Moc

Niewydolność trzustki i jej leczenie

Każda zmiana w trawieniu pokarmu powoduje zaburzenia odżywiania, które mogą prowadzić do niedoboru lub nagromadzenia nadwagi. Zaburzenia trawienia pokarmu, zwane niestrawnością, towarzyszą wielu chorobom przewodu pokarmowego i innym narządom, dlatego często występują w codziennej praktyce klinicznej.

Niestrawność jest najczęściej spowodowana niezrównoważoną dietą zawierającą zbyt dużo węglowodanów lub tłuszczu. Z naruszeniem procesów trawienia cierpi układ enzymatyczny, a przede wszystkim - trzustka.

Występuje pierwotna i wtórna niewydolność trzustki.

Pierwotna niewydolność trzustki występuje w ciężkich chorobach trzustki - torbielowatym zwłóknieniu trzustki, upośledzonej drożności przewodu trzustkowego, przewlekłym zapaleniu trzustki itp.

W praktyce klinicznej wtórna lub względna niewydolność trzustki występuje częściej, spowodowana z reguły spożyciem nietypowej żywności, jej nadmierną ilością lub przejściowymi zaburzeniami funkcjonowania trzustki.

Niewydolność trzustki ogranicza wchłanianie pokarmu i może prowadzić do zakłócenia wchłaniania. Klinicznymi objawami dysfunkcji trzustki są zmiany apetytu, nudności, wymioty, dudnienie w brzuchu, wzdęcia, stłuszczenie.

W przypadku niewydolności trzustki stosuje się różne leki zawierające enzymy. Tradycyjnie stosowany do tej pankreatyny - leku wytwarzanego z trzustki zwierząt domowych. Historia stosowania pankreatyny sięga początku tego wieku, kiedy pacjentom przepisywano proszek przygotowany z suszonej trzustki bydła. W warunkach intensywnego tworzenia kwasu w żołądku był on częściowo inaktywowany, a lek nie miał pożądanego efektu terapeutycznego.

Ponadto, wraz z rozwojem przemysłu farmaceutycznego i znajomością mechanizmu trawienia, pojawiły się nowe formy leków zawierające pankreatynę w postaci tabletek, tabletek powlekanych, granulek powlekanych ochronnie i mikrosfer umieszczonych w kapsułce.

Obecnie preparaty enzymatyczne stosowane w praktyce klinicznej muszą spełniać pewne wymagania: nietoksyczne; dobra tolerancja; brak istotnych działań niepożądanych; optymalne działanie w zakresie pH 5-7; odporność na kwas chlorowodorowy, pepsynę i inne proteazy; zawartość wystarczającej liczby aktywnych enzymów trawiennych; mają długi okres trwałości.

W zależności od składu preparaty enzymatyczne można podzielić na kilka grup: Ekstrakty z błony śluzowej żołądka, których głównym składnikiem aktywnym jest pepsyna (abomin, acididpepsin). Enzymy trzustkowe reprezentowane przez amylazę, lipazę i trypsynę (pankreatyna, pankitrate, mezim-forte, creon). Połączone enzymy zawierające pankreatynę w połączeniu ze składnikami żółci, hemicelulozy i innymi dodatkowymi składnikami (trawienny, festal, panzinorm-forte, enzistal).

Wszystkie te leki zawierają enzymy trzustkowe, ale nie są zamienne. Różne grupy tych leków mają jasne i ścisłe wskazania do stosowania. Jeśli naruszysz te wskazówki i zasady przyjmowania, możesz nie tylko nie osiągnąć pożądanego rezultatu, ale także wywołać różne działania niepożądane.

Pierwsza grupa enzymów ma głównie na celu kompensację zaburzeń aktywności błony śluzowej żołądka. Pepsyna, katepsyna, peptydazy zawarte w ich składzie rozkładają prawie wszystkie naturalne białka. Leki te są stosowane głównie w niedotlenieniu błony śluzowej żołądka; nie powinny być przepisywane na choroby związane ze zwiększoną produkcją kwasu.

Większość leków zawartych w grupie enzymów trzustkowych i regulujących przede wszystkim funkcję trzustki, jest wykorzystywana zarówno do leczenia (ze znacznym naruszeniem procesu trawienia i tworzenia soku trzustkowego), jak i do celów profilaktycznych. Nawet w tej samej grupie leków różnią się składem ilościowym ich składników.

Różnica w strukturze enzymów trzustkowych uzasadnia różnorodność ich zastosowań klinicznych. Amylaza wchodząca do kompleksu rozkłada skrobię i pektyny na cukry proste - sacharozę i maltozę. Pod wpływem lipazy następuje hydroliza tłuszczów, proteazy przyspieszają proces rozszczepiania białek i peptydów. Część trypsynogenu proteazy pod wpływem enterokinazy jelita cienkiego jest aktywowana w trypsynie. Pod wpływem aktywnej trypsyny obserwuje się zahamowanie wydzielania trzustki w górnej części jelita cienkiego (hamowanie gorączki). W rezultacie zapewnia się działanie przeciwbólowe preparatów pankreatyny.

Wysoce aktywne enzymy (CREON®) są częściej stosowane w przypadku wyraźnych uszkodzeń trzustki, chorób ogólnoustrojowych, w leczeniu wtórnej niewydolności trzustki, jak również w mukowiscydozie. Lek mezim-forte®, zawierający 4200 IU amylazy, 3500 IU lipazy i 250 IU proteaz, jest częściej przepisywany do korekcji krótkotrwałych i drobnych dysfunkcji trzustki, najczęstszych w codziennej praktyce medycznej.

Tabletka mezim-forte jest pokryta specjalną powłoką szkliwną, która chroni składniki preparatu przed agresywnym działaniem kwaśnego środowiska żołądka.

W praktyce klinicznej najczęściej występujący stan „graniczny” - zaburzenia trzustki, towarzyszące różnym chorobom górnego odcinka przewodu pokarmowego (VOPT) lub występujące z błędami w jedzeniu, przejadaniu się. Jednocześnie pacjenci podają subiektywne dolegliwości związane z pewną niedyspozycją, sporadycznymi nudnościami i ciężkością żołądka po jedzeniu. Podobne objawy występują podczas przejadania się, jedzenia niezwykłego, „nieznanego” jedzenia. Szczególnie często występuje u osób przebywających na wakacjach z dala od zwykłych miejsc zamieszkania. Nowa dieta, nowy skład mineralny wody i żywności powoduje zakłócenia trawienia. Po 20-30 minutach po jedzeniu może czasami wystąpić krótkotrwały ból lub ucisk w okolicy pępka. Ponadto może wystąpić krótkotrwały rozkład stolca w postaci zmiękczenia, pojawia się wzdęcie. Jednak w obiektywnym badaniu klinicznym i laboratoryjnym nie zaznaczono z reguły żadnych znaczących zmian. W takich przypadkach konieczne jest stosowanie średnio aktywnych enzymów trzustkowych. Zastosowanie średnioaktywnych postaci trzustkowych, takich jak mezim-forte, jest w pełni uzasadnione w wielu sytuacjach klinicznych, efekt ich stosowania przewyższa ryzyko działań niepożądanych.

W moczu pacjentów stosujących duże dawki enzymów trzustkowych obserwuje się zwiększoną zawartość kwasu moczowego. Hyper-ypyrozypiya sprzyja wytrącaniu kwasu moczowego w aparacie rurowym nerki, stwarza warunki do rozwoju kamicy moczowej. U pacjentów z mukowiscydozą, którzy przez długi czas stosują wysokie dawki enzymów trzustkowych, może rozwinąć się zwłóknienie śródmiąższowe.

Eksperymentalne prace na zwierzętach wskazują, że osadzanie się kryształów kwasu moczowego w jamie moczowej może prowadzić do niedrożności kanalików nerkowych, uszkodzenia błony podstawnej. Wynikające z tego zapalenie może utrzymywać się przez długi czas i może prowadzić do stwardnienia rozsianego nerki.

Należy rozważyć możliwość rozwoju hiperurykozurii w przypadku innych chorób, gdy przepisywane są preparaty enzymatyczne, zwłaszcza w praktyce pediatrycznej. Podczas manifestacji celiakii, z zanikiem błony śluzowej jelita cienkiego we krwi pacjentów, wymiana zasad purynowych drastycznie zmienia się wraz z nagromadzeniem wysokich stężeń kwasu moczowego i wzrostem jego wydalania. W tych warunkach stosowanie leków o wysokiej zawartości enzymów może przyczyniać się do rozwoju współistniejącego uszkodzenia nerek. W tym przypadku dobry wpływ na normalizację trawienia brzucha uzyskano przez zastosowanie mezim-forte w połączeniu z dietą eliminacyjną.

Preparaty złożone zawierające składniki żółci i hemicelulazy (festal®) stwarzają optymalne warunki do szybkiego i całkowitego rozpadu białek, tłuszczów i węglowodanów w dwunastnicy i jelicie czczym. Hemicelulaza, która jest częścią festalu, przyczynia się do rozszczepiania włókna roślinnego w świetle jelita cienkiego, normalizacji mikroflory jelitowej.

Leki są przepisywane na niewystarczającą zewnątrzwydzielniczą funkcję trzustki w połączeniu z patologią wątroby, układu żółciowego, z naruszeniem funkcji żucia, siedzącego trybu życia, krótkotrwałych błędów w pożywieniu. Z drugiej strony, połączenie uszkodzeń narządów trawiennych ogranicza powszechne stosowanie tych leków złożonych. Tak więc u pacjentów z kombinacją hiperkinetycznej dyskinezy żółciowej z niedoczynnością trzustki, refluksem dwunastnicy, podawanie preparatów enzymatycznych zawierających składniki żółci może prowadzić do pogorszenia stanu pacjenta. Ta grupa leków nie powinna być również przepisywana pacjentom z wysoką zawartością bilirubiny we krwi, objawami niedrożności jelit. Niewłaściwa i nierozsądna recepta na festyn u pacjentów z szybkimi stolcami może wywołać biegunkę.

Obecność składników żółci, pepsyny i chlorowodorków aminokwasów (Panzinorm®) oprócz enzymów trzustkowych zapewnia normalizację procesów trawiennych u pacjentów z niedotlenieniem lub anakidowym zapaleniem żołądka. U tych pacjentów zazwyczaj wpływa się na funkcje trzustki, dróg żółciowych i żółciowych. Jednak pacjenci ze zwiększoną funkcją żołądkowo-kwasową nie są usprawiedliwieni powołaniem leków zawierających składniki soku żołądkowego. Stosowanie panzinormu® w nadkwaśnym zapaleniu żołądka, wrzodzie trawiennym zwiększa aktywność enzymów proteolitycznych, zwiększa kwasowość żołądka, co może klinicznie objawiać się takim wyniszczającym objawem jak zgaga.

Zatem każda grupa preparatów enzymatycznych ma swoje własne, ściśle ograniczone wskazania do stosowania. Stosowanie i przepisywanie leków zgodnie ze wskazaniami zawartymi w tych ramach przyczynia się do normalizacji procesów trawienia i poprawy stanu pacjenta. Niewłaściwe stosowanie różnych grup enzymów przyczynia się do dyskredytowania tych leków, braku pozytywnego efektu lub nawet pogorszenia stanu pacjenta.

Artykuł opublikowany w czasopiśmie „Pharmaceutical Bulletin”

Brak zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki

Opis:

Wraz z postępującym procesem zapalnym w trzustce u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki następuje stopniowe zastępowanie tkanki gruczołowej (wydzielniczej) narządów łącznych lub bliznowatych. W rezultacie zmniejsza się liczba komórek wydzielniczych (acinar) w trzustce, co w warunkach fizjologicznych, w odpowiedzi na pożywienie wchodzące do światła dwunastnicy, wydzieliny bogate w enzymy trawienne i zasady (sok trzustkowy) są wydzielane do jelita.

Zawiera całą gamę enzymów zdolnych do trawienia białek, tłuszczów, węglowodanów, ale tylko lipaza, enzym dostarczający w obecności żółci rozkład tłuszczu do kwasów tłuszczowych i mydeł, w przewodzie pokarmowym nie ma znaczących „podwajaczy”. Dlatego też, w warunkach zmniejszania liczby komórek wydzielniczych, sytuacja staje się bardziej prawdopodobna, że ilość soku uwalnianego do światła dwunastnicy jest niewystarczająca dla procesu trawienia i późniejszego wchłaniania, głównie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, a dopiero potem białek i węglowodanów.

Ten stan wiedzy nazywa egzokrynną niewydolność trzustki. Dalszy postęp zapalnych zmian bliznowatych trzustki może spowodować dodanie zaburzeń funkcji endokrynologicznej narządu wraz z rozwojem cukrzycy.

Objawy:

Najbardziej typowym objawem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest słaba tolerancja na tłuste potrawy, zwłaszcza smażone i wędzone. W konsekwencji pojawienie się po jej spożyciu poczucia ciężkości w żołądku i obfitego papkowatego „tłustego” stolca, tzw. Trzustki (stłuszczenie tkanki tłuszczowej). Częstotliwość odchodów zwykle nie przekracza 3-6 razy dziennie. Dość prostym i łatwo definiowalnym kryterium zwiększonej „zawartości tłuszczu” w kale jest jego zdolność do pozostawiania śladów na toalecie, które są słabo zmywane wodą.

Być może pojawia się ból wzdęcia i kolikoobraznoy. Ograniczając spożycie tłustych pokarmów, spożycie enzymów trawiennych (patrz poniżej) pomaga zmniejszyć nasilenie tych objawów, a nawet ich zniknięcie.

Przejawami niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w organizmie mogą być ból kości, zwiększona kruchość i skłonność do drgawkowych skurczów mięśni (hipowitaminoza D), nieprawidłowości w układzie krzepnięcia krwi w postaci krwawienia (hipowitaminoza K), zaburzenia widzenia o zmierzchu lub „ślepota”, wzrost sucha skóra (hipowitaminoza A), podatność na infekcje, obniżone libido, siła działania (hipowitaminoza E).

Niedobór skóry, duszność, szybkie bicie serca, zmęczenie, zmniejszona wydajność i inne objawy niedokrwistości z niedoborem witaminy B12 mogą być obserwowane z powodu upośledzonej absorpcji odpowiedniej witaminy z pożywienia z powodu braku proteaz trzustkowych (enzymów rozkładających białka). Zmniejszenie masy ciała w wyniku niedostatecznego spożycia składników odżywczych wskazuje na wyraźną zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki.

Przyczyny:

Zespół podstawowy zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, (Ap), ze względu na spadek działającego masa zewnątrzwydzielniczą trzustki miąższu wynikającą z zanikiem i zwłóknieniem, lub naruszenie odpływ soku trzustkowego do dwunastnicy (PDK) w efekcie bloku z wydalniczy przewodów gruczołu nazębnego, nowotworów, a gęsty tajnego. Jest to charakterystyczne dla mukowiscydozy i późnych stadiów CP (absolutna pierwotna niewydolność trzustki) lub, co do zasady, patologia głównej brodawki dwunastnicy (względna pierwotna niewydolność wydalnicza). Wtórne mechanizmy rozwoju zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki obejmują przypadki, w których wystarczająca ilość enzymów trzustkowych dostaje się do dwunastnicy, które nie uczestniczą odpowiednio w trawieniu z powodu niewystarczającej aktywacji, inaktywacji i zaburzeń segregacji. Podstawą rozwoju zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki u pacjentów po gastrektomii jest kilka mechanizmów, zarówno pierwotnych, jak i wtórnych.

Leczenie:

W przypadku przepisanego leczenia:

Integralnym elementem leczenia objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest korekta schematu i diety. Wśród głównych składników zaleceń żywieniowych i zaleceń dotyczących reżimu:
częste (w odstępach nie dłuższych niż 4 godziny) ułamkowe (w małych) porcje żywności
unikaj nadmiaru jedzenia, zwłaszcza wieczorem i wieczorem
ograniczenie spożycia tłuszczu, zwłaszcza u zwierząt poddanych obróbce cieplnej (prażenie, palenie)
całkowite odrzucenie alkoholu

Jeśli chodzi o konkretne produkty spożywcze, ich skład jest dość indywidualny i jest wybierany wspólnie przez pacjenta i lekarza, często empirycznie. Biorąc pod uwagę ważną rolę żywienia w korygowaniu objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, pacjent musi najpierw uzgodnić ze swoim lekarzem wszystkie kwestie związane z rozszerzeniem diety i / lub zmianą schematu leczenia.

W warunkach ograniczania spożycia pokarmów tłustych, a często białkowych, węglowodany wysuwają się na pierwszy plan w dostarczaniu pacjentowi energii. Oczywiście nie należy preferować rafinowanych węglowodanów (słodyczy), ale warzyw, owoców i zbóż, jako głównych naturalnych źródeł nie tylko błonnika roślinnego, ale także najważniejszych witamin i mikroelementów. Jednak nie wszyscy pacjenci z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki są równie dobrze tolerowani przez pokarm roślinny. U niektórych pacjentów, na tle przyjmowania takich przydatnych i niezbędnych produktów jak fasola, groch, różne rodzaje kapusty, bakłażany, pełnoziarniste produkty z mąki zbożowej itp., Wzrasta produkcja gazu w przewodzie pokarmowym, co negatywnie wpływa na ich samopoczucie.

Możliwą alternatywą jest regularne spożywanie produktów zawierających wysokiej jakości fermentowane otręby pszenne „Rekitsen-RD” wzbogacone kompleksem witaminowo-mineralnym. Ich zastosowanie w diecie pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki nie tylko zapewni dostarczenie wystarczającej energii do organizmu, ale także rozwiąże istniejący problem przezwyciężenia niedoboru witamin i mikroelementów. Ponadto takie produkty mogą „rozładować” trzustkę, co ma pozytywny wpływ na jej funkcjonalną aktywność.

Kluczowymi lekami w leczeniu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki są enzymy trawienne (pankreatyna, mezim-forte, panzinorm-forte, creon itp.). Między sobą różnią się jedynie ilością zawartej w nich lipazy i dodatkowymi składnikami (enzymami żołądka).

Leki te należy przyjmować z posiłkami. Liczba tabletek lub kapsułek na odbiór może się znacznie różnić od 1 do 3-4, w zależności od objętości i składu żywności. W największym stopniu preparaty enzymatyczne są pokazywane podczas spożywania żywności bogatej w tłuszcze, w mniejszym stopniu białka.

Nacisk na spożywanie pokarmów węglowodanowych zmniejsza zapotrzebowanie na enzymy trawienne, ponieważ znaczenie trzustki w ich trawieniu jest znacznie mniejsze niż białek i więcej tłuszczu. Aby zwiększyć zdolność trawienia enzymów trawiennych, są one przyjmowane z blokerami pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol), które tworzą alkaliczną reakcję w górnym przewodzie pokarmowym, tym samym promując działanie enzymów.

Prostym kryterium eliminacji objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki za pomocą enzymów trawiennych jest zanik biegunki i normalizacja masy ciała, jak również zanikanie trzustki w trzustce zgodnie z analizą kliniczną kału i obniżeniem zawartości tłuszczu w kale dziennie.

Niedobór enzymatyczny trzustki

Enzymatyczna niewydolność trzustki charakteryzuje się niedoborem syntezy enzymów odpowiedzialnych za rozkład tłuszczów, białek i węglowodanów. Z tego powodu dochodzi do naruszenia funkcji trawiennych organizmu, co często objawia się poważnymi objawami. Aby przywrócić enzymy trzustkowe, lekarze przepisują specjalne leki. Ale ponieważ to ciało produkuje około 20 enzymów i ich poprzedników, z których każdy spełnia swoje funkcje, leczenie niedoboru enzymatycznego jest zawsze wybierane ściśle indywidualnie.

Co to jest

Niedobór enzymu jest rodzajem nietolerancji żywieniowej, której rozwój występuje w wyniku naruszenia zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Ta patologia jest diagnozowana u ludzi znacznie częściej niż przewlekłe zapalenie trzustki i przez długi czas może wystąpić bez poważnych objawów.

Ale w tym tkwi niebezpieczeństwo tego stanu, ponieważ niedobór enzymatyczny jest dość poważną chorobą, która przy braku odpowiedniej terapii może prowadzić do wyczerpania ciała, a nawet śmierci. Aby zapobiec występowaniu takich powikłań z niedoborem enzymów trzustkowych w organizmie, lekarze zalecają profilaktyczne badania diagnostyczne co 1-2 lata.

Powody

Niedobór enzymu jest dwojakiego rodzaju: wrodzony i nabywany. Niewydolność wrodzona rozwija się na tle defektu genetycznego, który zakłóca lub blokuje produkcję enzymów trzustkowych. Nabyta forma choroby najczęściej występuje w wyniku patologii trzustki (na przykład zapalenia trzustki) lub niedożywienia.

Występuje także niedobór enzymów:

pierwotne i wtórne;
względny i absolutny.

Pierwotna niewydolność występuje na tle procesów patologicznych w miąższu gruczołu, prowadząc do zahamowania jego funkcji zewnątrzwydzielniczej. Druga awaria ma nieco inny mechanizm rozwoju. Dzięki tej patologii trzustka wytwarza enzymy w wystarczającej ilości, ale przenikając do jelita cienkiego, nie są one z jakiegoś powodu aktywowane.

W szczególności, jakie czynniki mogą wywołać rozwój tej patologii, można zidentyfikować następujące:

Zespół Shvakhmana i Johanssona-Blizzarda;
przewlekłe zapalenie trzustki;
rak trzustki;
mukowiscydoza;
otyłość, w której komórki tłuszczowe zaczynają się osadzać w tkankach gruczołu;
interwencje chirurgiczne;
hipoplazja trzustki.

Ponadto rozwój niedoboru enzymów może wystąpić przeciwko:

zanik lub zwłóknienie trzustki;
marskość trzustki;
martwica trzustki;
złogi kamiennych pierwiastków w przewodach trzustkowych.

Jak pokazuje praktyka medyczna, niedobór enzymów jest najczęściej konsekwencją zapalenia trzustki (obturacyjne, alkoholowe, kamienne i nietrwałe), ponieważ jego rozwój w tkankach trzustki aktywuje procesy patologiczne, które prowadzą do atrofii i zwłóknienia gruczołu. Jednak te warunki mogą również powodować inne choroby, takie jak miażdżyca tętnic i cukrzyca.

Naturalnie, odżywianie pacjenta odgrywa ważną rolę w rozwoju niedoboru enzymów. Trzustka aktywuje syntezę enzymów w momencie, gdy żywność dostaje się do przełyku. Jeśli jest jej zbyt dużo lub ma ciężki skład, żelazo nie ma czasu na wytworzenie niezbędnej ilości enzymów do jego trawienia, w wyniku czego zaczyna doświadczać silnych obciążeń prowadzących do naruszenia jego funkcjonalności. Z tego powodu lekarze zdecydowanie zalecają, aby wszyscy ludzie monitorowali swoją dietę, jedząc tylko zdrową żywność i wykluczając przejadanie się.

Niepowodzenie wtórne najczęściej rozwija się w następujących przypadkach:

z różnymi zmianami w jelicie cienkim;
gastrinoma;
niewystarczająca synteza enterokinazy;
niedobór białka i energii;
patologie pęcherzyka żółciowego, wątroby i dróg żółciowych.

Bezwzględna forma patologii charakteryzuje się tłumieniem funkcji zewnątrzwydzielniczych i syntezą wodorowęglanów w wyniku degeneracji miąższu gruczołu. Niewydolność względna jest konsekwencją niedrożności światła przewodów trzustkowych, w wyniku czego proces wchodzenia soku trzustkowego do jelita cienkiego zostaje przerwany. Zwykle dzieje się tak, gdy w przewodach gruczołowych występują kamieniste osady, guzy lub blizny.

Objawy choroby

Niedobór enzymów trzustkowych zakłóca proces trawienia, co powoduje tak zwany zespół złego trawienia (tłumienie funkcji trawiennych w świetle jelita). Przejawia się to obecnością w masach kałowych niestrawionych grudek jedzenia lub dużej zawartości tłuszczu w nich, z powodu których kał staje się lśniący i tłusty.

Gdy niestrawione tłuszcze dostaną się do jelita, aktywują syntezę kolonocytów, co powoduje polifalia i biegunkę. Jednocześnie stolec zaczyna wydzielać cuchnący zapach i staje się szarawy.

Takie naruszenia funkcji trawiennych jelita prowadzą do rozwoju niedoboru energii białkowej, co często objawia się niedoborem witamin, odwodnieniem i niedokrwistością. Również w tym stanie charakteryzuje się gwałtownym spadkiem masy ciała. Na tempo utraty wagi wpływa kilka czynników:

ścisłe przestrzeganie diety z maksymalnym ograniczeniem spożycia tłuszczów i węglowodanów;
obecność strachu osoby przed jedzeniem, która często występuje po ciężkim zapaleniu trzustki.

Ponadto pacjent może doświadczyć następujących objawów niedoboru enzymu:

wymioty;
zgaga;
nudności;
uczucie ciężkości w żołądku.

Diagnostyka

Aby ustalić, czy dana osoba ma brak enzymów trawiennych, stosuje się różne metody diagnostyczne, w tym:

testy sond i tubeless;
badanie ultrasonograficzne;
badanie radiograficzne;
endoskopia.

Najbardziej pouczające w tym przypadku są testy sond. Są jednak bardzo drogie i powodują u pacjenta wiele dyskomfortu podczas ich wdrażania. Testy bezdętkowe są bezbolesne dla ludzi i są znacznie tańsze, tylko niemożliwe jest zidentyfikowanie niedoboru enzymu na początkowych etapach jego rozwoju za pomocą ich. Takie testy pozwalają zdiagnozować chorobę, której towarzyszy znaczny spadek syntezy enzymów trzustkowych lub ich całkowita nieobecność.

Najczęściej bezpośredni test wydzielania-cholecystokininy stosuje się do diagnozowania niedoboru enzymu. Jego istotą jest stymulowanie produkcji enzymów trzustkowych dzięki wprowadzeniu specjalnych substancji - cholecystokininy i sekretyny. Następnie przeprowadź badania laboratoryjne otrzymanego materiału na temat aktywności i szybkości wydzielania enzymów. Dodatkowo określ stężenie wodorowęglanów.

Jeśli nie ma zaburzeń funkcji zewnątrzwydzielniczych gruczołu, zwiększenie objętości wydzielania wynosi 100%, a stężenie wodorowęglanów nie przekracza 15%. Jeśli te liczby są znacznie niższe niż norma, to w tym przypadku rozwój niedoboru enzymów jest już wspomniany.

Testy Tubeless wykonuje się w następujący sposób:

najpierw wykonaj badanie moczu i krwi, a następnie zbadaj je;
następnie pewne substancje są wprowadzane do organizmu, które reagują z enzymami obecnymi w moczu i krwi;
powtarzaj analizy;
porównaj wyniki.

Wśród tych metod diagnostycznych najbardziej popularne są:

test jodolipolowy;
test bentiramidowy;
test trioleinowy;
Test Pakreato-laurynowy.

Oprócz testów przeprowadza się coprogram, który pozwala określić stopień wchłaniania aminokwasów trzustki, poziomy tłuszczu, trypsyny i chymotrypsyny w kale.

Jeśli, zgodnie z wynikami tych badań, wykryty zostanie niedobór enzymu, wyznaczana jest komputerowa diagnostyka (USG, MRI, CT), za pomocą której wykrywana jest główna lub towarzysząca niewydolność choroby.

Metody leczenia

Metoda leczenia niedoboru enzymu jest wybierana indywidualnie i zależy od kilku czynników:

przyczyny choroby;
ciężkość patologii.

Jeśli niedobór enzymu jest konsekwencją rozwoju onkologii, torbieli lub choroby kamicy żółciowej, operacja usunięcia guzów staje się główną metodą leczenia. Podczas zabiegu można usunąć zarówno nowotwory, jak i części trzustki, w których powstają.

Jeśli przyczyna rozwoju niedoboru enzymów jest związana z zapaleniem trzustki, cukrzycą lub inną chorobą, która jest podatna na leczenie, nie uciekaj się do operacji. W tym przypadku za pomocą leków, które przywracają poziom enzymów trawiennych w organizmie człowieka. Obejmują one:

Takie leki dobiera się indywidualnie, w zależności od indywidualnych cech organizmu. Z reguły podstawą takich leków jest przetworzona trzustka bydła, która zawiera enzymy trawienne. Ale jeśli pacjent ma reakcję alergiczną na takie substancje, przepisuje mu się preparaty ziołowe. Ale są znacznie gorsze niż leki pochodzenia zwierzęcego, więc są przepisywane w wysokich dawkach.

Równolegle z terapią lekową koniecznie przepisywana jest dieta (tabela leczenia nr 5), która pozwala zmniejszyć obciążenie trzustki i dać jej czas na regenerację. Ta dieta wyklucza z diety pacjenta:

tłuste i smażone potrawy;
czekolada i kakao;
lody;
tłuste mięsa i ryby;
grzyby;
mięso wędzone;
ogórki;
ogórki;
Konserwy;
słodkie wypieki;
mocna kawa i herbata;
napoje gazowane i alkoholowe.

Fakt, że wolno jeść z niedoborem enzymu, a co nie, lekarz musi szczegółowo opisać. I bardzo ważne jest przestrzeganie jego zaleceń, ponieważ od tego zależy dalszy stan pacjenta.

Rodzaje niewydolności trzustki

Enzymy wytwarzane przez układ trawienny są niezwykle ważne dla jego normalnego funkcjonowania. Niewydolność trzustki jest wyraźnym sygnałem, że organizm nie działa prawidłowo, a pokarm nie jest całkowicie strawiony, powodując nieprzyjemne i bolesne objawy. Z powodu ich długotrwałego niedoboru, braku leczenia, powikłania mogą być śmiertelne.

Dlaczego występuje niedobór enzymu?

Niewydolność enzymatyczna trzustki jest niepowodzeniem w ich produkcji, bez nich proces trawienia jest prawie niemożliwy. Jest kilka powodów jego wystąpienia:

trzustka jest uszkodzona lub jej choroby są dotknięte chorobą;
istnieje poważny brak witamin i minerałów w organizmie;
poziomy białka we krwi są krytyczne;
niski poziom hemoglobiny;
zła dieta, zdominowana przez tłuste, słone potrawy.

Powód, który będzie impulsem do rozwoju endokrynnej niewydolności trzustki, może nawet nie znajdować się na powyższej liście. Wszystko zależy od zdrowia i indywidualnych cech każdego organizmu. Często ma na to wpływ genetyczna dziedziczność, a osoba, która je prawidłowo, lubi sport, cierpi na tę chorobę.

Rodzaje braku enzymów w organizmie

Lekarze dzielą ten problem na 4 główne typy. Każdy z nich ma swoje własne cechy i objawy, leczenie opiera się również na rodzaju niewydolności trzustki. Rodzaje niedoboru enzymu trzustkowego:

Zewnętrznie.
Zewnątrzwydzielniczy.
Enzym
Endokrynologia.

Każdy gatunek wymaga szczegółowego rozważenia, ponieważ objawy i terapia mogą mieć poważne różnice. Oczywiście kwestię leczenia podejmuje wyłącznie lekarz prowadzący, ale ogólne pojęcia, które pokazują pacjentowi obraz choroby, muszą być znane.

Widok zewnętrzny niedoboru enzymu

Wewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki była chorobą głównie osób w wieku 50 lat lub starszych, ale co roku staje się „młodsza”. Wynika to z faktu, że liczba komórek do wydzielania jest znacznie zmniejszona. Zespół zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki występuje z powodu:

zmniejszenie masy miąższu typu hormonalnego;
odpływ wydzieliny do światła dwunastnicy;
w sekrecji brakuje enzymów i ospale przetwarzają składniki odżywcze.

Obraz kliniczny wygląda następująco:

Ciało odrzuca tłuste i słone potrawy - trudno je strawić, proces jest niezwykle trudny i bolesny.
Poczucie ciężkości w żołądku, które najczęściej występuje z powodu tego, że osoba zjadła tłuste, słone lub wędzone danie.
Biegunka, która jest konsekwencją tego, że jedzenie nie jest wchłaniane w organizmie. Najczęściej jego konsystencja przypomina owsiankę.
Żołądek jest spuchnięty.
Kolka bólowa i bolesność kości.
Kołatanie serca.
Mogą wystąpić skurcze, duszność.
Krew krzepnie gorzej.
Skóra staje się sucha, swędząca.
Zaniepokojony ciągłymi nudnościami.

Wszystkie te oznaki wskazują, że organizm nie ma wystarczającej ilości tłuszczu, co jest dla niego niezwykle ważne. Dlatego znoszenie ich niedoboru jest trudne i bolesne.

Leczenie opiera się na następujących zasadach:

musisz jeść często i frakcyjnie;
dieta opiera się na wykluczeniu z diety tłustej żywności, w tym tłustego mięsa i produktów z niej;
musisz jeść nie później niż o 19 i całkowicie zrezygnować z przekąsek w nocy;
alkohol jest całkowicie zakazany;
Wszystkie zatwierdzone pokarmy muszą być skoordynowane z lekarzem prowadzącym, który będzie monitorował ten proces aż do pełnego wyzdrowienia.

To ważne! Pokarm zwierzęcy musi być rekompensowany za pokarm roślinny, który powinien wynosić co najmniej 75% całkowitej diety.

Ze względu na fakt, że organizm nie wytwarza odpowiedniej ilości enzymów i brakuje mu tłuszczu, węglowodany będą szybko z niego usuwane. Muszą czerpać ze zdrowych produktów. Słodycze, choć bogate w węglowodany, ale absolutnie nie nadające się do tego. Gdy ilość pożywienia roślinnego w diecie wzrasta, organizm reaguje na to zwiększoną produkcją gazu, która zmniejsza się, jeśli jesz otręby. Niedobór enzymu jest kompensowany przez przyjmowanie Creon, Pancreatin, Mezim. Pierwszym znakiem, że terapia postępuje prawidłowo, jest normalizacja stolca i zanik innych negatywnych objawów.

Widok niedoboru enzymów zewnątrzwydzielniczych

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki jest niewystarczającą produkcją soku trawiennego do normalnego procesu przetwarzania żywności. Przyczyny zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki to:

awaria głównego korpusu, która powstała w wyniku nieodwracalnych procesów w nim;
choroba żołądka;
choroba pęcherzyka żółciowego;
stan problemowy dwunastnicy;
odżywianie nie jest zrównoważone, najczęściej jest to wynik diety, która była prowadzona przez długi czas
alkoholizm;
strajk głodowy

W przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej obserwuje się następujący obraz kliniczny:

Żywność jest słabo strawiona lub nie w pełni strawiona.
Zwiększone wzdęcia.
Problemy z krzesłem.
Nudności i pragnienie wymiotów.
W żołądku czułem ciężkość.

Taka niewydolność trzustki i jej objawy przed wyznaczeniem terapii muszą być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi. Wśród obowiązkowych testów dla pacjenta badanie krwi na cukier stanie się trwałe, ponieważ istnieje poważne zagrożenie cukrzycą. Początkowo leczenie opiera się na eliminacji problemu, który doprowadził do choroby. Jeśli na produkcję soku żołądkowego i enzymów wpływa alkoholizm lub dieta, pacjent powinien ponownie rozważyć podstawy swojego życia. Schematy dietetyczne dla tej choroby opierają się na żywności bogatej w witaminy A, E, C. Mają korzystny wpływ na trzustkę. Często enzymy przepisywane przez lekarza pomagają normalizować ten proces.

Enzymatyczna niewydolność trzustki

Enzymatyczna niewydolność trzustki jest niezwykle bolesna. Brak enzymów wpływa na cały proces trawienia. Przyczyny jego wystąpienia:

komórki trzustki cierpiały na nadmiar leków;
z powodu chorób zakaźnych;
uszkodzony przewód trzustkowy;
istnieją wrodzone patologie głównego narządu;
dysbakterioza.

Często choroba ta jest towarzyszem zapalenia trzustki, a zatem ich objawy są podobne:

Krzesło jest nieregularne, często płynne z cuchnącym zapachem.
Następnie apetyt całkowicie znika, a potem staje się brutalny.
Słabość
Rozdęcie brzucha z powodu dużej ilości gazu.
Utrata masy ciała
Ból brzucha.

Niewydolność trzustki u dzieci przebiega najgorzej. Dziecko ma trudności z przestrzeganiem diety, bez której terapia jest niemożliwa. Utrata masy ciała dla nich może być całkowicie śmiertelna. Dlatego leczenie tego problemu opiera się na:

dieta wysokokaloryczna;
powołanie sztucznych enzymów przywracających funkcje trzustki.

Wydzielniczy typ niewydolności trzustki

Niewydolność wydalnicza ma inną nazwę - wewnątrzsekretowa. Objawia się to naruszeniem produkcji insuliny, lipokainy i glukagonu. Z tej wydzieliny „koktajl” zależy nie tylko od funkcjonalności trzustki, ale także od organizmu jako całości. Jeśli wytwarzane hormony są niedostateczne lub nieliczne, konsekwencje mogą być nieodwracalne. Przyczyną problemu jest przerwanie wysepek Langerhansa w trzustce, które są odpowiedzialne za hormony.

Gazy mają nieprzyjemny zapach i wiele z nich.
Odruch wymiotny i nudności.
Cuchnące luźne stolce.
Zwiększona liczba opróżnień dziennie.
Wzdęcia.
Liczba krwinek jest niższa lub wyższa niż normatywna.
Osłabienie spowodowane odwodnieniem.

Leczenie opiera się na:

ścisła dieta;
stałe monitorowanie poziomu cukru we krwi;
mianowanie insuliny.

Nierzadko zdarza się, że pacjenci, którzy nie przestrzegali diety i ilości cukru we krwi, otrzymywali znacznie poważniejszą chorobę - cukrzycę. A jeśli nie znormalizujesz trzustki, trudno będzie kontynuować, co może spowodować śmierć pacjenta. Gdyby tego uniknąć, teraz osoba na całe życie zależy od zastrzyków z insuliny.

Prognoza

Brak enzymów jest diagnozowany dla co trzeciego mieszkańca planety. Jeśli go nie leczysz, stan pacjenta pogorszy się tylko. Ale jeśli terapia zostanie wybrana prawidłowo, pacjent przestrzega wszystkich zaleceń lekarza, a następnie jego stan szybko wróci do normy i pozostanie taki, jeśli nic nie zostanie złamane. W 80% przypadków, zgodnie ze wszystkimi zaleceniami lekarskimi, nie występują nawroty, podobnie jak przejście choroby do ciężkiej postaci.

Jaka będzie prognoza w tym przypadku, 100% zależy od osoby. Nie tak trudno odmówić fast foodów, alkoholu. Ale sport, zdrowy styl życia, nie tylko rozwiąże ten problem, ale także szereg innych z ciałem jako całością. W przeciwnym razie choroba będzie skomplikowana, ciało nie będzie w stanie strawić pokarmu, będzie brakowało składników odżywczych, co doprowadzi do niepełnosprawności i śmierci.

Terapia substytucyjna enzymem dla niewydolności trzustki

Leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki nadal pozostaje wyzwaniem ze względu na wieloczynnikowy charakter jej patogenezy i trudności z wyborem optymalnego schematu leczenia lub najskuteczniejszego leku. Artykuł podkreśla patofizjologiczne i farmakologiczne aspekty enzymatycznej terapii zastępczej, pokazując potrzebę indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę stopień niewydolności zewnątrzwydzielniczej, poziom produkcji kwasu żołądkowego, skażenie bakteryjne jelita cienkiego i inne. i lipazy bezpośrednio na ich substraty, znacząco poprawiają jakość terapii zastępczej, gdy pa Awaria kreaticheskoy. Stosowanie wstępnie przygotowanych tabletek powleczonych wieloma enzymami chroniących preparat przed kwasem chlorowodorowym w żołądku jest praktycznie bezużyteczne; Jedynie leki najnowszej generacji zawierające minimikrosfery pankreatyny, pokryte powłoką dojelitową, niezawodnie iw sposób zależny od dawki, zmniejszają steerrhea. Znajomość zasad zastępczej terapii enzymatycznej przez praktykującego lekarza określa adekwatność przepisanego leczenia i rokowanie przebiegu choroby.

Słowa kluczowe: niewydolność trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, leczenie, pankreatyna

Zespół zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (PZhD) jest spowodowany zmniejszeniem masy jego funkcjonującego zewnątrzwydzielniczego miąższu w wyniku atrofii, zwłóknienia, neoplazji lub naruszeniem wypływu wydzielin trzustkowych do dwunastnicy (PCD) z powodu blokady przewodów wydalniczych PC, złogów, udaru, mam kłopoty. Ponadto tak zwana wtórna niewydolność trzustki jest izolowana, gdy enzymy trzustkowe nie są aktywowane lub inaktywowane w jelicie (Tabela 1). Rozwój zmian zanikowych w błonie śluzowej proksymalnego jelita cienkiego jest ważny, gdy liczba komórek I i komórek S wydzielających odpowiednio cholecystokininę i sekretinę zmniejsza się. Niedobór endogennej sekretyny powoduje naruszenie wielu funkcji narządów trawiennych: wzrasta ciśnienie w dwunastnicy i przewodach trzustkowych, obserwuje się skurcz zwieracza Oddiego i zmniejsza się objętość soku trzustkowego i wodorowęglanów. W rezultacie zmniejsza się wydzielanie ciekłej części soku trzustkowego, co prowadzi do jego zagęszczenia i zwiększenia stężenia białka, aw konsekwencji do zwiększenia lepkości i zmniejszenia szybkości wypływu wydzieliny.

Kliniczna manifestacja zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki zależy od szeregu czynników wtórnych, w tym od ruchliwości żołądkowo-jelitowej, wydzielania żołądkowego, żółciowego i jelita cienkiego, wchłaniania, wydzielania hormonów i skutków operacji brzusznej (stan po gastrektomii i gastrektomii, morskim, żółciowym trawieniu, morskim, gastroctomii, Ictopescopy, IG itp. Korekta powyższych naruszeń może nie tylko pomóc w zmniejszeniu objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, ale także w jej całkowitej uldze. Dlatego wielu autorów preferuje podział zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki na pierwotną i wtórną. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach wtórna niewydolność trzustki może rozwinąć się zarówno na tle nienaruszonej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, jak i na tle pierwotnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej, znacznie ją pogarszając.

Tabela 1

Przyczyny niewydolności trzustki

Patofizjologiczne aspekty enzymatycznej terapii zastępczej. Trzustka ma ogromną rezerwę wydzielania enzymów, ponieważ w warunkach fizjologicznych wytwarza około dwóch litrów soku trzustkowego dziennie, zawierając 10 razy więcej enzymów i zymogenów niż jest to wymagane do normalnego trawienia pokarmu (nadmierne wydzielanie fizjologiczne) [13,16]. Tak więc, dla rozwoju zespołu złego wchłaniania, zdolność wydzielnicza powinna znacząco się zmniejszyć, w przybliżeniu do poziomu 5-10% nadmiernego wydzielania fizjologicznego, lub innymi słowy, od „normy”, która została wykazana w wielu badaniach eksperymentalnych i klinicznych [13,19,22 26].

Na pierwszy rzut oka leczenie zespołu złego wchłaniania, które występuje u pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, wydaje się dość proste. Rzeczywiście, banalne doustne przyjmowanie egzogennych enzymów trzustkowych z celem zastąpienia powinno być bardzo skuteczne. Jednak całkowita korekta objawów klinicznych niewydolności trzustki nie jest tak często uzyskiwana, co wiąże się z wieloma różnymi czynnikami, których analiza zostanie przedstawiona poniżej.

Pomimo szerokiej gamy różnych nozologii prowadzących do zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki (CP) jest najczęstszą przyczyną rozwoju tego zespołu. Patogeneza zewnątrzwydzielniczej niewydolności jest najdokładniej badana w CP, co jest spowodowane nie tylko częstym występowaniem CP, ale również względnie korzystnym rokowaniem przebiegu w porównaniu z rakiem trzustki, chorobami dziedzicznymi i zaburzeniami rozwojowymi oraz stanami po zabiegach chirurgicznych na trzustce. Dlatego w tym artykule omówimy głównie zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki u pacjentów z CP.

Wraz ze wzrostem czasu CP wydzielanie enzymów zmniejsza się coraz bardziej, a niedobór lipazy jest wyraźniejszy i rozwija się wcześniej niż niedobór trypsyny. Można to wyjaśnić w następujący sposób:

1. Uważa się, że u pacjentów z CP wydzielanie lipazy w trzustce jest zmniejszone, a już w przyszłości następuje zmniejszenie wydzielania amylazy i proteaz [14,16], ale przyczyny tych zaburzeń wciąż nie są do końca jasne.

2. Lipaza w porównaniu z amylazą i proteazami jest bardziej inaktywowana przez hydrolizę proteolityczną [28,30].

3. Niedobór proteaz trzustkowych można skompensować proteazami i peptydazami jelitowymi, amylazą trzustkową przez amylazy ślinowe i jelitowe. Zdolności kompensacyjne lipazy ślinowej i żołądkowej w stosunku do innych enzymów trzustkowych są znacznie niższe i nie mogą zapobiec pojawieniu się steerrhei [29,38,45].

4. W zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, wraz ze zmniejszeniem syntezy enzymów trzustkowych, obserwuje się spadek wydzielania wodorowęglanów, co prowadzi do postępującego spadku pH w dwunastnicy. Przy pH poniżej 5,0 lipaza jest niszczona szybciej niż inne enzymy. Ponadto, gdy obniża się pH dwunastnicy, zmniejsza się wytrącanie kwasów żółciowych, zaburza się tworzenie miceli, w wyniku czego tłuszcze są dalej wchłaniane [44.45].

Jak wspomniano wcześniej, egzogennej lipazie w dwunastnicy przekraczającej 5-10% normalnego stężenia enzymu musi towarzyszyć redukcja steerrhea [37]. Jednak w eksperymencie u pacjentów, korekta zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki została osiągnięta niezależnie od przyjmowanego leku i jego dawki, określona jedynie przez stężenie lipazy w dwunastnicy [23, 43]. Można przypuszczać, że wynikało to z nadmiernego wydzielania kwasu solnego i inaktywacji enzymów w świetle dwunastnicy i jelita czczego [31]. Tak więc po zażyciu enzymów w bardziej aktywnej trypsynie jest odporny na niekorzystne skutki niskiego pH w żołądku i dwunastnicy. Dlatego też każdy preparat pankreatyny, przyjmowany w wystarczającej ilości (ponad 10% maksymalnej ilości wydzielanej w ciągu 4 godzin okresu trawienia), wyeliminuje przepływ azotu, ale nie sterylizację. W takich warunkach steerrhea zawsze będzie się zmniejszać, ale nie zniknie, chyba że pacjent nie ma współistniejącej achlorhydrii [3]. Jednakże, gdy środki przeciwwydzielnicze są dodawane do enzymatycznej terapii zastępczej (w celu zwiększenia pH w dwunastnicy), stłuszczenie zanika u 40% pacjentów [36].

Tak więc rozwój steerrhea w CP jest w dużej mierze spowodowany upośledzoną lipolizą trzustki w wyniku zmniejszenia syntezy lipazy trzustkowej, zaburzonego wydzielania wodorowęglanów z zakwaszeniem PDK i wytrącenia kwasów żółciowych.

Krótki opis preparatów multienzymatycznych.

Preparaty wieloenzymatyczne są kombinowanymi lekami wieloskładnikowymi, głównie pochodzenia zwierzęcego, których głównym aktywnym substratem jest pankreatyna w czystej postaci lub w połączeniu z dodatkowymi składnikami (kwasy żółciowe, hemicelulaza, simetikon, adsorbenty itp.) [5].

Obecnie rynek farmakologiczny jest bardzo nasycony różnymi preparatami multienzymatycznymi o różnym składzie i działaniu klinicznym, ale ich głównym składnikiem jest ekstrakt trzustki - pankreatyna, zawierająca proteazy, lipazę i amylazę. Preparaty wieloenzymatyczne, w zależności od kombinacji ich składników składowych, można podzielić na kilka grup [8,5,10]:

Ekstrakty z błony śluzowej żołądka, których głównym składnikiem aktywnym jest pepsyna (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
Enzymy trzustkowe, które obejmują amylazę, lipazę i trypsynę (pankreatyna, pancytrat, mezim-forte, creon, liquerase itd.).
Preparaty złożone zawierające, oprócz pankreatyny, składniki żółci, hemicelulazy, simetikonu itp. (Festal, trawienny, pansteel, enzistal, pancreoflat itp.)
Połączone enzymy zawierające enzymy zwierzęce (pankreatyna) w połączeniu z enzymami roślinnymi, witaminami (wobenzym), combicyną (pankreatyną i ekstraktem z grzyba ryżowego).
Rzeczywiste enzymy roślinne reprezentowane przez papainę, amylazę grzybową, proteazę, lipazę i inne enzymy (pepfiz, oraz).
Enzymy zawierające laktazę (lactrase, tilactase).

Stosowanie pierwszej grupy enzymów u pacjentów z zapaleniem trzustki jest wskazane tylko w połączeniu z ciężką zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki i zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Preparaty 2-4 grup zawierają zwierzęcą pankreatynę, ale ze względu na ich różny skład, a zatem działanie farmakologiczne, nie są wymienne i mają jasne wskazania do stosowania.

Naszym zdaniem najbardziej uniwersalnymi lekami normalizującymi trawienie w zespołach złego trawienia i złego wchłaniania są preparaty pankreatyny, które nie wpływają na funkcjonowanie żołądka, wątroby i motoryki układu żółciowego i jelit. Enzymy te zapewniają wystarczający zakres aktywności trawiennej i przyczyniają się do zatrzymania objawów klinicznych, takich jak nudności, dudnienie w brzuchu, meteoryzm, stłuszczenie, tworzenie i amilorrhea. Amylaza wchodząca do kompleksu polienzymu rozkłada głównie zewnątrzkomórkowe polisacharydy na cukry proste, sacharozę i maltozę, praktycznie bez udziału w hiperolizie włókien roślinnych. Proteazy w preparatach pankreatyny są głównie reprezentowane przez chymotrypsynę i trypsynę. Lipaza bierze udział w hydrolizie obojętnego tłuszczu.

Połączone leki wraz z pancreat.nom zawierają kwasy żółciowe, hemicelulazę, simetikon, żółciopęd roślinny (kurkuma) i inne Wprowadzenie do przygotowania kwasów żółciowych znacząco zmienia jego wpływ na funkcjonowanie gruczołów trawiennych i ruchliwość przewodu pokarmowego. Wydzielanie trzustki jest zwiększone, a choleresja jest stymulowana przez ruchliwość jelit i woreczek żółciowy. W warunkach skażenia mikrobiologicznego jelita ulegają one dekonjugacji, co w niektórych przypadkach przyczynia się do aktywacji cAMP enterocytów z późniejszym rozwojem biegunki osmotycznej i wydzielniczej. Preparaty enzymatyczne zawierające kwasy żółciowe są przeciwwskazane u pacjentów z obrzękłymi i bolesnymi postaciami CP, ponieważ zwiększają one wydzielanie trzustki, stymulują ruchliwość jelit i ruchliwość woreczka żółciowego, zwiększają wewnątrzmiesiączkowe ciśnienie osmotyczne, aw konsekwencji zespół bólu brzucha.

Wskazania do enzymatycznej terapii zastępczej w CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą [7]:

1. steerrhea z utratą odchodów więcej niż 15 g tłuszczu dziennie;
2. postępująca awaria trofologiczna;
3. uporczywy zespół biegunki i dolegliwości dyspeptyczne.

Farmakologiczne aspekty multienzymatycznej terapii zastępczej. Głównym celem terapii zastępczej enzymami trzustkowymi jest zapewnienie wystarczającej aktywności lipazy w dwunastnicy. Wiadomo, że wpływ kwasu chlorowodorowego na enzymy trzustkowe prowadzi do zniszczenia do 90% ich liczby, dlatego przez przezwyciężenie kwaśnej bariery żołądkowej powstało tworzenie form galenowych preparatów multienzymatycznych w membranie kwasoodpornej. Zastosowanie leku z taką powłoką zwiększa absorpcję tłuszczu średnio o 20% w porównaniu z porównywalną dawką pankreatyny bez powłoki [27].

Jeśli pH poposiłkowe w żołądku zależy zarówno od indywidualnej charakterystyki wydzielania, jak i od ilości pokarmu i czasu w żołądku, pH dwunastnicy zależy od resztkowego wydzielania wodorowęglanów trzustki, wydzielania wodorowęglanów przez jelito cienkie, objętości rozcieńczenia, jak również ilości soli i żółci kwasy. Dlatego też, stosując enzymy trzustkowe z błoną odporną na kwas, pH żołądka nie powinno przekraczać 5, ponieważ w tym przypadku enzymy będą uwalniane z błony jelitowej w żołądku. W takim przypadku część enzymów u pacjentów z upośledzoną czynnością ruchową zostanie nieodwracalnie zniszczona podczas ponownego zakwaszenia. Z drugiej strony, dożołądkowe uwalnianie enzymów trzustkowych może przesunąć równowagę ochrony błony śluzowej żołądka w kierunku rosnących czynników agresji, powodując erozyjne zmiany wrzodziejące. Mechanizm ten jest często stosowany u pacjentów z refluksem dwunastnicy, który jest niezależnym czynnikiem agresywnym ze względu na negatywny wpływ kwasów żółciowych, lizo-letyny i fosfolipaz na błonę śluzową żołądka. Jednocześnie pH dwunastnicy powinno wynosić co najmniej 5,5 dla odpowiedniego uwalniania enzymów w dwunastnicy.

Najważniejszymi czynnikami hamującymi skuteczną enzymatyczną terapię zastępczą są asynchroniczny transport żołądkowo-dwunastniczy preparatów enzymatycznych i bolusa pokarmowego, który obserwuje się podczas zaburzeń pasażu (cukrzyca, zwężenie odźwiernika, po-wagotomia, neuropatia autonomiczna itp.), Jak również stosowanie preparatów enzymatycznych stosunkowo duży rozmiar.

Większość preparatów enzymatycznych występuje w postaci drażetek lub tabletek w błonach rozpuszczalnych w jelitach, co chroni enzymy przed uwalnianiem w żołądku i niszczeniem soku żołądkowego kwasem solnym. Wielkość większości tabletek lub pigułek wynosi 5 mm lub więcej. Niemniej jednak wiadomo, że równocześnie z pokarmem stałe cząstki o średnicy nie większej niż 2 mm mogą być usuwane z żołądka o optymalnym rozmiarze 1,4 mm [33]. Większe cząstki, w szczególności preparaty enzymatyczne w tabletkach lub drażetkach, są ewakuowane w okresie międzywyrazowym, gdy treści pokarmowej nie ma w dwunastnicy. W rezultacie leki nie mieszają się z pokarmem i nie biorą czynnego udziału w procesach trawienia [8]. Jeśli tabletka lub drażetka jest w żołądku przez długi czas, powłoka dojelitowa ulega zniszczeniu, a enzymy w środku zostają inaktywowane [1].

Jednym z możliwych rozwiązań tego problemu było pojawienie się na rynku farmakologicznym preparatów zawierających kwasoodporne enzymy pochodzenia roślinnego i grzybowego, które nie wymagają kwasowej powłoki ochronnej. Jednakże skuteczność kwasoodpornej lipazy pochodzenia grzybowego jest znacznie gorsza niż preparatów pankreatyny [40]. Według A.Suzuki i in. W doświadczeniach na psach lipaza bakteryjna była 75 razy mniej skuteczna niż świnia - sterylizację usunięto, przepisując 240 mg enzymu bakteryjnego lub 18 mg enzymu pochodzenia świńskiego [41].

Ponieważ maksymalne fizjologiczne spożycie lipazy trzustkowej wynosi około 140 000 U / godzinę w ciągu 4 godzin po posiłku [13], nie dochodzi do złego wchłaniania, jeśli więcej niż 5% normalnej maksymalnej produkcji enzymów wchodzi do dwunastnicy, około 28 000 PIU lipazy przez 4 godziny po posiłku. Obecnie istnieje duża liczba różnych preparatów multienzymatycznych, których zawartość lipazy jest bardzo zróżnicowana (w zakresie 0-25000). W związku z tym, w celu korekcji stłuszczenia, konieczne jest stosowanie leków tylko z wysoką zawartością lipazy [15]. Jednak w praktyce najczęściej stosowanymi lekami są dostępne w handlu leki o zawartości lipazy w jednej tabletce (pigułki) w zakresie 3500-6000 IU. W związku z tym minimalna skuteczna pojedyncza dawka do korekcji steerrhea będzie przyjmować co najmniej 5-8 tabletek lub tabletek. Jednak te względne obliczenia, pomimo ich wskazań, nie biorą pod uwagę faktu, że większość stosowanej lipazy można inaktywować lub nie aktywować u pacjentów z przeważającym wtórnym mechanizmem niewydolności trzustki. W tym przypadku nie powinieneś mówić o 5-8 tabletkach, ale raczej o 20-30 na posiłek, co jest niemożliwe ze względów psychologicznych. Staje się więc jasne, dlaczego tradycyjnie stosowana mniejsza ilość egzogennie przyjmowanych enzymów zmniejsza stęŜenie, ale nie eliminuje go.

Dlatego też nie można zaprzeczyć, że stosowanie multienzymatycznych preparatów pankreatyny w tabletkach dojelitowych, zwłaszcza w dawkach tradycyjnych, oraz preparatów enzymatycznych pochodzenia roślinnego do leczenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest prawie bezużyteczne [18].

Oprócz inaktywacji kwasowej enzymów trzustkowych badano rolę enzymów proteolitycznych w inaktywacji lipazy [15.37], ale znaczenie kliniczne tego mechanizmu nie zostało jeszcze udowodnione. Eksperymenty in vitro wykazały, że szybka inaktywacja lipazy przez różne leki trzustkowe odwrotnie korelowała z aktywacją trypsyny, a hamowanie trypsyny przez jej inhibitor znacząco wydłużało czas funkcjonowania lipazy [34]. Przypuszczalnie, proteolitycznej inaktywacji lipazy można zapobiegać przez zwiększenie stosunku lipazy / trypsyny w stosunku do poziomu fizjologicznego i przez poprawę mieszania pankreatyny z białkiem zawartym w żywności [34], która wiąże trypsynę, zarówno jako substrat, jak i ze względu na naturalne inhibitory trypsyny, w obfitości zawartej w żywność, zwłaszcza warzywa [25]. U pacjentów z alkoholowym CP stosunek aktywności proteazy do lipazy w soku dwunastnicy jest wysoki ze względu na znaczną częstość występowania trypsyny i chymotrypsyny w wydzielaniu trzustki. Inaktywacja lipazy proteolitycznej u tych pacjentów jest ważniejsza w patogenezie niewydolności zewnątrzwydzielniczej niż w przypadku prawidłowej funkcji trzustki. Należy zauważyć, że u pacjentów z alkoholowym CP, enzymy trzustkowe o wysokiej zawartości proteaz są często stosowane do łagodzenia bólu, jednak zwiększa to inaktywację endogennej lipazy [24, 34, 42]. Fakt ten jest dość często odnotowywany w różnych publikacjach, gdzie analizowano przyczyny niskiej skuteczności korekcji steerrhea u pacjentów z CP [18,34,40,42].

Aby zapewnić szybkie i jednorodne mieszanie enzymów z pokarmem, aby zapobiec inaktywacji dożołądkowej i odpowiedniemu przejściu żołądka do dwunastnicy, wytworzono preparaty enzymatyczne nowej generacji pankreatyny w postaci mikrotabletek (creon, liquerase), których średnica nie przekracza 2 mm. Preparaty są pokryte powłokami dojelitowymi i zamknięte w kapsułkach żelatynowych. Po połknięciu kapsułki żelatynowe szybko rozpuszczają się, mikrosfery lub mikrotabletki mieszają się z pokarmem i stopniowo wchodzą do dwunastnicy. Gdy pH zawartości dwunastnicy przekracza 5,5, błony rozpuszczają się i enzymy zaczynają działać na dużej powierzchni (ryc. 1). Jednocześnie fizjologiczne procesy trawienia są praktycznie odtwarzane, gdy sok trzustkowy jest wydalany w porcjach w odpowiedzi na okresowe przyjmowanie pokarmu z żołądka. Lek Creon charakteryzuje się także optymalnym stosunkiem aktywności lipazy i kolipazy, wysoką zawartością karboksyloesterolipazy i fosfolipazy A2 w celu najbardziej wydajnego rozkładu tłuszczów.

Rys. 1. Charakterystyka rozpuszczalności mikrosfer Creon, wyrażona jako procent uwalniania lipazy przy pH 4,5 do 6,0.
(Zgodnie z S.N.Atkinson ze zmianami, [11])

Zatem są to mikrokapsułkowane i mikrotabletowane preparaty, które można przypisać najnowocześniejszym preparatom multienzymatycznym do enzymatycznej terapii zastępczej, w tym tym, które spełniają nowoczesne wymagania dla tych preparatów, sformułowanym na podstawie prac eksperymentalnych, teoretycznych, biochemicznych i klinicznych opisanych powyżej [1, 5, 7 ]:

narkotyki muszą być pochodzenia zwierzęcego;
zawartość wystarczającej ilości enzymów (zawartość lipazy na posiłek do 30 000 IU);
obecność powłoki dojelitowej;
jednolite i szybkie mieszanie z jedzeniem;
jednoczesne przejście enzymów z pożywieniem przez strażnika w dwunastnicy;
szybkie uwalnianie enzymów w górnym jelicie cienkim;
brak kwasów żółciowych.
bezpieczeństwo, brak toksyczności.

Dlatego leki pierwszego wyboru w CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą można uznać za Creon i Pancytrate. Mezim-forte, szeroko stosowany w dawkach 3-6 tabletek dziennie, może być stosowany tylko do korygowania dysfunkcji trzustki, która występuje, gdy występują błędy w odżywianiu. Podczas gdy kreon o aktywności 25 000 IU lipazy może całkowicie zastąpić zewnątrzwydzielniczą funkcję trzustki [10]. Pancytrate - lek o wysokiej zawartości trypsyny w jednej kapsułce (od 500 do 1250 IU). Jednocześnie, jak pokazano powyżej, proteazy, zwłaszcza trypsyna, są głównymi inhibitorami lipazy. Wiadomo, że w preparatach o wysokiej zawartości proteaz lipaza jest intensywnie niszczona przez proteazy zawarte w tym samym preparacie [7]. Efekt ten w pewnym stopniu ogranicza stosowanie trzustki do leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej.

Odpowiednio, lek, który w pełni spełnia powyższe wymagania i był ostatnio stosowany, jest wysoce aktywnym preparatem multienzymatycznym w postaci minimikrosfer (Creon 10 000 i Creon 25000) powleczonych powłoką dojelitową. Lek ten wypada korzystnie w porównaniu ze swoim poprzednikiem Creon 8000 i podobnymi lekami innych producentów, ponieważ średni rozmiar minimikrosfer zmniejsza się do 1 mm. Zapewnia to inną farmakokinetykę niż przy zastosowaniu mikrokulek i mikrotabletek, sprzyja optymalnemu mieszaniu z żywnością i, odpowiednio, zwiększa skuteczność leku średnio o 25% [1]. Decyzja o zmniejszeniu wielkości mikrosfer opierała się na wynikach badań J.H.Meyera i in., Którzy wykazali w eksperymencie na zdrowych ochotnikach, że mikrosfery o średnicy 1 mm były szybciej usuwane z żołądka, niezależnie od ilości pożywienia przyjmowanego z enzymem [33].

Skutki uboczne terapii wieloenzymatycznej występują rzadko i zwykle nie są ciężkie. Najbardziej odkrywcze w tym zakresie badania H. Friess i in. stosowany u zdrowych ochotników przez 4 tygodnie, pankreatyna w dawce dziennej 360 000 (!) U aktywności lipolitycznej. Według danych badawczych autorzy nie tylko nie znaleźli zmian adaptacyjnych w funkcji egzo- i endokrynologicznej trzustki, zmian w jej wielkości, ale nie zauważyli żadnych istotnych skutków ubocznych [20], które po raz kolejny charakteryzują preparaty pankreatyny jako dość bezpieczne.

Rzadkie możliwe działania niepożądane, które występują podczas przyjmowania preparatów multienzymatycznych, należy przypisać [7]: bolesne odczucia w jamie ustnej; podrażnienie skóry w okolicy odbytu; dyskomfort w jamie brzusznej; hiperurykemia; reakcje alergiczne; naruszenie absorpcji kwasu foliowego (tworzenie kompleksów). Najpoważniejszą komplikacją wynikającą z długotrwałego stosowania bardzo wysokich dawek preparatów wieloenzymatycznych jest zwłóknienie końcowego odcinka jelita krętego i prawej okrężnicy lub włóknistej kolonopatii.

Chociaż jej patogeneza wciąż nie jest znana, pojawienie się tej nozologii jest wyraźnie związane z przedłużonym przyjmowaniem wysokich dawek preparatów wieloenzymatycznych przekraczających 50 000 jm lipazy na 1 kg masy ciała dziennie [12]. Przed ustanowieniem tego związku zgłoszono jedynie około 60 przypadków dla wszystkich krajów. Kolonopatia włóknista najczęściej objawia się wzdęciem i zespołem bólu brzucha, radiogramy wykazują pogrubienie ściany jelita i zwężenie światła jelita. Gdy biopsja jest określona przez wyraźny wzrost w warstwie podśluzówkowej dojrzałej tkanki włóknistej. Uważa się, że to jatrogenne powikłanie wynika z kopolimerów kwasu metakrylowego, które są składnikami powłok jelitowych większości preparatów polienzymowych. Ponieważ powłoka dojelitowa w Kreon składa się z hydroksypropylometylocelulozy, jej podawanie jest bezpieczniejsze [35].

Strategia enzymatycznej terapii zastępczej.
Leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest złożone i obejmuje specyficzną korektę żywieniową, terapię etiotropową i zastępczą niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a także środki objawowe. Etiotropowa terapia CP z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki jest ważna tylko w niektórych etiologicznych postaciach CP. Dzieje się tak, ponieważ wraz z rozwojem niewydolności trzustki dochodzi do utraty do 90% funkcjonującego zewnątrzwydzielniczego miąższu trzustki, a terapia etiotropowa ma na celu głównie zapobieganie postępowi choroby przy maksymalnym zachowaniu pozostałego funkcjonalnego miąższu, zwłaszcza aparatu hormonalnego trzustki. Klasycznymi przykładami etiotropowych metod leczenia są eliminacja spożycia alkoholu u pacjentów z alkoholowym CP, terapia kortykosteroidami w autoimmunologicznej CP. Możliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego u pacjentów z chorobą kamicy żółciowej, kamieniem zastawkowym brodawki Vateri, zwężeniem bliznowatym zwieracza Oddiego i innymi postaciami obturacyjnej CP. W odniesieniu do innych przyczyn CP, terapia etiotropowa nie jest rozwinięta lub nie jest skuteczna na tym etapie choroby.

Wsparcie żywieniowe obejmuje ogólne zalecenia: eliminacja alkoholu i tytoniu, niezależnie od etiologii choroby, wysoka zawartość białka w diecie (do 150 g / dzień), 50% zmniejszenie ilości tłuszczu w żywności. Zalecane są triglicerydy o średnim łańcuchu, mono- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które są łatwiejsze do trawienia przez lipazę trzustkową i absorbowane bez tworzenia miceli. Racja pokarmowa jest wzbogacona w witaminy, głównie rozpuszczalne w tłuszczach. Zaleca się przyjmowanie kompleksów witaminowo-mineralnych zawierających wysokie dawki witamin i mikroelementów o właściwościach antyoksydacyjnych. U pacjentów z rozwojem niewydolności trofologicznej, w zależności od ciężkości schorzenia, zaleca się żywienie pozajelitowe, dojelitowe lub łączone.

Preparaty enzymatyczne na CP z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością są przepisywane na całe życie, ale dawka może się różnić w zależności od wielu czynników, w tym od diety pacjenta. Zatem decyzja o wyborze dawki preparatu enzymatycznego musi być podjęta indywidualnie dla każdego pacjenta. Uważamy, że wybierając stężenie aktywności enzymów tworzących preparat, można kierować się danymi dotyczącymi aktywności elastazy kałowej, których spadek zawartości wskazuje na nasilenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Test elastazy jest obecnie najbardziej pouczającym z nieinwazyjnych metod diagnozowania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, a jednocześnie jest powszechnie dostępny. Szereg naszych badań, w których zastosowano metodę doboru dawki preparatu multienzymatycznego u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, wykazało kliniczną celowość ukierunkowania na poziom elastazy kałowej w pierwotnym wyborze dawki [5, 6]. W zależności od poziomu niewydolności zewnątrzwydzielniczej zdiagnozowanej zgodnie z danymi z testu elastazy, zaleca się zróżnicowaną terapię multienzymatyczną (Tabela 2). Zgodnie z danymi tabelarycznymi, pacjentom z CP z prawidłową zewnątrzwydzielniczą funkcją trzustki można przepisać cykl Creon w dawce do 50 000 IU aktywności lipazy dziennie, aby skorygować objawy niestrawności, z wzdęciami i zespołem bólu brzucha. Pacjentom z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą zaleca się wyższe dawki początkowe preparatów wieloenzymatycznych.

Tabela 2.
Zalecenia dotyczące doboru dawki preparatu multienzyme * u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki zgodnie z danymi elastazy kałowej

Uwaga: * tylko dla mikrokapsułkowanych preparatów pankreatyny z otoczką dojelitową (creon, liquerase)

Ponieważ większość pacjentów z zapaleniem trzustki z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą stosuje dietę zgodnie z zaleceniami częstego żywienia frakcyjnego, z reguły wszystkie posiłki są równoważne i można przyjmować enzymy zgodnie ze schematem przedstawionym w Tabeli 2. Jeśli dieta pacjenta składa się z 3 tradycyjnych posiłków i 2-3 półproduktów, zaleca się przyjmowanie Creon do 30 000 IU lipazy w głównych posiłkach i od 10 000 do 20 000 IU do półproduktu, w zależności od stopnia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Aby osiągnąć maksymalny efekt, preparaty enzymatyczne powinny być przyjmowane na samym początku posiłku i, jeśli to możliwe, ułamkowe podczas posiłku (przy przyjmowaniu więcej niż 1 kapsułki).

Pomimo prawidłowego wyboru preparatu enzymu do terapii zastępczej i jego dawki początkowej, ten ostatni często musi być dostosowany, zarówno ze względu na jego możliwą nieefektywność i skuteczność, aby spróbować zmniejszyć dawkę dzienną w celu uzyskania bardziej ekonomicznego schematu leczenia. Aby to zrobić, pacjenci powinni być szczegółowo poinformowani o schemacie leczenia, ponieważ w celu zapewnienia optymalnego działania leków, konieczne są pewne wysiłki ze strony pacjentów - ścisłe wdrożenie zaleceń podanych przez nich. Dlatego ostatnio duże znaczenie przywiązuje się do osiągnięcia zgodności - dobrej współpracy między lekarzem a pacjentem. Algorytm przepisywania preparatów multienzymatycznych dla pacjentów z CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą jest szczegółowo przedstawiony na rycinie 2.

W klinicznie ciężkiej niewydolności trzustki zwykle nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie stłuszczenia nawet przy dużych dawkach leków, dlatego kryterium adekwatności wybranej dawki enzymów trawiennych jest zwiększenie masy ciała, normalizacja stolca (mniej niż 3 razy dziennie), zmniejszenie wzdęć.

Rys. 2. Algorytmowa terapia zastępcza.

Powody nieskuteczności enzymatycznej terapii zastępczej mogą być następujące:

- błędna diagnoza;
- obecność współistniejącej patologii CP, ciężkiego zespołu złego wchłaniania i wymagającego specyficznego leczenia (celiakia, nieswoiste zapalenie jelit, nadczynność tarczycy, inwazje robaków itp.);
- podawanie preparatów pankreatyny, które nie mają błony chroniącej kwas (Kirschner pancreal) bez blokerów wydzielania żołądkowego;
- podawanie tabletek pankreatyny w tabletkach w otoczce dojelitowej (asynchroniczny transport żołądkowo-dwunastniczy);
- podawanie leków zawierających żółć, które zwiększają perystaltykę i powodują biegunkę osmotyczną;
- wyznaczenie nieodpowiednio niskich dawek enzymów (w tym mikrokapsułek) w celu zmniejszenia całkowitego kosztu leczenia;
- naruszenie zgodności (naruszenia w diecie, arbitralne zmiany dawek, czas i częstotliwość przyjmowania preparatów multienzymatycznych),
- niedoinformowanie o możliwych mechanizmach prowadzących do wtórnej niewydolności trzustki (nadmierne wydzielanie żołądkowe z zakwaszeniem KDP, marskość wątroby, zespół przerostu bakteryjnego, zaburzenia jelitowe, zaburzenia po gastroresekcji itp.).

U niektórych pacjentów z zespołem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki następuje przyspieszenie przejścia zawartości przez jelita, co wymaga przepisania leków osłabiających ruchliwość jelit (imodium, duspatalina itp.). Dla celów objawowych można zastosować krótkie cykle środków wiążących i otoczkowych. Należy pamiętać, że ruchliwość jelit jest bardzo często naruszana u pacjentów z cukrzycą i u pacjentów, którzy przeszli wagotomię (obie sytuacje u pacjentów z CP, niestety, nierzadko), ponadto często występuje zespół nadmiernego wzrostu bakterii, zmniejszający skuteczność multienzymatycznej terapii zastępczej [ 32]. Dlatego uważa się, że do najbardziej odpowiedniego leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej konieczne jest włączenie do kompleksu terapeutycznego leków eliminujących zaburzenia mikrobiocenozy jelitowej (pro i prebiotyki) [9]. Preferowane są leki o właściwościach prebiotycznych, które w przeciwieństwie do probiotyków stymulują wzrost własnej mikroflory, która nie powoduje dodatkowego obciążenia antygenowego na ciele [2].

Jak zauważyliśmy wcześniej, niskie wartości pH dwunastnicy prowadzą do inaktywacji preparatów multienzymatycznych pobranych w celu zastąpienia. Nawet w przypadku otrzymywania mikrosfer Creon o wartościach pH dwunastnicy poniżej 4, powłoczka jelitowa rozpuści się tylko w proksymalnym jelicie czczym, co nie doprowadzi do odpowiedniej korekty złego trawienia. Ponadto, przy niskim pH dwunastnicy, stężenie miceli kwasów żółciowych i lipidów zmniejsza się, co powoduje wytrącanie kwasów żółciowych nawet przy normalnym poposiłkowym wydzielaniu żółci u pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Dlatego, aby osiągnąć maksymalne działanie terapeutyczne enzymów, zaleca się łączenie ich spożycia z lekami zobojętniającymi sok żołądkowy, blokerami receptora histaminowego H2 lub inhibitorami pompy protonowej, a dawki i schemat tych leków dobiera się indywidualnie. Całkowite zmniejszenie steerrhei na tle stosowania tych leków jest rzadko osiągane, chociaż pH żołądka i dwunastnicy utrzymywało się na pH 5 przez długi czas [37]. Jeśli blokery receptora histaminowego H2 nie są skuteczne w zatrzymywaniu stłuszczenia, wykazano zastosowanie inhibitorów pompy protonowej [21], które zostały już dobrze sprawdzone w złożonej terapii zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki [4, 17,39]. Według E.P. DiMagno w przypadku niepowodzenia enzymatycznej terapii zastępczej (spożycie do 90 000 jm lipazy na posiłek) w odniesieniu do stłuszczenia, wprowadzenie omeprazolu do terapii złożonej zwiększa wchłanianie tłuszczu o 40% [17]. Według naszych danych [4], u pacjentów z ciężką egzogenną niewydolnością trzustki, opornych na wysokie dawki terapii Creonem, nowoczesny inhibitor pompy protonowej, rabeprazol, którego celem było zmniejszenie steerrhei, zespołu biegunki i meteorologii, jest bardziej skuteczny niż u 70% pacjentów u niektórych pacjentów zmniejszono dawkę preparatu multienzymatycznego.

Podsumowując, należy zauważyć, że leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki pozostaje wyzwaniem, wymaga zintegrowanego podejścia; przy wyborze schematu leczenia zachowawczego konieczne jest indywidualne podejście w każdym indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę stopień niewydolności zewnątrzwydzielniczej i trofologicznej, nasilenie bólu brzucha i zaburzenia endokrynologiczne. Opracowane w ostatnich latach formy galenowe preparatów enzymatycznych, które znacznie poprawiają mieszanie i segregację proteaz i lipaz bezpośrednio na ich substraty, znacznie poprawiają jakość terapii zastępczej w przypadku niewydolności trzustki. Stosowanie wstępnie przygotowanych tabletek powleczonych wieloma enzymami chroniących preparat przed kwasem chlorowodorowym w żołądku jest praktycznie bezużyteczne; Jedynie leki najnowszej generacji zawierające minimikrosfery pankreatyny, pokryte powłoką dojelitową, niezawodnie iw sposób zależny od dawki, zmniejszają steerrhea. Znajomość zasad zastępczej terapii enzymatycznej przez praktykującego lekarza określa adekwatność przepisanego leczenia i rokowanie przebiegu choroby.