Refluks u noworodków jest uważany za naturalny proces, całkiem zrozumiały z punktu widzenia fizjologii, który w większości przypadków jest skutecznie leczony za pomocą korekcji odżywiania. Ale w medycynie nadal istnieje coś takiego jak choroba refluksowa. Ponieważ oba te stany są do siebie podobne, konieczne jest uzbrojenie się w wiedzę, aby zrozumieć różnicę między nimi.
Czy refluks jest normą?
Refluks żołądkowo-przełykowy charakteryzuje się refluksem treści żołądkowej do przełyku, aw niektórych przypadkach do jamy ustnej. U niemowląt ta zawartość jest reprezentowana przez na wpół zamrożone mleko lub dostosowaną mieszankę, w zależności od tego, co dziecko je. Ponieważ niektóre kwasy mogą przedostać się do żołądka z przełyku, refluks nazywany jest czasem kwasem.
Według statystyk, 50% dzieci w wieku do 3 miesięcy beka od 1 do 4 razy dziennie. Kulminacja niedomykalności występuje w czwartym miesiącu życia. A do semestru takie ekscesy stają się coraz mniej, całkowicie zanikając o 1 by1,5 roku.
Jeśli niedomykalność jest rzadka, dziecko zjada wystarczająco dużo objętości i zwykle przybiera na wadze, czuje się dobrze, zwykle mówi się o „niepowikłanym” refluksie, który nie wymaga specjalnego traktowania. Jak to się dzieje?
Chodzi o strukturę przewodu pokarmowego. U noworodka przełyk jest krótszy niż u dorosłego, a początkowa objętość żołądka nie przekracza 30 ml. Sam żołądek jest nadal poziomy, a mięsień, znajdujący się na granicy z przełykiem (zwieraczem), jest słabo rozwinięty. Wszystkie te czynniki razem przyczyniają się do tego, że porcja mleka, która dostała się podczas posiłku, często i prawie swobodnie wraca z aktywnymi ruchami po jedzeniu lub w pozycji poziomej.
Podczas posiłku jedzenie przemieszcza się przez przełyk z powodu procesu perystaltyki - specjalne mięśnie, które są ściśnięte i rozluźnione, tworzą rodzaj fali, popychając pokarm do żołądka. Po dotarciu do dolnej części przełyku pokarm spotyka się z inną przeszkodą - zwieraczem przełyku. Przypomina muskularny pierścień, bramę, przez którą zawartość przechodzi dalej do żołądka. Gdy tylko część pożywienia przejdzie przez „zwyczaje”, zwieracz zamyka się szczelnie, aby zapobiec powrotnemu rzutowi. Słabość pierścienia mięśniowego może być w każdym wieku, ale u małych dzieci występuje znacznie częściej.
Czy płacz dziecka jest związany z refluksem? Nie ma dowodów na to, że regurgitacja powoduje ból. Dyskomfort - tak. Jednak problemy z zasypianiem i drażliwością nie są uważane za kliniczne objawy refluksu. Dlatego szukaj przyczyny płaczu w innych obszarach: być może dziecko musi zmienić pieluszkę, nakarmić ją lub po prostu pieścić.
Objawy choroby refluksowej
Kiedy refluks przestaje być nieszkodliwy i zaczyna mówić o chorobie refluksowej przełyku (GERD)? W przypadku, gdy kwas żołądkowy zbyt często przedostaje się do przełyku, co prowadzi do podrażnienia lub uszkodzenia. Objawy GERD:
- częste i obfite cofanie się, często wypływają;
- dziecko płacze, nie chce jeść;
- dziecko wygina szyję i plecy, starając się przyjąć mniej bolesną pozycję (zespół Sandifer);
- słaby przyrost masy ciała;
- kaszel, który nie jest konsekwencją choroby zakaźnej.
Przyczyny
Warunkami rozwoju GERD są nie tylko osłabienie mechanizmu przeciwrefleksyjnego, wyrzucanie kwasów (chlorowodorowego i żółciowego) i pepsyny do przełyku, ale także różne anomalie napotkane w dzieciństwie:
- Zwężenie odźwiernika - patologiczne zwężenie odźwiernika żołądka, przez co ruch żywności jest trudny; towarzyszą wymioty.
- Pilorospasm jest czasowym skurczeniem odźwiernika, który również opóźnia ewakuację żywności.
- Przepuklina przeponowa - przemieszczenie dolnego przełyku do jamy klatki piersiowej przez otwór przepony.
Diagnostyka
Nie ma potrzeby diagnozowania w żaden szczególny sposób nieskomplikowanego refluksu. Dla pediatry, a także dla rodziców, jest on już oczywisty, jest uważany za wariant normy i nie budzi obaw.
Jeśli istnieją poważne podejrzenia choroby refluksowej przełyku, dziecko zostaje skierowane na konsultację do gastroenterologa dziecięcego. Szczegółowa historia jest zbierana w gabinecie lekarskim i przeprowadzane jest ogólne badanie fizykalne. Ponadto według uznania lekarza można wykonać następujące badania:
- Badanie rentgenowskie. Środek kontrastowy (bar) wstrzykuje się do przewodu pokarmowego, a następnie na ekranie monitora obserwuje się jego ruch wzdłuż przewodu pokarmowego.
- Endoskopia. Dzięki temu badaniu możliwe jest oszacowanie stanu i koloru błony śluzowej, czy występuje obrzęk fałdów przełyku lub zwieracza serca, czy powierzchnia ulega erozji. Jeśli istnieją dowody, wykonuje się biopsję.
- Sfinkteromanometria. Badanie w celu oceny tonu dolnego zwieracza przełyku.
- Test PH. Prowadzony jest codzienny monitoring kwasowości, dzięki czemu wiadomo, ile epizodów refluksu występuje dziennie i jak długo. W tym celu przez 24 godziny do przełyku wprowadza się sondę za pomocą specjalnego czujnika na końcu, który mierzy poziom kwasowości.
- Badanie ubytków żołądka. Sprawdza się, czy w przewodzie pokarmowym jest coś, co zakłóca promocję żywności i jej szybką ewakuację.
Leczenie
Leczenie prostych przypadków, których głównym objawem jest mała regularna regurgitacja, często ogranicza się do korygowania stylu życia dziecka:
- eksperymentowanie z wykluczeniem z diety mleka krowiego;
- chronić dziecko przed wdychaniem dymu tytoniowego, podrażniać drogi oddechowe i prowokować kaszel;
- dodać specjalne środki zagęszczające do żywności;
- zmienić dietę karmiącej matki.
Zasady „bezpiecznego” karmienia
Pierwszą rzeczą, którą zauważysz, gdy zwracanie jest styl odżywiania. Czy to możliwe, że troskliwa matka próbuje „karmić dobrze i zadowalająco” swoje dziecko, nawet wbrew jego woli? Tak więc niestety tak się dzieje.
Dlatego pierwsza zasada: karmimy się małymi ilościami, ale częściej. W praktyce oznacza to, że dziecko musi zostać zabrane z piersi na 4-5 minut wcześniej niż zwykle lub natychmiast, gdy tylko okruchy zaczęły się rozpraszać. Jeśli podstawą żywienia są dostosowane mieszaniny, wówczas objętość oddzielnej porcji zmniejsza się o 10-20 ml, zgodnie z zaleceniem pediatry.
Druga zasada: brak ostrych ruchów i pozycji pionowej pół godziny po karmieniu. Każdy wie, że noszenie paska jest po prostu konieczne w ciągu pierwszych 4 miesięcy życia, jeśli chcesz zminimalizować częstotliwość zwracania pokarmu. Nie musisz chodzić 30 minut po pokoju, możesz usiąść w wygodnym fotelu, podczas gdy dziecko cicho zasypia na ramieniu w pozycji półpionowej.
Tylko te dwa kroki w 85% przypadków mogą zmniejszyć objawy refluksu. Ale zdarza się, że zmiany są potrzebne w innym planie.
Żywność dietetyczna
Według badań 15–36% dzieci z rozpoznaną chorobą refluksową przełyku miało nietolerancję na białko bydła mlecznego.
Korekta odżywiania polega na wykluczeniu produktów mlecznych od matek karmiących piersią. Eksperyment przeprowadza się przez 3 tygodnie. Jeśli w tym czasie stan dziecka poprawi się, mówią o nietolerancji białka mleka i utrzymują dietę do momentu ukończenia przez dziecko 1 roku życia.
W przypadku, gdy dziecko karmi się sztucznie, wybierana jest mieszanina bez mleka oparta na hydrolizacie białkowym: Nutrilon Pepti, Frisopep, Nutrilak Peptide STT.
Zagęszczacze
Obecnie stosowanie tak zwanych mieszanin przeciwrefleksyjnych odgrywa główną rolę w terapii dietetycznej. Jest to specjalny produkt dla małych dzieci o zwiększonej lepkości, dzięki czemu jedzenie trwa dłużej w żołądku. W żywności dla niemowląt stosuj dwa rodzaje zagęszczaczy:
- Strawny (skrobia kukurydziana, ryż, ziemniak).
- Niestrawne (dziąsła).
Guma karobowa i inne niestrawne środki zagęszczające mają nie tylko działanie przeciwrefleksyjne, ale także działanie przeczyszczające. Jako niestrawny polisacharyd guma dociera do okrężnicy w niezmienionej postaci i staje się substratem dla wzrostu bifidobakterii i pałeczek kwasu mlekowego. W porównaniu ze skrobią, efekt przeciwodblaskowy dziąseł jest bardziej wyraźny. Przedstawiciele mieszanin terapeutycznych: Humana Antireflux, Nutrilak AR Antireflux, Nutrilon Antireflux, Frisov. Ta sama mieszanina jest zalecana dla dzieci ze skłonnością do zaparć i kolki jelitowej.
Mieszaniny, w których skrobia jest stosowana jako zagęszczacz, uważane są za bardziej miękkie. Efekt ich stosowania jest zauważalny po miesięcznym spożyciu. Przedstawiciele: „Samper Lemolac”, „Nan anti-reflux”.
A jeśli noworodek jest karmiony piersią? Nie poddawaj się. Mleko zdekantowano, a do niego dodano środek zagęszczający zakupiony w aptece, zgodnie z zaleceniami producenta i lekarza.
Należy zauważyć, że smoczek na butelce będzie musiał zostać zmieniony: otwór musi być wystarczająco szeroki, aby umożliwić przejście grubej mieszanki. Odpowiedni sutek „na owsiankę”.
Uwaga! Wszystkie zagęszczacze stosowane do korekcji odżywiania dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy, zwłaszcza tych skłonnych do alergii, powinny być przepisywane wyłącznie przez lekarza. Nie są one praktycznie stosowane jako jedyny składnik terapeutyczny i nie są zalecane dla dzieci, u których już rozwinęło się zapalenie przełyku (zapalenie lub uszkodzenie błony śluzowej przełyku).
Leczenie narkotyków
W przypadku, gdy wszystkie powyższe środki są nieskuteczne, opracowywana jest strategia leczenia farmakologicznego dla różnych grup farmakologicznych. W celach informacyjnych podajemy przykłady takich leków:
- Inhibitory pompy protonowej. Środki takie jak omeprazol, pantoprazol, blokują ostatni etap tworzenia kwasu solnego, zmniejszając w ten sposób jego produkcję. Zasadniczo omeprazol jest złotym standardem w leczeniu GERD u dzieci w wieku od 2 lat.
- Leki zobojętniające sok żołądkowy. Celem leków zobojętniających jest również neutralizacja kwasu solnego. W praktyce pediatrycznej używają Phosphalugel, Maalox, który oprócz swojej głównej funkcji działa regenerująco na uszkodzoną błonę śluzową.
- Histaminowe blokery H-2 (ranitydyna, famotydyna). Leczenie dzieci poniżej jednego roku rzadko wymaga przyjmowania tych leków.
- Prokinetyka (domperidon). Wzmocnij ruchliwość żołądka, przyczyniając się w ten sposób do jego szybkiego opróżniania i wzmacniania zwieracza.
Trwała regurgitacja prowadzi do odwodnienia i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Bardzo często dochodzi do odzyskania takich strat tylko w szpitalu poprzez podawanie roztworów infuzyjnych.
Wszystkie leki mają wiele skutków ubocznych, a także ograniczenia wiekowe. Dlatego ich powołanie powinno być w pełni uzasadnione. Lekarz bierze pod uwagę wszystkie niuanse i decyduje, które grupy leków będą działać najlepiej.
Powód wezwania karetki
Refluks, powikłany zapaleniem przełyku, musi być leczony. Jeśli noworodek ma jeden lub więcej z następujących objawów, natychmiast szukaj pomocy:
- dziecko szybko traci wagę;
- codzienna niedomykalność u niemowlęcia w wieku poniżej 3 miesięcy prowadzi do głodu dziecka;
- kategoryczna odmowa picia i jedzenia w ciągu dnia;
- krew w wymiocinach lub stolcu, ciężka biegunka;
- stan dziecka jest nadmiernie przygnębiony, zahamowany;
- rozwija się zapalenie płuc.
Tak więc samo w sobie refluks lub, jak mówią ludzie, niedomykalność, w okresie niemowlęcym nie powinny straszyć rodziców, ponieważ można je wyjaśnić z punktu widzenia fizjologii i anatomii. Trudności pojawiają się przy częstych wymiotach, kiedy kwas w przełyku staje się tak bardzo, że może spowodować uszkodzenie błony śluzowej - i jest to związane z zgagą i bólem dziecka. Potem mówią o chorobie refluksowej.
Z drugiej strony, niedomykalność patologiczna jest powodem do przeprowadzenia dokładnego badania w celu wykluczenia obecności powiązanych poważnych chorób. Fakt, że nadszedł czas na badanie, zostanie poparty intuicją rodzicielską i lokalnym pediatrą.
Objawy i leczenie GERD u dzieci
Wiele osób błędnie wierzy, że choroba refluksowa jest chorobą przełyku, która rozwija się tylko u dorosłych.
Nie jest to zaskakujące, ponieważ rodzice najczęściej opiekują się dziećmi, starając się nauczyć ich właściwego harmonogramu, terminowego i zrównoważonego odżywiania. Ale pomimo wysiłków dorosłych lekarze coraz częściej diagnozują GERD u dzieci.
Przyczyny GERD u dzieci
Przyczyny rozwoju procesu chorobowego są w dużej mierze wspólne z tymi u dorosłych. Nie wolno nam zapominać, że nastolatek w wieku 16–18 lat jest już pełnoprawnym i dojrzałym dorosłym człowiekiem w strukturze i funkcjonowaniu narządów wewnętrznych. Oznacza to, że wiele bolesnych procesów u niego jest takich samych jak u dorosłych.
Dlaczego dzieci rozwijają GERD?
- U niemowląt i przedszkolaków najczęściej choroba refluksowa występuje z powodu dziedzicznej podatności lub nieprawidłowego rozwoju narządów układu pokarmowego, do których należą: wrodzony krótki przełyk, przepuklina otworu przełykowego przepony, deformacja żołądka.
- GERD rozwija się u dziecka, ponieważ matki zachowują się nienormalnie podczas ciąży i laktacji: palenie, picie alkoholu i agresywne dla napojów przełyku, naruszenie schematu karmienia.
- Od urodzenia pediatrzy zalecają stosowanie wyłącznie karmy zrównoważonej dla matek karmiących i karmienie niemowląt w odpowiednim czasie, stopniowo przyzwyczajając dzieci do wysokiej jakości i kompletnej żywności. Ale niestety nie wszyscy rodzice stosują się do takich poglądów, a wiele matek lub babć, chcąc udowodnić swoją czułość i szacunek, starają się nakarmić swoje potomstwo. Z tego powodu dzieci rozwijają otyłość, co jest kolejnym krokiem w kierunku rozwoju GERD.
- Choroba refluksowa przełyku u dzieci może pojawić się z powodu niewystarczającej uwagi rodziców. Kiedy nastolatki są pozostawione samym sobie, a ich jedzenie jest dalekie od doskonałości. Ulubione jedzenie Teen to chipsy, napoje bezalkoholowe, słodycze i produkty typu fast food. Nie wpływają one niekorzystnie na dolny zwieracz przełyku, zakłócają pracę wszystkich narządów trawiennych.
- Zaparcie prowadzi do rozwoju GERD u niemowląt i przedszkolaków. Podczas zaparć dzieci napinają się podczas wypróżnień i siedzą w doniczce przez długi czas. Jednocześnie długie siedzenie na doniczce i nadmierne naprężenia prowadzą do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, co osłabia zwieracz.
Jakie są objawy GERD u dzieci?
Nie tylko u dzieci trudno jest rozpoznać chorobę, starsze dzieci często ukrywają swoje problemy przed rodzicami, przyczyniając się do przenoszenia chorób na przewlekłe. Ale uważni rodzice mogą zauważyć zmianę w zachowaniu swojego potomstwa. Następujące objawy mówią o chorobie refluksowej u dzieci:
- częste zarzucanie u niemowląt, płacz po jedzeniu, odbijanie powietrza, niepokój po jedzeniu, czasami kaszel nocny i świszczący oddech (są to objawy przełyku GERD);
- starsze dzieci jedzą niechętnie, płaczą podczas posiłków, ponieważ często mają uczucie pieczenia;
- dzieci skarżą się na ból, jeśli po jedzeniu ciało jest pochylone do przodu, mają nieprzyjemne odczucia w klatce piersiowej;
- z powodu wyrzucania kwasu z żołądka do przełyku błona śluzowa zaczyna krwawić, rozwija się niedokrwistość, osłabienie i zawroty głowy;
- dzieci stają się nerwowe, agresywne, źle śpią;
- z powodu odmowy jedzenia dzieci nie zyskują ani nie tracą na wadze, są słabe;
- na pierwszy rzut oka depresja może się rozpocząć bez przyczyny;
- czkawka, nudności, wymioty;
- rodzice widzą reakcję swojego potomstwa na ból i pieczenie w postaci grymasu, dziecko chwyta się za brzuch, gdy pojawiają się objawy, i może ostro i niechętnie odpowiadać na pytania.
Warto zauważyć, że jeśli GERD jest procesem nabytym, objawy u dzieci pojawiają się stopniowo.
Diagnoza GERD u dzieci
Jeśli nie zauważysz zmienionego zachowania dziecka i zignorujesz jego „palący problem”, istnieje niebezpieczeństwo przeniesienia choroby refluksowej na komplikacje, które są trudniejsze do walki. Dlatego rozpoznanie GERD u dzieci powinno być aktualne.
Jakie badania należy wykonać?
- Powinieneś zacząć od zwykłej podróży do pediatry i szczegółowej prezentacji wszystkiego, co Cię niepokoi. Dokonując diagnozy, nie tylko zwykłe skargi mają znaczenie, ale każdy szczegół zachowania syna lub córki.
- Ze specyficznych metod badawczych konieczne jest poddanie się badaniu endoskopowemu przełyku i żołądka - fibrogastroduodenoskopii (fibrogastroduodenoskopia), dzięki któremu można wykryć naruszenie zwieracza przełyku, niektóre cechy anatomiczne układu pokarmowego.
- Kontrastowe badania radiograficzne pomogą wykryć obecność przepukliny, zwężenie przełyku i naruszenie zdolności ewakuacyjnej żołądka. Jest to prosta i pouczająca metoda.
- Codzienne monitorowanie pH przełyku. Takie badanie zmian poziomu kwasowości przełyku może mieć decydujące znaczenie dla rozpoznania GERD w każdym wieku.
Leczenie
Leczenie GERD u dzieci może mieć miejsce w domu, hospitalizacja i określone procedury nie są do tego konieczne. Ważne jest, aby pamiętać, że leczenie to długi proces, który wymaga cierpliwości.
- Jeśli dziecko jest młode lub jest przedszkolakiem, rodzice dziecka uczą się przede wszystkim prawidłowego zachowania podczas karmienia i po karmieniu: nie ma potrzeby karmienia dzieci, trzymaj je w pozycji pionowej w celu wypuszczenia powietrza przez 10-15 minut po jedzeniu.
- Pediatrzy zalecają stosowanie mieszanin przeciwrefleksyjnych, które przyczyniają się do pogrubienia żywności, a tym samym zapobiegają cofaniu się pokarmu, zmniejszając liczbę refluksu. Do ich użycia należy w pełni zbadać i ustalić przyczynę choroby. Wprowadź je do diety powinny być stopniowo i tylko po konsultacji z lekarzem.
- Ważnym punktem w leczeniu każdej choroby układu pokarmowego jest prawidłowe odżywianie. Dieta dla GERD u dzieci zachowuje wszystkie zasady: częste dzielenie posiłków, wykluczanie pikantnych i smażonych, tłustych potraw, zabronione jest spożywanie posiłków przed snem, po posiłku nie można uprawiać sportu, położyć się lub pochylić, podczas leczenia słodycze są mocno ograniczone, napoje gazowane są wyłączone.
- Zapobieganie zaostrzeniom może również ograniczać się do zaleceń żywieniowych.
- Leczenie choroby refluksowej obejmuje stosowanie terapii lekowej. Blokery pompy protonowej, leki zobojętniające sok żołądkowy przypisuje się, jeśli to konieczne, współczesnym prokinetykom i antagonistom receptorów H2. Stosuje się leczenie objawowe zgodnie ze wskazaniami.
- Anomalie układu pokarmowego są korygowane przez operację.
GERD u dziecka jest jednym z tych procesów, które nie powinny być pominięte w dzieciństwie. Terminowe leczenie u lekarza łagodzi problemy dzieci i rodziców.
GERD u dzieci: objawy, leczenie, zalecenia dietetyczne
Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest przewlekłą, podatną na nawroty patologią, wynikającą z mimowolnego, z różnych powodów, pojawienia się powrotu z żołądka i dwunastnicy ich zawartości do światła przełyku.
Co to jest GERD?
Refluks żołądkowo-przełykowy lub refluks wykonuje się przez skurcz mięśni ściany żołądka. Po urodzeniu refluks pozwala dziecku pozbyć się powietrza połkniętego pokarmem i nadmiarem jedzenia.
Dlatego dla niemowląt refluks jest mechanizmem ochronnym: nadmiar pokarmu nie może zostać strawiony, ulega fermentacji w jelitach i powoduje wzdęcia i ból. Połknięte powietrze spowodowałoby dodatkowy nacisk w żołądku i spowodowałoby ból dziecka. Z tego powodu refluks u noworodków jest naturalnym mechanizmem fizjologicznym, a nie patologią.
Od 4-5 miesięcy układ trawienny dziecka jest już bardziej uformowany, normalizuje się pracę zwieraczy, ruchliwość przewodu pokarmowego, funkcję gruczołów. Tak więc w wieku jednego roku refluks nie powinien już być. Refluks żołądkowo-przełykowy utrzymuje się tylko w obecności anomalii rozwojowych lub czynników prowokujących, dopóki przyczyna nie zostanie wyeliminowana i nie jest patologią w tych przypadkach.
GERD jest dość powszechną patologią przewodu pokarmowego u dzieci. Dotyczy 9–17% populacji dzieci, bez względu na płeć dziecka. Wraz z wiekiem częstość występowania choroby wzrasta: jeśli u dzieci poniżej piątego roku życia, wykrywa się ją z częstotliwością 0,9: 1000 dzieci, to w grupie wiekowej 5-15 lat cierpi na nią 23% dzieci. Prawie co trzecie dziecko rozwija powikłania, aw dłuższym okresie możliwe jest wystąpienie złośliwej choroby przełyku.
Możliwość refluksu z żołądka do przełyku jest spowodowana niewydolnością zwieracza przełyku i upośledzoną motoryką żołądka. Zwieracz to miazga mięśniowa, która działa jak zastawka między żołądkiem a przełykiem.
GERD jest konsekwencją wpływu soku żołądkowego na błonę śluzową w dolnej 1/3 przełyku. Zwykle w żołądku występuje kwaśne środowisko (pH 1,5-2,0), aw przełyku - lekko zasadowe lub obojętne (pH 6,0-7,7). Jeśli kwaśna zawartość dostanie się do światła przełyku, na błonę śluzową ma wpływ ekspozycja chemiczna.
Przyczyny GERD u dzieci
Złe nawyki przyszłej matki, zwłaszcza palenie tytoniu, zwiększają ryzyko rozwoju GERD u niemowlęcia.
Przyczyny choroby mogą być różne - jest to patologia poliologiczna:
- U niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym występowanie choroby refluksowej jest zwykle związane z dziedziczną predyspozycją lub nieprawidłowym rozwojem narządów trawiennych (deformacja żołądka, krótki przełyk od urodzenia, przepuklina przeponowa).
- Choroba refluksowa u dziecka może być związana ze złymi nawykami matki podczas ciąży i laktacji (palenie, picie napojów zawierających alkohol) lub z naruszeniem diety przez matkę karmiącą.
- Przyczyną choroby refluksowej mogą być naruszenia reżimu żywieniowego, charakter odżywiania dziecka (przekarmianie poprzez wysiłki współczujących matek i babć, paratrofia i otyłość).
- Brak uwagi rodziców na dzieci może również stać się czynnikiem ryzyka GERD: dzieci (częściej nastolatki) używają swoich ulubionych potraw - chipsów, słodyczy, fast foodów i napojów gazowanych - co prowadzi do dysfunkcji zwieracza przełyku i innych narządów przewodu pokarmowego.
- U dzieci w wieku przedszkolnym zaparcia i długotrwałe siedzenie w doniczce w wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i osłabienie zwieracza przełyku może powodować chorobę refluksową.
- Czynnikiem prowokującym początek GERD może być stosowanie niektórych leków (barbituranów, receptorów β-adrenergicznych, azotanów antycholinergicznych itp.).
- Stresujące sytuacje wpływają na ruchliwość narządów trawiennych, uwalnianie kwasu solnego. Negatywne emocje mogą wywołać odlewy treści żołądkowej do przełyku.
Często choroba refluksowa jest wykrywana w chorobach układu oddechowego (mukowiscydoza, astma oskrzelowa, częste zapalenie oskrzeli).
Klasyfikacja
Klasyfikacja GERD u dzieci opiera się na stopniu uszkodzenia śluzówki przełyku:
- GERD bez zapalenia przełyku (zmiany zapalne w przełyku).
- Choroba refluksowa z zapaleniem przełyku jest podzielona przez nasilenie:
- I stopień: śluz staje się luźny z miejscowym zaczerwienieniem;
- Stopień II: rozlane zaczerwienienie błon śluzowych z włóknistą płytką nazębną w niektórych obszarach, na fałdach może pojawić się erozja (płytkie owrzodzenia);
- Stopień III: charakterystyczna jest porażka przełyku na różnych poziomach z pojawieniem się wielu erozji;
- Stopień IV: powstaje krwawiący wrzód, rozwija się zwężenie (zwężenie) przełyku.
Ponadto w przypadkach choroby refluksowej może wystąpić naruszenie ruchliwości w dolnym segmencie przełyku o 3 stopnie: od niewielkiej krótkotrwałej dysfunkcji zwieracza w wyniku wypadnięcia o 1-2 cm (z stopniem A) do długotrwałej niewydolności zwieracza w wyniku wypadnięcia o 3 cm (na etapie C)
Objawy
Wszystkie objawy choroby refluksowej dzieli się na 2 grupy:
- Przełyk (związany z narządami przewodu pokarmowego);
- Dodatkowo-przełykowy (niezwiązany z przewodem pokarmowym), który dzieli się na:
- serce;
- oskrzelowo-płucny;
- dentystyczne;
- otolaryngologiczny.
U dzieci we wczesnym wieku głównymi objawami GERD są niedomykalność lub wymioty (w rzadkich przypadkach - smugi krwi) i opóźnienie przyrostu masy ciała. Mogą wystąpić ciężkie dysfunkcje układu oddechowego, aż do ustania oddychania i nagłej śmierci.
Chociaż dzieciom trudno jest zidentyfikować tę patologię, mogą to wskazywać na takie objawy, jak zarzucanie dziecku, niepokój i płacz po karmieniu, odbijanie się z powietrza, świszczący oddech i kaszel w nocy.
U starszych dzieci zmniejsza się apetyt. Dziecko może płakać podczas jedzenia, nie wiedząc, jak wytłumaczyć wynikające z tego uczucie pieczenia. Często występują czkawka, nudności. Dzieci mogą narzekać na ból w klatce piersiowej, który występuje, gdy ciało pochyla się po jedzeniu. U niektórych dzieci reakcja na pieczenie i ból będzie grymasem na twarzy, dziecko będzie trzymać ręce w miejscu bólu.
U nastolatków objawy przełyku pojawiają się wyraźniej. Najczęstszym objawem (chociaż nie obowiązkowym) jest zgaga, wynikająca z działania treści żołądkowej (kwasu solnego) na błonę śluzową przełyku. Czkawka może być gorzka lub kwaśna.
Tak zwany objaw „mokrego miejsca” jest często zauważany: pojawia się na poduszce po śnie. Jego pojawienie się wiąże się ze zwiększonym wydzielaniem śliny z powodu upośledzonej ruchliwości przełyku.
Charakterystyczne są również zaburzenia połykania (dysfagia), których przejawem będzie ból w okolicy zastoinowej podczas posiłków i uczucie guzka w klatce piersiowej. Czkawka często występująca u dziecka, chociaż nie jest niebezpiecznym znakiem, powinna ostrzegać rodziców o chorobie refluksowej. Zwłaszcza jeśli nastolatek traci na wadze.
U niektórych dzieci objawy przełyku mogą być nieobecne, a GERD jest wykrywane tylko podczas badania. I może odwrotnie: objawy są oczywiste, a dzięki endoskopii nie ma objawów choroby.
Wraz z rozwojem krwawiących wrzodów obserwuje się objawy niedokrwistości, zawroty głowy, silne osłabienie, bladość skóry i błon śluzowych, omdlenie jest możliwe itp.
Niezależnie od wieku, GERD może wystąpić:
- bóle głowy;
- zależność meteorologiczna;
- labilność emocjonalna (nerwowe, agresywne zachowanie, nieuzasadniona depresja itp.);
- bezsenność
- Objawy oskrzelowo-płucne towarzyszą najczęściej chorobie refluksowej (około 80%). Charakteryzują się zespołem obturacyjnym, pojawieniem się duszności lub kaszlem w nocy i po jedzeniu. Można je łączyć z zgagą, odbijaniem. Często dzieci mają astmę oskrzelową. Objawy oskrzelowo-płucne zmniejszają się lub nawet zanikają podczas leczenia choroby refluksowej.
- Objawami sercowymi mogą być zaburzenia rytmu serca w postaci różnego rodzaju arytmii, zmiany w EKG.
- Objawy otolaryngologiczne: ból gardła, chrypka głosu, uczucie jedzenia tkwiące w gardle, uczucie ściskania w klatce piersiowej lub szyi, ból w uszach.
- Dental dowód GERD to uszkodzenie szkliwa na zębach w postaci erozji (w wyniku kwasu solnego, wyrzuconego z żołądka).
Powikłania GERD u dzieci
W przypadku braku odpowiedniego leczenia choroby refluksowej może to prowadzić do następujących komplikacji:
- Zwężenie lub zwężenie światła przełyku, związane z bliznowaceniem wrzodów i nadżerek śluzu. Tkanki wokół przełyku biorą udział w procesie zapalnym i występuje zapalenie okołozębowe.
- Niedokrwistość pokrwotoczna wynikająca z długotrwałego krwawienia z nadżerek w przełyku lub uwięźnięcia przepukliny przeponowej. Charakterystyka niedokrwistości w GERD: normocytowa, normochromowa, normoregeneracyjna. Jednocześnie poziom żelaza w surowicy może się nieznacznie zmniejszyć.
- Przełyk Barretta: płaski wielowarstwowy nabłonek błony śluzowej przełyku zastępuje się nabłonkiem cylindrycznym. Uważany jest za stan przedrakowy. Jest wykrywany u 6-14% pacjentów. Złośliwość prawie zawsze występuje - rozwija się rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak przełyku.
Diagnostyka
Diagnoza GERD u dzieci opiera się na objawach klinicznych, wynikach badań (laboratoryjnych i instrumentalnych). Podczas rozmowy lekarz ujawnia obecność typowych objawów choroby. Inspekcja dziecka jest zwykle niedoinformowana.
Badanie krwi może wykryć (w przypadku niedokrwistości) zmniejszenie stężenia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych.
Instrumentalne metody badawcze:
- PH-metria śródprzełykowa z codziennym monitorowaniem ujawnia niespójność zwieracza przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy), aby ocenić uszkodzenie błony śluzowej - technika ta nie została przypadkowo nazwana złotym standardem w diagnostyce GERD. Dane dotyczące zmian kwasowości w przełyku są kluczowe dla potwierdzenia rozpoznania choroby refluksowej. Metoda jest stosowana w każdym wieku dziecka.
- Fibrogastroduodenoskopia jest wykonywana bez powodzenia w przypadku podejrzenia choroby refluksowej. Sprzęt endoskopowy pozwala zidentyfikować zapalenie przełyku (zapalenie przełyku) i określić jego stopień oraz upośledzoną ruchliwość przełyku. Podczas zabiegu można pobrać materiał z biopsji, jeśli podejrzewa się przełyk Barretta o powikłanie.
- Badanie rentgenowskie za pomocą kontrastu pozwala potwierdzić obecność refluksu żołądkowo-dwunastniczego i zidentyfikować patologię przewodu pokarmowego, która była przyczyną GERD lub jej następstwa (upośledzona funkcja ewakuacyjna żołądka, zwężenie przełyku, przepuklina przeponowa).
Leczenie GERD u dzieci
W zależności od wieku, ciężkości choroby refluksowej, następujące metody mogą być stosowane w leczeniu jej u dzieci:
- leczenie niefarmakologiczne;
- terapia lekowa;
- korekta chirurgiczna.
Dzieci młodszej grupy wiekowej są leczone metodą nielekową z pomocą terapii posturalnej i korekty żywieniowej. Terapia posturalna nazywana jest leczeniem poprzez zmianę pozycji ciała. Aby zmniejszyć refluks żołądkowo-przełykowy i zmniejszyć ryzyko zapalenia przełyku, zaleca się karmienie piersią dziecka siedzącego pod kątem 50–60 0.
Nie przekarmiaj dzieci. Po karmieniu dziecko potrzebuje co najmniej 20-30 minut. obserwuj pozycję pionową. Podczas snu powinieneś także stworzyć specjalną uniesioną (na 15-20 cm) pozycję głowy i górnej części tułowia dziecka.
W celu skorygowania odżywiania tylko przez wyznaczenie pediatry, można użyć mieszaniny o właściwościach antyrefluksowych (Nutrilak AR, Humana AR, Nutrilon AR), przyczyniając się do zagęszczania żywności i zmniejszając liczbę refluksu.
Dla starszych dzieci dieta dla GERD zaleca:
- częste posiłki w porcjach ułamkowych;
- zwiększone białko w diecie, obniżona zawartość tłuszczu;
- wykluczenie tłustych potraw, smażonych potraw, pikantnych potraw;
- zakaz używania napojów gazowanych;
- ograniczenie słodyczy;
- trzymaj się pionowo po jedzeniu przez co najmniej pół godziny;
- zakaz uprawiania sportu po posiłkach;
- spożycie żywności nie później niż 3 godziny przed snem.
Ważne jest, aby wyeliminować zaparcia u dziecka i inne czynniki, które powodują zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Jeśli to możliwe, stosowanie leków wywołujących refluks powinno być wykluczone. W przypadku otyłości u dziecka należy opracować środki normalizacji masy ciała u pediatry.
Potrzeba leczenia jest określana i wybierana przez lekarza w zależności od ciężkości choroby.
Mogą być używane leki z takich grup:
- blokery pompy protonowej - leki zmniejszające syntezę kwasu solnego przez gruczoły błony śluzowej żołądka, łagodzą zgagę (rabeprazol);
- normalizatory ruchliwości przewodu pokarmowego przez oddziaływanie na mięśnie narządów trawiennych (Trimebutyna);
- prokinetyka stymulująca motorykę przewodu pokarmowego (Domperidone, Motilium, Motilak);
- leki zobojętniające, które neutralizują kwas solny (fosfalugel, Maalox, Almagel).
W zależności od powiązanych zmian patologicznych przeprowadza się również leczenie objawowe.
Wskazania do korekty chirurgicznej (fundoplikacja) to:
- nieprawidłowości układu pokarmowego;
- ciężki GERD;
- nieskuteczność leczenia zachowawczego;
- połączenie choroby refluksowej z przepukliną przeponową;
- rozwój powikłań.
W wielu klinikach operacja odbywa się za pomocą mniej traumatycznej metody laparoskopowej.
Prognoza
U większości dzieci z GERD choroba ma korzystne rokowanie. W przypadku komplikacji przełyku Barretta istnieje zwiększone ryzyko nowotworu. Chociaż w dzieciństwie nowotwór złośliwy rozwija się w bardzo rzadkich przypadkach, ale w przyszłości co trzeci pacjent diagnozuje raka przełyku przez 50 lat.
Zapobieganie GERD
Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby refluksowej, należy wykluczyć wszystkie czynniki przyczyniające się do jej wystąpienia. Najważniejsze środki zapobiegawcze to:
- zapewnienie prawidłowego odżywiania dziecka;
- wykluczenie przyczyn, które zwiększają ciśnienie wewnątrzbrzuszne;
- ograniczenie stosowania leków wywołujących refluks.
CV dla rodziców
Głównymi objawami choroby refluksowej są odbijanie, zgaga, uczucie guzka w klatce piersiowej. Ignoruj problem „płonący” u dziecka. Choroba może prowadzić do zaburzeń układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, powstawania krwawiących wrzodów i niedokrwistości.
Jeśli znajdziesz mokre miejsce na poduszce i inne objawy, powinieneś skontaktować się z pediatrą lub gastroenterologiem dziecięcym i przeprowadzić badanie w celu ustalenia przyczyny GERD. Jeśli to konieczne, należy przeprowadzić odpowiednie leczenie, aby zapobiec rozwojowi komplikacji.
Kanał opieki zdrowotnej, lekarz najwyższej kategorii Vasilchenko I. V. opowiada o GERD u dzieci:
Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci
Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci
- Związek Pediatrów Rosji
Spis treści
Słowa kluczowe
- Refluks żołądkowo-przełykowy
- Refluksowe zapalenie przełyku
- Przepuklina rozworu przełykowego
- Zgaga
- Dysfagia
- PH-metria przełykowa
- Manometria przełyku.
Skróty
AR - mieszanina antyrefluksowa
BDU - bez innych instrukcji
GER - refluks żołądkowo-przełykowy
GERD - choroba refluksowa przełyku
GDR - refluks dwunastniczo-żołądkowy
IPP - inhibitory pompy protonowej
Tomografia komputerowa - tomografia komputerowa
MRI - rezonans magnetyczny
LES - dolny zwieracz przełyku
NERD - nieerozyjna choroba refluksowa
PB - przełyk Barretta
PS - niestrawne polisacharydy
SGPOD - przesuwna przepuklina otworu przełykowego przepony
USG - USG
HGD - przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy
ERD - erozyjna choroba refluksowa
Terminy i definicje
Nowe i ukierunkowane terminy zawodowe nie są używane w niniejszych wytycznych klinicznych.
1. Krótka informacja
1.1 Definicja
Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest stanem, który rozwija się, gdy opróżnianie żołądka w przełyku powoduje niepokojące objawy i / lub prowadzi do rozwoju powikłań (Vakil N. i in., 2006).
1.2 Etiologia i patogeneza
GERD jest chorobą wieloczynnikową spowodowaną bezpośrednio przez refluks żołądkowo-przełykowy (GER). GER - mimowolne wrzucanie treści żołądkowej lub żołądkowo-jelitowej do przełyku, któremu towarzyszy spożycie nieinwazyjnej zawartości do przełyku, co może powodować fizyczne i chemiczne uszkodzenie śluzówki przełyku. Patogenezę GERD można przedstawić jako rodzaj „wag”, z których jednej znajdują się czynniki „agresji” (nadmierne wydzielanie kwasu solnego; agresywne działanie lizolecytyny, kwasów żółciowych, soku trzustkowego w refluksie dwunastniczo-żołądkowym; niektóre leki i niektóre pokarmy); drugi to czynniki „ochronne” (funkcja przeciwodleżynowa wpustu, opór błony śluzowej przełyku, skuteczny klirens, terminowa ewakuacja treści żołądkowej). Występowanie czynników agresji z wystarczającą ochroną, wadami ochrony przy stosunkowo spokojnym poziomie czynników agresywnych lub kombinacją agresji z niewystarczającą ochroną prowadzi do rozwoju GERD.
1.3 Epidemiologia
Częstość występowania refluksowego zapalenia przełyku u dzieci z chorobami układu pokarmowego wynosi od 8,7% do 17%. Częstość występowania GERD w dzieciństwie jest nieznana, zarówno ze względu na różnorodność klinicznych i morfologicznych wariantów choroby, jak i brak jednolitego systemowego podejścia do diagnozy i leczenia.
1.4 Kodowanie na ICD-10
Refluks żołądkowo-przełykowy (К 21):
K21.0 - Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku;
K21.9 - Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku.
Przykładowe sformułowanie diagnozy:
Refluks żołądkowo-przełykowy (stopień refluksowego zapalenia przełyku II-V), postać umiarkowana.
1.5 Klasyfikacja
W 2006 r. Na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Montrealu zaproponowano przydzielenie 3 form GERD:
- nieerozyjny (NERD), stanowiący około 60% wszystkich przypadków choroby;
- erozyjny (ERD), stanowiący około 35%;
- Przełyk Barretta, który stanowi 5% przypadków GERD.
Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji GERD. Klasyfikacja rosyjska jest podana poniżej.
Robocza klasyfikacja GERD u dzieci (Privorotsky VF, Luppova N.Е., 2006)
I. Nasilenie GER (zgodnie z wynikami badania endoskopowego):
- GER bez zapalenia przełyku,
- GER z zapaleniem przełyku (stopień I-IV),
- Stopień upośledzenia ruchowego w obszarze połączenia przełykowo-żołądkowego (A, B, C).
Ii. Nasilenie GER (zgodnie z wynikami badania rentgenowskiego):
- GER (I-IV),
- Przesuwna przepuklina otworu przełykowego przepony.
Iii. Objawy zewnątrzprzełykowe GERD:
- Oskrzelowo-płucne,
- Otorynolaryngologiczny,
- Kardiologiczny,
- Dental.
IV. Powikłania GERD:
- Przełyk Barretta
- Zwężenie przełyku
- Niedokrwistość po krwotoku
Klasyfikacja endoskopowego zapalenia przełyku
System endoskopowych objawów GER u dzieci (według G.Tytgata w modyfikacji VF Privorotsky).
Zmiany morfologiczne
0 stopni - brak widocznych objawów zapalenia błony śluzowej przełyku.
I stopień - umiarkowanie wyrażony ogniskowy rumień i / lub kruchość błony śluzowej przełyku brzusznego.
Stopień II - to samo + całkowite przekrwienie przełyku brzucha z ogniskową włóknistą blaszką i możliwym pojawieniem się nadżerek pojedynczej powierzchni, zwykle o kształcie liniowym, zlokalizowanym na wierzchołkach fałd błony śluzowej.
Stopień III - to samo + rozprzestrzenianie się zapalenia w przełyku piersiowym. Wielokrotna (czasami koalescencyjna) erozja, nie zlokalizowana kołowo. Możliwa zwiększona podatność na kontakt śluzu.
Stopień IV - wrzód przełyku. Zespół Barretta. Zwężenie przełyku.
Zaburzenia motoryczne
A. Umiarkowanie zaznaczone upośledzenia ruchowe w obszarze PS (wzrost linii Z do 1 cm), krótkotrwałe sprowokowane częściowe (wzdłuż jednej ze ścian) wypadanie do wysokości 1-2 cm, zmniejszając ton PS.
B. Wyraźne objawy endoskopowe niewydolności wpustu, całkowite lub częściowe wywołały wypadanie do wysokości ponad 3 cm z możliwym częściowym utrwaleniem w przełyku.
C. To samo + wyraźne spontaniczne lub wywołane wypadanie nad nogami przepony z możliwym częściowym zamocowaniem.
Przykład wniosku endoskopowego:
Stopień refluksowego zapalenia przełyku II-In.
2. Diagnoza
2.1 Skargi i wywiady
Objawy kliniczne GERD są zróżnicowane i liczne, często charakteryzują się:
Z reguły objawy takie jak zgaga, ból za mostkiem, w szyi i plecach, są już obserwowane przy zmianach zapalnych błony śluzowej przełyku, tj. z refluksowym zapaleniem przełyku. Przydatne jest ustalenie, które czynniki zwiększają lub zmniejszają objawy refluksu: pozycja ciała, wzorce dietetyczne, leki. Wielu autorów podkreśla, że refluksowe zapalenie przełyku jest przyczyną bólu, przypominającego dusznicę bolesną, ale nie związanego z chorobami serca. Do tego przejawu refluksu zapalenie przełyku charakteryzuje się występowaniem bólu w pozycji poziomej ciała i ulgą w bólu przez przyjmowanie leków zobojętniających sok żołądkowy.
Przyjmuje się przydzielenie objawów przełyku i przełyku.
Zgaga, jako kluczowa dolegliwość u dorosłych pacjentów z GERD, może być nieobecna w praktyce pediatrycznej. Ponadto wiele dzieci, zwłaszcza w wieku przedszkolnym i podstawowym, nawet czując zgagę, nie zawsze może je scharakteryzować.
Regurgitacja to bierny ruch treści żołądkowej przez przełyk i dalej do jamy ustnej. Pogarsza się w pozycji leżącej lub gdy ciało jest przechylone (ze względu na zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne). Objawem „mokrej plamki” jest pojawienie się białawego koloru na poduszce po śnie, uczucie zwiększonej ilości płynu w ustach. Występowanie objawu wynika z odruchu ślinowego przełyku. Najczęściej objaw ten ustala się u małych dzieci, u których zwykle jest to spowodowane nadmiernym ślinieniem się. Pojawienie się objawu „mokrego miejsca” u dzieci w wieku szkolnym niemal jednoznacznie wskazuje na poważne zaburzenia ruchowe w strefie przejściowej przełyku.
Oddychające powietrze, kwaśne, gorzkie. Odbijanie z powietrza po ciężkim posiłku lub napojach gazowanych uważane jest za zjawisko fizjologiczne. Niedomykalność gorzka nie jest tak charakterystyczna dla GER, jak dla refluksu dwunastnicy (GHD). Odbijanie kwaśne jest często oceniane przez pacjentów jako zgaga.
Okresowy ból w klatce piersiowej, ból lub dyskomfort podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk (samotność). Rozwija się w wyniku podrażnienia receptorów bólowych przełyku za pomocą niedomykalności. U dzieci jest to stosunkowo rzadkie, chociaż w praktyce dorosłych, według niektórych autorów, zespół bólowy zajmuje drugie miejsce po zgadze.
Dysfagia - uczucie śpiączki za mostkiem. Podstawą tej skargi jest naruszenie funkcji motorycznych przełyku. Zaburzenia ruchliwości przełyku w genezie czynnościowej są możliwe przy różnych dyskinezach przełyku, a także w wyniku neurogennego skurczu mięśni kolistych gardła lub ujścia przełyku, na przykład u osobników z histerią. Starsze dzieci definiują dysfagię jako uczucie opóźniania jedzenia za mostkiem podczas lub po akcie połknięcia. Niektóre dzieci, aby pozbyć się dysfagii, pomagają sobie, podejmując częste ruchy połykania, myjąc jedzenie wodą, ściskając klatkę piersiową, przyjmując wymuszoną pozycję podczas połykania i pochylając się nieco do przodu. Dysfagia występująca po spożyciu jakiegokolwiek pokarmu jest bardziej charakterystyczna dla zapalenia przełyku, a po spożyciu płynnego pokarmu - dla zaburzeń czynnościowych. Pojawienie się tego objawu po spożyciu stałego pokarmu jest często zaznaczone na tle ciężkiej patologii organicznej (guz, zwężenie, zwężenie). Paradoksalna dysfagia jest możliwa, gdy pokarm stały jest lepszy niż płynny, a duże kawałki są lepsze niż małe (objaw Lichtenstern). Dla wystąpienia dysfagii ważna jest temperatura przyjmowania pokarmu (gorsze lub bardzo zimne jedzenie). Ponadto emocje, gwałtowne jedzenie, jedzenie suchej karmy, przyjmowanie pewnych pokarmów (na przykład persimmon), strach mogą powodować krótkotrwałą dysfagię nawet u zdrowych osób.
Objawy zwyrodnieniowe są głównie reprezentowane przez dolegliwości wskazujące na udział układu oskrzelowo-płucnego, narządów laryngologicznych, układu sercowo-naczyniowego i zębów w procesie:
- Napady kaszlu i / lub dławienia się głównie w nocy; po ciężkim posiłku;
- Przewlekła astma oskrzelowa pomimo odpowiedniej terapii podstawowej.
- Ciągły kaszel
- Bezdech
- „Zagłuszanie” jedzenia w gardle lub uczucie „guzka” w gardle rozwijające się w wyniku zwiększonego ciśnienia w górnym przełyku,
- Mrowienie i chrypka
- Ból ucha
- Arytmia, a także zjawisko wydłużania interwału PQ
- Erozja szkliwa zębów
Niektórzy pacjenci mogą nie mieć żadnych objawów klinicznych GER, a fakt tego ostatniego jest wynikiem specjalnych metod badawczych (na przykład fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) wykonywanych na patologii żołądka i dwunastnicy). Z drugiej strony u pewnej części pacjentów z wyraźnym obrazem klinicznym GER mogą nie występować objawy endoskopowe tego ostatniego (tak zwany endoskopowo negatywny wariant GERD). Jednocześnie powinny istnieć wystarczająco wyraźne objawy kliniczne przełyku i przełyku, udowodniony fakt istnienia GER i stosunkowo wysoka recepta choroby (co najmniej 6 miesięcy).
- Rozpoznanie GERD u dzieci jest klinicznie oparte na nasileniu objawów lub objawów, które mogą być związane z GER.
- Subiektywne objawy są zawodne u niemowląt i dzieci w wieku poniżej 12 lat. Większość odczuwanych objawów GER jest niespecyficzna.
- Chorobę refluksową rozpoznaje się tylko wtedy, gdy częstość lub czas trwania refluksu jest nadmierny, jeśli występuje zapalenie przełyku, lub jeśli objawy i objawy są wyraźnie związane z epizodami refluksu, wykluczając alternatywne diagnozy.
Diagnoza GERD jest niewątpliwa w następujących przypadkach:
- zespół wymiotów i niedomykalności u małych dzieci z „objawami lęku”: powtarzające się wymioty przy fontannie, krew w wymiocinach, wymioty z żółcią, utrata masy ciała, nawracająca patologia układu oddechowego.
- Objawy „przełykowe” dominujące nad innymi dolegliwościami gastroenterologicznymi, znacznie obniżające jakość życia pacjenta.
- Przełyk Barretta.
- obecność objawów związanych z przełykiem związanych z GER u dziecka.
2.2 Badanie fizykalne
Nie ma fizycznych objawów patognomonicznych dla GERD.
2.3 Diagnostyka laboratoryjna
Brak oznak laboratoryjnych patognomonicznego GERD.
2.4 Diagnostyka instrumentalna
- Zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego (ultradźwiękowego) górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą testu syfonu wodnego.
Zalecenie klasy B, poziom dowodów 2b
Uwagi: Wizualizacja przełyku przy użyciu standardowych technik ultrasonograficznych jest trudna. Jednak zastosowanie podwójnej kontroli dopplerowskiej poprawia diagnozę chorób przełyku. W pierwszym etapie badania skanowanie odbywa się w nadbrzuszu przez obszar otworu przełykowego przepony w pozycji poziomej, aw niektórych przypadkach z głową odrzuconą do tyłu. W drugim etapie żołądek napełnia się wodą w ilości 300-500 ml, aby zoptymalizować badanie przełyku i ścian żołądka, zidentyfikować GER i zmierzyć średnicę przełyku w czasie gardła. Wizualizacja przełyku jest zwykle możliwa dla 1,5-2,5 cm brzucha. Normalna średnica przełyku u dzieci wynosi 7–10 mm. Średnica dolnej trzeciej części przełyku większej niż 11 mm (w czasie gardła 13 mm) może wskazywać na powstanie przesuwnej przepukliny otworu przełykowego przepony (SHPOD). Przy średnicy większej niż 13 mm (w czasie gardła 15 mm i więcej), wniosek dotyczący FHVD u dzieci staje się prawie niezawodny.
- Zalecane zachowanie fegds.
Zalecenie klasy A, poziom wiarygodności 1a
Uwagi: Badanie ocenia stan błony śluzowej przełyku, a także nasilenie zaburzeń ruchowych w obszarze połączenia przełykowo-żołądkowego. Badanie pozwala nam z pewnością zdiagnozować szereg wad wrodzonych przełyku (atrezja, zwężenie, „krótki przełyk” itp.), Nabyte choroby zapalne i niezapalne. Metoda ta jest również niezbędna w diagnostyce chorób nowotworowych przełyku, ciał obcych, podczas monitorowania stanu przełyku po zabiegach chirurgicznych. Podczas przeprowadzania FEGD bada się dokładnie stan dolnego zwieracza przełyku (LES): ocenia się stopień zamknięcia wpustu, wysokość stojącej linii Z, pośrednie oznaki przesuwnej przepukliny otworu przełykowego przepony (SHEPD). Niezwykle ważna jest odpowiednia ocena stanu błony śluzowej przełyku, zwłaszcza brzucha. Należy zwrócić uwagę na nasilenie stanu zapalnego, obecność ognisk ektopii, formacje polipowate, pęknięcia, a także lokalizację, rodzaj i liczbę nadżerek i wrzodów. Opisując wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku, endoskopista powinien wskazać wysokość wypadnięcia (w centymetrach), jednostronność (wzdłuż jednej ściany) lub jej kolistość, a także czas trwania zespolenia wypadnięcia w przełyku. Niezawodna diagnostyka endoskopowa CHD następuje w przypadku wykrycia wysokiego (powyżej 3–4 cm) okrągłego prolabirovany podbłonkowej części żołądka do przełyku z częściowym utrwaleniem kompleksu wypadania (do 3-5 sekund lub więcej). Definicja symptomów „stożka” lub „lejka” uzupełnia składnik diagnostyczny endoskopowego wniosku „SGRP”. Jednak w przypadku wykrycia stosunkowo niskiego wypadnięcia i ciągłego podejrzenia FHD konieczne jest dodatkowe badanie rentgenowskie.
- Wartość diagnostyczna endoskopii jest znacznie zwiększona, gdy w trakcie badania pobierane są próbki materiału biopsyjnego o odpowiedniej wielkości i lokalizacji. Biopsja przełyku podczas FEGDS jest zalecana w diagnostyce przełyku Barretta i innych przyczyn zapalenia przełyku innych niż GER.
Zalecenie klasy B, poziom dowodów 2b
Uwagi: Należy zauważyć, że nawet niewielkie odchylenia w technice biopsji wpływają na dokładność histologii jako metody diagnostycznej w określaniu refluksowego zapalenia przełyku. Aby uzyskać wiarygodną diagnozę, konieczne jest wykonanie co najmniej dwóch biopsji (najlepiej 4) w odległości dwóch lub więcej centymetrów powyżej linii Z.
- Zalecany do wykonywania diagnostyki radiologicznej.
Zalecenia klasy A, poziom dowodów 1s
Uwagi: Zwykle przeprowadzano badanie przełyku i żołądka za pomocą baru w rzutach przednich i bocznych oraz w pozycji Trendelenburga z lekkim uciskiem jamy brzusznej. W badaniu ocenia się przepuszczalność zawiesiny, średnicę przełyku, kontury, elastyczność ścian, patologiczne skurcze, ekspansje przypominające ampułki, ruchliwość i ulgę śluzówkową. Z oczywistym refluksem przełyk i żołądek tworzą radiologicznie postać „słonia z podniesionym pniem”, a na opóźnionych radiogramach ponownie pojawia się środek kontrastowy w przełyku, co potwierdza fakt refluksu. Metoda ma ogromne znaczenie w diagnostyce CHF, nieprawidłowym rozwoju przełyku, ocenie skutków urazów i interwencji chirurgicznych, niezbędnych w diagnostyce chorób funkcjonalnych przełyku. Specyfika badań rentgenowskich w diagnostyce FHD, według literatury, wynosi 94%.
Podczas przeglądu rentgenowskiego jamy klatki piersiowej i żołądka znajduje się pęcherzyk gazu, który znajduje się nad przeponą. Kontrastując przełyk, brak jest przełyku brzusznego poniżej przepony, obecności wydzieliny żołądkowej błony śluzowej przełyku na poziomie otworu przepony i powyżej. Obecność w regionie nasadowym trzech lub czterech fałdów i powyżej wskazuje na ich przynależność do błony śluzowej żołądka. Pośrednimi objawami przepukliny są wygładzanie lub brak kąta His, odchylenie przełyku od przepony i kręgosłupa, a także GER.
Wady tej metody polegają na tym, że radiografia nie zawsze pozwala na ustalenie przepuklin o małym rozmiarze, ale również zapewnia wysokie obciążenie promieniowaniem.
- Przy nieskuteczności standardowych schematów leczenia zaleca się pomiar kwasowości pożywki - pH-metria wewnątrzprzełykowa (codzienne monitorowanie pH).
Zalecenie klasy B, poziom dowodów 2b
Uwagi: Jedna z najważniejszych metod pozwala dokładnie uchwycić odpływ kwaśnej zawartości żołądka do przełyku. Za jego pomocą można nie tylko ustalić fakt zakwaszenia przełyku, ale także oszacować jego czas trwania. Obecnie stosuje się różne typy mierników kwasowości, systemy komputerowe do standardowej, 2-3-godzinnej pH-metry i do codziennego monitorowania pH.
W badaniu dzieci za pomocą standardowych 2, 3 lub 5-kanałowych sond pH. Jeden z czujników jest zainstalowany w przełyku 5 cm powyżej wpustu. Głębokość wstawienia sondy można obliczyć za pomocą wzoru Bischoffa, zmodyfikowanego przez M.A. Kurshin i V.M. Muravyova (1987):
gdzie X to długość sondy w cm, Y to wysokość dziecka.
Oznaki patologicznego GER (według 3-godzinnych danych pH-metry) to:
1) obniżenie pH w przełyku poniżej 4 przez 5 minut lub dłużej;
2) określenie co najmniej 3 epizodów refluksu w ciągu 5 minut;
3) przywrócenie pH w przełyku w okresie przekraczającym 5 minut.
Tylko kombinacja wszystkich trzech znaków pozwala na pewną diagnozę patologicznego „kwaśnego” GER.
Należy pamiętać, że przeprowadzając rutynowe pomiary pH w przełyku w wielu przypadkach, można uzyskać wynik fałszywie ujemny. Aby zwiększyć czułość metody, stosuje się specjalne testy funkcjonalne: zmianę pozycji ciała pacjenta podczas badania, test wysiłkowy (przysiady, zgięcia itp.).
Według wielu badaczy, przez wiele lat codzienne monitorowanie pH było uważane za „złoty standard” dla określenia patologicznego GER, pozwalając nie tylko na naprawę refluksu, ale także na określenie jego ciężkości, a także na określenie wpływu różnych momentów prowokacyjnych na jego wystąpienie i na wybór odpowiedniej terapii.
Badanie jest prowadzone przez specjalną ultracienką sondę, która jest wprowadzana donosowo i nie utrudnia pacjentowi jedzenia, nie wpływa na sen i inne potrzeby fizjologiczne.