Leczenie JCB bez operacji

Choroba kamicy żółciowej jest trzecią co do wielkości na świecie pod względem częstości występowania wśród innych patologii narządów wewnętrznych. W ramach leczenia choroby szeroko stosowana jest interwencja chirurgiczna, więc wielu pacjentów chce wiedzieć, czy możliwe jest leczenie GCB bez operacji, która to dieta jest wymagana w przypadku tej choroby.

Cechy leczenia farmakologicznego

W nieskomplikowanej formie JCB produkty na bazie kwasów żółciowych są powszechnie przepisywane. Po zażyciu składników aktywnych pomagają zmniejszyć wchłanianie cholesterolu w jelicie cienkim, częściowe rozpuszczenie cholesterolu, które zawarte jest w kamieniu.

Preparaty Chenodeoxycholic i Ursodeoxycholic acid są szeroko stosowane do leczenia kamieni żółciowych u dzieci.

Aby osiągnąć wyzdrowienie, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zaleconego schematu, aby przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza. Zastosowanie kwasów chenodeoksycholowych i ursodeoksycholowych umożliwia nie tylko skuteczne rozpuszczanie małych kamieni, ale także zapobieganie ich występowaniu w następujących przypadkach:

• u pacjentów z nadwagą;
• z anomaliami struktury dróg żółciowych;
• po kursie diety o obniżonej kaloryczności;
• po chirurgicznym leczeniu patologii żołądka.

Zaleca się, aby w takich sytuacjach nie stosować leczenia farmakologicznego:

• pacjent nie działa woreczek żółciowy;
• obecność pigmentów lub kamieni węglanowych;
• podczas ciąży lub laktacji;
• jeśli kamienie zajmują więcej niż 50% objętości narządu;
• w obecności złośliwych guzów w woreczku żółciowym.

Głównym wskazaniem do stosowania leków do rozpuszczania kamieni jest wielkość kamieni o średnicy do 2 cm.

Litoliza narkotyków jest skuteczna w 2 etapach choroby, gdy tworzą się kamienie, ale nie ma objawów choroby. Czas trwania terapii wynosi 6-9 miesięcy. Ale nawet przy całkowitym rozpuszczeniu kamieni w 50% przypadków choroba powraca, wymaga ponownego leczenia.

Kiedy pokazano litotrypsję fali uderzeniowej?

Leczenie zachowawcze obejmuje stosowanie litotrypsji. Procedura obejmuje oddziaływanie na kamienie, znajdujące się w woreczku żółciowym, specjalne fale uderzeniowe, które przyczyniają się do szlifowania kamieni o średnicy do 0,3 cm. Podczas manipulacji pacjent nie ma bolesnych odczuć, jednak usunięcie zmiażdżonych fragmentów kamienia może prowadzić do intensywnego bólu.

Litotrypsja jest wskazana tylko dla pacjentów, którzy zachowali normalną kurczliwość narządu, procedura jest przeciwwskazana w zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Ta metoda nie zawsze pozwala na kruszenie kamieni na fragmenty o wymaganym rozmiarze, aby same fragmenty opuściły woreczek żółciowy.

Dlatego zaleca się łączenie litotrypsji fali uderzeniowej z litolizą za pomocą leków. Ostre fragmenty kamienia mogą wywołać rozwój zapalenia trzustki, żółtaczki obturacyjnej, zaostrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Jak przeprowadza się rozpuszczanie kontaktów?

W niektórych przypadkach, podczas leczenia przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego (JCB), nie jest to lek doustny, ale podawanie leków bezpośrednio do pęcherzyka żółciowego pod stałym nadzorem USG. Ta metoda terapii zajmuje pozycję pośrednią między operacją a leczeniem zachowawczym.

Podczas zabiegu pacjent ma zainstalowany cewnik, który pozwala szybko usunąć żółć, zastępując ją specjalnym roztworem kwasu. Do rozpuszczenia kamieni potrzeba od 7 do 15 sesji. Po terapii ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza, przestrzeganie diety. Jeśli pacjent nie wyeliminuje głównych przyczyn kamienia, po chwili pojawią się objawy kamicy żółciowej.

Cechy terapii dietetycznej

Aby skutecznie wyleczyć przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, długo będzie trzeba stosować specjalną dietę terapeutyczną. Właściwe odżywianie obejmuje spożywanie małych ilości co 3-3,5 godziny. Zasada ta ma na celu zapobieganie stagnacji w woreczku żółciowym i powstawaniu nowych kamieni. Również dieta pozwala zmniejszyć nasilenie objawów choroby w celu przeprowadzenia leczenia zachowawczego.

Zrównoważona dieta pozwala na normalizację składu żółci.

Gastroenterolodzy zalecają spożywanie ciepłych posiłków, ponieważ gorące lub zimne posiłki mogą powodować rozwój bólu. Jedzenie musi być dokładnie przeżute, dlatego zaleca się dokładne posiekanie lub przetarcie żywności. Ostatni posiłek powinien upłynąć 2 godziny przed snem. Zapobiegnie to wystąpieniu bólu. Konieczne jest utrzymanie równowagi woda-sól w celu normalizacji składu żółci. Dlatego należy pić 1,5-2 litry wody dziennie. Żywność powinna być gotowana na parze, pieczona w piekarniku lub gotowana.

Organizacja przejścia do właściwego odżywiania

Aby bezpiecznie przejść na dietę, polecam:

• zidentyfikować niepożądane produkty, których użycie jest ograniczone lub całkowicie wykluczone;
• określić dozwolone produkty;
• zrób przybliżone menu na cały dzień.

Żywienie dietetyczne oznacza wykluczenie z diety następujących produktów:

• napoje gazowane i alkoholowe;
• żywność bogata w cholesterol;
• dania pikantne, smażone, wędzone, tłuste i słone;
• musztarda, gorące przyprawy, czarny pieprz, chrzan, ocet;
• naleśniki, naleśniki;
• buliony mięsne;
• chleb pszenny, muffin;
• słodkie ciasto;
• tłuste mięsa;
• cebula i czosnek;
• surowe warzywa i słodkie owoce;
• lody;
• czekolada i inne produkty kakaowe;
• kasza jaglana i jęczmienna, jęczmień perłowy, rośliny strączkowe;
• tłuszcz

Zaleca się codzienną dietę obejmującą następujące produkty:

Choroba kamicy żółciowej: leczenie

JCB jest dobrze znanym skrótem, a termin medyczny brzmi jak kamica żółciowa ze słów „dziura” (żółć) i litos (kamień). Oznacza to, że przekształcenie stojącej żółci w formację przypominającą kamień. Co pociąga za sobą całkowitą niedrożność przewodu żółciowego i niemożność funkcjonowania aparatu wątrobowo-żółciowego przewodu pokarmowego. Ma charakterystyczne objawy i typowe powikłania.

Badano epidemiologię choroby kamicy żółciowej, która pokazuje, że kobiety częściej chorują, w prawie 60-70% przypadków, zwłaszcza choroba często rodzi dzieci. Wiek, kiedy częstotliwość diagnozy i leczenia wzrasta, po 35-40 latach. Rejestracja kamicy żółciowej, leczenie zachowawcze lub chirurgiczne - obserwuje się u 10% populacji. A statystyczny udział tej choroby rośnie z każdą dekadą we wszystkich krajach świata. Ponadto cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) w niektórych krajach regionów przemysłowych przewyższa liczbę wyrostków robaczkowych (usunięcie wyrostka robaczkowego).

Czynniki predysponujące do rozwoju choroby kamicy żółciowej

• hipodynamika, brak regularnej aktywności fizycznej niezbędnej dla ciała;
• czynnik konstytucyjny - średnia pyknicka budowa z tendencją do przybrania na wadze u kobiet i mężczyzn;
• nieregularna niezrównoważona dieta, nadmiar smażonych i tłustych potraw, nadużywanie przypraw i alkoholu. Nadmierne spożycie mięsa i produktów ubocznych mięsa, konserwy i gorące przyprawy;
• częste diety i kursy na czczo z niezgodnością.

• wrodzone anomalie anatomii pęcherzyka żółciowego i jego przewodu - zgięcia, zwężenie, niedociśnienie i torbiele;
• predyspozycje genetyczne;
• naruszenie metabolizmu tłuszczów i chorób układu hormonalnego (cukrzyca);
• przewlekłe choroby przewodu pokarmowego - zapalenie żołądka, zapalenie dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wątroby i marskość wątroby;
• przewlekła choroba wątroby i konsekwencje wirusowego zapalenia wątroby (A, B i C);
• niedokrwistość hemolityczna z powodu zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek powoduje przeciążenie woreczka żółciowego.

Patogeneza

Patogeneza choroby kamicy żółciowej dzieli się na etapy powstawania kamieni. Jest to mechanizm i inscenizacja naruszenia składu żółci w kierunku współczynnika patologicznego jego składników, zmiany jego grubości i szybkości ewakuacji - określają mechanizm rozwoju JCB. W początkowej fazie choroby dochodzi do akumulacji żółci, jej zagęszczania i tworzenia się osadu żółciowego. Jest to zazwyczaj spowodowane ciążą lub zmianami menopauzalnymi u kobiet, drastyczną zmianą diety lub nieodpowiednim żywieniem sportowców u mężczyzn, nadmiernym stosowaniem suplementów diety i dietą odchudzającą.

Do czasu i mechanizmu występowania kamieni żółciowych rozróżnia się:

• Podstawowy - gromadziły się i tworzyły powoli, równomiernie, bez towarzyszących klinik i objawów dysfunkcji woreczka żółciowego. Ich udział w całkowitej masie kamieni żółciowych wynosi 70%. Składają się z suchej pozostałości żółci (sole wapnia i pigmenty żółciowe) i są zlokalizowane głównie w woreczku żółciowym.
• Drugorzędny - Wynik dysfunkcji mechanizmu wątrobowo-żółciowego z powodu niedrożności przewodów kamieniami pierwotnymi. Ich obecności towarzyszą objawy kliniczne - cholestaza, „żółtaczka”, niedobór enzymatyczny, refluks. I konsekwencje JCB - zapalenie pęcherzyka żółciowego i żółciowe zapalenie trzustki. Struktura takich kamieni jest nasycona cholesterolem, wykonują nie tylko sam pęcherz, ale także duże i małe żółciowe i wątrobowe przewody. Zwapnienia występują za pomocą soli wapnia, pocąc się wysiękiem zapalnym.

Przyczyny kamicy żółciowej determinują skład żółci i przewagę poszczególnych pierwiastków, w zależności od tego, które kamienie są sklasyfikowane:

• wapienny z nadmiarem cholesterolu;
• mieszany - pigment-wapno, z rdzeniem bilirubiny i otaczającą masą cholesterolu;
• pigment, w którym dominuje bilirubina. Są to głównie kamienie pierwotne, które występują po niedokrwistości hemolitycznej.

W zawartości jednego woreczka żółciowego obserwuje się zróżnicowanie morfologiczne:

1. konstrukcje (faliste, warstwowe, amorficzne);
2. formy (kuliste, owalne, styloidowe);
3. rozmiar (od drobnego piasku do 70 gramowych formacji).

Obraz kliniczny pojawia się po 7-10 latach od wystąpienia zmian morfologicznych w samym woreczku żółciowym. Choroba kamicy żółciowej, której objawy są charakterystyczne i patognomiczne, może również występować w postaci utajonej. Gdy mechanizmy kompensacyjne układu wątrobowo-żółciowego nadal działają, a kamienie są małe.

Istnieją trzy główne objawy:

• Kolka żółciowa (żółciowa) - ostry nagły napad napinający nieznośny ból, spowodowany niedrożnością przepływu żółci przez cholecistę lub choledocha. Przez postać kojarzy się z silnymi kutasami lub rezami. Z napromieniowaniem prawej połowy dolnej szczęki, okolicy podobojczykowej i łopatki, dolnej części pleców i mostka. Bóle retrosternalne z ich klinicznym zabarwieniem mogą symulować dusznicę bolesną, taki fałszywy objaw nazywa się objawem cholecystokoronarnym Botkina. Zespołowi bólu towarzyszy naruszenie stanu ogólnego, w zależności od rodzaju wstrząsu bólowego - osłabienie, pocenie się, bladość, splątanie.
• Zespół dyspeptyczny przejawia wszystkie pośredniczone objawy choroby kamicy żółciowej. Nasilenie i rozdęcie w żołądku i prawym nadbrzuszu, nudności i wymioty, zgaga z odbijaniem, wzdęcia i rozluźnienie stolca. Zakłócenie trawienia żywności. Hipo i awitaminoza. Szybkie nasycenie i niestrawność ze złożonych potraw wieloskładnikowych.
• Zespół obturacyjny - kliniczne objawy żółtaczki obstrukcyjnej: stała niska temperatura ciała z sporadycznymi wzrostami do 38º, zażółcenie skóry, świąd całkowity, a następnie długotrwałe ślady drapania. Zmęczenie, drażliwość, wahania nastroju, labilność emocjonalna, zaburzenia snu. Czujność alergiczna na chemikalia domowe lub sierść zwierząt domowych.

Diagnostyka

na podstawie danych ultradźwiękowych, które przy wysokiej weryfikacji pokazują lokalizację, rozmiar, kształt i liczbę kamieni żółciowych.
Dodatkowe metody badania stopnia i nasilenia zaburzeń czynnościowych, występowanie powikłań choroby kamicy żółciowej to:

• cholecystangiografia;
• cholangiopankreatografia wsteczna;
• tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Wymagane badania laboratoryjne:

1. badania krwi - analiza biochemiczna i ogólna, markery wirusowego zapalenia wątroby, ocena metabolizmu lipidów;
2. pigmenty żółciowe z moczu, cukier;
3. coprogram.

Leczenie

Leczenie choroby kamicy żółciowej jest zróżnicowane i wieloetapowe, w zależności od stadium choroby. Jeśli nie ma ostrych wskazań do zabiegu operacyjnego, tradycyjnie stosuje się leczenie zachowawcze lub minimalnie inwazyjne.

Leczenie zachowawcze

1. Korekta żywienia w systemie Pevzner - dieta N5. Nie obejmuje tłustych, słonych i słodkich słodkich, pikantnych i smażonych potraw. Produkty do gotowania wytwarzane przez gotowanie, duszenie, pieczenie. Niezalecane spożywanie zimnych napojów i chłodzonych potraw. Surowe warzywa i owoce są wyłączone z diety, napoje gazowane i alkoholowe są zabronione. Zachęca się do częstych i ułamkowych posiłków oraz zwiększenia spożycia płynów do 1,5 litra dziennie. Celem diety jest zapewnienie organizmowi zrównoważonej i właściwej diety oraz, jeśli to możliwe, zmniejszenie masy ciała, jeśli to konieczne.
2. Leczenie lekami:
   • Terapia specyficznymi lekami reprezentującymi naturalne kwasy żółciowe - Urodecoxycholic (Urosan) i kwas chenodesoxycholic. Poprzez swoje działanie zmniejszają syntezę i zwiększają wchłanianie cholesterolu w jelicie, stymulują powstawanie i ewakuację żółci. Powoduje upłynnienie żółci i nadmiernego wydzielania enzymów trzustkowych i żołądkowych. Zmniejszyć poziom cukru we krwi. Zapewniać działanie immunomodulujące i immunokorozyjne, potęgując wzrost liczby limfocytów i zmniejszenie procentu eozynofili. Leczenie kwasami żółciowymi jest pokazane w początkowej fazie choroby kamicy żółciowej ze stałą akumulacją osadu przez 3 miesiące, pojawieniem się charakterystycznych objawów i niepowodzeniem korekty żywieniowej. Jeśli kamienie nie są większe niż 20 mm, głównie cholesterol. Czas trwania leczenia 1-2 lata z kontrolą co 6 miesięcy w celu oceny skuteczności leczenia. Po tej metodzie leczenia nie wyklucza się nawrotu choroby przewodu pokarmowego, dlatego zaleca się regularne monitorowanie czynności układu wątrobowo-żółciowego przez 3 lata.
   • Otrzymywanie leków przeciwskurczowych Ma na celu złagodzenie przykurczu zapalnego i rozluźnienie włókien mięśniowych zwieracza, w celu poprawy odpływu nagromadzonej gęstej żółci zastoinowej. Stosuje się duspatalinę (mebeverin) i ditsetelinę (bromek pinaviriny).
   • Enzymatyczna terapia zastępcza wyznaczony w przewlekłym przebiegu choroby, obecność objawów dysfunkcji trzustki i dwunastnicy. Używane leki, takie jak: CREON, Pancreazemin, likreaz, pancytrate, penzital.
   • Profilaktyczna terapia antybiotykowa - azytromycyna (sumamed), ampioki, cyprofloksacyna, imipinem, metronidazol, fluorochinolony, rifakmiksin.
   • Pamiętaj, aby złożyć wniosek probiotyki - dufalak (laktuloza).
   • Leki zobojętniające kwas - omeprazol, gastal, maalox, renu, fosfolugel.
   • Dodatki bioaktywne i preparaty fitopreparatów do odbudowy komórek wątroby (hepatoprotektory) - gepaben, preparaty karczocha, dzikiej róży.
3. Litotrypsja Ektracorporealna fala uderzeniowa (ultradźwiękowa) jest stosowana, jeśli zachowany jest ton pęcherzyka żółciowego, a całkowita całkowita średnica i liczba zrostów nie przekracza 30 mm i 3 kawałki. Czas trwania choroby nie przekracza 2 lat. Skuteczność tej metody zależy od jednorodności i jakości struktury kamieni i ich składu, ponieważ procent sukcesu jest dość mały.
4. Endoskopowa sficterotomia (papillosphincterotomy) - rozwarstwienie brodawki dwunastnicy, aby ułatwić wypływ i poprawić jakość ewakuacji żółci z pęcherzyka żółciowego. Produkowany przez włożenie endoskopu przez usta i przełyk.

Leczenie chirurgiczne

Wskazane są zabiegi chirurgiczne do klinicznie i diagnostycznie zarejestrowanych powikłań kamicy żółciowej:

• częste, rosnące ataki JCB, trudne do zatrzymania;
• duże formacje kalkulacyjne zajmujące ponad jedną trzecią objętości pęcherzyków;
• ciężkie niedociśnienie woreczka żółciowego, niebezpieczeństwo obrzęku lub ropienia (ropniak);
• pojawienie się przetoki żółciowej, oznaki penetracji i perforacji;
• zdiagnozowano żółciowe zapalenie trzustki z częstymi refluksami przełyku żołądka i dwunastnicy, prowadzącymi do wielokrotnych wymiotów;
• Zespół Miritsiego - blokada przewodu głównego i wątrobowego przed zewnętrzną kompresją kamieni, które nagromadziły się w pęcherzyku żółciowym i woreczku żółciowym;
• klinicznie ciężka żółtaczka obturacyjna w ciężkiej postaci;
• niebezpieczeństwo zapalenia otrzewnej.

Interwencje laparoskopowe, za pomocą specjalnych narzędzi, wprowadzane przez 4-5 otworów o średnicy 1 cm, w wyniku czego możliwy jest szybki okres powrotu do zdrowia i minimalne powikłania pooperacyjne.
Są:

Klasyczna metoda laparotomiczna Berlina jest nadal dość aktywnie wykorzystywana przez rozciętą ścianę brzucha. W przypadku dużych, gęstych kamieni, objawów zapalenia otrzewnej, rozległych zrostów i wrodzonej niewydolności anatomicznej woreczka żółciowego lub jego przewodu.

Częstą konsekwencją jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego jest zespół postcholecystektomii - objawy kamicy żółciowej pozostają w tępej, niskiej intensywności postaci.

Medycyna alternatywna

Oferuje tradycyjne metody leczenia kamicy żółciowej i jej skutków oraz zjawisk fantomowych pooperacyjnych.

1. Przyjmowanie soku z czarnej rzodkwi do rozpuszczania kamieni żółciowych i efektu żółciopędnego. Sok wyciska się z nieobranych czarnych bulw rzodkwi i bierze 1 łyżeczkę po posiłku, stopniowo zwiększając do 2 łyżek. Po zakończeniu pobierania 3 litrów soku stosuje się ciasto pozostające po wyciśnięciu soku. Do smaku miesza się z serwatką i miodem lub cukrem. Takie kursy są zalecane 1-2 razy w roku. Potwierdzenie lekarza prowadzącego o dopuszczalności stosowania tej metody leczenia. W procesie otrzymywania ważne jest monitorowanie swoich uczuć.
2. Stosowanie żółci ptasiej - kurczaka, kaczki, indyka lub gęsi w świeżej formie.

Metody leczenia zachowawczego w leczeniu kamicy żółciowej

Ostatnio nastąpiła znacząca zmiana w podejściu do leczenia choroby kamicy żółciowej, ponieważ pojawiła się nowa wiedza na temat jej patogenezy i nowoczesnych metod diagnostycznych. Biorąc pod uwagę nowe informacje na temat procesu powstawania kamienia, jego profilaktyki i metod rozpuszczania kamienia, które się pojawiły, główna uwaga w leczeniu chorób przewodu pokarmowego koncentruje się obecnie na leczeniu zachowawczym i nieinwazyjnym.

Osad żółciowy

Obecnie nie ma jednolitych kryteriów leczenia pacjentów w początkowej fazie kamieni żółciowych z osadem żółciowym. Istnieją trzy grupy pacjentów, w zależności od przebiegu klinicznego:

1. Grupa 1 - obejmuje te, eliminację czynnika etiologicznego, który prowadzi do spontanicznej eliminacji osadu żółciowego w ciągu trzech miesięcy, a zatem nie wymagają leczenia;
2. Grupa 2 - są to pacjenci, którzy potrzebują terapii medycznej, ponieważ bez niej dojdzie do powstawania kamieni żółciowych. Jednocześnie, jeśli osad utrzymuje się przez ponad trzy miesiące, prawdopodobne jest uszkodzenie innych narządów i układów;
3. Grupa 3 - obejmuje pacjentów wymagających leczenia chirurgicznego, ponieważ przy jej braku istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań z wysokim ryzykiem procesów ropnych, które mogą wymagać pilnej terapii chirurgicznej.

W początkowej fazie, gdy wykryty zostanie osad żółciowy, konieczne jest najpierw ustalenie jego etiologii i wyeliminowanie go. Przy dalszej trwałości (ponad trzy miesiące) wskazane jest leczenie terapeutyczne. Zasady terapii opierają się na podstawach patogenezy choroby i mają na celu: zmniejszenie właściwości litogennych żółci, poprawę ruchliwości pęcherzyka żółciowego i zwieraczy oraz normalizację ciśnienia wewnątrz dwunastnicy. W tym przypadku najbardziej optymalnym będzie użycie preparatów kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), czas trwania terapii, który będzie zależał od kształtu osadu. Jeśli występuje proste zawieszenie cząstek o zwiększonej echogeniczności, przeprowadzany jest miesięczny cykl leczenia. W przypadku obecności innych form (żółć ze skrzepami o niejednorodnej konsystencji lub podobnych do kitów) czas trwania terapii wydłuża się do trzech miesięcy, aż do całkowitego zaniku objawów stagnacji w woreczku żółciowym. W niektórych przypadkach możliwe są nawroty i nawroty osadu żółciowego, które eliminuje się, przepisując ponownie to samo leczenie w tych samych dawkach. Terminowe wykrycie stagnacji żółci i jej korekta za pomocą preparatów eliminujących zapewniają warunki, aby kamienie żółciowe nie miały warunków do ich powstawania.

Zakłócenie woreczka żółciowego

Tworzeniu się osadu żółciowego często towarzyszy funkcja ewakuacji pęcherzyka żółciowego z patologii. W tym przypadku za najbardziej optymalny sposób leczenia uważa się jego operacyjne usunięcie za pomocą środków laparoskopowych.

Wraz z towarzyszącą dysfunkcją zwieracza Oddiego wykonuje się sfinkterotomię w sposób endoskopowy, w wyniku czego powstaje swobodny przepływ żółci i soku trzustkowego do jamy dwunastnicy. Służy również do korekcji skurczowej toksyny botulinowej, zapewniając sfinkterotomię za pomocą środków chemicznych przez trzy miesiące. Tak więc w leczeniu osadu żółciowego stosuje się zarówno konserwatywne, jak i chirurgiczne metody leczenia, w zależności od obecności towarzyszących patologii.

Taktyka postępowania z pacjentami z kamieniami żółciowymi

Metody leczenia choroby kamieni żółciowych za pomocą istniejących kamieni są podzielone na trzy grupy:

1. Nieinwazyjne z użyciem leków do litolizy.
2. Minimalnie inwazyjny (ESWL, litoliza kontaktowa metodą bezpośrednią);
3. Operacyjny.

Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków, które przyczyniają się do rozpuszczania kamieni żółciowych w ich podawaniu doustnym. W tym celu stosuje się produkty z grupy UDCA, a metodę litolizy nazywa się ursoterapią. Warunkiem skutecznego leczenia jest dobra drożność dróg żółciowych.

• Z krótkotrwałą chorobą (podczas gdy kamienie nie są utwardzone);
• Z łagodną chorobą, rzadkimi atakami zaostrzeń;
• Jeśli średnica kamieni nie przekracza 1 cm;
• Z prawidłową czynnością ruchową woreczka żółciowego.

Ta metoda nie jest używana, jeśli:

• Występują alergie na leki UDCA;
• Istnieje rak pęcherzyka żółciowego;
• Choroba kamicy żółciowej jest skomplikowana;
• W woreczku żółciowym są kamienie pigmentowe; kamienie większe niż 1 cm;
• Pacjent jest w pierwszym trymestrze ciąży.

Ponadto bezpośrednim wskazaniem do stosowania leków UDCA są choroby wątroby, ponieważ leki te mają działanie hepatoprotekcyjne. W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego pochodzenia niespecyficznego podawanie kwasu ursodeoksycholowego przyczynia się do zapobiegania rozwojowi raka jelita grubego. Oznacza to, że przy ocenie wskazań do litolizy medycznej konieczne jest uwzględnienie ogólnego stanu zdrowia pacjenta, charakteru kamieni, stanu pęcherza i przewodów systemu wątrobowo-żółciowego.

Leki UDCA są przepisywane w dawce dziennej do 15 mg / kg raz na czas stosowania od trzech miesięcy do trzech lat. Widoczny pozytywny efekt obserwuje się w ciągu tygodnia od rozpoczęcia leczenia: poprawa objawów klinicznych, zmniejszenie częstości kolki. Działanie przeciwskurczowe terapii objawia się w ciągu 10 dni.

Wyniki litolizy leków są bezpośrednio zależne od przestrzegania zasad leczenia, schematu leczenia i dawek leków. Zastosowanie standardowych dawek kwasu ursodeoksycholowego pomaga zmniejszyć wielkość kamienia o 1 mm w ciągu jednego miesiąca. Brak pozytywnego efektu klinicznego w ciągu roku jest wskazaniem do zaprzestania dalszego leczenia. Po leczeniu i zniknięciu kamieni możliwe są nawroty, których częstotliwość wynosi około 35%. Aby zapobiec tworzeniu się kamieni, UDCA jest przyjmowane trzy miesiące po rozpuszczeniu kamieni, ultradźwięki pęcherzyka żółciowego są wykonywane co sześć miesięcy po leczeniu, a dieta i odżywianie są przestrzegane.

Zatem litoliza medyczna ma pewne zalety, które polegają na wystarczająco łatwym schemacie leczenia (przyjmowanie leków raz dziennie), możliwości prowadzenia terapii ambulatoryjnej, braku wyraźnych i znaczących skutków ubocznych, niskiego kosztu leków. Jednak możliwości tej metody są ograniczone przez niewielką liczbę pacjentów, dla których można ją wykorzystać, raczej przez długi okres leczenia, konieczność częstego monitorowania ultrasonograficznego i wysokie prawdopodobieństwo nawrotu.

Minimalnie inwazyjne zabiegi

Obecnie metody mniejszej inwazyjnej interwencji stały się coraz mniej popularne i praktycznie przestały być stosowane, co jednak nie może zaprzeczyć ich istnieniu. Wskazania do stosowania są takie same jak w przypadku litolizy medycznej. Metody te obejmują:

1. Litotrypsja pozaustrojowej fali uderzeniowej jest procesem, którego istotą jest fragmentacja kamieni żółciowych za pomocą fali uderzeniowej. Moc promieniowania jest taka, że ​​umożliwia kruszenie pojedynczych kamieni o średnicy do 2 cm lub większej, ale nie większej niż 1 cm. Następnie drobne cząstki i piasek albo opuszczają pęcherz na własną rękę, albo stosują terapię podgrzewania. Rozbite fragmenty są łatwiejsze do leczenia farmakologicznego, dawki, przy których standard.
2. Bezpośrednia litoliza przez kontakt jest metodą, której istotą jest to, że substancja rozpuszczająca kamień jest wstrzykiwana bezpośrednio do woreczka żółciowego (eter metylowo-tert-butylowy). Ta metoda jest stosowana tylko w przypadku kamieni cholesterolowych.

Nowe leki w terapii

Obecnie coraz powszechniejsze stają się nowe grupy leków, które pomagają usunąć kamienie z pęcherzyka żółciowego. Ich działanie opiera się na dobrze znanym fakcie, że litogenny charakter żółci staje się w wyniku zwiększenia ilości cholesterolu w nim. Dlatego, aby wpłynąć na proces powstawania i rozpuszczania kamieni cholesterolu, stosuje się grupę statyn, które hamują syntezę w wątrobie i preparaty ezetimiba, które zmniejszają wchłanianie jelitowe.

Statyny hamują syntezę cholesterolu, hamując jego główny enzym, a tym samym zmniejszają stężenie żółci i zmniejszają ryzyko rozwoju choroby żółciowej.

Ezetymib odnosi się do leków obniżających poziom lipidów, których mechanizm działania opiera się na blokowaniu białka w komórkach nabłonkowych jelita cienkiego, co zapewnia reabsorpcję cholesterolu z jelita z powrotem do wątroby, co zmniejsza jego wchodzenie do żółci, zmniejsza stężenie i litogenność soku żółciowego. Stosowanie tego leku w dziennej dawce 20 mg zapobiega tworzeniu się kryształów cholesterolu, pomaga przywrócić normalne właściwości żółci i poprawia funkcje ruchowe woreczka żółciowego. Ezetymib stał się powszechny w krajach rozwiniętych jako lek, który pozwala na znaczną redukcję lipoprotein o niskiej gęstości w sytuacjach, gdy statyny nie pomagają lub ich stosowanie w wysokich dawkach nie jest możliwe.

Wniosek

Tak więc zainteresowanie zachowawczym leczeniem kamieni żółciowych zmniejszyło się znacznie ze względu na możliwość usunięcia pęcherza metodą laparoskopową, a obecnie litoliza medyczna jest stosowana tylko u niektórych pacjentów. Popularność terapii lekowej i jej znaczny koszt, wystarczający czas trwania leczenia i wysokie prawdopodobieństwo nawrotu nie przyczyniają się.

W przypadku narkotyków kamneruzrusheniya najpopularniejszych preparatów z grupy kwasu żółciowego. Jednak stopniowo ustępują miejsca lekom z grupy statyn i ezetymibu.

Leczenie zachowawcze choroby kamicy żółciowej

W przypadku bezobjawowego „nosiciela kamienia”, jak również w przypadkach, gdy napady kolki żółciowej, gdy już się pojawiły, nie nawracają lub istnieją przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego, przeprowadza się leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze kamicy żółciowej ma na celu zmniejszenie procesu zapalnego, poprawę odpływu żółci i funkcji motorycznych woreczka żółciowego i przewodów oraz wyeliminowanie, w miarę możliwości, zaburzeń metabolicznych i chorób towarzyszących.

W zależności od fazy procesu patologicznego (kolka żółciowa, zaostrzenie, remisja), taktyki medyczne zmieniają się znacząco i pacjenci są odpowiednio leczeni w oddziałach terapeutycznych lub chirurgicznych szpitala, ambulatorium lub w spa.

Po ataku kolki żółciowej leki przeciwskurczowe i antycholinergiczne są natychmiast podawane pozajelitowo. Ciepło (termofor) jest pokazane na obszarze pęcherzyka żółciowego (jeśli nie ma oznak procesu zapalnego). W przypadku braku efektu leki przeciwskurczowe są ponownie podawane po 0,5-1,5 godziny.

Dodatek zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych jest wskazaniem do powołania antybiotyków o szerokim spektrum działania w wysokich dawkach. Zimno jest pokazane w obszarze prawego hipochondrium, głód przepisywany jest na 1-2 dni, dozwolony jest ciepły napój. Taka terapia pozwala zatrzymać atak kolki i wyeliminować proces zapalny. W okresie remisji pokazano metody żywieniowe, lekowe, fizyczne i balneologiczne.

Kiedy kamienie cholesterolu o małych rozmiarach, kamienie mogą być rozpuszczone przez kwas ksenodezoksycholowy. Stosuje się również kwas ursodeoksycholowy.

W przypadku objawów cholestazy, którym towarzyszy świąd, przepisywana jest cholestyramina - lek, który zapobiega wchłanianiu cholesterolu i kwasów żółciowych w jelicie.

Pacjentom zaleca się prowadzenie dość mobilnego stylu życia, chodzenie, fizykoterapię, częste posiłki frakcyjne (4-6 razy dziennie) z ograniczeniem pikantnych i smażonych potraw, a także pokarmów o wysokiej zawartości cholesterolu.

Aby poprawić drenaż woreczka żółciowego, leki żółciopędne przepisują kurację - żółciopędne, zawierające żółć i kwasy żółciowe jako aktywny składnik czynny. Często stosowane są rośliny żółciopędne: napary i wywary z kwiatów nieśmiertelnika, jedwabiu kukurydzianego, kwiatów arniki i innych. Zaleca się leczenie uzdrowiskowe (Essentuki, Zheleznovodsk, Truskawiec itd.).

Butelka wody mineralnej (numer Essentuki 4, 17 itp.) Jest skuteczną metodą leczenia kamicy żółciowej. Wody mineralne mają normalizujący wpływ na właściwości fizyczne i skład chemiczny żółci, przyczyniają się do odprowadzania piasku.

Szczególnie korzystne w tym kierunku są nisko zmineralizowane wody alkaliczne bogate w substancje organiczne, w szczególności wody kurortu Truskawiec.

Rokowanie w kamicy żółciowej jest zwykle niejasne i zależy od wielu powiązanych czynników i możliwych powikłań. Często zależy od jakości operacji.

Zapobieganie chorobie kamicy żółciowej polega na eliminowaniu przyczyn, które przyczyniają się do zastoju żółci i zaburzeń metabolicznych. W tym celu zaleca się regularne spożywanie posiłków, ćwiczenia, eliminację zaparć, terminowe leczenie chorób układu żółciowego.

Leczenie zachowawcze choroby kamicy żółciowej

Choroba kamicy żółciowej (ICD) jest słusznie uważana za jedną z najczęstszych chorób i ustępuje jedynie miażdżycy, pozostawiając wrzód trawienny i dwunastnicę. Pod tym względem leczenie „chorób dobrego samopoczucia”, jak nazywano obrazowo kamicę żółciową, jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej chirurgii [17].

Według różnych autorów choroba kamicy żółciowej dotyka od 10 do 40% populacji w różnym wieku [2, 5, 6, 11, 13, 29].

Śmiertelność w różnych grupach wiekowych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego w nagłych przypadkach wynosi od 1 do 50% lub więcej.

Po planowanych i opóźnionych operacjach wykonywanych na tle zatrzymania ostrych zdarzeń zapalnych, po kompleksowym badaniu i przygotowaniu pacjentów - nie przekracza 0,5–1% [12, 14, 16, 19, 24, 25, 26, 28].

Istnieje wyraźna tendencja do wzrostu zapadalności: jeśli w okresie od 1911 do 1931 r. Zwężenia w pęcherzyku żółciowym podczas autopsji stwierdzono tylko w 1,1% przypadków, to w latach 1956–1985. - już w 14,4% [32].

Na każdą ostatnią dekadę liczba pacjentów wzrasta około dwa razy. Zwiększeniu częstości kamicy żółciowej towarzyszy wzrost częstości jej skomplikowanych form [6, 7, 9, 27].

GCB występuje u kobiet 2-6 razy częściej niż u mężczyzn [1, 22].

Badania epidemiologiczne na dużą skalę wykazały, że głównymi czynnikami ryzyka rozwoju kamieni żółciowych są dziedziczność, nadwaga [10, 15], hiperlipidemia [4], tożsamość kobiet [22].

Wzrost zapadalności na kobiety z kamicą żółciową cholesterolu rozpoczyna się już w okresie dojrzewania, a u mężczyzn jest całkowicie niezwiązany ze zmianami hormonalnymi [18].

W wieku 25 lat kamienie żółciowe występują u 3,1–4,8% kobiet [10].

Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Około 2,5 miliona operacji na drogach żółciowych (głównie cholecystektomii) wykonuje się na całym świecie. W Rosji rocznie wykonuje się około 110 tysięcy cholecystektomii, w USA - 6-7 razy więcej (około 700 tysięcy), w Wielkiej Brytanii - 45 tysięcy rocznie, we Francji - 70 tysięcy rocznie [6, 8, 12 ].

Choroba kamicy żółciowej jest wieloczynnikową i wieloetapową chorobą metaboliczną charakteryzującą się tworzeniem kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym (kamica pęcherzyka żółciowego) i / lub wątrobowych drogach żółciowych (kamica żółciowa wewnątrzwątrobowa) w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica żółciowa).

W ostatnich latach opracowano konserwatywne metody leczenia kamieni żółciowych (terapia litolityczna, litotrypsja pozaustrojowa). Pomimo niewielkiej traumy i bezpieczeństwa metody te są nieskuteczne i nie radykalne, a zatem nie mogą zastąpić cholecystektomii [3, 30, 31].

„Złotym standardem” w leczeniu kamicy żółciowej pozostaje leczenie chirurgiczne - cholecystektomia.

Zainteresowanie leczeniem kamieni żółciowych w ostatnich latach ograniczyło się do wąskiego zakresu zagadnień związanych głównie z rozwojem i ulepszaniem różnych metod leczenia chirurgicznego i konserwatywnego.

Nie zmieniło to jednak pewnego niezadowolenia chirurgów i gastroenterologów z konsekwencji operacji i metod leczenia zachowawczego chorób przewodu pokarmowego. W związku z tym w ostatnich latach badanie JCB sugeruje przede wszystkim krytyczne podejście do długoterminowych wyników interwencji chirurgicznych i nieoperacyjnych metod leczenia, które okazują się być mało skuteczne lub nieskuteczne [17].

Ostatnie postępy w fizjologii klinicznej, biochemii i medycynie molekularnej umożliwiły do ​​pewnego stopnia przemyślenie aktualnego poglądu na problem JCB i jego radykalne leczenie chirurgiczne, a także niektórych kwestii etiopatogenezy, diagnozy i taktyki postępowania u pacjentów z ostrym kamicą pęcherzyka żółciowego.

Zgodnie z protokołem z 2612. spotkania Moskiewskiego Towarzystwa Chirurgów z 01.11.07. (Przewodniczący Emelyanov S.I., Assistant Egorov V.I.) w sprawie sprawozdania S.F. Bagnenko i in. (II Dzhanelidze Research Research Institute of Emergency Care, St. Petersburg) „Standardy ratunkowej opieki chirurgicznej nad pacjentami z ostrym kamicą pęcherzyka żółciowego (przyjętymi przez Surgical Society of St. Petersburg)” w obrazie klinicznym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego to dwie formy:

1. Powikłane ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;

1.1) ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, rozlane zapalenie otrzewnej;

1.2) ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka obturacyjna;

1.3) ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki.

2. Niepowikłane ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego [20].

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zajmuje drugie miejsce w strukturze pilnych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. W ponad 90% przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się na tle kamicy żółciowej, pozostałe formy etiopatogenetyczne (zakaźne, enzymatyczne, pierwotne naczynia krwionośne) stanowią mniej niż 10% [21].

Wśród różnych form i wariantów klinicznych ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego najczęstsze zagrożenie powikłaniami w obrębie jamy brzusznej stanowią postacie ropno-niszczące (flegmoniczne zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka żółciowego, zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego).

Dalsza poprawa opieki nad tymi pacjentami jest niemożliwa bez wczesnej diagnozy i aktywacji chirurgicznej taktyki leczenia tej szczególnej kategorii pacjentów.

Zgodnie z Rezolucją Plenum Zarządu Rosyjskiego Stowarzyszenia Chirurgii Endoskopowej i Uralskiej Międzyregionalnej Konferencji Chirurgów „Chirurgia Destrukcyjnego Zapalenia Krążenia”, w warunkach nowoczesnego szpitala chirurgii ratunkowej, celem jest poprawa opieki nad pacjentami z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i skrócenie czasu potrzebnego na jego wykonanie [23].

Aby osiągnąć ten cel, muszą zostać spełnione następujące warunki:

Pierwszym priorytetem powinna być szybka diagnoza obturacyjnych i ropnych destrukcyjnych form ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, począwszy od momentu, gdy pacjenci wejdą na pogotowie.

Prudkov M.I. et al. do szybkiej diagnozy ropnych destrukcyjnych form ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego istnieją 3 grupy objawów: 1 - zespół niedrożności pęcherzyka żółciowego (wyczuwalny woreczek żółciowy, objawy obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego według USG); 2 - zespół otrzewnowy (niewydolność mięśniowa, objaw Mendla, objaw Szchekina - Blyumberg); 3 - zespół odpowiedzi zapalnej (leukocytoza ponad 10 × 109 / l).

Prawdopodobieństwo wykrycia ropnych destrukcyjnych form ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, w oparciu o obecność jednego lub kilku zespołów u pacjenta, określa zintegrowany system oceny.

Jednocześnie jednym z głównych elementów algorytmu diagnostycznego dla ropnych destrukcyjnych form ostrego kamicy pęcherzyka żółciowego jest czas wykrycia procesu patologicznego w woreczku żółciowym. Według Prudkova i in., Korzystając z powyższego schematu, już w dziale przyjęć, rozpoznanie destrukcyjnej formy ostrego kamicy pęcherzyka żółciowego stwierdzono u 63,5% pacjentów.

Badanie pacjenta przy przyjęciu powinno obejmować: badania instrumentalne (radiografia narządów klatki piersiowej, USG narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, elektrokardiografia, radiografia brzucha), badania laboratoryjne (ogólne badania kliniczne i biochemiczne krwi, analiza moczu), konsultacje z terapeutą (inni specjaliści na temat wskazania) [20].

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w szpitalu chirurgicznym powinno obejmować postać zapalenia.

W identyfikacji niedrożności pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza ropnych, niszczących postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, pokazano operację awaryjną.

Taktyka leczenia pacjentów z pilnymi powikłaniami JCB - leczenie operacyjne w nagłych przypadkach. Operacja wyboru - cholecystektomia laparoskopowa i minimalnie inwazyjna, w obecności przeciwwskazań - cholecystektomia z dostępu laparotomii.

Ograniczając taktykę leczenia za pomocą środków zachowawczych, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym, należy wziąć pod uwagę ograniczone możliwości leczenia zachowawczego obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego całkowitą beznadziejność po dołączeniu do ropno-niszczącego zapalenia, niewłaściwości samego obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, poprawy stanu pacjenta, zmniejszenia bólu i zmniejszenia rozmiaru ciężkiego żółci pęcherz moczowy nie jest kryterium zatrzymania procesu patologicznego i podstaw anuluj operację awaryjną.

Maksymalny czas leczenia zachowawczego przy braku pozytywnego efektu wynosi 48–72 godzin (przy braku pojawienia się wcześniejszych objawów otrzewnowych).

Przygotowanie przedoperacyjne, w tym profilaktyka antybiotykowa pooperacyjnych powikłań ropnych, należy przeprowadzać zgodnie z ogólnie przyjętymi wskazaniami iw krótkim czasie.

Diagnostyka z korektą zidentyfikowanej patologii przewodów i dużej brodawki dwunastnicy powinna być przeprowadzona przed operacją brzuszną, w trakcie jej realizacji iw okresie pooperacyjnym.

Preferowana jest jednoetapowa korekcja chirurgiczna wszystkich zmian patologicznych w woreczku żółciowym, przewodach, dużej brodawce dwunastnicy, jamie brzusznej itp.

U pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym dopuszczalne jest ograniczenie cholecystektomii i przywrócenie przejścia żółci, planowanie korekcji innych zmian w okresie pooperacyjnym.

Oceniając jakość leczenia, należy pamiętać, że optymalna długość pobytu pacjenta w szpitalu i ogólna rehabilitacja pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego po laparoskopii wideo i mini dostępnej chirurgii jest 2-4 razy mniejsza niż po operacji otwartej [23].

Długa historia chorób przewodu pokarmowego (ponad 5 lat) prowadzi do większego obniżenia jakości życia pacjentów przed zabiegiem i dłuższego okresu regeneracji po leczeniu chirurgicznym [2].

Wyniki leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależą przede wszystkim od czasu leczenia pacjentów w zakresie opieki medycznej, wczesnego rozpoznania choroby i terminowej operacji.

Recenzenci:

Petrushko S.I., MD, profesor Kliniki Chirurgii Ogólnej Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Wyższej Edukacji Zawodowej Krasnojarski Państwowy Uniwersytet Medyczny. prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnojarsk;

Zdzitovetsky DE, MD, profesor nadzwyczajny, kierownik. dział i klinika chorób chirurgicznych im. prof. Yu.M. Lubensky GBOU VPO „Krasnojarski Państwowy Uniwersytet Medyczny. prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnojarsk.

Choroba kamicy żółciowej. Leczenie zachowawcze.

Lub usunięcie tylko przez operację?
Z góry dziękuję.

Chcę ci pomóc W celu uzyskania informacji... Podzielono opinie lekarzy na temat podejścia do leczenia kamicy żółciowej... Niestety, istnieje wyraźne chirurgiczne podejście do leczenia tej choroby. Ale to nie zawsze jest poprawne.

Przyjrzyjmy się temu bliżej.

Choroba kamicy żółciowej. Leczenie zachowawcze

Jeśli osoba miała już typowy atak kamicy żółciowej, któremu towarzyszy ból i inne objawy - to tak, ponad wszelką wątpliwość, lepiej poddać się operacji chirurgicznej. Istnieją jasno określone wskazania do zabiegu - gdy kamienie mają małą średnicę 1-2 mm, ponieważ mogą zamknąć przewód żółciowy; bardzo duże kamienie są również niebezpieczne - 3-5 cm, ponieważ mogą uszkodzić cienką ścianę woreczka żółciowego, przebić ją i spowodować ból ściany pęcherza.

Ale jeśli kamień pęcherzyka żółciowego w objętości między określonymi wymiarami - to jest od 4-5 mm do 2, 5 cm i zostały ujawnione przypadkowo - wtedy lepiej ich nie dotykać. Nie ma potrzeby wchodzić pod skalpel chirurga bez uzasadnionego powodu. Chirurgia i znieczulenie, nawet w najbardziej wykwalifikowanych i kompetentnych rękach, zawsze niosą ze sobą ryzyko. Istnieją takie pojęcia w medycynie jako ryzyko operacyjne i ryzyko znieczulenia. A ryzyko operacji nie powinno przekraczać ryzyka samej choroby.

List nie jest miejscem debat naukowych... Dziś kamienie żółciowe są często sugerowane, aby zostały rozpuszczone przez najbardziej cudowne leki. Zapewniam was, Svetlana, że ​​do tej pory na świecie nie ma takich leków zdolnych do rozpuszczania kamieni żółciowych. Nie, i to wszystko. Nigdzie na świecie...

Jeśli ja (chirurg) miałbym choćby najmniejszą szansę uniknąć leczenia chirurgicznego, zawsze zalecałem leczenie zachowawcze. Ale mój język nie odwraca się, by doradzić leczenie zachowawcze osobom, które miały już co najmniej jeden atak wyniszczającego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ponieważ jest to po prostu niebezpieczne. Co więcej, rutynowo cholecystektomia nie ukrywa niebezpieczeństwa, ale operacja na tle zaostrzenia procesu zapalnego (i często niszczącego) w ścianie pęcherzyka żółciowego jest już poważnym zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, ale także dla samego życia. Więc nie zapominaj o drodze do dobrego chirurga.

Faktem jest, że kłopoty w układzie dróg żółciowych i woreczku żółciowym prawie zawsze prowadzą do kłopotów w trzustce - zakłócają się i wzajemnie wzmacniają - te choroby; ponieważ ich główne przewody - przewód żółciowy wspólny i przewód Virunga wpływają do dwunastnicy w tak zwanym brodawce Vatera w odległości 2-3 mm od siebie, a wystąpienie bolesnego procesu (a zatem nadciśnienia) w układzie jednego z nich nieuchronnie prowadzi do nadciśnienie w układzie innego. Jest bardzo ściśle ze sobą powiązane. I musisz o tym wiedzieć.

Dieta na kamicę żółciową

Do tej pory chodzi o to, że polecam ci Svetlana (wszystkie zalecenia mogą być stosowane tylko po konsultacji z lekarzem):

1. Rosół owsiany i budyń z płatków owsianych. W moim artykule „Objawy i leczenie hipoacidowego zapalenia błony śluzowej żołądka” można znaleźć przepisy i schemat przyjmowania tych wspaniałych produktów.
2. Przepis ojca George'a (gubernatora klasztoru Timashevsky) z kamieni w wątrobie i woreczku żółciowym:
   Weź 1 kg ziemniaków, usuń „oczy”, dobrze spłucz i wlej 6 litrów wody; gotuj w „jednolity” sposób: najpierw zagotuj na dużym ogniu, a następnie gotuj przez 4 godziny na bardzo małym ogniu. Następnie lekko sól i zacieru (które powinny być bardzo płynne). Mieszankę ziemniaków należy schłodzić przez kilka godzin. Kiedy zacieki się osiądą, powinna na niej tworzyć się czysta woda - należy ją spuścić do osobnego pojemnika. Jest to cudowny lek, który należy przyjmować 2 łyżki stołowe 3 razy dziennie 30-40 minut przed posiłkiem przez 40 dni. Ten lek, według ojca George'a, nie tylko miażdży i usuwa kamienie i piasek z woreczka żółciowego, ale także leczy choroby wątroby i pomaga w przypadku puchliny.

Ważne jest, aby pamiętać, że występowanie bólu brzucha jest zawsze powodem do pójścia do chirurga. O każdej porze dnia. Próby samoleczenia zagrażają życiu.

Wszystkiego najlepszego dla ciebie, Svetlana! Zdrowie, właściwe myśli i działania!

Algorytm postępowania z pacjentami z kamicą żółciową

Choroba kamicy żółciowej (ICD) jest jedną z najczęstszych chorób ludzkości. Wśród chorób układu trawiennego zajmuje czołowe miejsce, podczas gdy nie tylko gastroenterolodzy i terapeuci, ale także lekarze innych specjalności są zaangażowani w jego leczenie.

Choroba kamicy żółciowej (ICD) jest jedną z najczęstszych chorób ludzkości. Wśród chorób układu trawiennego zajmuje czołowe miejsce, podczas gdy nie tylko gastroenterolodzy i terapeuci, ale także lekarze innych specjalności, w tym chirurdzy, uczestniczą w jego leczeniu.

Badania epidemiologiczne częstości występowania kamieni żółciowych sugerują, że liczba pacjentów na świecie co dziesięć lat jest co najmniej dwa razy większa. Ogólnie w Europie i innych regionach świata JCR jest wykrywany u 10–40% populacji w różnym wieku. W naszym kraju częstotliwość tej choroby waha się od 5% do 20%. W północno-zachodniej Rosji kamienie żółciowe (GI) są wykrywane średnio u co piątej kobiety i co dziesiątego mężczyzny [2, 3, 6, 11]. Znaczna częstość występowania tej patologii jest związana z obecnością dużej liczby czynników ryzyka, które ostatnio stały się istotne. Najważniejsze z nich to predyspozycje dziedziczne, nieprawidłowy rozwój dróg żółciowych, nieodpowiednie odżywianie, stosowanie leków (doustne środki antykoncepcyjne, leki normalizujące metabolizm lipidów, ceftriakson, pochodne sandostatyny, kwas nikotynowy), objawy zespołu metabolicznego (otyłość, cukrzyca, disliptoproteidemiya), ciąża, nieswoiste zapalenie jelit, przewlekłe zaparcia, brak aktywności fizycznej i inne.

Należy zauważyć, że patogeneza powstawania kamieni jest nadal badana, ale wiadomo, że naruszenie mechanizmów krążenia jelitowo-wątrobowego (EGC) cholesterolu i kwasów żółciowych ma kluczowe znaczenie. Przyczyny naruszenia EGC to:

• naruszenie reologii żółci (nadmiar cholesterolu o zwiększonym zarodkowaniu i tworzeniu się kryształów);
• naruszenie odpływu żółci związane ze zmianami ruchliwości i przepuszczalności ZHP, jelita cienkiego, zwieracza Oddiego, zwieraczy pospolitych dróg trzustkowych i żółciowych, połączone ze zmianami ruchliwości ściany jelit;
• naruszenie mikrobiocenozy jelitowej, ponieważ zmiana składu i zmniejszenie ilości żółci w świetle jelita powoduje zmianę bakteriobójczego działania zawartości dwunastnicy z nadmierną proliferacją bakterii w jelicie krętym, a następnie wczesne rozłożenie kwasów żółciowych i tworzenie się nadciśnienia dwunastnicy;
• zaburzenie niestrawności i wchłaniania, ponieważ nadciśnienie dwunastnicy i zwiększone ciśnienie wewnątrz przewodu w przewodach powodują uszkodzenie trzustki, zmniejszając wypływ lipazy trzustkowej, co narusza mechanizmy emulgowania tłuszczów i aktywacji łańcucha enzymów trzustkowych, tworząc warunki wstępne dla żółciowego zapalenia trzustki [3, 8, 11, 15].

Ważnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla kamieni żółciowych jest rozwój poważnych powikłań wpływających na przebieg choroby. Należą do nich ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, żółtaczka obturacyjna, zapalenie dróg żółciowych i przewlekłe zapalenie trzustki (CP). Ponadto niewłaściwie dobrana taktyka leczenia pacjenta kamieniami żółciowymi często prowadzi do rozwoju powikłań pooperacyjnych, tzw. Zespołu postcholecystektomii, znacznie pogarszającego jakość życia tych pacjentów. Głównym powodem tych okoliczności jest brak zgodności między terapeutami i chirurgami, podczas gdy ci pierwsi nie mają jasnej taktyki postępowania z pacjentami z JCB, a ci drudzy są zainteresowani szerokim leczeniem chirurgicznym wszystkich pacjentów tego profilu.

Pomimo długiej historii tej choroby, jedynym ogólnie przyjętym narzędziem klasyfikacji pozostaje trzyetapowy podział GCB na 1) etap fizykochemiczny, 2) bezobjawowe kamienne łożysko i 3) etap objawów klinicznych i powikłań.

Klasyfikacja ta, opracowana przy bezpośrednim udziale chirurgów, nie odpowiada jednak na całą listę praktycznych pytań wynikających z terapeuty w leczeniu pacjentów o określonym profilu, na przykład:

• czy konieczne jest leczenie farmakologiczne JCB; jeśli istnieje taka potrzeba, to jakiego rodzaju produkty lecznicze i warunki oddzielenia tego profilu;
• jakie są kryteria skuteczności i nieskuteczności terapii lekowej;
• jakie są wskazania dla konkretnego pacjenta do leczenia chirurgicznego;
• czy pacjent powinien być obserwowany po zabiegu, z jakim specjalistą, przez jak długi czas iz jakim lekiem przeprowadzić leczenie pooperacyjne.

To znaczy, dotychczas nie opracowano ogólnie przyjętej taktyki obserwacji pacjentów z JCB.

Jak wynika z analizy literatury, jedynym algorytmem postępowania z pacjentami z tą patologią jest międzynarodowa rekomendacja Euricterus dotycząca selekcji pacjentów z kamicą żółciową do leczenia chirurgicznego, przyjęta na kongresie chirurgów w 1997 r. (Tabela 1).

Przedstawione w tabeli. 1 danych wynika, że ​​istnieje duża liczba pacjentów z GIB, dla których leczenie operacyjne nie jest wskazane, ale nie ustalono taktyki diagnostycznej ani terapeutycznej. Dlatego szczegółowa alokacja klinicznych kryteriów diagnostycznych, które pozwoliłyby podzielić wszystkich pacjentów z tą patologią na grupy, może być znacząca dla specjalistów.

W tym celu najważniejsze są czynniki stosowane w systemie Euricterus do podejmowania decyzji o leczeniu chirurgicznym. Obejmują one:

• obecność objawów klinicznych (zespół prawego hipochondrium lub ból żółciowy, kolka żółciowa);
• obecność towarzyszącego CP;
• zmniejszona funkcja skurczowa ZH;
• obecność komplikacji.

Ocena objawów klinicznych u pacjentów z GIB wymaga diagnostyki różnicowej między zespołem prawego hipochondrium, z powodu czynnościowego zaburzenia dróg żółciowych (FBI), a kolką żółciową (wątrobową), co często powoduje trudności nawet wśród wykwalifikowanych specjalistów. Jednocześnie prawidłowa ocena obrazu klinicznego, w szczególności biorąc pod uwagę ilość kolki w historii, w dużej mierze determinuje taktykę postępowania z JCB pacjenta, a następnie wybór kierunku leczenia zachowawczego, sfinkteropapillotomii lub cholecystektomii.

Należy zauważyć, że te zjawiska kliniczne mają zasadniczo różne mechanizmy, tak więc w przypadku FBI ból jest konsekwencją naruszenia funkcji skurczowej (skurcz lub rozciąganie) zwieracza Oddi lub mięśni szczęki, co zapobiega prawidłowemu wypływowi żółci i wydzielin trzustkowych do dwunastnicy. Podczas gdy z kolką żółciową występuje w wyniku mechanicznego podrażnienia ściany ściany kału kamieniem, niedrożności gorączki, zaklinowania w szyjce kości udowej, w przewodzie żółciowym, wątrobowym lub torbielowatym. Należy jednak podkreślić, że część bólu podczas kolki jest związana z FBI. W diagnostyce różnicowej autorzy zaproponowali opis głównych cech klinicznych przedstawionych w tabeli. 2

Oceniając w ten sposób obraz kliniczny pacjentów z kamieniami żółciowymi, możliwe jest ich późniejsze podzielenie na grupy.

Pacjenci bez aktywnych dolegliwości i jawnych objawów klinicznych powinni być skierowani do pierwszej grupy pacjentów z GIB. Kryteriami diagnostycznymi do tego będzie brak bólu dróg żółciowych, obecność osadu żółciowego (skrzepy), wykrywanego za pomocą ultradźwięków.

Druga grupa obejmuje pacjentów z bólem dróg żółciowych (w regionie nadbrzusza i / lub w prawym podżebrzu, charakterystycznym dla czynnościowych zaburzeń dróg żółciowych i objawami dyspeptycznymi. Kryteriami diagnostycznymi w tym przypadku są: obecność żółci / ból trzustki, brak kolki żółciowej, obecność osadu żółciowego lub kamienie za pomocą ultradźwięków Czasami możliwy jest również przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz i transaminaz związany z atakiem.

Indywidualną uwagę należy zwrócić na pacjentów z kamieniami żółciowymi i objawami przewlekłego zapalenia trzustki, którzy ze względu na cechy kliniczne, prognostyczne i, co najważniejsze, terapeutyczne, stanowią trzecią grupę. Kryteria diagnostyczne dla tej kategorii pacjentów obejmują: występowanie bólu trzustkowego, brak kolki żółciowej, obecność objawów zapalenia trzustki, kamieni i / lub osadu żółciowego podczas badań radiologicznych (USG, CT, MRI), mogą zwiększyć aktywność lipazy, amylazy, zmniejszyć elastazę-1 i obecność steerrhea.

Pacjenci z JCB z objawami jednego lub więcej ataków kolki żółciowej należących do czwartej grupy są już pacjentami z patologią chirurgiczną. Kryteriami diagnostycznymi w tym przypadku są: obecność jednej lub więcej kolek żółciowych, kamienie w gorączce, przejściowa żółtaczka, zwiększona aktywność ALT, AST, GGTP, stężenie bilirubiny związane z kolką wątrobową. Należy podkreślić potrzebę szczegółowego wykrywania kolki żółciowej w historii, po której objawie może trwać miesiące lub nawet lata.

Po określeniu grup klinicznych kierunki leczenia pacjentów kamieniami żółciowymi są zarówno ogólne, jak i indywidualne, specyficzne dla grupy. Ogólne kierunki obejmują podejścia, które przyczyniają się do poprawy procesów EGC i tłumienia mechanizmu powstawania kamienia w gorączce. Te podejścia obejmują:

1. wpływ na czynniki ryzyka i czynniki nawrotu choroby;
2. poprawa właściwości reologicznych żółci;
3. normalizacja ruchliwości gruczołu, jelita cienkiego i przywrócenie drożności zwieracza Oddiego, a także zwieraczy pospolitych przewodów trzustkowych i żółciowych;
4. przywrócenie normalnego składu mikroflory jelitowej;
5. normalizacja procesów trawienia i wchłaniania wraz z przywróceniem funkcjonowania trzustki.

Wpływ na czynniki ryzyka i czynniki nawrotu choroby

Zestaw środków mających na celu wyeliminowanie czynników przyczyniających się do powstawania kamienia obejmuje eliminację lub korektę dawki leków litogennych (estrogenów, cefalosporyn trzeciej generacji, leków wpływających na spektrum lipidów, somatostatyny, itp.), Zapobieganie zastoinowemu zhp, w tym u kobiet w ciąży, leczenie żółci szlam, korekcja hormonalna [1, 11, 13, 14].

Dieta u pacjentów z kamieniami żółciowymi powinna być zrównoważona zawartością białka (mięso, ryby, twaróg) i tłuszczów, głównie roślinnych. Zatem racjonalne spożycie białka i tłuszczu zwiększa współczynnik cholesterolu cholecato i zmniejsza litogeniczność żółci. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe tworzące oleje roślinne pomagają normalizować metabolizm cholesterolu, przywracają błony komórkowe, uczestniczą w syntezie prostaglandyn i normalizują funkcję skurczową kwasów tłuszczowych. Zapobieganie nadmiernemu przesunięciu pH na stronę kwasową z powodu ograniczenia mąki i zbóż oraz wyznaczanie produktów mlecznych (z ich przenośnością) również zmniejsza ryzyko powstawania kamienia. Wyklucza się żywność wysokokaloryczną i bogatą w cholesterol. Diety pomagają zmniejszyć prawdopodobieństwo skurczu mięśni i zwieracza Oddiego, co może powodować migrację kamieni, w tym drobnych (piasek).

W przypadku wyraźnego zaostrzenia CP, w ciągu pierwszych trzech dni pacjentowi przypisuje się całkowity głód wodą pitną. Następnie jedzenie powinno być częste, ułamkowe, z wyjątkiem tłustych, smażonych, kwaśnych, pikantnych potraw i przyczyniać się do normalizacji masy ciała pacjenta [3, 4, 7, 9].

Poprawa właściwości reologicznych żółci

Do tej pory jedynym środkiem farmakologicznym o udowodnionym wpływie na reologię żółci jest kwas ursodeoksycholowy. Nasze własne doświadczenia w leczeniu pacjentów z kamieniami żółciowymi związane są z Ursosanem. W odniesieniu do określenia wskazań do stosowania kwasu ursodeoksycholowego w JCB, ważne jest rozważenie osiągnięcia remisji zapalenia trzustki i braku cholestazy zewnątrzwątrobowej. Terapia tym lekiem jest przeprowadzana w celu znormalizowania właściwości fizykochemicznych i reologicznych żółci, zmniejszenia liczby mikrolitów w żółci, zapobiegania dalszemu tworzeniu się kamieni i możliwemu rozpuszczaniu kamieni. Uwzględnia się również jego dodatkowe działanie immunomodulujące i hepatoprotekcyjne. Ursosan jest przepisywany w dawce do 15 mg / kg masy ciała, cała dawka jest przyjmowana raz wieczorem, godzinę po kolacji lub w nocy. Czas trwania leczenia zależy od sytuacji klinicznej, wynoszącej około 6–12 miesięcy [12, 13]. W obecności bolesnych zespołów brzusznych i dyspeptycznych dawkę należy miareczkować, zaczynając od minimum 250 mg, godzinę po kolacji, przez około 7–14 dni, z dalszym wzrostem o 250 mg w podobnych odstępach czasu do najbardziej skutecznych. W tym przypadku wskazane jest pokrycie terapii, w tym równoległe stosowanie selektywnych leków przeciwskurczowych - Duspatalin (mebeverin).

Normalizacja ruchliwości jelit, jelita cienkiego i odbudowa zwieracza Oddiego, a także zwieraczy pospolitych przewodów trzustkowych i żółciowych

Pomoc medyczna obejmuje środki do korekcji wypływu z przewodu przewodowego trzustki i dróg żółciowych za pomocą endoskopii (w obecności zmian organicznych - zwężenie bliznowate zwieracza Oddiego, prażenie i kamienie w przewodach) i / lub za pomocą leków. W tym przypadku środkami terapii zachowawczej są leki o działaniu przeciwskurczowym i eukinetycznym.

Często stosowane nieselektywne leki przeciwskurczowe (No-shpa, Papaverin) są lekami, które nie mają efektu zależnego od dawki, z niskim powinowactwem do układu żółciowego i przewodów trzustkowych. Mechanizm działania tych leków ogólnie ogranicza się do hamowania fosfodiesterazy lub aktywacji cyklazy adenylanowej, blokady receptorów adenozynowych. Ich wadami są znaczne różnice w wydajności indywidualnej, ponadto nie ma selektywnego wpływu na zwieracz Oddiego, działania niepożądane występują ze względu na wpływ na mięśnie gładkie naczyń, układ moczowy, przewód pokarmowy [1, 3, 12].

Leki przeciwskurczowe mają także leki przeciwcholinergiczne (Buscopan, Platyphyllin, Metacin). Leki przeciwcholinergiczne, które blokują receptory muskarynowe na błonach postsynaptycznych narządów docelowych, realizują swoje działanie dzięki blokadzie kanałów wapniowych, zaprzestaniu penetracji jonów wapnia do cytoplazmy komórek mięśni gładkich, aw rezultacie usunięciu skurczu mięśni. Jednak ich skuteczność jest stosunkowo niska, a szeroki zakres działań niepożądanych (suchość w ustach, zatrzymanie moczu, tachykardia, zaburzenia zakwaterowania itp.) Ograniczają ich stosowanie w tej kategorii pacjentów [1, 5, 9].

Oddzielnie w tej serii jest przeciwskurczowy o normalizującym działaniu na zwieracz Oddiego - Duspatalina (mebeverin). Lek ma podwójny, aukinetyczny mechanizm działania: zmniejszenie przepuszczalności komórek mięśni gładkich dla Na +, co powoduje działanie przeciwspastyczne i zapobiega rozwojowi niedociśnienia poprzez zmniejszenie wypływu K + z komórki. Jednocześnie Duspatalin ma tropizm dla mięśni gładkich przewodów i jelit trzustkowych. Eliminuje funkcjonalną dwunastnicę, hiperperystaltyczną, bez powodowania niedociśnienia i nie działa na układ cholinergiczny [1, 4]. Lek jest zwykle przepisywany 2 razy dziennie przez 20 minut przed posiłkiem, w dawce 400 mg / dobę, do 8 tygodni.

Przywrócenie normalnego składu mikroflory jelitowej

Ważną częścią leczenia kamieni żółciowych jest terapia antybakteryjna. Odpowiednim wymogiem jest powołanie antybiotyków w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także współistniejących naruszeń mikrobiocenozy jelitowej. Stosowane empirycznie pochodne 8-hydroksychinoliny (cyprofloksacyny), które tworzą wtórne stężenie w drogach żółciowych, imipenem, cefuroksym, cefotaksym, ampioks, Sumamed, fluorochinolony w połączeniu z metronidazolem. Ograniczeniem stosowania ceftriaksonu jest tworzenie osadu żółciowego, gdy jest on pobierany. Jednocześnie wiele leków przeciwbakteryjnych (tetracyklina, ryfampicyna, izoniazyd, amfoterycyna B) wywiera toksyczny wpływ na komórki groniaste trzustki.

Z reguły u wszystkich pacjentów z kamieniami żółciowymi, w połączeniu z CP, występują różne stopnie nasilenia mikrobiocenozy jelitowej, które znacząco wpływają na przebieg choroby, szybkość regresji bólu brzucha i zespoły dyspeptyczne. W celu jego korekty, antybiotyk rifaksymina (Alpha Normix), podawany 3 razy dziennie, jest stosowany w dawce 1200 mg / dobę przez 7 dni, które nie są wchłaniane w jelicie.

Obowiązkowe jest połączenie etapu rehabilitacji jelita z użyciem probiotyków (żywych kultur symbiotycznych mikroorganizmów) i prebiotyków (preparatów, które nie zawierają żywych mikroorganizmów, które stymulują wzrost i aktywność jelitowej flory symbiotycznej). Laktuloza (Duphalac) ma udowodnione działanie prebiotyczne. Duphalac jest lekiem o najwyższej zawartości laktulozy i najmniejszej ilości zanieczyszczeń. Należy do syntetycznych disacharydów, których główny mechanizm działania jest związany z ich metabolizmem przez bakterie okrężnicy do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które pełnią ważne funkcje fizjologiczne - zarówno lokalne, w okrężnicy, jak i układowe, na poziomie całego organizmu. W badaniach klinicznych okazało się, że Duphalac ma wyraźne właściwości prebiotyczne, które są realizowane dzięki bakteryjnej fermentacji disacharydów i wzmożonemu wzrostowi bifidobakterii i pałeczek kwasu mlekowego, a także fizjologicznemu działaniu przeczyszczającemu.

Normalizacja procesów trawienia i wchłaniania

W tym celu stosuje się bufory zobojętniające kwas i preparaty multienzymatyczne. Wskazaniem do wyznaczenia leków zobojętniających bufor (Maalox, Fosfolyugel) u pacjentów z JCB jest ich zdolność:

• wiążą kwasy organiczne;
• zwiększyć pH dwunastnicy;
• wiązać zdekoniugowane kwasy żółciowe, co zmniejsza biegunkę wydzielniczą i ich szkodliwy wpływ na błonę śluzową;
• zmniejszają wchłanianie leków przeciwbakteryjnych, co zwiększa ich stężenie w świetle jelita, wzmacnia działanie antybakteryjne i zmniejsza skutki uboczne.

Wskazania do leków wieloenzymatycznych to:

• uszkodzenie trzustki na tle nadciśnienia dwunastnicy, zwiększone ciśnienie wewnątrz przewodu w przewodach;
• naruszenie emulgowania tłuszczu;
• naruszenie aktywacji łańcucha enzymów proteolitycznych trzustki;
• naruszenie czasu kontaktu żywności ze ścianą jelita na tle zmian perystaltyki.

Aby skorygować te zmiany, wskazane jest stosowanie preparatów enzymatycznych o wysokiej zawartości lipazy, odpornych na kwas chlorowodorowy, pepsynę, o optymalnym działaniu przy pH 5-7, w postaci minimikrosfer o maksymalnej powierzchni kontaktu z chrząstką Creon 10 000–25,000 U.

Biorąc pod uwagę opisane podejścia do leczenia kamieni żółciowych w praktyce w określonych grupach, zakłada się ich indywidualizację. Schematy te są przedstawione w formie terapii krokowej, która może być przeprowadzona zarówno jednocześnie, jak i sekwencyjnie, w zależności od sytuacji klinicznej.

1. grupa - pacjenci z JCB bez objawów klinicznych

I etap. Normalizacja reologii żółci i zapobieganie powstawaniu kamieni: kwas ursodeoksycholowy (Ursosan) 8–15 mg / kg raz na dobę, aż osad się rozwiąże (3–6 miesięcy).

2 krok. Korekcja dysbiozy jelitowej: Duphalac 2,5–5 ml dziennie 200–500 ml na kurs, z prebiotycznym celem.

Zapobieganie. 1-2 razy w roku przez 1-3 miesiące leczenia podtrzymującego Ursosanem w dawce 4-6 mg / mg masy ciała na dobę w połączeniu z Duspatalin 400 mg / dobę doustnie w 2 dawkach 20 minut przed śniadaniem i kolacją - 4 tygodnie.

Grupa 2 - pacjenci z JCB z objawami czynnościowego zaburzenia dróg żółciowych / trzustki lub pęcherzyka żółciowego

I etap. Korekta funkcji motorycznej ewakuacji i pH dwunastnicy:

• Duspatalin 400 mg / dobę w 2 dawkach podzielonych 20 minut przed posiłkiem - 4 tygodnie.
• Creon 10 000–25 000 IU 1 kapsułka 3 razy dziennie na początku posiłku - 4 tygodnie.
• Preparat zobojętniający kwas, 40 minut po posiłku i w nocy, do 4 tygodni.

2. etap. Korekcja dysbiozy jelitowej:

• Alpha Normix 400 mg 3 razy dziennie przez 7 dni.
• Duphalac 2,5–5 ml na dobę 200–500 ml na kurs z probiotykiem.

3. krok. Normalizacja reologii żółci i zapobieganie powstawaniu kamieni: Ursosan - przyjmując od 250 mg / dobę (4-6 mg / kg), następnie cotygodniowy wzrost dawki o 250 mg, do 15 mg / kg. Lek jest przyjmowany raz wieczorem, aż do ustąpienia osadu (3-6 miesięcy).

Grupa 3 - pacjenci z kamicą żółciową z objawami CP

Dieta 1-3 dni głodu, potem numer 5P.

I etap. Korekcja funkcji trzustki:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20–40 mg na dobę rano na czczo i po 20 godzinach, 4-8 tygodni.
• Duspatalin 400 mg / dobę w 2 dawkach podzielonych 20 minut przed posiłkiem - 8 tygodni.
• Creon 25 000–40 000 IU 1 kapsułka 3 razy dziennie na początku posiłku - 8 tygodni.

2. etap. Korekcja dysbiozy jelitowej:

• Alpha Normix 400 mg 3 razy dziennie, 7 dni.
• Duphalac 2,5–5 ml na dobę 200–500 ml na kurs, z probiotykiem.

3. krok. Normalizacja reologii żółci i zapobieganie tworzeniu się kamienia: Ursosan - od 250 mg / dzień (4–6 mg / kg), a następnie 7–14-dniowy wzrost dawki do 10–15 mg / kg masy ciała, trwający do 6–12 miesięcy. Następnie 2 razy w roku przez 3 miesiące lub na stałe leczenie podtrzymujące w dawce 4–6 mg / kg / dobę w skojarzeniu z Duspatalin 400 mg / dobę doustnie w 2 dawkach podzielonych 20 minut przed śniadaniem i kolacją przez pierwsze 4 tygodnie.

Grupa 4 - pacjenci z kamicą żółciową z objawami jednego lub więcej ataków kolki żółciowej

• Dieta - głód, a następnie indywidualnie.
• Hospitalizacja w szpitalu chirurgicznym, gdzie leczenie zachowawcze prowadzone jest wspólnie z gastroenterologiem. Podczas zatrzymywania pacjentów z kolką przeprowadza się jako trzecią grupę. Z nieskutecznością wykonuje się cholecystektomię laparoskopową. Wybór odpowiedniego rodzaju leczenia JCB w dużej mierze zależy od wzajemnie uzgodnionej taktyki terapeuty (gastroenterologa), chirurga i pacjenta.

Wskazania do leczenia operacyjnego w różnych grupach to:

• w czwartej grupie: nieskuteczność terapii zachowawczej, z pilnych powodów;
• w trzeciej grupie: po przeprowadzeniu trzech etapów terapii w zaplanowany sposób, podczas gdy z reguły leczenie chirurgiczne jest pokazane nawet przy łagodnym obrazie klinicznym CP, jak u pacjentów z dużymi (ponad 3 cm) kamieniami, które stwarzają ryzyko odleżyn i małych ( mniej niż 5 mm) kamienie, ze względu na możliwość ich migracji. Należy pamiętać, że usunięcie kamieni żółciowych za pomocą kamienia nie eliminuje całkowicie czynników, które przyczyniły się do rozwoju i postępu zapalenia trzustki. Tak więc, na tle naruszeń wydzielania żółci, prowadzących do naruszenia trawienia i wchłaniania pokarmu (malasimilacja), głównie z powodu braku enzymów trzustkowych (pierwotnych, związanych z niedostateczną produkcją i wtórnych, z powodu ich inaktywacji), następnie u pacjentów przechodzących cholecystektomię, mogą wystąpić ciężkie zaburzenia trawienia [2, 5, 10];
• w drugiej grupie: z nieskutecznością leczenia zachowawczego cholelithic, w planowany sposób, prawdopodobnie po sfinkteropapillotomii.

Ważnym zadaniem leczenia jest przygotowanie terapeutyczne pacjentów z GCB do planowanej operacji, a także ich rehabilitacja lekowa w okresie pooperacyjnym. Ze względu na obecność mechanizmów, które zakłócają normalne wydzielanie żółci i trawienie, przed i po interwencji chirurgicznej dla JCB, terapię należy prowadzić nowoczesnymi preparatami mini-mikrosferycznymi polienzymów i środkami przeciwskurczowymi o działaniu aukinetycznym. Ponadto, przyjmowanie pankreatyny i Duspataliny w okresie przedoperacyjnym wynika z potrzeby osiągnięcia pełnej remisji klinicznej FBI i CP. W tym samym celu przedstawiono dodatkowy cel środków zaradczych w celu poprawy stanu mikrobiocenozy jelitowej i preparatów kwasu ursodeoksycholowego. Dlatego pacjenci, którzy planują wykonać cholecystektomię, potrzebują wstępnej (przed zabiegiem) i dalszej (po zabiegu) korekty medycznej. W rzeczywistości opcja przygotowania przedoperacyjnego obejmuje te same zasady i leki, które są stosowane w planowanej terapii:

I etap

• Dieta
• Preparat multienzymatyczny (Creon 10 000–25 000 U) 4–8 tygodni.
• Secretoli, leki zobojętniające sok żołądkowy, 4–8 tygodni.
• Korekcja zaburzeń ruchowo-ewakuacyjnych (Duspatalin 400 mg / dobę) 4 tygodnie.

Etap II

• Dekontaminacja bakteryjna, przebieg 5–14 dni (cyprofloksacyna, alfa-normix).
• Terapia prebiotyczna (Duphalac 200–500 ml na kurs).
• Terapia probiotyczna.

Etap III

• Wpływ na reologię żółci (Ursosan 15 mg / kg 1 raz dziennie), jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna, przebieg do 6 miesięcy.

W okresie pooperacyjnym, ponieważ równolegle przypisywana jest rozdzielczość przyjmowania cieczy:

• Duspatalin 400 mg / dobę doustnie w 2 dawkach podzielonych 20 minut przed posiłkami, 4 tygodnie.
• Creon 25 000–40 000 IU, 3 razy dziennie z posiłkami przez 8 tygodni, następnie 1 kapsułka na maksymalny posiłek 1 raz dziennie i na życzenie przez 4 tygodnie.
• Sekretolitik według wskazań.

Terapia konserwacyjna obejmuje:

• Ursosan 4–10 mg / kg / dobę, kursy 2 razy w roku przez 1-3 miesiące.
• Duspatalin 400 mg / dobę - 4 tygodnie.
• Duphalac 2,5–5 ml dziennie 200–500 ml na kurs.

Obserwacja kliniczna pacjentów poddawanych cholecystektomii jest prowadzona przez co najmniej 12 miesięcy i ma na celu zapobieganie i terminowe rozpoznanie nawracającej kamicy żółciowej i powiązanych chorób układu trzustkowo-wątrobowego. Nadzór kliniczny powinien obejmować regularne kontrole terapeuty i co najmniej 4 razy w roku kontrolę gastroenterologa z półrocznym monitorowaniem parametrów laboratoryjnych (ALT, AST, bilirubina, błona alkaliczna, GGT, amylaza, lipaza), ultradźwiękami jamy brzusznej. Zgodnie ze wskazaniami można wykonać fibrogastroduodenoscopy (FGDS), MRI itp.

Niestety, dzisiaj nie ma ciągłości w leczeniu pacjentów z JCB. Z reguły pacjenci ci trafiają do szpitali chirurgicznych bez uprzedniego badania i przygotowania medycznego, co znacznie zwiększa ryzyko powikłań zarówno operacyjnych, jak i pooperacyjnych. Pierwszym na tej liście jest tworzenie tak zwanego zespołu postcholecystektomii, reprezentującego wariant FBI i zaostrzenie CP. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z objawami klinicznymi przed zabiegiem chirurgicznym.

Nasze doświadczenie w obserwacji pacjentów poddanych specjalnemu leczeniu ambulatoryjnemu i / lub szpitalnemu do zabiegu operacyjnego, w tym terapia stopniowa, pozwoliło nam stwierdzić, że gdy pacjent z JCB nie był poddany terapii przedoperacyjnej, objawy kliniczne po zabiegu z reguły wzrosły. Pogorszenie stanu przedłużyło okres pooperacyjny i wymagało wielokrotnych próśb o pomoc medyczną jak najszybciej po wypisaniu pacjenta z oddziału chirurgicznego. W takich sytuacjach, gdy takie szkolenie było przeprowadzane, przebieg pooperacyjny był płynny, z minimalną liczbą powikłań.

Tak więc tworzenie podejść do leczenia kamieni żółciowych nadal jest obiecujące, podczas gdy proponowany algorytm (patrz tabela. „Algorytm środków terapeutycznych w kamicy żółciowej (JCB)” na stronie 56) umożliwia nie tylko prawidłowe rozmieszczenie pacjentów w grupach klinicznych, ale biorąc pod uwagę wczesne i zrównoważone stosowanie nowoczesnych środków farmakoterapeutycznych, aby osiągnąć skuteczną profilaktykę i leczenie choroby, w tym pełną rehabilitację po cholecystektomii.

Literatura

1. Choroby wątroby i dróg żółciowych: przewodnik dla lekarzy / red. V. T. Ivashkina. M.: Wydawnictwo LLC M-Vesti, 2002. 416 p.
2. Burkov S. G. O konsekwencjach cholecystektomii lub zespołu postcholecystektomii // Consilium medicum, gastroenterologia. 2004. V. 6, nr 2, str. 24–27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Kamica żółciowa (epidemiologia, patogeneza, klinika) // Podręcznik Gastroenterology. W trzech tomach. Pod redakcją F. I. Komarowa i A. L. Grebeneva. T. 2. Choroby wątroby i dróg żółciowych. M.: Medicine, 1995, s. 417–441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A.V. Clinical Gastroenterology. M: Medical Information Agency, 2001. 693 p.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kamica żółciowa i konsekwencje cholecystektomii: diagnoza, leczenie i zapobieganie // Uczęszczanie do lekarza. 2002, nr 6, str. 26–32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potrzeba opieki medycznej po zabiegach chirurgicznych na brzuchu i woreczku żółciowym (przegląd literatury i własnych danych) // Ter. archiwum 2004, nr 2, str. 83–87.
7. Leushner U. Praktyczny przewodnik po chorobach dróg żółciowych. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
8. MacNelly P.R. Secrets of Gastroenterology: Trans. z angielskiego M. - SPb. CJSC Publishing House BINOM, Nevsky Dialect, 1998. 1023 p.
9. Petukhov V. A. Kamica żółciowa i zespół zaburzeń trawienia. M: Vedi, 2003. 128 p.
10. Sokolov V.I., Tsybyrne K.A. Holepancreatitis. Kiszyniów: Shtiintsy, 1978. 234 s.
11. Sherlock S., Dooley J. Choroby wątroby i dróg żółciowych: Pract. ręce.: Trans. z angielskiego przez ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. M.: Geotar Medicine, 1999. 864 p.
12. Yakovenko EP, Grigoriev P. Ya Chroniczne choroby pozawątrobowych dróg żółciowych. Diagnoza i leczenie. Podręcznik metodyczny dla lekarzy. M: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
13. Jakowenko E. cholestaza wewnątrzwątrobowa - od patogenezy do leczenia // Praktykujący lekarz. 1998. № 2 (13), s. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologia, zasady i praktyka: historia, morfologia, biochemia, diagnostyka, klinika, terapia. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 s.
15. Rose S. (red.). Patofizjologia żołądkowo-jelitowa i wątrobowo-żółciowa. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

* Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu. I.P.Pavlova
** SPbSMA je. I.I. Mechnikova,
*** Szpital Świętego Męczennika Elizabeth, Petersburg