Erozyjne i wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym, spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, stanowią poważny problem medyczny i społeczny. Należą do nich gastropatia NLPZ, w której uszkodzona jest błona śluzowa górnej części przewodu pokarmowego.
Każdego dnia NLPZ na całym świecie przyjmują, według statystyk, dużą liczbę ludzi ponad 30 milionów, jednak liczby te nie mogą być uznane za wiarygodne, ponieważ 2/3 wszystkich pacjentów kupuje te leki w aptekach bez recepty i dlatego nie są brane pod uwagę w żadnym miejscu.
Osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów systematycznie przyjmują NLPZ, stanowią one około 70%. Rzadziej leki te są przepisywane w chorobie zwyrodnieniowej stawów, osteochondrozie, dnie, łuszczycowym zapaleniu stawów i innych zespołach przewlekłego bólu.
Czynniki predysponujące
Częstość występowania uszkodzeń żołądka i dwunastnicy w przypadku systematycznego przyjmowania leków o działaniu przeciwzapalnym jest bardzo wysoka. Jednocześnie ryzyko gastropatii wzrasta prawie 4 razy, a ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego - o 9 razy. W przypadku gastroskopii erozja i wady wrzodziejące są wykrywane u 50% pacjentów przyjmujących NLPZ.
Jednak gastropatia NLPZ nie występuje u wszystkich pacjentów. Niektórzy ludzie mogą brać leki z tej grupy przez długi czas bez żadnej szczególnej szkody dla zdrowia, podczas gdy inni, z drugiej strony, używają pewnego leku przeciwzapalnego w niskiej dawce lub nawet przez krótki okres czasu, są podatni na rozwój erozyjnego i wrzodziejącego uszkodzenia przewodu pokarmowego. Dlatego w praktyce klinicznej identyfikuje się czynniki, których obecność u pacjenta zwiększa ryzyko rozwoju gastropatii:
- Wiek osób starszych (65 lat i starszych).
- Wcześniej przeniesiony wrzód trawienny.
- Choroby współistniejące (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze itp.).
- Palenie
- Jednoczesne przyjmowanie kortykosteroidów, cytostatyków, leków przeciwpłytkowych.
- Długi kurs leczenia NLPZ w wysokich dawkach lub kombinacji leków z tej grupy.
Mechanizmy rozwoju
Bezpośrednią przyczyną gastropatii NLPZ jest negatywny wpływ leków z tej grupy na błonę śluzową przewodu pokarmowego.
Głównym mechanizmem szkodliwego działania NLPZ jest blokada enzymu cyklooksygenazy. Należy zauważyć, że enzym ten ma dwa izomery, TSOG1 i TSOG2. Efekt uboczny NLPZ jest związany z pierwszym z nich.
- Blokada TsOG2 powoduje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, które jest podstawą do stosowania tych leków w reumatologii i neurologii.
- Hamowanie wydzielania TSOG1 prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej, co prowadzi do zwiększenia agresywności soku żołądkowego i osłabienia lokalnych czynników ochronnych.
Przy długotrwałym podawaniu NLPZ peroksydacja lipidów jest aktywowana przez gromadzenie wolnych rodników w tkankach, a synteza tlenku azotu jest tłumiona, co również odgrywa ważną rolę w rozwoju gastropatii.
Objawy kliniczne
W większości przypadków nadżerki i owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy spowodowane przez stosowanie NLPZ mają przebieg bezobjawowy lub bezobjawowy. Wynika to z działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego takich leków. Tylko część pacjentów szuka pomocy medycznej i skarży się na:
Bezobjawowe formy tej patologii często pojawiają się w klinice krwawienia z przewodu pokarmowego. Rozwijają się wymioty jak fusy z kawy i czarne stolce. Towarzyszą temu zaburzenia hemodynamiczne z niedotlenieniem i upośledzeniem ukrwienia ważnych narządów. Co więcej, pacjenci ci są często zbyt późno, aby szukać pomocy medycznej i kontynuować przyjmowanie NLPZ na tle krwawienia, co dodatkowo pogarsza sytuację.
Innym równie poważnym powikłaniem utajonego przebiegu gastropatii NLPZ jest perforacja wrzodu wraz z rozwojem ostrego zapalenia otrzewnej.
Diagnostyka
W diagnostyce gastropatii NLPZ szczególne miejsce zajmuje badanie endoskopowe górnych części przewodu pokarmowego. To właśnie ta metoda diagnostyczna pozwala zbadać błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz zidentyfikować tam zmiany patologiczne:
- przekrwienie i obrzęk;
- obecność punktowych krwotoków, nadżerek lub wrzodów.
Biorąc pod uwagę możliwość bezobjawowego przebiegu tej patologii, należy przeprowadzić gastroskopię u wszystkich pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas i mają czynniki ryzyka co najmniej raz na 6 miesięcy (częściej, jeśli to konieczne).
Wykrycie wad błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy wymaga diagnostyki różnicowej z:
- choroba wrzodowa;
- pierwotna wrzodziejąca postać raka.
Uwzględnia to charakter i powagę skarg, historię choroby, dane obiektywnego badania. Aby wyjaśnić diagnozę, można przepisać dodatkowe badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, obliczenie lub rezonans magnetyczny.
Leczenie
Główne kierunki terapii gastropatii NLPZ to:
- Anulowanie leku wrzodziejącego (jeśli to możliwe) lub zastąpienie go innym, bezpieczniejszym.
- Powołanie leków, które sprzyjają gojeniu się wrzodów i eliminacji objawów patologicznych.
Przede wszystkim, przepisując lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, lekarz bierze pod uwagę jego bezpieczeństwo dla pacjenta, przewagę mają te leki, które mają minimalny wpływ na błonę śluzową żołądka lub nie mają go wcale. Leki te obejmują:
- selektywne inhibitory COX-2 (Nimesulid, Meloxicam);
- wysoce selektywne blokery COX-2 (wszystkie Coxibs).
Takie leki są przepisywane pacjentom z gastropatią NLPZ, jeśli leczenie nie może zostać anulowane.
Następujące leki są stosowane w celu wyeliminowania erozyjnych i wrzodziejących zmian:
- Syntetyczne analogi prostaglandyn (Mizoprostol, Enprostil).
- Nowoczesne środki przeciwwydzielnicze: inhibitory pompy protonowej (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) i blokery receptorów H2-histaminowych (Ranitydyna, Famotydyna).
Dodatkowo można przepisać gastroprotektory (De-Nol, żel Sukrat) i środki powlekające (Almagel, Fosfalyugel).
Czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie, ale nie mniej niż 4 tygodnie.
Obiecującym kierunkiem rozwiązania tego problemu jest synteza NLPZ, wzbogacona donorem tlenku azotu, która powinna zapobiegać wrzodziejącemu działaniu tych leków. Taki lek już istnieje. Trwają badania nad jego skutecznością i bezpieczeństwem.
Sposoby zapobiegania gastropatii NLPZ
Opracowanie metod zapobiegania gastropatii NLPZ jest ważnym kierunkiem w medycynie. Aby temu zapobiec lub przynajmniej zmniejszyć ryzyko jego rozwoju jest możliwe. Główne obszary zapobiegania gastropatii związanej z narkotykami to:
- Zastosowanie selektywnych i wysoce selektywnych leków z grupy NLPZ.
- Przepis tych leków w minimalnych skutecznych dawkach i najkrótszy możliwy kurs.
- Taktyka stosowania NLPZ przy unikaniu kombinacji dwóch lub więcej leków z tej grupy.
- Monitorowanie leczenia medycznego i rutynowe badania endoskopowe.
- Przyjmowanie leków po posiłkach.
- Poprawa postaci dawkowania NLPZ: czopki doodbytnicze, roztwory do podawania pozajelitowego, plastry (zmniejsza ryzyko gastropatii tylko w pierwszych dwóch tygodniach leczenia).
- Profilaktyczne leczenie lekami przeciwwydzielniczymi.
Z którym lekarzem się skontaktować
Jeśli pacjent przyjmuje aspirynę, diklofenak, ibuprofen lub podobne leki przez długi czas, powinien regularnie odwiedzać lekarza ogólnego lub gastroenterologa. W razie potrzeby tacy pacjenci przechodzą fibrogastroduodenoskopię (FGDS).
Jeśli nie zwracasz uwagi na ból brzucha podczas stosowania NLPZ, dodatkowo zwiększa to ryzyko:
- wrzody żołądka;
- krwawi z niego;
- perforacja jamy brzusznej wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej.
Potem będzie potrzebna pilna operacja chirurgiczna.
Wniosek
Pacjenci, którzy są zmuszeni ze względu na stan zdrowia do systematycznego przyjmowania NLPZ, powinni być informowani o możliwych komplikacjach i środkach zapobiegających im. Często niekontrolowane leczenie lekami przeciwzapalnymi i nieznajomość przez pacjenta działań niepożądanych i objawów powikłań ma niepożądane konsekwencje.
Gastropatia NLPZ
Opis:
Termin „gastropatia NLPZ” został zaproponowany w 1986 r. W celu odróżnienia specyficznego uszkodzenia błony śluzowej żołądka, które występuje przy długotrwałym stosowaniu NLPZ od klasycznego wrzodu trawiennego. Gastropatia NLPZ może objawiać się nie tylko niestrawnością i objawami bólu, ale także ukrytymi, potencjalnie śmiertelnymi zjawiskami - perforacjami, wrzodami, krwawieniem. W przeciwieństwie do klasycznej choroby wrzodowej żołądka, gastropatia NLPZ często nie dotyczy dwunastnicy, ale górnej części przewodu pokarmowego (GIT) i zwykle rozwija się u osób starszych, a nie u młodych pacjentów. Gastroskopia ujawnia rumień, rozlaną erozję i krwawienie, a także wrzody kraterowe.
Objawy:
Obraz kliniczny gastropatii wywołanej NLPZ charakteryzuje się brakiem równowagi między objawami a nasileniem zmian endoskopowych. Tak więc u wielu pacjentów zgłaszających ból lub uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, nudności, czasami wymioty, zgaga i inne zaburzenia dyspeptyczne wykrywa się minimalne zmiany w błonie śluzowej podczas endoskopii. W przeciwieństwie do tego, w przypadku licznych nadżerek i wrzodów żołądka i wrzodu dwunastnicy, gastropatia NLPZ jest często bezobjawowa i dlatego istnieje ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwawienie i perforacja, często prowadzące do śmierci. U każdego pacjenta przyjmującego NLPZ mogą wystąpić powikłania żołądkowo-dwunastnicze. Obecność dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego nie zawsze pozwala nam mówić o rozwoju erozyjnych zmian wrzodowych błony śluzowej. Około 30–40% pacjentów otrzymujących długoterminowe (ponad 6 tygodni) leczenie NLPZ wykazuje objawy niestrawności, które nie korelują z danymi uzyskanymi podczas badania endoskopowego: do 40% pacjentów z erozyjno-wrzodziejącymi zmianami w błonie śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazuje żadnych dolegliwości a wręcz przeciwnie, do 50% pacjentów z dyspepsją ma normalną błonę śluzową.
Przyczyny:
U każdego pacjenta przyjmującego NLPZ mogą wystąpić powikłania żołądkowo-dwunastnicze. Obecność dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego nie zawsze pozwala nam mówić o rozwoju erozyjnych i wrzodziejących zmian błony śluzowej. Około 30–40% pacjentów otrzymujących długotrwale (ponad 6 tygodni) terapię NLPZ wykazuje objawy niestrawności, które nie korelują z danymi uzyskanymi podczas badania endoskopowego: do 40% pacjentów z erozyjno-wrzodziejącymi zmianami w błonie śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazuje żadnych dolegliwości i przeciwnie, do 50% pacjentów z dyspepsją ma normalną błonę śluzową.
Istnieje kilka czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju wrzodów żołądka i ich powikłań przy mianowaniu NLPZ. Obejmują one: wiek powyżej 65 lat; historia choroby wrzodowej; duże dawki i / lub jednoczesne podawanie kilku NLPZ; leczenie skojarzone z glikokortykosteroidami (GCS); czas trwania terapii; obecność choroby, wymagająca długotrwałego stosowania NLPZ; płeć żeńska; palenie; spożycie alkoholu; obecność H. pylori.
Płeć żeńska jest jednym z czynników ryzyka, ponieważ stwierdzono, że kobiety są bardziej wrażliwe na NLPZ. Wysokie ryzyko powikłań u kobiet może być również związane ze zwiększonym, ale nie zawsze uzasadnionym, stosowaniem NLPZ (bóle głowy, zespół napięcia przedmiesiączkowego itp.).
Dzięki łącznemu stosowaniu NLPZ i SCS ryzyko erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym zwiększa się 10 razy. Zwiększone ryzyko powikłań można wyjaśnić ogólnoustrojowym działaniem GCS: blokując enzym fosfolipazę A2, hamują one uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błon komórkowych, co prowadzi do zmniejszenia powstawania prostaglandyn.
Dawka i czas trwania NLPZ należą do determinujących czynników ryzyka rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz ich powikłań. W przypadku długotrwałego leczenia występuje wysokie ryzyko owrzodzeń, ale jest ono maksymalne w pierwszym miesiącu przyjmowania leku. Redukcję ryzyka wyjaśniają, najwyraźniej, mechanizmy adaptacyjne, dzięki którym błona śluzowa żołądka i dwunastnicy nabiera zdolności do przeciwdziałania szkodliwemu działaniu NLPZ. Niestety, mechanizmy adaptacyjne nie są w pełni zrozumiałe, mogą być związane ze wzrostem produkcji śluzu i pojawieniem się populacji młodych komórek nabłonkowych.
Wszelkie NLPZ mogą powodować uszkodzenie błony śluzowej, ale względne ryzyko powikłań w różnych grupach leków jest różne. Według niektórych autorów, najwyższe ryzyko powikłań przy przyjmowaniu piroksykamu i konsekwentnie zmniejszone dla indometacyny, naproksenu, ibuprofenu. Dzięki łącznemu stosowaniu różnych grup NLPZ ich działania niepożądane są podsumowane.
Dawka przyjmowanego leku odgrywa również ważną rolę w rozwoju gastropatii indukowanej NLPZ. Jeśli więc przekroczysz zwykłą dawkę dobową, ryzyko wystąpienia powikłań wzrasta 4 razy.
Niesteroidowa gastropatia: nowoczesne metody zapobiegania i leczenia
Doktorat A.F. Loginov
Instytut Zaawansowanych Studiów Medycznych, Federalna Państwowa Instytucja „Narodowe Centrum Medyczno-Chirurgiczne im N.I. Pirogov „Ministerstwo Zdrowia Rosji
Termin „gastropatia medyczna”, stosowany w leksykonie współczesnej medycyny, jest pojęciem zbiorowym, które obejmuje zespół dyspeptyczny i erozyjno-wrzodziejące uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT), które rozwijają się podczas przyjmowania leków drażniących i szkodliwych działanie na błony śluzowe (CO) żołądka i rzadko dwunastnicę.
Ogólnie, zmiany podczas przyjmowania tych leków można zdefiniować jako chemiczne zapalenie żołądka (zgodnie z klasyfikacją Sydney), ale zmian morfologicznych CO, owrzodzenia i erozji, określonych przez mikroskopię świetlną materiału biopsyjnego, nie można ściśle opisać jako chemicznego. Zmiany zapalne w CO żołądka są wykrywane prawie w 100% przypadków u pacjentów przyjmujących leki o działaniu wrzodowym i różnią się jedynie nasileniem i częstością erozyjno-wrzodziejących defektów błony śluzowej.
Najszerzej stosowaną grupą leków, które mają szkodliwy wpływ na CO w górnym odcinku przewodu pokarmowego, są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Pojawienie się terminu „gastropatia NLPZ” jest związane z identyfikacją zmian w strukturze błony śluzowej żołądka spowodowanych przyjmowaniem NLPZ [1].
Drugim istotnym czynnikiem, który musi być brany pod uwagę przez specjalistów stosujących NLPZ w praktyce medycznej, jest wysoka częstość powikłań zagrażających życiu, które rozwijają się na tle erozyjnych i wrzodziejących zmian CO, głównie krwawienia.
Pilność problemu zapobiegania i leczenia gastropatii NLPZ nie budzi wątpliwości. Grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest bardzo szeroko poszukiwana w klinice reumatologicznej, kardiologicznej do leczenia bólu i niespecyficznych procesów zapalnych. W ostatnim dziesięcioleciu aktywnie dyskutowano o stosowaniu NLPZ w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka u pacjentów z procesami przedrakowymi w obszarze jelita grubego, zarówno genetycznie zdeterminowanymi, jak i tymi, które rozwinęły się na tle chorób w tym obszarze. Z roku na rok zwiększają się wskazania do recepty, rośnie liczba leków z grupy NLPZ, które blokują enzym „zapalny”, cykliczna oksygenaza typu 2 (COX-2).
Zatem zapobieganie i właściwe leczenie gastroenterologicznych skutków ubocznych i powikłań związanych z przyjmowaniem NLPZ ma duże znaczenie praktyczne dla specjalistów w różnych dziedzinach.
Mechanizmy rozwoju gastropatii NLPZ
Hamowanie wytwarzania enzymu cyklooksygenazy (syntetazy prostaglandyn). COX jest enzymem, który katalizuje syntezę w organizmie substancji biologicznie czynnych - prostanoidów, z których najważniejsze to prostaglandyny, tromboksan i prostacyklina. Grupa prostanoidów pełni funkcje mediatorów bólu, realizacji zapalenia tkanek, regulacji odpowiedniego podwiązania płytek krwi. Dla przewodu żołądkowo-jelitowego najważniejsza jest aktywność funkcjonalna jednego z izoenzymów COX, cyklicznej oksygenazy typu 1 (COX-1), fizjologicznej, zwykle stale obecnej w tkankach żywego organizmu i zapewniającej regulację opisanych powyżej funkcji. Izoforma COX-2 nie jest wykrywana w normalnych tkankach. Ekspresja COX-2 jest indukowana przez mediatory zapalne (lipopolisacharydy, interleukinę-1, czynnik martwicy nowotworów alfa) z substancji komórkowych organizmu (makrofagi, monocyty, komórki śródbłonka naczyń itp.) I powoduje wszystkie kliniczne objawy procesów zapalnych - ból, podwyższona temperatura ciała, obrzęk, dysfunkcja ciała [6].
Bezpośredni efekt toksyczny. Zgodnie ze strukturą molekularną większość NLPZ to słabe kwasy. Gdy są przyjmowane doustnie w treści żołądkowej, łatwo ulegają jonizacji, dyfundują do komórek CO żołądka i po osiągnięciu pewnego stężenia w komórkach nabłonkowych mają bezpośredni szkodliwy wpływ na organelle wewnątrzkomórkowe i niszczą komórki nabłonkowe.
Systemowe działanie toksyczne. NLPZ, niezależnie od formy stosowania (doustna, zastrzykowa, doodbytnicza, miejscowa) wchodzą do krążenia ogólnego i hamują wytwarzanie mucyny, upośledzają mikrokrążenie w CO, redukują jego właściwości troficzne i naprawcze, a tym samym zmniejszają proliferację komórek nabłonka żołądka w żołądku, aw konsekwencji zmniejszają czynniki ochronne błony śluzowej muszle [11, 12].
Najważniejsze znaczenie w opracowywaniu gastropatii NLPZ ma hamowanie COX-1 przez zmniejszenie syntezy ochronnych (cytoprotekcyjnych) prostaglandyn PGE1 i PGE2, regulujących syntezę mucyny, regionalny przepływ krwi i wydzielanie wodorowęglanów. Jako przodek NLPZ, kwas acetylosalicylowy (ASA) jest słusznie brany pod uwagę. Dane pokazują popularność i popyt na ten lek: w latach 70. XX wieku w Wielkiej Brytanii w Wielkiej Brytanii konsumowano prawie 2000 ton ASA (średnio 2 tabletki na mieszkańca). Na początku lat 90. XX wieku, w krajowych i zachodnich wytycznych dotyczących reumatologii, ASC zalecano jako lek pierwszego rzutu w leczeniu znieczulającym i przeciwzapalnym w patologii stawowej przy początkowej dawce dziennej 3-4 g / dobę [12, 13, 14].
Postawy wobec leków ASA, ze względu na wzrost liczby skutków ubocznych, odzwierciedlają słynne powiedzenie D. Lawrence'a i P. Benitta: „. jeśli kwas acetylosalicylowy musiałby być podawany w chwili obecnej, jest mało prawdopodobne, aby ktoś odpowiedzialny miał odwagę pozwolić na jego sprzedaż publiczności. ”
Według A.E. Karateev [3], ”. w rękach doświadczonego terapeuty NSAID są niezawodnym i wygodnym narzędziem, które pozwala szybko złagodzić cierpienie pacjenta i poprawić jakość jego życia. Jednakże, jak każde narzędzie, leki te są skuteczne i bezpieczne tylko wtedy, gdy są używane prawidłowo. Przeciwnie, niewłaściwe stosowanie NLPZ bez względu na ich właściwości farmakologiczne i indywidualne cechy pacjenta często prowadzi nie tylko do rozczarowania ich skutecznością, ale także do rozwoju niebezpiecznych, zagrażających życiu powikłań ”. Dlatego taktyka prawidłowego podawania, doboru dawki i określenia czasu podawania, monitorowania nie tylko bezpośredniego działania, ale także możliwych działań niepożądanych i powikłań NLPZ, a także w trakcie ich opracowywania na czas i odpowiedniego leczenia jest kluczem do sukcesu w pracy z pacjentem.
Zapobieganie gastropatii NLPZ
Zapobieganie negatywnemu wpływowi NLPZ na przewód pokarmowy jest obecnie wiodącym miejscem w leczeniu chorób, w których konieczne jest niesteroidowe leczenie przeciwzapalne [4].
Najtrudniejsze środki, które jednocześnie zapewniają dobry wynik w zmniejszaniu liczby skutków ubocznych, to odmowa stosowania NLPZ, minimalizacja dziennej dawki leku przy zachowaniu odpowiedniego działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego, a także zastępowanie NLPZ innym lekiem, bez szkodliwego wpływu na przewód pokarmowy CO. Niestety takich środków nie można stosować we wszystkich przypadkach klinicznych [1].
Skutecznym środkiem zapobiegania powikłaniom jest wybór bezpieczniejszego w stosunku do błon śluzowych górnych odcinków NLPZ.
Tak więc, biorąc leki, które blokują COX-1 i COX-2 (nieselektywne NLPZ), takie jak piroksykam i indometacyna, gastropatia rozwija się znacznie częściej niż przy zastosowaniu leków o selektywnym działaniu, w większym stopniu blokujących zapalenie COX-2 i mniej fizjologiczny COX-1, taki jak voltaren i ibuprofen, meloksykam.
Zwiększenie dawki selektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych niestety powoduje, że ryzyko wystąpienia gastropatii NLPZ jest równe ryzyku stosowania nieselektywnej grupy leków. Zgodnie z metaanalizą D. Henry'ego i in. [8], najniższe ryzyko powikłań (krwawienie i perforacja przewodu pokarmowego) wykryto przy stosowaniu ibuprofenu w niskich dawkach, duże dawki ibuprofenu były związane z tym samym ryzykiem powikłań, jak w przypadku nieselektywnych NLPZ. W metaanalizie S.C. Lewis i in. [10] najniższe ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego uzyskano dla ibuprofenu (iloraz szans (OR) 1,7; 95% przedział ufności 1,1-2,5), dla diklofenaku OR wynosił 4,9 (3,3-7, 1), dla indometacyny - 6,0 (3,6-10,0), dla naproksenu - 9,1 (6,0-13,7), dla piroksykamu - 13,1 (7,9-21,8) i dla ketoprofenu - 34,9 (12,7-96,5).
Istnieje również szereg dodatkowych czynników, które zwiększają ryzyko gastropatii NLPZ i bardziej znaczących powikłań (nadżerki i wrzody żołądka, krwawienie). Obejmują one:
Maksymalne ryzyko krwawienia, niezależnie od przyjmowanego NLPZ, występuje w pierwszym tygodniu podawania (OR 11,7; 6,5–21,0), zmniejsza się przy dalszym stosowaniu NLPZ (5,6; 4,6–7,0) i staje się minimalne tydzień po odwołaniu (3.2; 2.1-5.1).
Stosowanie leków cytoprotekcyjnych, które zwiększają ochronne właściwości błony śluzowej przewodu pokarmowego z powodu uszkodzenia NLPZ, nie jest bardzo skuteczne zarówno w łagodzeniu objawów niestrawności, jak iw zmniejszaniu liczby działań niepożądanych NLPZ u pacjentów z grupy ryzyka, dlatego obecnie konieczne jest podawanie cytoprotektorów (misoprostolu itp.) Podczas stosowania NLPZ są dalekie od uznania przez wszystkich badaczy i rzadko są stosowane w praktyce.
Zagadnienia profilaktyki lekowej skutków ubocznych i powikłań podczas przyjmowania NLPZ są omawiane na międzynarodowych forach specjalistów. Do tej pory najskuteczniejsza metoda rozpoznała jednoczesne przyjmowanie NLPZ i cytoprotektorów lub, bardziej skutecznie, oznacza zmniejszenie aktywności żołądkowej wytwarzającej kwas (leki przeciwwydzielnicze).
Zastosowanie skutecznych leków, które zmniejszają produkcję jonów kwasowych, a tym samym zmniejszają stopień agresji kwasowej, zwłaszcza inhibitorów pompy protonowej (IPP), może znacznie zmniejszyć ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym, rozwoju i nawrotu wrzodów górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także zmniejsza nasilenie niestrawności. Jednocześnie, według A.E. Karateeva [3], połączenie selektywnych NLPZ i PPI jest bezpieczniejsze niż połączenie nieselektywnych NLPZ i PPI. Potwierdzają to wyniki podobnych 6-miesięcznych randomizowanych kontrolowanych badań VENUS i PLUTO (n = 1378). Według uzyskanych wyników, u pacjentów otrzymujących IPP w dawce 20 i 40 mg, podczas otrzymywania nieselektywnych NLPZ, owrzodzenia obserwowano odpowiednio u 7 i 5% pacjentów, podczas gdy u tych, którzy otrzymywali selektywne NLPZ, tylko 1 i 4% (p + / K + -zależna ATPaza lub „pompa protonowa”. Niezawodne hamowanie wejścia jonów wodorowych do światła żołądka zapewnia podwójny efekt: warunki są tworzone dla odpowiedniej naprawy CO poprzez zmniejszenie agresywnych właściwości treści żołądkowej, a zmiana pH soku żołądkowego do pH 5-6 zmniejsza aktywacja pepsi ogena pepsyny w aż do 20-30% początkowej wartości, co zmniejsza proteolityczne właściwości soku żołądkowego, a zatem zmniejsza ryzyko wystąpienia autolizy skrzepu krwi (zakrzepu), który może zredukować ryzyko nawrotu krwawienia zależnego od trombolizy, utworzonego w krwawiącej statku.
Cechą wszystkich IPP jest to, że aktywna forma tych związków - sulfenamid, który jest kationem, nie przechodzi przez błony komórkowe, pozostaje wewnątrz kanalików i nie ma żadnych skutków ubocznych. Szybkość aktywacji i skuteczność IPP zależy od pH podłoża i wartości stałej dysocjacji (pKa) dla każdego leku. Optymalny poziom pH dla wszystkich IPP wynosi od 1,0 do 2,0.
IPP jest obecnie najpotężniejszym blokerem wydzielania żołądkowego. Hamują one produkcję kwasu o prawie 100%, a ze względu na prawie całkowitą nieodwracalność wiązania z enzymem, efekt utrzymuje się przez kilka dni, a odzysk produkcji kwasu zachodzi po 4-5 dniach, a zatem zjawisko rykoszetu jest dla nich nietypowe.
PPI, zwłaszcza najnowsze generacje leków, selektywnie wiążą się z dwiema cząsteczkami cysteiny w kanale protonowym i mają silniejszy wpływ na H + / K + -ATP-ase, prawie bez wpływu na cytochrom P450 i nie oddziałują z innymi lekami, co pozwala na ich stosowanie w różne kombinacje terapeutyczne.
Lek pantoprazol Kontrolok w dawce dobowej 40 mg jest bezpiecznym i wysoce skutecznym lekiem z wyboru w zapobieganiu i leczeniu gastropatii i zmian erozyjno-wrzodowych spowodowanych stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym u pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami wymagającymi leczenia.
Stosowanie nowoczesnych IPP rzadko towarzyszy efektom ubocznym. Jednocześnie, z powodu ich długotrwałego stosowania, umiarkowana hipergastrynemia rozwija się z niewielkim wzrostem liczby komórek enterochromafinopodobnych (ECL), co jest spowodowane reakcją komórek G z CO żołądka i dwunastnicy w odpowiedzi na wzrost pH w antrum.
Cechy kliniczne gastropatii NLPZ: obraz kliniczny z minimalną liczbą dolegliwości, często z natury dyspeptyczną, brak ekspresji lub całkowity brak zespołu bólu sygnalizacyjnego z powodu działania przeciwbólowego NLPZ; obecność ładunku leku związanego z leczeniem choroby podstawowej (NLPZ lub NLPZ w połączeniu z innymi grupami leków), zmuszając lekarza do staranniejszego wyboru zarówno środków zapobiegawczych, jak i terapeutycznych w przypadku dyspepsji lub erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym. Biorąc pod uwagę badania z ostatnich lat, wszystkie te wymagania spełniają inhibitory pompy protonowej. Biorąc pod uwagę wysoką skuteczność IPP w chorobach związanych z kwasem, lekarz musi wybrać jeden z typów inhibitorów H + / K + -ATP-ase. Decydującym czynnikiem wyboru nie jest szybkość blokowania transbłonowego transferu jonów wodorowych i wczesne złagodzenie zespołu bólowego (z reguły nie jest ono wyraźne ani nieobecne), ale stopniowe i długotrwałe i intensywne hamowanie wytwarzania kwasu.
Spośród inhibitorów pompy protonowej dostępnych na rynku, pantoprazol (Kontrolok) ma wymienione właściwości, jego biodostępność wynosi 77%, wiązanie z białkami osocza wynosi 98%, a maksymalne stężenie leku w osoczu osiągane jest po 2-4 godzinach po podaniu. Jedzenie, jak również droga podawania leku (doustna lub dożylna) nie wpływają na jego farmakokinetykę. W porównaniu z innymi IPP, Controlok ma niewielki wpływ na aktywność układu cytochromu P450, co wyraźnie zmniejsza jego wpływ na eliminację metaboliczną jednocześnie przyjmowanych leków w porównaniu z omeprazolem lub lansoprazolem. W leczeniu nadżerkowych i wrzodziejących zmian chorobowych na tle przyjmowania NLPZ zaleca się stosowanie pantoprazolu w dawce 40 mg / dobę i skuteczniejsze zahamowanie wydzielania żołądkowego podczas przyjmowania leku rano. Stosowanie pantoprazolu jest również wskazane w celu długotrwałej profilaktyki podtrzymującej wrzodziejące zmiany w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Według H. Heinze i in. [7], stosowaniu pantoprazolu w leczeniu pacjentów z chorobą wrzodową przez 10 lat lub dłużej nie towarzyszyło nawrót choroby i znaczące działania niepożądane, które w pełni spełniają wymagania dotyczące leku w zapobieganiu i leczeniu gastropatii NLPZ.
Przy długotrwałym podawaniu Kontrolok następuje wzrost stężenia gastryny we krwi. Według niektórych autorów, rok po zabiegu, zawartość gastryny wzrasta średnio 3 razy [2], według innych - 2 razy, plateau osiąga się w 9 miesiącu przyjmowania leku. Zawartość komórek ECL w ciągu roku leczenia nieznacznie wzrasta - z 0,19 do 0,24%. Dane te sugerują, że lek Trolley pantoprazol jest tak samo bezpieczny jak inne IPP.
W tym samym czasie Kontrolok, w przeciwieństwie do omeprazolu i esomeprazolu, nie gromadzi się w organizmie po otrzymaniu wielokrotnych dawek. Liniowa farmakokinetyka zapewnia skuteczność leku przez cały okres leczenia, począwszy od pierwszego dnia podawania. Wskaźniki farmakokinetyczne (AUC - 5,35 mg x h / l, maksymalne stężenie w osoczu - 5,26 mg / l, okres półtrwania - 1,11 h) po dożylnym podaniu Kontrolok w dawce 30 mg / dobę przez 5 dni były porównywalne z uzyskanymi po pojedynczym podaniu dożylnym [9].
Zatem można argumentować, że lek pantoprazol Trolc w dawce dobowej 40 mg jest bezpiecznym i wysoce skutecznym lekiem z wyboru w zapobieganiu i leczeniu gastropatii i zmian erozyjno-wrzodowych spowodowanych przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym u pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami wymagającymi leczenia leczenie.
Gastropatia NLPZ
Gastropatia NLPZ jest chorobą żołądka spowodowaną długotrwałym niekontrolowanym leczeniem leków przeciwzapalnych w pigułkach, maściach, żelach. Skalę problemu wskazuje fakt, że na świecie ponad 20% osób powyżej 65 roku życia używa leków z NLPZ na ból mięśni i stawów.
I ta liczba odnosi się tylko do statystycznych, tj. Leków na receptę. I ile leków przeciwzapalnych na ból jest przyjmowanych bez recepty, nawet statystyki nie wiedzą. Istnieją jednak dowody na to, że niesterydowe leki przeciwzapalne bez recepty są stosowane 7 razy częściej niż zaleca lekarz.
Temat wydaje się istotny nawet dlatego, że praca na wsi jest w pełnym rozkwicie, a urocze kobiety, dążąc do doskonałości w domu i na łóżkach ogrodowych, są czasami nadużywane przez maści przeciwzapalne.
Przyczyny i mechanizm gastropatii NLPZ
W ostatnich latach ustalono, że przyjmując leki z grupy NLPZ w nabłonku żołądka, zachodzą zmiany patologiczne, które powodują pojawienie się objawów klinicznych zapalenia żołądka.
Ta choroba jest chemicznym lub medycznym zapaleniem żołądka. Gastropatia NLPZ (NLPZ) - pilny problem, który powstał z powodu powszechnego stosowania leków przeciwzapalnych niesteroidowych.
Gastropatię NLPZ nazywa się tak skrótem nazwy leku - niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leków. W tym drugim przypadku choroba nazywa się gastropatią NLPZ lub gastropatią NLPZ, jak mówią anglojęzyczni lekarze tej choroby.
Terminy te oznaczają cały kompleks zmian patologicznych w nabłonku wewnętrznym żołądka, który występuje pod działaniem NLPZ. Problem z tą chorobą to późne rozpoznanie.
Choroby żołądka zwykle związane z lekiem w środku. Uważa się, że miejscowe stosowanie maści do użytku zewnętrznego nie szkodzi ciału.
Oznacza to, że aktywne składniki leku spadają jednak do krwi i wpływają na procesy w organizmie. Zmniejsza się produkcja śluzu i wodorowęglanów w żołądku. Pomaga to zwiększyć kwasowość, pojawienie się wrzodziejącego rozwoju.
Ponadto pacjenci nie wiążą tych dwóch zjawisk, ale nadal rozmazują chore kolana i inne uszkodzone części ciała maściami przeciwzapalnymi, pogarszając chorobę.
Jakie maści zawierają NLPZ
W leczeniu bólów mięśni i stawów dostępna jest szeroka lista leków zawierających różne substancje czynne, w tym:
* Diklofenak - Voltaren, Diklofenak;
* ibuprofen - żel Nurofen, maść Dolgit;
* Indometacyna - indowazyna, indometacyna;
* Ketoprofen - Ketonal, Fastum.
Dlaczego stosowanie maści z NLPZ może zniszczyć żołądek
Wszystkie rodzaje leków zawierających NLPZ działają w podobny sposób. Hamują aktywność cyklooksygenaz (COX) - enzymów niezbędnych w procesach zapalnych i regeneracyjnych (regeneracyjnych).
Tłumienie aktywności tych enzymów zmniejsza wytwarzanie czynników zapalnych, dlatego zmniejsza się stan zapalny, zanik zaczerwienienia, obrzęk wokół zapalnego stawu lub mięśni.
Ale ten sam mechanizm tłumienia aktywności cyklooksygenazy negatywnie wpływa na przewód pokarmowy, gdzie enzymy te są niezbędne do stale zachodzących procesów regeneracji błony nabłonkowej wyściełającej narządy układu pokarmowego.
Wraz z niedoborem cyklooksygenazy, a mianowicie COX 1, dochodzi do uszkodzenia i owrzodzenia błony śluzowej. Jednocześnie u pacjenta pojawiają się objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie żołądka.
Jaka jest trudność diagnozy
Trudność w znalezieniu przyczyny takiego bólu polega na tym, że stosując maść bez recepty, naruszając instrukcje, osoba cierpiąca na ból stawów ma czasami:
* Jestem pewien, że maść nie przenika do żołądka, dlatego nie przynosi szkody;
* Rozważa niebezpieczne maści z komponentami hormonalnymi, a jeśli tego składnika nie ma, to instrukcja nie czyta lub nie czyta uważnie.
Błąd, który jest obarczony wrzodem żołądka, krwawieniem wewnętrznym z jelita ze skutkiem śmiertelnym, jest taki, że pacjent nie przywiązuje wagi do instrukcji użycia, nie przedstawia pełnego niebezpieczeństwa:
* długotrwałe niekontrolowane leczenie NLPZ maści i żeli;
* leczenie dużej powierzchni skóry;
* stosowanie maści pod bandażem.
Wszystkie powyższe naruszenia stosowania maści NLPZ powodują pojawienie się efektów ogólnoustrojowych, które objawiają się uszkodzeniami narządów wewnętrznych, gdy składniki aktywne przenikają do krwi.
Chciałbym szczególnie zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo ocieplenia kompresów za pomocą maści przeciwzapalnych. Oczywiście, jeśli nagle, po osiągnięciu pracy, grzbiet boli w łóżkach, to musi zostać uleczony. I w tym kompresy rozgrzewające, maści z NLPZ, ciepłe szaliki.
Nie używaj maści codziennie. Nie można użyć maści NLPZ w nawyku, jak poranna kawa. Maść może używać przez krótki czas, zgodnie z instrukcjami. A jeśli to nie pomoże, wtedy leczenie maścią zostaje przerwane i koniecznie są one pokazywane lekarzowi.
Objawy gastropatii NLPZ
Objawy gastropatii wywołanej przez NLPZ obejmują:
* nudności, brak apetytu, wymioty;
* naruszenie, brak smaku żywności;
* zaostrzenie istniejących chorób jelit.
Pośrednimi objawami rozwijającego się wrzodu żołądka mogą być nagła utrata masy ciała, brak apetytu, niedokrwistość, zawroty głowy z gwałtownym wzrostem.
Należy również wiedzieć, które objawy wskazują na możliwą nagłą perforację żołądka, w tym:
Cechy choroby
Cechy gastropatii NLPZ w tym, że nasilenie objawów nie zawsze odpowiada faktycznemu stanowi śluzówki żołądka. Ciężkie zaburzenia żołądka mogą wystąpić przy praktycznie niezmienionej błonie śluzowej. Odwrotnie, objawy patologii błony śluzowej mogą być całkowicie nieobecne, a patologia może być bardzo wyraźna i zagrażać pacjentowi wrzodem i perforacją.
Objawy gastropatii NLPZ nie występują u wszystkich pacjentów. W 50% przypadków patologia błony śluzowej żołądka rozwija się stopniowo, przejawiając się natychmiast najbardziej niebezpiecznym objawem - krwawieniem wewnętrznym żołądka, dwunastnicy.
Taki stan, pojawiający się nagle, jest naprawdę zagrażający życiu. Erozje i wrzody powstają nie tylko w żołądku. Uderza śluzówka dowolnej części przewodu pokarmowego.
Częściej jednak dotyka to górnej części układu pokarmowego u osób starszych.
Dodatkowo możesz dowiedzieć się o objawach chorób przewodu pokarmowego w materiałach blogowych.
Kto jest zagrożony
* Osoby cierpiące na wrzód przewodu pokarmowego dowolnego oddziału;
* nadużywanie palenia, alkoholu;
* zakażony bakterią Helicobacter pylori.
Ryzyko gastropatii NLPZ wzrasta wraz z czasem trwania leczenia przekraczającym 3 miesiące. Prawdopodobieństwo uszkodzenia żołądka zwiększa się, jeśli leczenie NLPZ jest połączone z zastosowaniem leków przeciwzakrzepowych, glikokortykosteroidów.
Spośród wszystkich zagrożeń wymienionych dla rozwoju gastropatii NLPZ najważniejszy jest czas stosowania maści lub tabletek bez recepty. Taki czynnik ryzyka, jak wysoka dawka leku, ma kluczowe znaczenie dla występowania erozyjnych i wrzodziejących zmian w żołądku.
Aby przekroczyć dawkę maści, pacjent może, jeśli:
* traktuje obszar większy niż obszar bolesny;
* Stosuje maść częściej niż wskazano w instrukcji;
* stosuj maść codziennie przez ponad 3 miesiące;
* używa tego narzędzia od lat, choć nie codziennie;
* używa maści jako podstawy kompresu - pokrywa leczoną powierzchnię folią lub papierem woskowym, ogrzewa, pozostawia przez całą noc.
To ostatnie jest szczególnie niebezpieczne.
Statystyki
Najczęściej stosowanymi maściami i tabletkami z NLPZ są pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów, reumatoidalnym zapaleniem stawów. Pacjenci z tej grupy, którzy byli leczeni przez ponad 3 miesiące, mają wrzód żołądka.
występuje w 25% przypadków, dwunastnica - w 10% przypadków.
W Stanach Zjednoczonych, gdzie utrzymywane są dokładne statystyki dotyczące tej choroby, 7 000 osób umiera z powodu gastropatii każdego roku z NLPZ, a 70 000 jest hospitalizowanych.
Jak leczyć gastropatię NLPZ
Ta choroba powoduje nagłe krwawienie i zapaść serca, jeśli pacjent nie jest leczony na czas. Każda osoba, która jest leczona przez długi czas za pomocą NLPZ w tabletkach lub tabletkach, powinna założyć, że ma gastropatię NLPZ i powinna zostać zbadana przez gastroenterologa.
Aby zapobiec powstawaniu i perforacji wrzodów w przewodzie pokarmowym, gdy pojawią się objawy tej choroby, należy przerwać stosowanie NLPZ. Jeśli odbywa się to w odpowiednim czasie, nawet tak prosty środek może wystarczyć do przywrócenia funkcji żołądka.
W celu leczenia lekarz może przepisać cymetydynę, ranitydynę, omeprazol, maalox, renny. A w celu zapobiegania gastropatii NLPZ, wszelkie postacie dawkowania zawierające leki przeciwzapalne można przyjmować tylko zgodnie z zaleceniami lekarza, bez naruszania instrukcji użycia.
Sugeruję, drodzy czytelnicy, aby dodatkowo zobaczyli film informacyjny na temat przyczyn i zapobiegania gastropatii NLPZ.
Gastropatia NLPZ
Gastropatia NLPZ jest zmianą patologiczną w błonie śluzowej żołądka spowodowaną przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Choroba objawia się jako „głodny” lub nocny ból w nadbrzuszu, nudności, zgaga, wzdęcia. W połowie przypadków objawy choroby są nieobecne lub łagodne. Diagnoza gastropatii opiera się na identyfikacji związku objawów patologicznych z początkiem stosowania NLPZ, danych z endoskopii i gastrografii. Podczas leczenia, jeśli to możliwe, należy anulować NLPZ, przepisać leki blokujące receptory H2, inhibitory pompy protonowej, analogi prostaglandyny E1. Wraz z rozwojem powikłań przeprowadza się zabieg chirurgiczny, co sugeruje zatrzymanie krwawienia, zszycie ubytku lub wycięcie żołądka.
Gastropatia NLPZ
Gastropatia NLPZ (gastropatia niesteroidowa) to uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, które rozwija się w obecności NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najpopularniejszą grupą leków stosowanych w łagodzeniu stanów zapalnych i zmniejszaniu bólu w praktyce reumatologicznej, kardiologicznej i chirurgicznej. W ciągu ostatnich 10 lat konsumpcja leków niesteroidowych wzrosła trzykrotnie. Termin „gastropatia NLPZ” został po raz pierwszy zaproponowany w 1986 r. Przez amerykańskiego naukowca S. Rotha w celu określenia uszkodzenia błony śluzowej żołądka podczas terapii NLPZ, innych niż defekty choroby wrzodowej. Gastropatia niesteroidowa rozwija się u 30% pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas. Zdecydowana większość to osoby starsze i starsze.
Przyczyny gastropatii NLPZ
Choroba występuje przy ciągłym leczeniu niesteroidowymi lekami przez 4 tygodnie lub dłużej. Istnieje szereg dodatkowych czynników, których obecność zwiększa ryzyko gastropatii. Obejmują one:
- Starość U pacjentów w wieku powyżej 65 lat, ze względu na związane z wiekiem zmiany w przewodzie pokarmowym (zmniejszenie liczby komórek wydzielniczych, zmniejszenie wytwarzania kwasu solnego i enzymów żołądkowych, zmniejszenie funkcji motorycznych, zmiany zanikowe w błonie śluzowej żołądka), prawdopodobieństwo rozwoju gastropatii wzrasta, podczas gdy NLPZ są przyjmowane.
- Wrzód trawienny w historii. Akceptacja leków niesteroidowych ma negatywny wpływ na upośledzoną błonę śluzową, powodując powtarzające się zmiany erozyjne. Obecność Halicobacter pylori nasila przebieg choroby, powodując powstawanie owrzodzeń.
- Duże obciążenie lekami (wysokie dawki, przedłużone leczenie i / lub wspólne podawanie kilku NLPZ). Przekroczenie zalecanej dawki dziennej zwiększa ryzyko gastropatii 4 razy. Po połączeniu różnych leków z grupy NLPZ podsumowuje się skutki uboczne leków. Maksymalne ryzyko gastropatii obserwuje się w pierwszym miesiącu stosowania leków. Wtedy prawdopodobieństwo maleje. Zjawisko to można wytłumaczyć dostosowaniem błony śluzowej przewodu pokarmowego do działania NLPZ.
- Połączenie NLPZ z innymi lekami. Połączone stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko rozwoju zmian żołądkowo-jelitowych kilka razy. Stosowanie NLPZ w terapii przeciwzakrzepowej zwiększa prawdopodobieństwo krwawienia erozyjnego.
- Płeć żeńska Według statystyk kobiety częściej i nie zawsze słusznie używają niesteroidowych leków (na bóle menstruacyjne, bóle głowy na tle zmęczenia i stresu).
- Złe nawyki. Palenie tytoniu i alkohol mają szkodliwy wpływ na śluzówkę żołądka i dwunastnicy, powodując podrażnienia i stany zapalne. Niekorzystne zależności w połączeniu ze stosowaniem NLPZ zwiększają ryzyko zmian erozyjno-wrzodziejących.
We współczesnej gastroenterologii prawdopodobieństwo wystąpienia choroby szacuje się na podstawie liczby czynników ryzyka u pacjenta przyjmującego NLPZ. Gradacja określa prawdopodobieństwo powstania gastropatii NLPZ i związanych z nią powikłań. Istnieją 3 stopnie ryzyka:
- Wysoki. Sugeruje to obecność 2 lub więcej czynników ryzyka i / lub powikłanych wrzodów żołądka w przeszłości. Pacjentom zaleca się unikanie przepisywania NLPZ. Jeśli to konieczne, leki niesteroidowe powinny być przepisywane ostrożnie: w minimalnej dawce, pod „osłoną” terapii ochronnej.
- Umiarkowany. Powstaje z jednoczesną ekspozycją na 1-2 czynniki ryzyka, z nieskomplikowanym wrzodem w historii. Przepisując NLPZ, pacjenci powinni otrzymać leczenie ochronne.
- Niski Oznacza to brak czynników ryzyka. W tym przypadku pacjenci nie wymagają mianowania leków profilaktycznych.
Patogeneza
Współczesne wyobrażenia o naturze rozwoju gastropatii NLPZ opartej na teorii cyklooksygenazy. Mechanizm działania leków niesteroidowych polega na hamowaniu enzymu cyklooksygenazy (COX), który odgrywa ważną rolę w syntezie prostaglandyn (PG) - mediatorów zapalnych. Hamowanie wytwarzania COX prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego. Istnieją 2 rodzaje enzymów: COX-1 i COX-2. Pierwszy wpływa na syntezę PG, która reguluje integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego, funkcji płytek krwi i szybkości przepływu krwi przez nerki. Drugi bierze udział w syntezie PG bezpośrednio w centrum zapalenia.
Toksyczne działanie NLPZ jest związane z nieselektywnym tłumieniem gazów cieplarnianych. Jeśli zmniejszenie produkcji COX-2 powoduje zmniejszenie stanu zapalnego, zahamowanie COX-1 prowadzi do pogorszenia mikrokrążenia i odżywienia błon śluzowych oraz zmniejszenia funkcji ochronnej głównie w antrum żołądka. Zakłócenie trofizmu prowadzi do powstawania ekspresji i erozji. Ogólnoustrojowe działanie NLPZ nie zależy od sposobu przyjmowania leków (doustnie, pozajelitowo, doodbytniczo). W pierwszych dniach leczenia rozwija się miejscowe działanie toksyczne na błonę śluzową żołądka. Gdy doustne stosowanie NLPZ jest przekształcane w kwaśnym środowisku żołądka i wchodzi do komórek nabłonkowych, powodując ich zniszczenie. W miejscu uszkodzenia komórki powstaje mikroerozja.
Objawy gastropatii NLPZ
Objawy kliniczne choroby są różne. W 40-50% przypadków patologia jest bezobjawowa, a chorobę można zdiagnozować na etapie rozwoju powikłań. W innych przypadkach nudności, uczucie ciężkości i ból w okolicy nadbrzusza, wzdęcia, utrata apetytu. Ból pojawia się na czczo, często w nocy. Zwróć uwagę na rozbieżność między wynikami badań endoskopowych a obrazem klinicznym choroby. U wielu pacjentów, przy braku bólu i objawów dyspeptycznych, obserwuje się wiele owrzodzeń błony śluzowej żołądka i, odwrotnie, u pacjentów z ciężkimi objawami nie ma zmian endoskopowych w błonie śluzowej.
Komplikacje
Najczęstszym powikłaniem choroby jest krwawienie z owrzodzeń. W przypadku braku środków hemostatycznych, stan ten może prowadzić do rozwoju wstrząsu krwotocznego i śmierci. Perforacja wrzodu sprzyja przenikaniu treści żołądkowej do jamy brzusznej, co prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej. Gdy toksyny dostają się do krwiobiegu, powstaje ciężkie zatrucie. Długotrwałe zapalenie otrzewnej z objawami ropienia może prowadzić do przenikania drobnoustrojów chorobotwórczych do krwi i wystąpienia posocznicy.
Diagnostyka
Ze względu na zmienność objawów, rozbieżności w obrazie klinicznym i endoskopowym choroby, rozpoznanie gastropatii NLPZ powoduje znaczne trudności. Przy diagnozie wskazane jest przeprowadzenie następujących badań:
- Badanie gastroenterologa. Specjalista po przesłuchaniu i zebraniu wywiadu ujawnia wyraźny związek między rozwojem objawów choroby a początkiem NLPZ.
- Ezofagogastroduodenoskopia. EGD umożliwia określenie lokalizacji i nasilenia procesu erozyjnego, liczby owrzodzeń i stanu błony śluzowej przewodu pokarmowego. Erozja wywołana NLPZ charakteryzuje się głównie lokalizacją antralną, małymi rozmiarami, brakiem zmian zapalnych i objawami histologicznymi zapalenia żołądka. W trakcie badania przeprowadza się biopsję wrzodów i nadżerek w celu przeprowadzenia badań morfologicznych. Wraz z rozwojem małego krwawiącego endoskopisty wykonuje się hemostazę chirurgiczną.
- RTG żołądka w przeciwieństwie. Używane, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie EGD. Aby uzyskać najlepszy wynik, przeprowadza się podwójne kontrastowanie, za pomocą którego uwidacznia się ubytek błony śluzowej w postaci kontrastowego płata ściany żołądka.
- Badania laboratoryjne. Odgrywają niewielką rolę w diagnostyce gastropatii. Jeśli podejrzewasz zakażenie Helicobacter, przepisywane są testy do wykrywania bakterii (ELISA, PCR, badania biopsyjne itp.). Aby wykluczyć krwawienie, należy wykonać analizę krwi utajonej w kale. Metry pH pozwalają określić kwasowość soku żołądkowego i wykryć agresywne czynniki ryzyka.
Diagnostyka różnicowa patologii jest przeprowadzana z chorobą wrzodową żołądka. Gastropatia niesteroidowa często dotyka górnego odcinka przewodu pokarmowego i, w przeciwieństwie do klasycznego GAB, występuje u osób starszych. Choroba różni się od nowotworów złośliwych żołądka, zespołu Zollingera-Ellisona. Aby wykluczyć współistniejącą patologię wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, wykonuje się USG jamy brzusznej.
Leczenie gastropatii NLPZ
Leczenie choroby ma na celu nabłonek wady erozyjno-wrzodziejącej, korektę leczenia NLPZ, zapobieganie powikłaniom choroby. Pierwszym krokiem jest rozwiązanie problemu anulowania niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Jeśli istnieje taka możliwość, pacjentowi pokazuje się zastosowanie blokerów receptora H2 drugiej i trzeciej generacji. Jeśli nie można anulować NLPZ, pacjentowi przepisywane są inhibitory pompy protonowej (PPI). Terapia odbywa się w sposób ciągły przez 1-2 miesiące. W profilaktyce i leczeniu stosuje się analogi prostaglandyn E1, które mają działanie cytoprotekcyjne, zwiększając tworzenie się śluzu w żołądku, tłumiąc nocne i pobudzane (pokarm, histamina) wydzielanie. W identyfikacji Helicobacter pylori terapię eradykacyjną przeprowadza się za pomocą leków przeciwbakteryjnych.
W przypadku powikłań (krwawienie, perforacja) wykonywana jest interwencja chirurgiczna. Aby zatrzymać krwawienie, wykonuje się endoskopowe środki hemostatyczne z jednoczesnym podawaniem pozajelitowym koagulantów. W przypadku masywnego krwawienia, dużych owrzodzeń, perforacji wrzodów, wycięcia i zszycia ubytku, gastrektomii, gastroenterostomii.
Rokowanie i zapobieganie
Przy odpowiednim stosowaniu NLPZ, terminowej identyfikacji czynników ryzyka i wdrożeniu profilaktyki medycznej gastropatii, rokowanie choroby jest korzystne. Niekontrolowane przyjmowanie leków niesteroidowych, długi przebieg choroby z rozwojem powikłań może powodować poważne skutki zagrażające życiu (zapalenie otrzewnej, posocznica). Zapobieganie gastropatii niesteroidowej obejmuje identyfikację i zmniejszenie liczby czynników ryzyka, przyjmowanie NLPZ tylko na receptę. Korzystając z NLPZ, pierwszeństwo powinny mieć leki selektywne, blokujące głównie COX-2. Pacjenci ze śluzówką powodującą zmiany erozyjne muszą poddawać się badaniu endoskopowemu przewodu pokarmowego co sześć miesięcy.