endoskopowa USG (EUS) pomaga określić bliższą i dalszą część guza i zapewnia dalszą ocenę stadium T i N. Jednak jest mniej użyteczna dla guzów antralnych [III, B]. EUS jest bardziej dokładny niż CT w rozpoznawaniu złośliwych węzłów chłonnych: wzorce związane z nowotworami złośliwymi w EUS obejmują hipoechogeniczność, okrągły kształt, gładkość, wyraźny kolor i rozmiar> 1 cm [13, 14]. Pozytonowa tomografia emisyjna z tomografią komputerową (PET - CT) może poprawić zaawansowanie poprzez identyfikację zaangażowanych węzłów chłonnych lub ognisk przerzutowych. Jednak PET nie może być informacyjny u pacjentów z guzami śluzowymi lub rozlanymi [III, B]. Laparoskopia - płukanie otrzewnej w celu wykrycia komórek złośliwych jest zalecane na wszystkich etapach raka żołądka IB-III, które uważa się za potencjalnie możliwe do usunięcia, w celu wykluczenia radiologicznie ukrytych przerzutów. Faza TNM powinna zostać zarejestrowana zgodnie z najnowszym wydaniem Przewodnika Amerykańskiego Komitetu ds. Raka Połączonego (AJCC) / Unii na rzecz Międzynarodowej Kontroli Raka (UICC) i wytycznych dotyczących inscenizacji [17, 18].

Planowanie terapii
Planowanie leczenia wielodyscyplinarnego przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji dotyczącej leczenia jest obowiązkowe. Kluczowi członkowie multidyscyplinarnego zespołu powinni obejmować chirurgów, onkologów medycznych i radiologicznych, radiologów i patologów, a także innych lekarzy z niezbędnymi wąskimi specjalnościami [IV, C].

Zarządzanie chorobą lokalną / lokoregionalną
Zalecenie: resekcja endoskopowa jest odpowiednia dla określonej próbki bardzo wczesnych guzów [III, B]. W przypadku raka żołądka w stadium IB-III wskazana jest radykalna resekcja żołądka i zalecana jest terapia okołooperacyjna u tych pacjentów [I, A]. Pacjenci z medycznego punktu widzenia powinni zostać poddani resekcji D2 w dużych ośrodkach chirurgicznych [I, B].

Leczenie chirurgiczne
Chirurgiczna resekcja raka żołądka, zwłaszcza we wczesnym stadium, jest potencjalnie terapeutyczna. Jednak większość pacjentów nawraca po resekcji, więc leczenie skojarzone jest standardem w chorobie IB stopnia. Stopień resekcji określa się na etapie badania przedoperacyjnego. Endoskopowa resekcja może być wykonana dla bardzo wczesnego raka żołądka (T1a), jeśli guz jest wyraźnie ograniczony do błony śluzowej, dobrze zróżnicowany, ≤2 cm i nie ma owrzodzeń [III, B]. Ryzyko rozwoju przerzutów do węzłów chłonnych w tej grupie jest prawie zerowe. Stosuje się dwie formy resekcji endoskopowej:
1) Resekcja endoskopowa w obrębie błony śluzowej (EMR) jest dopuszczalna w przypadku zmian mniejszych niż 10–15 mm z bardzo niskim prawdopodobieństwem wyraźnej histologii (Paryż 0-IIa) [19].
2) Jednakże kierownictwo Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Żołądkowo-jelitowej zaleca endoskopową sekcję podśluzówkową (ESD) jako metodę z wyboru w przypadku większości powierzchownych zmian nowotworowych w żołądku [IV, B] [19].
Nowotwory T1, które nie spełniają powyższych kryteriów resekcji endoskopowej, wymagają interwencji chirurgicznej, aczkolwiek w mniejszym zakresie niż inne nowotwory żołądka (patrz poniżej). Rozwarstwienie węzłów chłonnych w guzach T1 może być ograniczone do okołopastrowych węzłów chłonnych i obejmować lokalne węzły N2 (D1 +, ze zmianą w grupach węzłów, które przeszły rozbiór zgodnie z miejscem nowotworu). Mapowanie sygnalizacyjnych węzłów chłonnych może dalej modyfikować te podejścia. W przypadku raka żołądka w stadium IB-III wskazana jest radykalna gastrektomia. Pośrednia resekcja żołądka może być wykonana, jeśli makroskopowa proksymalna krawędź 5 cm może być osiągnięta pomiędzy guzem a połączeniem żołądkowo-przełykowym. W przypadku guzów rozproszonych zalecany jest margines do 8 cm, w przeciwnym razie wskazana jest całkowita gastrektomia [III, A]. W przypadku tych pacjentów zaleca się leczenie okołooperacyjne. Zakres rozwarstwienia guzkowego towarzyszący radykalnej gastrektomii był szeroko dyskutowany. Resekcja D1 polega na usunięciu okołotrzastych węzłów chłonnych, a D2 polega na usunięciu okołonerwowych węzłów chłonnych oraz resekcji wzdłuż lewej żołądka, tętnic wątrobowych i śledzionowych oraz pnia trzewnego [20]. Obecna klasyfikacja UICC / AJCC TNM (siódma edycja) zaleca wycięcie co najmniej 15 węzłów chłonnych, aby zapewnić wiarygodne stopniowanie choroby. W krajach azjatyckich doświadczenia z obserwacji i badań randomizowanych pokazują, że rozwarstwienie D2 prowadzi do doskonałych wyników w porównaniu z resekcją D1 [II, B]. W krajach zachodnich, holenderski [21], MRC [22] i włoski [23] nie wykazały żadnych korzyści w zakresie przeżywalności w resekcji D2, chociaż włoski sugerują tendencję do poprawy przeżycia w zależności od stadium choroby u pacjentów z T2-T4 leczonych resekcją D2 [23].
Długoterminowa (15-letnia) obserwacja w holenderskim badaniu wykazała niższy wskaźnik wznowy regionalnej i śmiertelności z powodu raka żołądka z resekcją D2. Zostało to jednak nieznacznie skompensowane przez wzrost śmiertelności pooperacyjnej i częstość powikłań pooperacyjnych [24]. Niedawny przegląd jakości wycinania węzłów chłonnych w tym samym badaniu sugeruje, że nieprzestrzeganie wytycznych i standardów w grupie resekcji D2 może wyrównać istotną różnicę w przeżyciu między grupami randomizowanymi. Zostało to również potwierdzone w badaniu włoskim [23]. Zgodnie z konsensusem, w krajach zachodnich, tak zwane „istotne” w stosunku do powyższych kryteriów pacjenci powinni być operowani przy użyciu sekcji D2, która jest przeprowadzana w wyspecjalizowanych ośrodkach z dużą liczbą zabiegów chirurgicznych i opieki pooperacyjnej [I, B] [25-27]. W rezultacie powikłania śródoperacyjne i wskaźniki śmiertelności są standaryzowane odpowiednio na poziomie 15% i 3,0% [23, 28].
Koncepcja „wzmocnionego powrotu do zdrowia” obejmuje wszystkie aspekty optymalnej opieki okołooperacyjnej u pacjenta poddawanego gastrektomii. Zalecenia są podane w odpowiednich wytycznych ERAS® w tej dziedzinie [29].
Operacja laparoskopowa ma potencjalne korzyści w zmniejszeniu powikłań pooperacyjnych i skróceniu czasu powrotu do zdrowia. Chociaż istniały obawy co do możliwości zmniejszenia liczby węzłów zebranych do badania, w podejściu laparoskopowym, niedawna metaanaliza pokazuje, że ilość uzyskanego histologicznego węzła chłonnego jest porównywalna dla obu podejść [30]. Chirurgia laparoskopowa staje się jedną z zalecanych opcji dla pacjentów z wczesnym rakiem żołądka. Jednak nie jest jeszcze jasne, czy operacja laparoskopowa może osiągnąć takie same wyniki, jak operacja otwarta w przypadku raka żołądka, która wymaga limfadenektomii D2. Jest możliwe, że ze względu na fakt, iż rozwijają się metody przewidywania uszkodzeń węzłów chłonnych, pacjenci z ujemnymi węzłami chłonnymi powinni pracować laparoskopowo, podczas gdy pacjenci z przewidywalnymi dodatnimi węzłami chłonnymi będą wymagać operacji otwartej.

Chemioterapia okołooperacyjna
Zalecenie: Zaleca się okołooperacyjną (przed i pooperacyjną) chemioterapię kombinacją platyna / fluoropirymidyna u pacjentów z resekcyjnym rakiem żołądka w stadium ≥ IB [I, A].
W brytyjskim badaniu MRC MAGIC wykazano poprawę 5-letniego przeżycia z 23% do 36% u pacjentów z resekcyjnym rakiem żołądka w stopniu II i III, którzy otrzymali sześć cykli (trzy przed i trzy pooperacyjne) chemioterapii okołooperacyjnej [epirubicyna, cisplatyna i 5- fluorouracyl (fluorouracyl)] w porównaniu z samą operacją [33]. Kolejne francuskie badanie wykazało podobne wyniki, stosując 28-dniowy schemat okołooperacyjnej cisplatyny i fluorouracylu [34]. W badaniu MAGIC uczestniczyli głównie pacjenci z rakiem żołądka, podczas gdy we francuskim badaniu większość pacjentów miała proksymalne guzy żołądka. Tak więc podejście do leczenia okołooperacyjnego można uznać za oparte na obu guzach podrzędnych. Badanie EORTC, w którym pacjenci zostali losowo przydzieleni do leczenia chirurgicznego plus lub minus dwa tygodnie cisplatyny (50 mg / m 2) i fluorouracylu zgodnie z metodą de Gramona, również wykazało wzrost częstości resekcji R0 u pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię, ale został zatrzymany wcześnie z powodu niewystarczająca liczba pacjentów, a zatem nie wykazała statystycznie istotnej poprawy wskaźników przeżycia [35]. Tak więc chemioterapia okołooperacyjna jest powszechnie stosowana jako standard leczenia w wielu częściach Europy [I, A]. Ponieważ kapecytabina eliminuje potrzebę stałego dostępu do żyły centralnej i nie ustępuje fluorouracylowi w przypadku typowych nowotworów [36], podczas leczenia okołooperacyjnego można zaproponować schematy zawierające kapecytabinę (jako ECX: epirubicyna, cisplatyna, kapecytabina, w przeciwieństwie do ECF ) [IV, C]. Można również rozważyć inne dublety lub dublety platynowe / fluoropirymidynowe. W szczególności oksaliplatyna może zastąpić cisplatynę [jako EOX (epirubicyna, oksaliplatyna, kapecytabina)], nie jest gorsza od ECX w przypadku zmiany przerzutowej [36]). Wpływ intensyfikacji dawki (na przykład z taksanami) na chemioterapię okołooperacyjną raka żołądka pozostaje niejasny. U pacjentów z przełykiem AC i przełykiem przełykowym zwiększona przedoperacyjna chemioterapia z dwóch cykli cisplatyny i kapecytabiny (CX) do czterech cykli ECX doprowadziła do poprawy wskaźników odpowiedzi patologicznej (drugorzędowy punkt końcowy), ale nie doprowadziło to do poprawy całkowitego przeżycia (OS) [37] ]. Badanie przeprowadzone przez niemiecką grupę badawczą AIO, która bada okołooperacyjny schemat FLOT (fluorouracyl, folinian wapnia, oksaliplatyna, docetaksel) w porównaniu z ECF / X, wykazało wyższe wskaźniki odpowiedzi patologicznej na schemat FLOT (15,6% vs. 5,8%). Oczekuje się jednak tych korelacji z wynikami przeżycia [38]. W oparciu o te badania może być rozsądne stosowanie przed zabiegiem jakiegokolwiek dubletu lub tripletu z fluoropirymidyny-platyny, chociaż najbardziej przekonujące dowody są dostępne dla kombinacji cisplatyna / fluorouracyl-epirubicyna. Zalecany czas trwania leczenia wynosi 2-3 miesiące. Obecnie nie ma dowodów na poparcie stosowania okołooperacyjnej terapii trastuzumabem lub jakimkolwiek innym biologicznym czynnikiem docelowym, w tym związkami antyangiogennymi.

Terapia adjuwantowa
Zalecenie: Pacjenci z rakiem żołądka ze stadium ≥IB, którzy przeszli operację bez przepisywania przedoperacyjnej chemioterapii (na przykład z powodu braku zrozumienia zakresu interwencji chirurgicznej przed podjęciem decyzji o złożonej terapii), zaleca się CRT lub chemioterapię uzupełniającą [I, A]. W przypadku pacjentów poddawanych chemioterapii przedoperacyjnej dodanie radioterapii pooperacyjnej (RT) nie ma dodatkowej korzyści.

Chemioterapia.
Północnoamerykańskie badanie Intergroup-0116 wykazało, że leczenie uzupełniające fluorouracylem / folinianem wapnia (Q28) oraz tradycyjnie frakcjonowanym RT (45 Gy w 25 frakcjach) spowodowało poprawę OS w porównaniu z jedynie interwencją chirurgiczną (50% 3-letnie przeżycie dla pacjentów, którzy otrzymali CRT w porównaniu z 41% w grupie leczonej wyłącznie chirurgicznie [39]). Po 10 latach obserwacji poprawa OS pozostaje znacząca [I, A] [40]. Zatem to podejście do leczenia jest obecnie uważane za standardowe leczenie w Stanach Zjednoczonych, chociaż nie było powszechnie stosowane w Europie z powodu obaw o potencjalne późne skutki toksyczne i jakość operacji w ramach badania. Ponadto> 50% pacjentów poddano niewystarczającej (mniejszej D1) limfadenektomii, co wskazuje, że pooperacyjna CRT może (głównie) kompensować suboptymalną operację [II, B]. Potwierdzają to retrospektywne holenderskie dane D1D2, wykazujące, że CRT zmniejsza częstość nawrotów miejscowych po resekcji D1, ale nie przynosi korzyści pacjentom poddanym resekcji D2 [41]. Jednak inne randomizowane i nie randomizowane dane wskazują na potencjalne korzyści pooperacyjnej CRT nawet po optymalnej resekcji D2 [I, B] [42-45] i jest to temat trwających randomizowanych badań. Jeśli chodzi o pacjentów, którzy przeszli mikroskopową niecałkowitą resekcję, retrospektywne porównanie holenderskiego badania D1D2 wykazało znaczącą poprawę OS i zmniejszenie częstości nawrotów miejscowych za pomocą CRT po resekcji R1, co potwierdziła kolejna retrospektywna seria [IV, B] [41, 46]. We współczesnych reżimach CRT pooperacyjnych zaleca się przepisywanie RT jako schematu jednoczesnej chemioterapii opartego na fluoropirymidynie (w całkowitej dawce 45 Gy w 25 frakcjach po 1,8 Gy, 5 frakcji tygodniowo przy użyciu metody RT z modulacją intensywności) [IV, A] [47]. Objętość docelowa kliniczna obejmuje warstwę żołądka (z resztą żołądka, gdy jest obecna), zespolenia i regionalne drenażowe węzły chłonne [I, B] [44, 45].

Chemioterapia uzupełniająca.
Badanie ACTS-GC, oceniające chemioterapię uzupełniającą S-1 po resekcji D2 u pacjentów z Azji, wykazało poprawę OS u pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię uzupełniającą [I, A] [48, 49]. W badaniu CLASSIC dublet kapecytabiny i oksaliplatyny oceniano w podobnej populacji, co wiązało się ze znacząco poprawionym przeżyciem i przeżyciem wolnym od choroby (DFS) [50, 51] w porównaniu z tylko operacją. Jednak żadne z poniższych: S1-paklitaksel, tegafur i uracyl (UFT) -aklitaksel lub tylko UFT nie wykazały poprawy (DFS jako główny punkt końcowy) w porównaniu z S1 monoterapią w dwóch randomizowanych badaniach [52]. Historycznie, największą korzyścią była chemioterapia uzupełniająca w badaniach azjatyckich, a uzyskanie chemioterapii uzupełniającej w Europie u pacjentów z wyciętym rakiem żołądka pozostaje ograniczone ze względu na oczywisty brak korzyści klinicznych i rutynowe stosowanie chemioterapii okołooperacyjnej. Jednak duża indywidualna metaanaliza chemioterapii uzupełniającej raka żołądka o 6% potwierdziła absolutną korzyść z chemioterapii opartej na fluorouracylu w porównaniu z leczeniem chirurgicznym [współczynnik ryzyka (HR) 0,82, 95% przedział ufności (CI) 0,76-0,90; P 3 miesiące po pierwszej chemioterapii wskazane może być rozważenie powtarzanego kursu z tą samą kombinacją leków jako dodatkową opcję leczenia [IV, C] [79]. U pacjentów z objawową, miejscowo powszechną lub nawracającą chorobą hipofrakcjonowana RT jest skutecznym i dobrze tolerowanym leczeniem, które może zmniejszyć prawdopodobieństwo krwawienia, objawów obturacyjnych lub bólu [III, B] [80]. Opcje leczenia można stosować konsekwentnie w drugiej i trzeciej linii, ale nie ma wyraźnych dowodów na widoczną skuteczność poza leczeniem drugiego rzutu.

Spersonalizowana medycyna i terapia celowana
Zalecenie: Trastuzumab jest zalecany w skojarzeniu z chemioterapią opartą na platynie i fluoropirymidynie u pacjentów z HER2-dodatnim powszechnym rakiem żołądka [I, A].
Udowodniono, że rak żołądka charakteryzuje się wysoką heterogennością molekularną i może być spowodowany wieloma różnymi anomaliami genetycznymi i epigenetycznymi. Cztery podtypy raka żołądka opisano ostatnio w Atlasie genomu raka: wirus Epsteina Barra, niestabilność mikrosatelitarna (MSI), nowotwory stabilne genetycznie i podtypy niestabilne chromosomowo (CIN) [8]. Każdy podtyp jest „wzbogacony” o specyficzne nieprawidłowości molekularne, z pewnym nakładaniem się. W szczególności zmiany w liczbie kopii w onkogenach kluczowych receptorowych kinaz tyrozynowych, takich jak HER2, EGFR, FGFR2 i MET, są charakterystyczne dla podtypu CIN. Wyniki te mają potencjalnie ważne implikacje terapeutyczne, ponieważ onkolodzy próbują ukierunkować kluczową patogenezę guza u każdego pacjenta. W HER2-dodatnim raku żołądka (10–15% przypadków), badanie III fazy ToGA wykazało klinicznie i statystycznie istotną poprawę odsetka odpowiedzi, PFS i OS z połączeniem trastuzumabu z dubletem cisplatyny / fluoropirymidyny (mediana OS 13,8 vs. 11,1 miesiąca, HR 0,74, 95% CI 0,60-0,91, P = 0,0048) [I, A] [81]. Zalety trastuzumabu były jeszcze bardziej wyraźne w podgrupie z guzami HER2-dodatnimi z guzami immunohistochemicznymi (IHC) 2+ / FISH + lub IHC 3+. U tych pacjentów mediana OS poprawiła się z 11,8 do 16,0 miesięcy (HR 0,65, 95% CI 0,51-0,83). Według badania ToGA, Trastuzumab został zarejestrowany w Europie do stosowania w chorobie HER2-dodatniej (IHC3 + lub 2+ / FISH +) w połączeniu z kapecytabiną lub fluorouracylem i cisplatyną. Ten schemat stanowi obecnie standardowe leczenie dla tych pacjentów [I, A]. Jednak w ostatnich randomizowanych badaniach III fazy, ukierunkowanych na EGFR i MET-HGF, nie wykazano udoskonalenia w OS dla terapii anty-EGFR i anty-MET / HGF [82-85]. Natomiast nowe dane z badań we wczesnej fazie sugerują, że zastosowanie immunoterapii, takiej jak inhibitory PD-1 pembrolizumabu i niwolumabu, może prowadzić do długotrwałej remisji u niektórych pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka [86, 87]. Interakcja między środkami immunoterapeutycznymi a innymi znanymi biomarkerami raka żołądka, takimi jak MSI, wymaga dalszych badań. Tabela streszczeń spersonalizowanego leku jest przedstawiona w tabeli 2.

Specjalne sytuacje
Metastasektomia
Ogólnie, pacjenci z przerzutowym rakiem żołądka nie są wycinani. Niekontrolowane przypadki wykazały wydłużenie wskaźnika przeżywalności u wybranych pacjentów, którzy przeszli przerzuty do wątroby i płuc oraz chirurgiczne usunięcie guzów Krukenberga [V, C] [88-90]. W randomizowanym badaniu REGATTA stwierdzono (w populacji pacjentów z Azji), że gastrektomia u pacjentów z ograniczonymi zmianami przerzutowymi nie poprawia przeżycia [I, A] [91]. Dopóki nie zostaną przedstawione dodatkowe dowody, zarówno gastrektomię, jak i metastazektomię należy uznać za eksperymentalne u pacjentów z rakiem żołądka.

Przerzuty otrzewnowe
Kilka małych randomizowanych badań na populacji pacjentów z Azji wykazało znaczącą poprawę wskaźników przeżywalności w uzupełniającej hipertermicznej chemioterapii śródotrzewnowej (HIPEC) u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu raka żołądka. Wyniki te nie zostały jednak potwierdzone w populacji pacjentów nieazjatyckich [92, 93]. W przypadku pacjentów z zaawansowanymi przerzutami do otrzewnej istnieją dane z randomizowanych badań w Azji, które potwierdzają zastosowanie chirurgii cytoredukcyjnej oraz HIPEC u wybranych pacjentów [94]. Jednak randomizowane dane nie są wystarczające dla pacjentów nieazjatyckich. W seryjnym badaniu francuskim wykazano średni wskaźnik przeżycia w przypadku operacji plus HIPEC w 9,2 miesiącu, przy 5-letnim wskaźniku przeżycia wynoszącym 13% dla wszystkich pacjentów i 23% w przypadku pacjentów po pełnej operacji cytoredukcyjnej [IV, C] [95]. Obecnie tego podejścia nie można zalecić poza kontekstem badań klinicznych.

Rak komórek pierścieniowych Signet
Gruczolakorak pierścieniowy zawsze wiąże się ze złym rokowaniem. Serie przypadków retrospektywnych sugerują, że ten podtyp raka żołądka może być mniej wrażliwy na chemioterapię i CRT [IV] [96, 97]. Dowody nie są jednak wystarczające, aby nie przepisywać standardowej chemioterapii lub metod chirurgicznych w tej kategorii pacjentów.

Obserwacja, długoterminowe powikłania i przeżycie
W przypadkach resekcyjnego raka żołądka złożoność leczenia często powoduje objawy, które niekorzystnie wpływają na jakość życia. Regularna obserwacja pozwala badać i leczyć objawy, zapewnia wsparcie psychologiczne i ułatwia wczesne wykrywanie nawrotów, chociaż nie ma dowodów na to, że poprawia to przeżycie [III, B] [98, 99]. Późniejsza obserwacja musi być dostosowana do konkretnego pacjenta i stadium choroby [V, B] [100]. Wsparcie dietetyczne jest zalecane dla pacjentów na etapie leczenia radykalnego lub paliatywnego, z uwzględnieniem niedoborów witamin i minerałów [V, B] [101, 102]. W odniesieniu do zaawansowanego raka, identyfikacja pacjenta w chemioterapii drugiego rzutu i badaniach klinicznych wymaga regularnego monitorowania identyfikacji objawów progresji choroby do znacznego pogorszenia stanu klinicznego [IV, B]. W przypadku podejrzenia nawrotu / progresji choroby konieczne jest zbadanie historii klinicznej pacjenta, przeprowadzenie badania fizycznego i skierowanie na badania krwi. Badania radiologiczne należy prowadzić u pacjentów, którzy są kandydatami do dalszej chemioterapii lub RT [IV, B]. Agresywny charakter raka żołądka i historycznie słabe wyniki, nawet w przypadkach raka operacyjnego, oznaczają, że koncepcja przetrwania dopiero się zaczyna rozwijać. Skutki długoterminowe, późne efekty terapii i psychospołeczne efekty leczenia były dotychczas słabo poznane.

6 Zalecenia dotyczące zapobiegania rakowi żołądka

Jednym z najczęstszych i najbardziej niebezpiecznych rodzajów raka jest rak żołądka, który występuje u mężczyzn i kobiet, którzy przekroczyli czterdziesty kamień milowy. Jego złożoność polega na tym, że nie odczuwa się go natychmiast, dlatego diagnozuje się go na etapie tworzenia przerzutów. W tej chwili każde leczenie jest praktycznie bezużyteczne i nie może zagwarantować leczenia co najmniej 50%.

Fakt ten jest wymownie potwierdzony przez statystyki pięcioletniego przeżycia, co wskazuje, że po 5-letnim okresie „granicznym” około 20% pacjentów, którzy zwrócili się do onkologów, pozostaje przy życiu.

Ale zapobieganie rakowi żołądka zmniejsza prawdopodobieństwo i rozwój tej choroby o prawie 40%!

Film z programu Helen Malysheva Health, o żywności z profilaktyki raka żołądka.

Ogólne zalecenia

1 Wprowadzaj świeże warzywa i owoce do codziennej porcji, a także pełnoziarniste zboża, które powinny stać się jej podstawą. Dlatego eksperci radzą jeść co najmniej pięć razy dziennie, jeść niskokaloryczne produkty pochodzenia roślinnego.

2 Zapomnij o istnieniu zbyt słonych, wędzonych, pikantnych, marynowanych, smażonych i zbyt tłustych potraw.

3 Zminimalizuj spożycie alkoholu (szczególnie wysokiej jakości).

4 Poprowadź bogaty, aktywny tryb życia, który obejmuje zajęcia w sali fitness lub bieganie rano, pływanie i długą rozrywkę na świeżym powietrzu.

5 Jeśli to możliwe, ogranicz pobyt w środowisku negatywnym dla środowiska, a ponadto zanieczyszczonym.

6 Przestań używać produktów nienaturalnych, „obciążonych” nawozami chemicznymi na bazie azotynów i azotanów, a także GMO.

Rak żołądka nie zawsze prowadzi do niedożywienia. Różne choroby przewodu pokarmowego mogą stać się „prowokatorami” - niedokrwistość złośliwa, helikobakterioza, przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka, wrzód dwunastnicy, polipy i wrzód żołądka.

Dlatego musimy nie tylko stale monitorować historię tych chorób, starając się unikać ostrych ataków, ale także podejmować kroki w celu ich wyleczenia. Ponadto zapobieganie można nazwać zmniejszeniem dawek leków przyjmowanych w obecności jakiejkolwiek choroby przewlekłej.

Następna grupa ryzyka obejmuje osoby otyłe. Powinny dążyć do normalnych parametrów i kontynuować utrzymywanie optymalnej masy ciała. Jest to łatwe, jeśli zachowujesz właściwą równowagę między spożywanymi i odbieranymi kaloriami.

Palenie zwiększa również ryzyko zachorowania na raka (dym papierosowy dotyka żołądka proksymalnego). Dlatego musisz nie tylko rzucić palenie samodzielnie, ale także unikać miejsc, w których palacze gromadzą się („palarnie” w biurze i na schodach domu, sale w palarni, itp.), Aby nie wdychać produktów spalania i dymu z ich papierosy.

Badania lekarskie

Zapobieganie rakowi żołądka byłoby niepełne, gdybyśmy wykluczyli z listy prowadzenie regularnych kompleksowych badań, których celem jest zdiagnozowanie stanu narządów trawiennych i wykrycie ewentualnego raka na najwcześniejszym etapie.

Takie badania w Rosji nie są jeszcze prowadzone, specjalizują się w klinikach w Izraelu, USA, Niemczech, Kanadzie i Korei Południowej. Ankieta obejmuje:

• dostarczenie testów do określenia liczby markerów onkologicznych;
• gastroskopia;
• kolonoskopia;
• fibrogastroduodenoskopia;
• biopsja (tylko jeśli znajdziesz jakieś guzy);
• szczegółowa konsultacja z onkologiem. Przetworzy wyniki badań, podejmie decyzję i zaleci leczenie, które pacjent musi koniecznie zgodzić się ze swoim lekarzem w Rosji.

Ale szczególnie dla kogoś, kto prowadzi siedzący tryb życia, pali, spożywa potrawy i fast foody, regularnie spożywa alkohol lub substancje odurzające, a także ma genetyczną predyspozycję do guzów nowotworowych w żołądku.

Opisane powyżej proste środki zapobiegawcze, w tym pełne badanie lekarskie przeprowadzane nie częściej niż raz na 2-3 lata, oraz coroczne badanie lekarskie w zwykłej klinice, zmniejszają o 40% możliwość zachorowania na raka.

Guidelines Wytyczne kliniczne Rak żołądka Wersja skrócona

ZOBACZ INNE ZALECENIA KLINICZNE

Rok zatwierdzenia 2018

Stowarzyszenia zawodowe

• Stowarzyszenie Onkologów Rosji
• Rosyjskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej

Spis treści

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Rak żołądka - nowotwór złośliwy pochodzący z błony śluzowej żołądka.

1.2 Etiologia i patogeneza

Etiologia nie jest całkowicie jasna.

Guidelines Wytyczne kliniczne Zespół niewydolności oddechowej noworodka (RDS) Wersja skrócona

Ten horror, przerażenie wielu chłopców zrujnowało i nadal zabija, ale dziś jest traktowane.

Guidelines Wytyczne kliniczne Nienabłonkowe guzy jajnika Wersja skrócona

Bardzo morfologicznie różne nowotwory, które występują w różnym wieku i są leczone prawie jednakowo iz powodzeniem w znacznej liczbie przypadków.

Recommendations Zalecenia kliniczne Zaćma związana z wiekiem Wersja skrócona

Obiektyw nie rozjaśnia się, nie kapie w oczy, a ile wszystkie leki są bezużyteczne, jedynym wyjściem jest operacja. Ale który obiektyw jest lepszy.

Recommendations Zalecenia kliniczne Porażenie mózgowe u dzieci Wersja skrócona

Porażenie mózgowe jest bardzo wątpliwe ze względu na postęp choroby i utratę wcześniej nabytych umiejętności, poszukaj chorób genetycznych...

Recommendations Zalecenia kliniczne Rak piersi Wersja skrócona

Onkolog miał szczęście, napisali doskonałe zalecenia, które co roku rządzą i optymalizują. Radzimy spojrzeć na spójne algorytmy i jasne tabele w oryginalnym źródle.

Rak żołądka

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2012 (Zamówienia nr 883, nr 165)

Ogólne informacje

Krótki opis

Kod protokołu: РH-S-030 „Rak żołądka”

Klasyfikacja

4. Wydziały Antrala (C16.3) i odźwiernika (C16.4).

Regionalne węzły chłonne żołądka to węzły chłonne zlokalizowane wzdłuż krzywizny mniejszej (1, 3, 5) i większej (2, 4a, 4b, 6), wzdłuż lewego żołądka (7), wspólnej wątroby (8), śledziony (10, 11 ) i tętnic trzewnych (9), a także węzłów wątrobowo-dwunastniczych (12). Uszkodzenia innych śródotrzewnowych węzłów chłonnych, takich jak hepatoduodenal (12), retropancreatic, krezka i paraaortalne, klasyfikowane są jako przerzuty odległe.

Klasyfikacja kliniczna TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)

T - Guz pierwotny.

TX - Guza pierwotnego nie można ocenić.

TO - Brak danych dotyczących pierwotnego guza.

Tis - rak in situ, nowotwór śródnabłonkowy bez inwazji na blaszkę właściwą, ciężką dysplazję.

T1 - Guz rośnie w blaszkę właściwą błony śluzowej, blaszkę mięśniową błony śluzowej lub podłoże sublimacyjne.

T1a - guz rozwija się we własną blaszkę błony śluzowej lub płytki mięśniowej błony śluzowej.

T1b - Guz rośnie w błonę podśluzową.

T2 - Guz wrasta w błonę mięśniową.

TK - Tumor rośnie na zasadzie pusherus.

T4 - Guz wrasta w błonę surowiczą i rozprzestrzenia się na sąsiednie struktury 1,2,3.

T4a - Guz rośnie w błonę surowiczą.

T4b - guz rośnie w sąsiednie struktury 1,2,3).

Uwagi
1 Sąsiadujące struktury żołądka - śledziona, okrężnica poprzeczna, wątroba, przepona, trzustka, ściana brzucha, nadnercza, nerki, jelito cienkie, przestrzeń zaotrzewnowa.

2 Podziemne (wewnątrz światła) rozprzestrzenianie się do dwunastnicy lub przełyku klasyfikuje się według głębokości największej inwazji do któregokolwiek z tych narządów, w tym żołądka.

3 Guz, który rozciąga się na więzadło gastrokoliczne lub żołądkowo-jelitowe, dużą lub małą sieć, ale nie wyrasta do trzewnej otrzewnej, klasyfikuje się jako TK.

N - Regionalne węzły chłonne.

NX - Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.

N0 - Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

N1 - Przerzuty w 1-2 regionalnych węzłach chłonnych.

N2 - Przerzuty w 3-6 regionalnych węzłach chłonnych.

N3 - Przerzuty w 7 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych.

N3a - Przerzuty w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych.

N3b - Przerzuty do 16 lub więcej regionalnych węzłów chłonnych.

M - Przerzuty odległe.

MO - Brak odległych przerzutów.

M1 - Istnieją przerzuty odległe.

Uwaga: odległe przerzuty obejmują rozsiew otrzewnej, dodatnią cytologię płynu otrzewnowego i elementy guza w sieci, które nie są częścią ciągłej dystrybucji.

Guz podścieliska przewodu pokarmowego (ICD-OC15-18; C20; C48.1)

Klasyfikacja CLM TNM

T - Guz pierwotny.

TX - Guza pierwotnego nie można ocenić.

TO - Brak danych dotyczących pierwotnego guza.

T1 - Guz nie większy niż 2 cm.

T2 - Guz większy niż 2 cm, ale nie większy niż 5 cm w największym wymiarze.

TK - Guz większy niż 5 cm, ale nie większy niż 10 cm w największym wymiarze.

T4 - Guz większy niż 10 cm w największym wymiarze.

N - Regionalne węzły chłonne.

NX - Regionalnych węzłów chłonnych nie można ocenić *.

N0 - Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

N1 - Istnieją przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych.

* W GISO regionalne węzły chłonne są rzadko zaangażowane, dlatego te przypadki, w których stan węzłów chłonnych nie może być oceniony klinicznie lub morfologicznie, są uważane za N0 zamiast NX lub pNX.

M - Przerzuty odległe.

MO - Brak odległych przerzutów.

M1 - Istnieją przerzuty odległe.

Klasyfikacja histopatologiczna pTNM

Wymagania dotyczące definicji kategorii pT, pN, pM spełniają wymogi definicji kategorii T, N, M.

Uwaga Badanie histologiczne PN0 zwykle obejmuje 15 lub więcej regionalnych węzłów chłonnych.

G - różnicowanie histopatologiczne.

GX - nie można ustalić stopnia zróżnicowania.

G1 - wysoki stopień zróżnicowania.

G2 - średni stopień zróżnicowania.

G3 - niski stopień zróżnicowania.

G4 - rak niezróżnicowany.

Grupowanie etapami:

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne *** (opis wiarygodnych objawów choroby, w zależności od ciężkości procesu).

Skargi i historia (charakter występowania i przejawy bólu).

Patognomoniczne objawy raka żołądka nie zostały ustalone. Skargi pacjenta mogą odpowiadać objawom różnych chorób żołądka (przewlekłe zapalenie żołądka, wrzód trawienny itp.).

Badanie fizykalne (np. Ostry ból w okolicy nadbrzusza).

Kompleks objawów bólowych można podzielić na podobne do owrzodzenia i charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia żołądka i polipowatości żołądka. Utrata masy ciała i osłabienie są przejściowe i odpowiadają czasowi zaostrzenia patologicznego skupienia. We wczesnych stadiach choroby leczenie zachowawcze, przeciwskurczowe i wzmacniające przyczyniają się do złagodzenia tych objawów.

Symptomatologia raka żołądka jest związana z jego lokalizacją w narządzie i powikłaniami, które się pojawiły. W przypadku proksymalnego raka żołądka charakterystyczne są objawy dysfagii - utrata masy ciała, upośledzenie drożności stałej i później płynnej żywności, aż do całkowitej dysfagii.

Zlokalizowany guz w ciele żołądka z reguły nie przejawia się we wczesnych stadiach. Objawy astenowegetatywne mogą być obserwowane (ogólne osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu itp.), Tzw. „Syndrom małych objawów” Savitsky. Wraz z rozpadem guza pojawiają się objawy krwawienia z żołądka: wymioty „zmielonej kawy”, osłabienie, zawroty głowy ze stanem zapalnym, ciemny stolec - melena. Tacy pacjenci z reguły są klientami klinik chirurgii ratunkowej, a terminowa identyfikacja źródła krwawienia jest bardzo ważnym zadaniem przy określaniu metody leczenia.

W raku dystalnej lokalizacji raka żołądka głównymi objawami klinicznymi będą objawy zwężenia ujścia żołądka. Może to być skompensowane, zrekompensowane i zdekompensowane zwężenie z katastrofalną utratą wagi, zaburzeniem równowagi wodno-elektrolitowej przed rozwojem zespołu napadowego.

Tak więc, gdy pojawia się najmniejsze podejrzenie raka żołądka, pacjentów należy badać bezzwłocznie, ponieważ powodzenie leczenia zależy od terminowej diagnozy choroby. Dlatego dalej chcielibyśmy przedstawić Państwu algorytm działań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (poliklinika, pogotowie ratunkowe itp.).

Przede wszystkim podczas wywiadu z pacjentem należy zwrócić uwagę na występowanie bólu w nadbrzuszu, zmniejszenie lub zniekształcenie apetytu, nudności, odbijanie, wymioty, zmęczenie, osłabienie, nieuzasadnioną postępującą utratę wagi.

Podczas badania należy zwrócić uwagę na bladość skóry, stan turgor skóry, błony śluzowe, konieczne jest dokładne zbadanie jamy brzusznej.

Szczególną uwagę należy zwrócić na kontyngent osób przebywających w przychodni w związku z chorobą wrzodową żołądka, przewlekłym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, polipowatością żołądka, niedokrwistością złośliwą, a także u pacjentów, którzy wcześniej przeszli wycięcie żołądka.

Badania laboratoryjne

- całkowita liczba krwinek - niedokrwistość hipochromiczna, zwiększony OB i leukocytoza są charakterystyczne dla guza przełyku;

- koagulogram - obserwuje się objawy nadkrzepliwości.

Studia instrumentalne

Jeśli podejrzewa się raka żołądka, należy natychmiast skierować pacjenta na kompleksowe badanie, w tym prześwietlenie, metody endoskopowe z gastrobiopsją. Schematycznie algorytm działań można przedstawić w następujący sposób: badanie-R-badanie-endoskopia-biopsja.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami (np. Onkolog ze wskazaniem celu konsultacji).

Lista głównych i dodatkowych środków diagnostycznych (oddzielnie wymienić badania, które należy wykonać przed planowaną hospitalizacją):

Główne środki diagnostyczne:

1. Fibrogastroskopia z biopsją guza i badaniem morfologicznym materiału biopsyjnego.

2. Rentgenowskie badanie kontrastu żołądka.

3. Ultrasonografia narządów jamy brzusznej, ultrasonografia wewnątrzjamowa.

4. Badanie rentgenowskie płuc.

5. Ultrasonografia obwodowych węzłów chłonnych, badanie odbytnicy cyfrowej, badanie ginekologiczne (u kobiet).

6. Całkowita liczba krwinek.

7. Analiza biochemiczna krwi: białko całkowite, mocznik, kreatynina, bilirubina, amylaza, transaminazy, elektrolity, glukoza.

8. Grupa krwi, czynnik Rh.

Dodatkowe środki diagnostyczne

Fibrokolonoskopia, laparoskopia, irygoskopia, angiografia, MRI, scyntygrafia kości szkieletowych, tomografia komputerowa, PCR, PET, C-kit.

Rak żołądka

Rak żołądka

• Stowarzyszenie Onkologów Rosji

Spis treści

Słowa kluczowe

• Rak żołądka
• Gastrektomia
• Limfadenektomia
• Chemioterapia ogólnoustrojowa

Skróty

Tomografia komputerowa - tomografia komputerowa

USG - USG

D0-3 - objętość wycięcia węzłów chłonnych

Terminy i definicje

Czas przeżycia bez nawrotu choroby (RVD) - od momentu remisji do momentu nawrotu.

Przeżywalność bez zdarzenia (BSV) - od początku leczenia do końca remisji, niezależnie od przyczyny, która do niego doprowadziła.

Gastrektomia - usunięcie żołądka przylegającą tkanką i węzłami chłonnymi

Całkowite przeżycie (OS) - od początku leczenia do końca badania lub śmierci pacjenta.

Całkowita remisja (PR) - brak oznak wzrostu guza przez 4 tygodnie. po osiągnięciu pełnego efektu

Pełny efekt (PE) - brak oznak guza zgodnie z laboratoryjnymi i instrumentalnymi metodami badania.

Progresja - pojawienie się nowego ogniska guza i / lub wzrost ogniska pierwotnego guza, ogniska przerzutowe większe niż 25%.

Radykalna operacja - usunięcie zaatakowanego narządu w zdrowej tkance wraz ze strefami przerzutów regionalnych.

Oporność - brak reakcji guza na terapię

Leczenie objawowe to zespół środków medycznych mających na celu wyeliminowanie najbardziej bolesnych objawów procesu nowotworowego lub leczenie powikłań lub korygowanie konsekwencji związanych z leczeniem przeciwnowotworowym.

Częściowa remisja (CR) - zmniejszenie rozmiarów ognisk guza o ponad 50%, przy braku nowych.

1. Krótka informacja

1.1 O programiepodział

Rak żołądka - nowotwór złośliwy pochodzący z błony śluzowej żołądka.

1.2 Etiologia i patogeneza

Etiologia choroby nie jest całkowicie jasna. Istnieje geograficzna heterogeniczność występowania z najwyższym poziomem w Japonii, Rosji, Chile, Korei, Chinach, minimum - w USA, Australii, Nowej Zelandii.

Choroby podstawowe: przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, polipy gruczolakowate, niedokrwistość złośliwa, stany po gastrektomii, choroba Ménéthiera (gastropatia przerostowa, zapalenie błony śluzowej żołądka z olbrzymim rozdęciem) [1, 2].

1.3 Epidemiologia

Rak żołądka, będący jednym z najczęstszych złośliwych nowotworów ludzkich, zajmuje drugą pozycję w strukturze śmiertelności kobiet i mężczyzn. Każdego roku w Federacji Rosyjskiej rejestruje się około 36 tysięcy nowych przypadków raka żołądka, a ponad 34 tysiące pacjentów umiera z powodu tej choroby. Mężczyźni chorują 1,3 razy częściej niż kobiety, szczyt zapadalności występuje w wieku powyżej 50 lat [3].

1.4 Kodowanie wg ICD-10

Nowotwór złośliwy (ZNO) żołądka (C16):

C16.0 - ZNO cardia;

C16.1 - ZNO dna żołądka;

C16.2 - ZNO ciała żołądka;

C16.3 - ZNO gatekeeper EIT;

C16.4 - Gatekeeper EIT;

C16.5 - ZNO mniejszej krzywizny żołądka nieokreślonej części;

C16.8 - ZNO dużej krzywizny żołądka nieokreślonej części;

C16.8 - Uszkodzenie żołądka poza granicami powyższych obszarów;

C16.9 - gastryczny ZNO nieokreślonej lokalizacji.

1.5 Klasyfikacja

1.5.1 Międzynarodowa klasyfikacja histologiczna (WHO 2010)

• Gruczolakorak brodawkowaty;
• Gruczolakorak kanalikowy:

• bardzo zróżnicowane;
• umiarkowanie zróżnicowany;

• Słabo zróżnicowany gruczolakorak;
• Śluzowy gruczolakorak;
• Gruczolakorak komórki pierścienia sygnałowego;
• Zhelezistoploklekochny rak;
• Rak płaskonabłonkowy;
• Carcinosarcoma;
• Choriocarcinoma;
• Rak niezróżnicowany;
• Inne formy raka.

1.5.2. Histologiczna klasyfikacja raka żołądka przez Lauren (1965)

• Typ jelita: struktura guza jest podobna do raka jelita grubego. Charakterystyczne są wyraźne struktury gruczołowe składające się z silnie zróżnicowanego nabłonka cylindrycznego z rozwiniętą obwódką szczoteczkową.
• Typ rozproszony: guz reprezentowany jest przez słabo zorganizowane grupy lub pojedyncze komórki o wysokiej zawartości mucyny (komórki cricoid). Charakteryzuje się rozproszonym wzrostem infiltracyjnym.
• Typ mieszany: w guzie występują obszary zarówno jelitowe, jak i rozproszone.

1.5.3 Klasyfikacja makroskopowa raka żołądka [1]

• Typ 0 - powierzchowne guzy płaskie:

• Typ 0-I - podniesiony (wysokość guza jest dwa razy większa niż grubość błony śluzowej);
• Typ 0-II - powierzchowny:

• 0-IIa - typ podniesiony;
• 0-IIb - typ płaski;
• 0-IIc - dogłębnie.

• Typ 0-III - owrzodzenie (wrzodziejąca wada błony śluzowej).

Często rak żołądka

• Typ 1 - grzyb lub polipowata;
• Typ 2 - wrzodziejący o wyraźnie określonych krawędziach (w kształcie spodka);
• Typ 3 - wrzodziejąco-naciekający;
• Typ 4 - rozlany naciek (linitis plastica);
• Typ 5 - nieklasyfikowalne guzy.

1.5.4 Japońska klasyfikacja regionalnych węzłów chłonnych żołądka. Objętość wycięcia węzłów chłonnych.

Standardowa nomenklatura anatomiczna układu limfatycznego żołądka jest rzadko stosowana w leczeniu pacjentów z rakiem żołądka, ponieważ nie odzwierciedla sekwencji drenażu limfatycznego i roli prognostycznej zmiany przerzutowej grupy węzłów chłonnych, w zależności od lokalizacji guza w żołądku. Ponadto konieczne stało się usystematyzowanie ilości interwencji w układzie limfatycznym. Najbardziej udany z praktycznego punktu widzenia jest klasyfikacja Japońskiego Stowarzyszenia Badań nad Rakiem Żołądka (Japońskie Stowarzyszenie Raka Żołądka, 1995) (Tabela 1). Obecnie oznaczenie grup węzłów chłonnych zgodnie z numerami jest akceptowane przez większość chirurgów i onkologów i zalecane przez społeczność międzynarodową do klasyfikacji limfadenektomii w raku żołądka. Przynależność grupy węzłów chłonnych do 1; Etap 2 lub 3 drenażu limfatycznego może się różnić w zależności od lokalizacji guza w żołądku.

Tabela 1. Przynależność regionalnych węzłów chłonnych żołądka do 1; Etap 2 lub 3 drenażu limfatycznego, w zależności od lokalizacji guza.

Nr 1 - prawy parakardiusz

Nr 2 - lewy paracardiac

Nr 3 - mała krzywizna

Nr 4sa - krótkie naczynia żołądkowe

Nr 4sb - Lewa gastroepiploic

Nr 4d - prawy gastroepiploic

Nr 7 - Lewa tętnica żołądkowa

Nr 8a - wspólna tętnica wątrobowa (przednia górna)

Nr 8p - wspólna tętnica wątrobowa (tylna)

Nr 9 - pnia trzewnego

Nr 10 - kołnierz śledziony

Nr 11p - proksymalna tętnica śledzionowa

Nr 11d - dystalna tętnica śledzionowa

Nr 12a - opuścił hepatoduodenal

Nr 12 b, p - tylny hepatoduodenal

Nr 14v - wzdłuż górnej żyły krezkowej

Nr 14a - wzdłuż górnej tętnicy krezkowej

Nr 15 - średni brzeg

Nr 16a1 - ujście aorty LU

Nr 16a2, b1 - środkowy paraaortyczny

№ 16b2 - dolna paraaortyczna

Nr 17 - przód trzustki

Nr 18 - niższe trzustki

Nr 20 - otwór przełykowy w przeponie

Nr 112 - tylne śródpiersie LU

(U to górna trzecia, M to środkowa trzecia, L to dolna trzecia część żołądka, D to przejście do dwunastnicy, E to rozprzestrzenianie się na przełyk)

* M - uszkodzenie węzłów chłonnych klasyfikuje się jako przerzuty odległe.

Zgodnie z powyższą klasyfikacją należy określić objętość rozwarstwienia węzłów chłonnych w raku żołądka:

• D₀ - brak rozwarstwienia węzłów chłonnych lub niepełne usunięcie węzłów chłonnych pierwszego etapu;
• D₁ (standardowe wycięcie węzłów chłonnych) - usunięcie węzłów chłonnych stadium 1 (grupy 1-6);
• D₂ (wydłużone rozwarstwienie węzłów chłonnych) - usunięcie węzłów chłonnych etapów 1 i 2 (obwodowych, węzłów chłonnych wzdłuż gałęzi pnia trzewnego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego, grupy 1-11, 12a, 14v) *;
• D₃ (rozwarstwienie węzłów chłonnych aortalnych) - usunięcie węzłów chłonnych 1; 2 i 3 etapy.

• * - objętość D₂ limfadenektomia zmienia się w zależności od lokalizacji guza w żołądku i rodzaju interwencji chirurgicznej (dystalna lub bliższa resekcja subtotalna, gastrektomia);
• w przypadku wczesnego raka żołądka dozwolone jest niepełne usunięcie węzłów chłonnych w stadium 2, tzw. rozwarstwienie węzłów chłonnych₁₊ (patrz leczenie chirurgiczne wczesnego raka żołądka);
• ** - usuń 13; 14a; 15 grup LU nie jest uwzględnione w tomie D₃-rozwarstwienie węzłów chłonnych ze względu na bardzo złe rokowanie zmian przerzutowych;
• zgodnie z klasyfikacją TNM UICC uszkodzenia węzłów chłonnych trzeciego rzędu są klasyfikowane jako M₁.

Stopień zaawansowania raka żołądka według systemu TNM (2009) (Tabela 2-5).

Nowotwory, które rozprzestrzeniają się na przełyk, którego środek znajduje się nie dalej niż 5 cm od połączenia sercowo-przełykowego, klasyfikuje się i klasyfikuje według systemu TNM, stosując schemat raka przełyku.

W przypadku guzów innych lokalizacji obowiązuje następująca klasyfikacja.

Tabela 2. T - guz pierwotny (głębokość inwazji ściany żołądka)

Pierwotnego guza nie można ocenić.

Dane dotyczące obecności guza pierwotnego nie są ujawniane.

Rak in situ (guz w obrębie błony śluzowej bez inwazji własnej płytki). Ciężka dysplazja

Własna płytka lub płytka mięśniowa błony śluzowej, warstwa podśluzówkowa

Własna płytka lub płytka mięśniowa błony śluzowej

Subseroza bez inwazji do trzewnej otrzewnej lub sąsiednich struktur; Do guzów tej grupy należą również nowotwory z inwazją więzadła gastrokolicznego i żołądkowo-wątrobowego, duże i małe gruczoły bez uszkodzenia otrzewnej trzewnej

Błona surowicza (otrzewna trzewna) lub sąsiednie struktury

Błona surowicza (otrzewna trzewna)

Sąsiednie struktury, takie jak śledziona, okrężnica poprzeczna, wątroba, przepona, trzustka, przednia ściana brzucha, nadnercza, nerka

Tabela 3. N-węzły chłonne dotknięte przerzutami

Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych

Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

1 do 2 zaatakowanych węzłów chłonnych

3 do 6 zaatakowanych węzłów chłonnych

7 lub więcej dotkniętych węzłów chłonnych

Przerzuty w 7-15 regionalnych LU

Przerzuty w 16 lub więcej regionalnych LU

Aby określić charakter N, konieczne jest zbadanie co najmniej 16 usuniętych węzłów chłonnych.

Tabela 4. M - przerzuty odległe

Brak odległych przerzutów

Obecność odległych przerzutów

Tabela 5. Grupowanie według etapów

2. Diagnoza

2.1 Skargi i wywiady

• Zaleca się dokładny zbiór skarg i wywiadów od pacjenta, aby zidentyfikować czynniki, które mogą wpływać na wybór taktyki leczenia.

Poziom wiarygodności zaleceń - B (poziom wiarygodności dowodów - IIb)

2.2 Badanie fizykalne

• Zalecane jest dokładne badanie fizyczne, w tym badanie odbytnicy cyfrowej, ocena stanu odżywienia, badanie ginekologiczne dla kobiet.

Poziom wiarygodności zaleceń - C (poziom wiarygodności dowodów - IV)

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

• Zaleca się wykonanie: szczegółowych badań klinicznych i biochemicznych krwi, markerów nowotworowych CEA, CA 19,9, CA 72.4, krzepnięcia krwi, analizy moczu.

Poziom wiarygodności zaleceń - C (poziom wiarygodności dowodów - IV)

Uwagi: Wymagane badanie minimalne do diagnozy, określania etapu klinicznego i opracowania planu leczenia powinno obejmować następujące procedury:

• Wywiad i badanie przedmiotowe.
• Badanie przez ginekologa u kobiet i badanie odbytnicy cyfrowej u mężczyzn.
• Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją.
• Histologiczne, cytologiczne badanie materiału biopsyjnego.
• RTG żołądka.
• Ultrasonografia narządów jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy małej lub tomografii komputerowej z kontrastem doustnym i dożylnym *.
• Radiografia klatki piersiowej.
• Endosonografia (obowiązkowa przy planowaniu leczenia endoskopowego lub rozprzestrzenianiu się guza na wpustu i przełyku w celu obiektywnej oceny poziomu górnej granicy zmiany).
• USG regionów szyjno-nadobojczykowych.
• Wdrożono kliniczne i biochemiczne badania krwi.
• EKG
• Onkarkery REA, CA 72-4, Sa 19,9
• Analiza biopsji guza pod kątem HER2-neu, jeśli zdiagnozowano lub podejrzewano odległe przerzuty.
• Kolonoskopia.

* W praktyce badania te można częściowo zastąpić wszechstronnym badaniem ultrasonograficznym narządów jamy brzusznej i prześwietleniem klatki piersiowej w dwóch projekcjach u pacjentów z niewielkim występowaniem miejscowym procesu nowotworowego (C).

Dodatkowe badania przeprowadzone w obecności wskazań klinicznych:

• Biopsja przerzutów pod kontrolą USG / CT.
• Osteoscintigrafia.
• Nakłucie mostka lub trepanobiopsja kości biodrowej (z podejrzeniem przerzutowego szpiku kostnego).
• Laparoskopia (pożądana dla wszystkich pacjentów, u których, biorąc pod uwagę wielkość guza, dane EGDS, endoUSI, kiełkowanie błony surowiczej jest przyjmowane przez guz, i jest obowiązkowe u pacjentów z całkowitymi i subtotalnymi zmianami w żołądku).
• PET-CT

W ramach przygotowań do leczenia chirurgicznego, w celu oceny stanu funkcjonalnego według wskazań, wykonywane są dodatkowe testy funkcjonalne: echokardiografia, monitorowanie Holtera, badanie funkcji oddechowych, ultradźwięki naczyń (żyły kończyn dolnych), układ krzepnięcia krwi, analiza moczu, konsultacje ze specjalistami (kardiolog, endokrynolog, neurolog itp.).

2.4 Diagnostyka instrumentalna

• Zaleca się badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy (22, 23)

Poziom wiarygodności zaleceń - B (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Uwagi: badanie endoskopowe jest najbardziej pouczającą metodą badań w diagnostyce raka żołądka, która pozwala na bezpośrednią wizualizację guza, określenie jego wielkości, lokalizacji i typu makroskopowego, ocenę zagrożenia powikłaniami (krwawienie, perforacja), a także uzyskanie materiału do badań morfologicznych. Czułość i swoistość EGD w raku żołądka przekracza 90%. Aby uzyskać wystarczającą ilość materiału, wymagane jest 6-8 biopsji przy użyciu standardowych kleszczy endoskopowych. Ze wzrostem naciekającego guza podśluzówkowego możliwy jest fałszywie ujemny wynik biopsji, który wymaga powtórnej głębokiej biopsji. Skuteczność metody wzrasta dzięki zastosowaniu nowoczesnych technologii obrazowania endoskopowego (endoskopia powiększająca, NBI, chromoendoskopia, diagnostyka fluorescencyjna)

• Zaleca się endoskopowe badanie USG przełyku, żołądka i dwunastnicy (24)

Poziom wiarygodności zaleceń - B (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Uwagi: endoskopowa ultrasonografia (endosonografia), wykonywana przed rozpoczęciem leczenia, pozwala z dużą pewnością określić głębokość inwazji guza (stadium T) oraz obecność patologicznie zmienionych lub powiększonych węzłów chłonnych (etap N), a także kiełkowanie guza w sąsiednich strukturach. Ta metoda ma szczególne znaczenie dla wczesnego raka żołądka, kiedy dokładne określenie głębokości inwazji i zakres procesu pozwala zaplanować leczenie zachowujące narządy (resekcja endoskopowa).

• Zaleca się wykonywanie wielopozycyjnego przeźroczystego przełyku, żołądka i dwunastnicy (21)

Poziom wiarygodności zaleceń - B (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Uwagi: badanie kontrastu polipozycyjnego pozwala określić lokalizację i zasięg zmiany nowotworowej, aby ujawnić rozprzestrzenianie się do przełyku i dwunastnicy, aby ocenić nasilenie zwężenia. Badanie rentgenowskie jest bardzo skuteczne w raku rozlanym-naciekającym żołądka, gdy ze względu na wzrost podśluzówkowy wyniki biopsji mogą być ujemne. Wykonywanie radiografii dla wczesnego raka żołądka jest niepraktyczne ze względu na niską zawartość informacji.

• Zaleca się wykonanie USG przezbrzusznego

Poziom wiarygodności zaleceń - C (poziom wiarygodności dowodów - III)

Uwagi: USG przezbrzuszne może niezawodnie wykryć przerzuty uszkodzenia wątroby, wzrost węzłów chłonnych okołowierzchołkowych i zaotrzewnowych, jajników, wodobrzusza, a także kiełkowanie guza poza ścianą narządu i zaangażowanie sąsiednich struktur. Zaletami tej metody są nieinwazyjne, prostota i dostępność badania, a głównymi wadami jest wpływ czynników subiektywnych i obiektywnych na dokładność otrzymanych informacji (cechy ciała pacjenta, gotowość do badań, charakterystyka techniczna sprzętu i doświadczenie lekarza).

• Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej (25, 26)

Poziom wiarygodności zaleceń - B (poziom wiarygodności dowodów - IIa)

Komentarz: tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej jest główną metodą określania diagnostyki nowotworów złośliwych żołądka, co pozwala na wykrycie odległych przerzutów z dużą dokładnością. Skan CT jamy brzusznej, w przeciwieństwie do USG, nie wymaga przygotowania i nie zależy od budowy ciała pacjenta, a możliwość dokumentowania uzyskanych danych pozwala nam wielokrotnie przeglądać i interpretować wyniki przez różnych specjalistów. Wady tej metody: wysoki koszt, ekspozycja na promieniowanie, niska zawartość informacyjna w ocenie głębokości inwazji i stan węzłów chłonnych. Ogólna dokładność metody w określaniu stadium choroby wynosi 53%.

• Zalecana laparoskopia diagnostyczna (27)

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - IIa)

Komentarze: laparoskopia diagnostyczna jest najdokładniejszą metodą przedoperacyjnej diagnostyki rozsiewu dootrzewnowego, a także określi lokalizację i dystrybucję błony surowiczej guza pierwotnego. W przypadku braku widocznych oznak rozsiewu wskazane jest wymaz z otrzewnej w celu określenia wolnych komórek nowotworowych w płukaniu.

3. Leczenie

3.1 Endoskopowe leczenie wczesnego raka żołądka

• Zaleca się przeprowadzenie leczenia „wczesnego raka żołądka” metodami endoskopowymi w wybranej grupie pacjentów (4, 5, 6, 7), patrz kryteria doboru pacjentów do endoskopowej resekcji błony śluzowej.

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Uwagi: Ważną cechą kliniczną wczesnego raka żołądka jest mała częstość występowania przerzutów limfogennych. Ogólna częstość uszkodzeń regionalnych węzłów chłonnych w guzach kategorii T₁ nie przekracza 10–15%. Z inwazją w warstwie śluzowej, ta liczba wynosi około 3%, a dzięki zaangażowaniu podśluzówkowego osiąga 20%. Przy połączeniu takich objawów jak inwazja w błonie śluzowej, wielkość guza wynosi do 2 cm, I, IIa - b typ wzrostu (patrz wyżej), wysoki lub umiarkowany stopień zróżnicowania, przerzuty w węzłach chłonnych praktycznie nie występują.

Jednak nawet w przypadku guzów o większym zasięgu i inwazji warstwy podśluzówkowej uszkodzenie węzłów chłonnych jest zwykle ograniczone do jednego basenu limfatycznego, a przerzuty do węzłów chłonnych drugiego rzędu są niezwykle rzadkie, co pozwala na ekonomiczną gastrektomię z ograniczoną ilością interwencji na przewody limfatyczne.

Kryteria doboru pacjentów do endoskopowej resekcji błony śluzowej:

• inwazja w błonę śluzową (w tym rak in situ; T_1a);
• gruczolakorak wysokiego lub umiarkowanego stopnia zróżnicowania;
• I, IIa - typ guza o wielkości do 2 cm bez owrzodzenia;
• brak klinicznie określonych przerzutów (endoUS, CT) do regionalnych węzłów chłonnych;
• brak inwazji naczyń limfatycznych.

Wskazania do leczenia endoskopowego można rozszerzyć u pacjentów z wysokim ryzykiem interwencji chirurgicznej. Podczas planowania leczenia endoskopowego wszyscy pacjenci poddawani są kompleksowemu badaniu endoskopowemu przy użyciu nowoczesnych technik (CT, endoskopia powiększająca, NBI, chromoendoskopia, endosonografia) w celu oceny głębokości inwazji i określenia prawdziwych granic zmiany, w tym ognisk ciężkiej dysplazji.

Opcje leczenia endoskopowego:

• Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR);
• Endoskopowa resekcja błony śluzowej z rozwarstwieniem warstwy podśluzówkowej (ESD) - umożliwia wykonanie resekcji en bloc w przypadku guzów o większej długości i radykalnie wycięcie warstwy podśluzówkowej;

Najczęstszym powikłaniem leczenia endoskopowego jest krwawienie i perforacja, dlatego pacjent musi być przygotowany do endoskopowej resekcji błony śluzowej, jak w przypadku operacji otwartej. W większości przypadków krwawienie można pozostawić za pomocą endoskopowych metod hemostazy. Po operacji inhibitory pompy protonowej są przepisywane aż do całkowitego zabliźnienia się powstałej wady błony śluzowej.

Usunięty fragment błony śluzowej poddaje się planowanemu badaniu histologicznemu. Po wykryciu inwazji guza na warstwę podśluzówkową, komórkach nowotworowych wzdłuż krawędzi resekcji, wykryciu słabo zróżnicowanych postaci lub obecności inwazji limfatycznej wskazane jest leczenie chirurgiczne.

3.2 Leczenie chirurgiczne

• Zaleca się leczenie chirurgiczne raka żołądka T1-4NxM0 (28).

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ia)

Uwagi: bezwzględne przeciwwskazania onkologiczne dla raka żołądka - obecność odległych przerzutów. Operacja w tych przypadkach jest wykonywana tylko zgodnie z istotnymi wskazaniami u pacjentów ze skomplikowanym przebiegiem procesu nowotworowego (perforacja, krwawienie, zwężenie) w objętości resekcji, nie pokazano limfadenektomii.

Przeciwwskazania względne: izolowana zmiana przerzutowa jajników.

Dzięki bezpośredniemu rozprzestrzenianiu się guza na sąsiednie organy i strukturom anatomicznym (wątroba, trzustka, okrężnica, przepona) wykonujemy połączone operacje.

Planowanie i realizacja leczenia chirurgicznego raka żołądka obejmuje kilka etapów: wybór dostępu operacyjnego, wybór objętości operacji na narządzie, interwencja na przewodach limfatycznych (wycięcie węzłów chłonnych), wybór metody rekonstrukcji.

Wybór dostępu operacyjnego zależy od poziomu rozprzestrzeniania się guza do przełyku i stanu funkcjonalnego pacjenta.

• W raku żołądka bez udziału połączenia sercowo-przełykowego i przełyku operacja jest wykonywana z mediany dostępu laparotomicznego.
• Przy ograniczonych nowotworach obejmujących gniazdo serca i przechodzących do dystalnego przełyku można wykorzystać lewy torakolaparotomiczny dostęp lub szeroką przeponę z dostępu laparotomii.
• W przypadku raka z całkowitym uszkodzeniem żołądka i przejściem do przełyku lub raka ciała, które rozprzestrzeniło się na proksymalną część żołądka i przełyku, połączone podejście brzuszno-torbowe nie poprawia długoterminowych wyników z powodu wczesnych przerzutów limfatycznych w jamie brzusznej. W takich przypadkach zalecany jest dostęp brzuszno-śródpiersiowy (w niektórych przypadkach, przy wysokim skrzyżowaniu przełyku, w celu zapewnienia powstania przetoki przełykowo-jelitowej, możliwe jest użycie torakotomii po lewej stronie wzdłuż szóstej przestrzeni międzyżebrowej).

Wybór objętości operacji na brzuchu

Głównymi radykalnymi operacjami w raku żołądka są gastrektomia, dystalna i subtotalna proksymalna resekcja żołądka. Zakres radykalnej chirurgii raka żołądka powinien obejmować:

• usunięcie jako pojedynczej jednostki zaatakowanego żołądka (lub odpowiadającej mu części) zarówno z sieciami ogólnymi, błonnikiem i węzłami chłonnymi stref regionalnych;
• przecięcie narządu w odległości nie mniejszej niż 5 cm od makroskopowo określonej krawędzi guza z ograniczonym (typ I-II wg Borrmanna) rodzajem wzrostu i nie mniej niż 6-7 cm dla nowotworu wrzodziejąco-naciekowego i rozlanego (typy III-IV wg Borrmanna). Aby potwierdzić radykalny charakter operacji, przeprowadza się pilne badanie morfologiczne krawędzi resekcji wzdłuż linii przecięcia narządów.

Dalsza subtotalna resekcja żołądka (DSS) jest wskazana w przypadku raka antrum żołądka przy braku ognisk ciężkiej dysplazji i raka in situ w pozostałej części żołądka.

Dopuszczalne jest wykonanie dystalnej resekcji częściowej u pacjentów z niskimi rezerwami czynnościowymi, gdy guz rozprzestrzenia się do dolnej części żołądka, jeśli ma egzofityczne lub mieszane formy wzrostu (I-II według Borrmanna); Węzły chłonne, które nie są usuwane podczas tej operacji (lewostronne, węzły w bramie śledziony), z rakiem dolnej części żołądka, rzadko są dotknięte chorobą.

Proksymalna subtotalna resekcja żołądka (PCRH) jest wskazana w przypadku raka przemiany sercowo-przełykowej, jak również w przypadku małych guzów górnej części żołądka egzofitycznego lub mieszanego wzrostu.

Gastrektomia (HE) - całkowite usunięcie żołądka z regionalnymi węzłami chłonnymi - jest pokazane we wszystkich innych przypadkach. W przypadku resekcyjnego raka żołądka, takiego jak linitis plastica, niezróżnicowane nowotwory, dziedziczny zespół gastryczny typu rozproszonego, wykonuje się tylko gastrektomię.

Limfadenektomia

• Zaleca się wykonanie standardowej objętości wycięcia węzłów chłonnych - D2 w chirurgicznym leczeniu raka żołądka (8, 9, 10, 11, 12, 13)

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ia)

Uwagi: pokonanie regionalnych węzłów chłonnych w raku żołądka jest jednym z głównych czynników prognostycznych. Ogólna częstość przerzutów limfatycznych w raku żołądka sięga 47,7% i zależy bezpośrednio od głębokości inwazji. Dla guzów T₁ częstość występowania węzłów chłonnych nie przekracza 10-15%, a dla guzów kategorii T_4b osiąga 90%. Najczęściej w raku żołądka występują węzły chłonne pierwszego i drugiego rzędu (nr 1–11) - odpowiednio 15,7 i 20,3% (IB).

Standardowa ilość interwencji na układ limfatyczny w raku żołądka jest obecnie uważana za usunięcie węzłów chłonnych 1 i 2 rzędu (wydłużona limfadenektomia D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Rutynowe wykonywanie limfadenektomii paraaortalnej (D₃) jest niepraktyczne (A), ponieważ nie poprawia przeżycia pacjentów i towarzyszy mu większa częstość powikłań (IA).

Wykonywanie we wszystkich przypadkach splenektomii w raku żołądka jest obecnie uważane za nieodpowiednie (A), ponieważ nie wpływa na rokowanie i zwiększa częstość występowania powikłań i śmiertelności [14, 15, 15] (IA).

Wskazania do splenektomii (C):

• bezpośrednie rozprzestrzenianie się guza na śledzionę;
• lokalizacja T_3-4 guzy na tylnej ścianie i większa krzywizna górnej części ciała żołądka;
• uraz śródoperacyjny;
• obecność wykrywalnych przerzutów w węzłach chłonnych bramy śledziony
• inwazja nowotworu ogona trzustki i naczyń śledziony.

Leczenie chirurgiczne wczesnego raka żołądka

• Zaleca się przeprowadzenie leczenia chirurgicznego wczesnego raka żołądka u pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów wyboru do badania endoskopowego (29–33)

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ia)

Uwagi: w przypadku wczesnego raka żołądka, który nie spełnia kryteriów selekcji do leczenia endoskopowego (inwazja podśluzówkowa, duże rozmiary, słabo zróżnicowane postacie, nowotwory owrzodzone), wskazana jest interwencja chirurgiczna (A).

Standardowa objętość zabiegu chirurgicznego w leczeniu wczesnego raka jest podobna do bardziej powszechnych form i obejmuje subtotalną gastrektomię lub gastrektomię z limfadenektomią. Biorąc pod uwagę niską częstość występowania węzłów chłonnych drugiego rzędu, zgodnie z zaleceniami Japońskiego Stowarzyszenia ds. Raka Żołądka (A) z odpowiednią i wystarczającą ilością limfadenektomii dla guzów T₁ jest usunięciem okołonastawnych węzłów chłonnych, jak również węzłów chłonnych nr 7; 8a; 9 (limfadenektomia D1 +).

Laparoskopowa dystalna subtotalna resekcja wczesnego raka żołądka zapewnia lepsze natychmiastowe wyniki i nie pogarsza rokowania (IA). Podobne wyniki uzyskano dla laparoskopowej gastrektomii (IB). Laparoskopowa operacja wczesnego raka żołądka może być zalecana jako standardowe leczenie chirurgiczne wraz ze zwykłymi otwartymi interwencjami (A).

3.3. Leczenie skojarzone

Chemioterapia wspomagająca

• Zalecana chemioterapia uzupełniająca u pacjentów z rakiem żołądka z pT2-4N1-3M0 (17)

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Uwagi: w badaniach randomizowanych wykazano, że podawanie po leczeniu chirurgicznym za pomocą D₂- limfodyssekcja doustnej fluoropirymidyny S1 przez 12 miesięcy. w stadium II-III rak żołądka doprowadził do znaczącej poprawy w 3-letnim OS z 70,1% do 80,1%, a podawanie schematu XELOX przez 6 miesięcy po zabiegu (Ib) do wzrostu w 3-letnim RVD z 59 do 74% (Rak p + żołądka jest badany.

Chemioterapia okołooperacyjna

Możliwe z guzem pT_2-4N_1-3 (1b, A).

Przeprowadź 3 cykle trybów polikhemoterapii CF, ECF, ECX lub EOH, a następnie, przy braku oznak nieoperacyjności, wykonaj operację, po której przepisane zostaną kolejne 3 cykle tej samej chemioterapii (łącznie 6 cykli).

Skuteczność chemioterapii okołooperacyjnej u pacjentów z rakiem żołądka została po raz pierwszy wykazana w badaniu MAGIC (n = 503), do którego włączono również pacjentów z resekcyjnym rakiem przełyku i gruczolakorakiem przełyku. Połączone leczenie pozwoliło poprawić nie tylko 5-letnie RRT, ale także RH (18) (1b).

W podobnym francuskim badaniu, okołooperacyjna chemioterapia w ramach programu CF doprowadziła do znacznego wzrostu 5-letniego przeżycia: bez nawrotów - z 19% do 34%, ogólnie - z 24 do 38% (p = 0,02) (19) (1b).

Wyniki tych badań sugerują, że chemioterapia okołooperacyjna może być alternatywną chemioradioterapią pooperacyjną w operacyjnym raku żołądka z rozwarstwieniem węzłów chłonnych D_0–1. Celowość dodatkowego leczenia chirurgicznego w celu wycięcia węzłów chłonnych D₂ pozostaje kontrowersyjny.

Obecnie chemioterapia okołooperacyjna jest uwzględniona w standardach leczenia pacjentów z operacyjnym rakiem żołądka w wielu krajach europejskich (A), podczas gdy przepisywanie chemioterapii uzupełniającej u pacjentów, którzy nie otrzymali chemioterapii na etapie przedoperacyjnym, nie jest standardem.

Pooperacyjna terapia chemioradioterapii

W Stanach Zjednoczonych terapia chemioradiologiczna została przyjęta jako standard leczenia uzupełniającego (20) (1b, A).

Leczeniu towarzyszyła wysoka toksyczność stopnia 3 i 4. Wyniki 10-letniej obserwacji wykazały poprawę bez nawrotów (HR = 1,51; p + rak żołądka

• Zaleca się stosowanie trastuzumabu z chemioterapią pierwszego rzutu (38)

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Komentarze: Trastuzumab + 6-8 kursów chemioterapii, a następnie leczenie wspomagające trastuzumabem do progresji choroby. W przyszłości, w zależności od czasu progresji choroby (przed lub po 3 miesiącach leczenia podtrzymującego), można zalecić chemioterapię 2-liniową lub reindukcję schematu 1-liniowego.

Drugoplanowa terapia lekowa

• Chemioterapia drugiej linii jest zalecana dla pacjentów z ECOG PS = 0-2, nieobciążonych ciężkimi współistniejącymi chorobami (39)

Poziom wiarygodności zaleceń - A (poziom wiarygodności dowodów - Ib)

Uwagi: porównanie taksanów i irynotekanu w drugiej linii chemioterapii wykazało ich równą skuteczność. Zgodnie z wynikami badań fazy II połączenie chemioterapii i bewacyzumabu może zwiększyć skuteczność leczenia.

Zasady chemioterapii ogólnoustrojowej

- schematy chemioterapii zalecane w leczeniu gruczolakoraka żołądka i PZH są równie skuteczne i wymienne;

- przy wyborze schematu terapii lekowej konieczne jest uwzględnienie ogólnego stanu pacjenta, liczby i nasilenia powiązanych chorób, profilu toksyczności schematów leczenia, jak również stanu HER2 nowotworu;

- trójczęściowe schematy chemioterapii mogą być przepisywane pacjentom w stanie nienaruszonym w zadowalającym stanie ogólnym (ECOG = 0-1), nieobciążonym chorobami towarzyszącymi, bez zakłócania funkcji narządów wewnętrznych, warunkiem wstępnym jest możliwość cotygodniowego monitorowania działań niepożądanych i terminowego wyznaczenia terapii skojarzonej;

- w przypadku indywidualnych przeciwwskazań do przypisywania reżimów poziomu ufności 1, zaleca się stosowanie równie skutecznych kombinacji o bardziej korzystnym profilu toksyczności po zwolnieniu modyfikacji trybów kategorii 1 lub kombinacji 2A - 2B kategorii;

- konieczne jest przestrzeganie zalecanych dawek, schematów i czasu podawania leków, które składają się na kombinację, z konieczną korektą ich podczas procesu leczenia;

- dozwolone są alternatywne kombinacje i schematy leków przeciwnowotworowych, biorąc pod uwagę dostępność leków, praktyczne preferencje i przeciwwskazania;

- korzystnie wlew, a nie oznaczenie strumienia 5-FU;

- odpowiednikiem podawania 5-FU we wlewie jest kapecytabina;

- cisplatyna i oksaliplatyna są lekami wymiennymi, wybór leku opiera się na profilu toksyczności;

- dla operatywnych form raka żołądka i PZhS preferowane jest podejście multidyscyplinarne

Schematy chemioterapii pierwszego rzutu

Trójskładnikowy

ECF (1a, A)

Epirubicyna 50 mg / m 2 (lub doksorubicyna 40 mg / m?) W / w strumieniu w dniu 1 + Cisplatyna 60 mg / m 2 w / w kroplówce w dniu 1 na tle nawodnienia i leków przeciwwymiotnych + 5-FU przy 200 mg / m 2 / dzień x 24 godziny w / w infuzji od 1 do 21 dni

Powtarzaj co 3 tygodnie

Modyfikacje ECF (1b, A)

EOF

Epirubicyna 50 mg / m 2 (lub doksorubicyna 40 mg / m?) W / w strumieniu w dniu 1 + Oksaliplatyna 130 mg / m 2 w / w kroplówce dziennie 1 + 5-FU dziennie w 200 mg / m 2 / dobę 24 -godziny infuzji i / v od 1 do 21 dni

Powtarzaj co 3 tygodnie

ECX

epirubicyna 50 mg / m 2 (lub doksorubicyna 40 mg / m?) w / w strumieniu w dniu 1 + Cisplatyna 60 mg / m 2 w / w kroplówce w dniu 1 na tle nawodnienia i leków przeciwwymiotnych + kapecytabina w 625 mg / m 2 x 2 r / dzień w środku od 1 do 21 dni

Powtarzaj co 3 tygodnie

EOX

epirubicyna 50 mg / m 2 (lub doksorubicyna 40 mg / m?) w / w strumieniu w dniu 1 + oksaliplatyna 130 mg / m 2 w / w kroplówce w dniu 1 + kapecytabina 625 mg / m 2 x 2 r / dzień wewnątrz od 1 do 21 dni

Powtarzaj co 3 tygodnie

DCF (1b, A)

Docetaksel 75 mg / m? Kroplówka IV dziennie 1 + Cisplatyna 75 mg / m? Kroplówka dożylna na tle nawodnienia i leków przeciwwymiotnych dziennie 1 + 5-fluorouracyl 750 mg / m? na dzień x24 godzinny wlew w dniach 1-5

Powtarzaj co 3 tygodnie.

DCF (modyfikacja)

Docetaksel 50 mg / m? w / w kroplówce w dniu 1 + Oksapiplatyna 85 mg / m 2 w dniu 1 + folinian wapnia 200 mg / m 2 2 godziny w / w infuzji dziennie 1 + 5-FU 400 mg / m 2 in / in jet + 5-FU 2400 mg / m2 x v / v infuzja 46 godzin dziennie 1-2

Powtarzaj co 2 tygodnie

Tryby dwuskładnikowe

CF, PF (1b, A)

Cisplatyna w dawce 100 mg / m2 pc. Dożylnie w 1. dniu na tle nadciśnienia i leków przeciwwymiotnych + 5-FU 1000 mg / m2 / dobę 24-godzinna infuzja dożylna w 1-5 dniu.

Powtarzaj co 4 tygodnie.

JEŚLI (1b, A)

Irynotekan 80 mg / m? Kroplówka IV dziennie 1 x 1 raz w tygodniu przez 6 tygodni + folinian wapnia w dawce 500 mg / ml iv kropla 2 godziny dziennie 1 raz w tygodniu przez 6 tygodni + 5-fluorouracyl 2000 mg / m? Wlew dożylny 22 godziny dziennie raz w tygodniu przez 6 tygodni

Powtarzaj co 8 tygodni.

FOLFIRI (2B)

Irynotekan 180 mg / m 2 w 1 dzień + folinian wapnia 400 mg / mx 2 godziny w / w infuzji w 1 dzień + 5-FU 400 mg / m 2 w / w strumieniu + 5-FU 2000-2600 mg / m 2 x 48 godzin wlew dożylny 1 dzień

Powtarzaj co 2 tygodnie

XP (1b, A)

Capecitabine w 1000mg / m? x 2 razy dziennie od 1 do 14 dni cyklu lub od wieczora pierwszego dnia do rana 15 dnia cyklu + Cisplatyna 80 mg / m? Kroplówki dożylne na tle nawodnienia i leków przeciwwymiotnych w 1 dzień.

Powtarzaj co 3 tygodnie.

XELOX (CAPOX) (1b, A)

Kapecytabina 1000 mg / m 2 X 2 razy dziennie wewnątrz od 1 do 14 dni cyklu lub od wieczora pierwszego dnia do rana 15 dnia cyklu + oksaliplatyna 100-130 mg / m? / W kroplówce w 1 dzień.

Powtarzaj co 3 tygodnie.

Folfox4 (2b)

Oksapiplatyna 85 mg / m2 i / v kroplówka w 1 dzień + folinian wapnia 200 mg / m2 i / v kroplówka x 2 godziny w 1 i 2 dni + 5-FU 400 mg / m2 w / w strumieniu + 5-FU 600 mg / m 2 x 22 godziny w infuzji w ciągu 1 i 2 dni

Powtarzaj co 2 tygodnie

FOLFOX6 (2B)

Oksapiplatyna 85-100 mg / m2 na dzień 1 + folinian wapnia 200 mg / m2 2 godziny w / v wlew na dzień 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / v strumień + 5-FU 2400 mg / m2 x infuzja v / v 46 godzin dziennie 1-2

Powtarzaj co 2 tygodnie

T-XP (1b, A) (tylko jeśli występuje nadekspresja / amplifikacja HER-2 w guzie)

Trastuzumab 8 mg / kg pierwszego dnia pierwszego kursu, a następnie 6 mg / kg pierwszego dnia +

Capecitabine 1000 mg / m? X 2 razy dziennie wewnątrz od 1 do 14 dnia cyklu lub od wieczora pierwszego dnia do rana 15 dnia cyklu +

Cisplatyna 80 mg / m? W / w kroplówce w ciągu 1 dnia na tle nawodnienia i leków przeciwwymiotnych.

Powtarzaj co 3 tygodnie.

Inne kombinowane tryby (nieoptymalne) (2B)

ELF

Etopozyd 120 mg / m 2 dożylnie kroplówka w dniach 1-3 + folinian wapnia 50 mg dożylnie w ciągu 1-3 dni + 5-FU 500 mg / m2 iv w 1-3 dni.

Powtarzaj co 3-4 tygodnie.

EAP

Etopozyd 120 mg / m 2 dożylnie wlew 1 r / dobę w dniach 4-6 + doksorubicyna 20 mg / m 2 dożylnie w strumieniach w dniach 1 i 7 + cisplatyna 40 mg / m 2 dożylnie 2 i 8 dni na tle nawodnienia i leków przeciwwymiotnych.

Powtarzaj co 3-4 tygodnie.

Monochemioterapia pierwszej linii (1a)

• 5-fluorouracyl: 800 mg / m2 / dzień x 24 godziny w ciągu 1-5 dni co 3-4 tygodnie

• Folinian wapnia 200 mg / m2 2 godziny w / v infuzji na dzień 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / w strumienia +

Wlew 5-FU 2400 mg / m2 x IV 46 godzin dziennie 1-2

Powtarzaj co 2 tygodnie

• Kapecytabina: 2500 mg / m2 / dzień, ro. (w 2 dawkach) od 1 do 14 dni, co 3 tygodnie

• Irynotekan 150-180 mg / m? 1 raz w 2 tygodnie
• Irinotekan w 250-350 mg / m? 1 raz w 3 tygodnie
• Docetaksel w 60-75-100 mg / m? 1 raz w 3 tygodnie
• Paklitaksel w dawce 80 mg / m? w 1; 8; 15 dni co 4 tygodnie
• Paklitaksel w ilości 135-175 mg / m? 1 raz w 3 tygodnie

Chemioterapia drugiej linii (2B)

Monoterapia

Irynotekan 150-180 mg / m? 1 raz w 2 tygodnie

Irinotekan 250-300 mg / m? 1 raz w 3 tygodnie

Docetaksel w dawce 60-75 mg / m? 1 raz w 3 tygodnie

Paklitaksel w dawce 80 mg / m? w 1; 8; 15 dni co 4 tygodnie

Paklitaksel w ilości 135-175 mg / m? 1 raz w 3 tygodnie

Połączone tryby

ELF

Etopozyd 120 mg / m 2 dożylnie kroplówka w dniach 1-3 +

Folinian wapnia 50 mg dożylnie w strumieniu w dniach 1-3

5-FU 500 mg / m2 w / w strumieniu w dniach 1-3

Co 3-4 tygodnie

XELIRI

Irynotekan 200-250 mg / m? w dniu 1 + kapecytabina 1000 mg / m? x 2 razy dziennie w ciągu od 1 do 14 dni cyklu lub od wieczora pierwszego dnia do rana 15 dnia cyklu

Powtarzaj co 3 tygodnie

Mitomycyna + irynotekan

Mitomycyna 6 mg / m? IV w dniu 1 + Irynotekan 125 mg / m? za 1 i 8 dni

Powtarzaj co 3 tygodnie

3.5. Leczenie objawowe

Celem OST (z angielskiego. Najlepsza opieka wspomagająca) jest zapobieganie i łagodzenie objawów choroby, utrzymanie jakości życia pacjentów i ich krewnych, niezależnie od stadium choroby i potrzeby innych rodzajów terapii. W przypadku raka żołądka środki mające na celu złagodzenie głównych objawów przyczyniają się do wydłużenia średniej długości życia (36)

Krwawienie jest częstym powikłaniem raka żołądka. Pacjenci z ostrym krwawieniem (wymioty krwi lub meleny) powinni wykonać pilne badanie endoskopowe. W zależności od wyników badania wykonuje się krwawienie endoskopowe.

Zwężenie guza

• Endoskopowe usunięcie niedrożności (rekanalizacja, bougienage).
• Dylatacja balonowa.
• Instalacja samorozszerzalnego stentu w obszarze zwężenia guza.
• Leczenie chirurgiczne (gastrojejunostomia, resekcja paliatywna / gastrektomia u wybranych pacjentów).
• Przezskórna gastrostomia endoskopowa lub interwencyjna do karmienia pacjentów z dysfagią. *
• Endoskopowa lub chirurgiczna endoskopia u pacjentów ze zwężeniem na poziomie środkowej lub dolnej części żołądka.

Leczenie bólu

• Zdalna radioterapia.
• Farmakoterapia.
• Znieczulenie miejscowe.

Leczenie wodobrzusza

• Diuretyki.
• Laparocenteza.
• Chemioterapia dootrzewnowa. Cisplatyna jest zwykle stosowana w dawce 50-80 mg.

4. Rehabilitacja

• Zaleca się przeprowadzenie rehabilitacji, koncentrując się na ogólnych zasadach rehabilitacji pacjentów po zabiegach chirurgicznych i / lub chemioterapii (37).

Poziom zaleceń wiarygodności - C (poziom ufności dowodów - IV).

5. Zapobieganie i kontynuacja

• Zaleca się, aby w ciągu pierwszych 1-2 lat badania fizycznego i zbierania skarg były przeprowadzane co 3-6 miesięcy, przez okres 3-5 lat - raz na 6-12 miesięcy. Po 5 latach od daty zabiegu wizyty są przeprowadzane corocznie lub gdy pojawiają się skargi. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu odstęp między badaniami może zostać skrócony.

Poziom zaleceń wiarygodności - C (poziom ufności dowodów - IV).

1. Wywiad i badanie przedmiotowe.
2. Kompleksowe kliniczne i biochemiczne badanie krwi (z powodów klinicznych).
3. Endoskopia
4. USG lub tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej (ze względów klinicznych)
5. Radiografia klatki piersiowej (z powodów klinicznych)
6. Markery nowotworowe (jeśli były początkowo hodowane) (zgodnie ze wskazaniami klinicznymi)
7. Monitorowanie stanu odżywienia, zalecenia dotyczące leczenia niedoborów żywieniowych.