Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Radykalne wycięcie guza wyściółką jelitową wraz z odpowiednią częścią krezki z naczyniami i towarzyszącymi naczyniami limfatycznymi i węzłami jest najbardziej odpowiednią operacją do miejscowego usunięcia guza. Czasami bardzo ograniczona resekcja może być odpowiednia u pacjentów, którzy nie nadają się do operacji lub w przypadku rozległych guzów.

W klasycznych wycięcie usunięto limfatycznych leżące wzdłuż jelita karmienia tętnic porcji towarzyszy niedokrwienie jelita, więc gdy prawy hemicolectomy usunięto biodrowej okrężnicy i prawej tętnicy jelita grubego po usunięciu poprzecznicy usunięto średniej tętnicy kolka, a lewy hemicolectomy usunięto lewe tętnica jelita grubego. Resekcja okrężnicy poprzecznej nie jest jednak zalecana ze względu na fakt, że niewydolność zespolenia jest niedopuszczalnie wysoka. a wybór między lewostronną hemikolektomią a resekcją esicy jest nieodpowiedni, biorąc pod uwagę zasadę radykalnego usunięcia guza wraz z żywieniową nasadką naczyniową. W związku z tym wielu chirurgów jest obecnie zdania, że ​​decyzja o rodzaju zabiegu odbywa się pomiędzy prawą i lewostronną kolektomią ze zwiększeniem objętości resekcji w zależności od lokalizacji guza.

Standardowa hemicolektomia prawostronna obejmuje przecięcie tętnic jelitowo-okrężnicy i prawej okrężnicy w miejscu ich pochodzenia w tętnicy krezkowej górnej. Tętnicę brzeżną lub prawą gałąź tętnicy środkowej jelita grubego należy również skrzyżować w celu całkowitej izolacji naczyń. W przypadku guzów zstępującej okrężnicy i esicy, standardowa lewostronna hemikolektomia obejmuje przecięcie
dolna tętnica krezkowa w miejscu jej wyładowania z aorty.

Rak raka śledzionowego (lewego)

Duże kontrowersje pojawiają się w guzach w obszarze lewego zakrętu śledziony (po lewej), z dwiema możliwymi opcjami. Po pierwsze, guz uważa się za lewostronny, wykonuje się lewostronną hemikolektomię, dolna tętnica krezkowa przecina się w miejscu jej wyładowania, a lewa gałąź środkowej tętnicy okrężnicy również się przecina. Bardziej konserwatywnym podejściem do tej operacji jest zachowanie tułowia dolnej tętnicy krezkowej, ale jest to zasadniczo resekcja segmentalna. Innym podejściem jest wykonanie wydłużonej hemicolektomii prawostronnej, przecięcie środkowego jelita grubego i opadającej gałęzi lewej okrężnicy.

Opinie ekspertów na temat tego, które podejście wybrać, są podzielone, ale lewostronna hemikolektomia nieuchronnie pociąga za sobą konieczność utworzenia zespolenia między prawą stroną jelita grubego a odbytnicą, które u niektórych pacjentów może być trudne do wykonania bez napięcia.

Ponadto dopływ krwi do okrężnicy jest zmienny. W 6% przypadków nie ma lewej tętnicy jelita grubego, dopływ krwi do zgięcia śledziony wykonuje się z tętnicy środkowej jelita grubego. W 22% przypadków nie ma tętnicy środkowej jelita grubego, a dopływ krwi do zgięcia śledziony pochodzi z lewej i prawej tętnicy okrężnicy. Operacja nowotworu polega na usunięciu guza wraz z drenującymi go naczyniami limfatycznymi, a ponieważ naczynia limfatyczne towarzyszą tętnicom żywieniowym, sensowne jest podwiązanie prawej, środkowej i lewej tętnicy okrężnicy, co spowoduje konieczność prawostronnej hemikolektomii.

Z tych powodów wolę wydłużoną hemikolektomię prawostronną z zespoleniem między esowatą esicy a mobilizowaną, dobrze unaczynioną krętnicą. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że idealna operacja jest podyktowana indywidualną anatomią, najważniejszym kryterium jest brak napięcia i dobrego ukrwienia, o czym świadczy żywe krwawienie i dobry kolor przyciętych końców jelita.

Program raka jelita grubego ujawnił wysoką częstość nawrotów miejscowych i słabą przeżywalność.
Pacjenci z rakiem kąta śledziony, niezależnie od stadium i objawów klinicznych, które mogą odzwierciedlać niedostatek pierwotnego leczenia chirurgicznego.

Nowotwory w późnych stadiach

Przy miejscowym kiełkowaniu guza nadal możliwe jest radykalne usunięcie, jeśli chirurg przygotowuje sąsiednie organy do resekcji, takie jak moczowód, dwunastnica, żołądek, śledziona, jelito cienkie, pęcherz moczowy i macica. Ponadto około 5% kobiet będzie miało makroskopowe przerzuty w jajnikach, kolejne 2% - mikroskopowe. Z tego powodu niektórzy chirurdzy wykonują rutynowe usunięcie jajników u wszystkich kobiet z rakiem jelita grubego.

U pacjentów z prawdziwie nieoperacyjnym guzem jelita grubego zespolenie jelitowe jelita krętego może być odpowiednie dla guza prawostronnego, podczas gdy dla guzów w dystalnej części okrężnicy może być preferowane kolostomia. W przypadku wielu guzów jelita grubego należy rozważyć kolektomię całkowitą lub całkowitą.

Technika operacyjna raka jelita grubego

Nacięcie środkowe jest preferowane w przypadku resekcji okrężnicy, ponieważ nie uszkadza mięśni i uzyskuje dostęp do wszystkich części jamy brzusznej i jamy miednicy. Dla prawostronnej hemikolektomii lepiej jest, aby dwie trzecie nacięcia było wyższe niż pępek dla lepszej mobilizacji zgięcia wątrobowego.

Jeśli chirurg stoi po lewej stronie pacjenta, prawą stronę okrężnicy ciągnie się w kierunku linii środkowej, a otrzewną przecina się w prawym kanale bocznym. Nacięcie trwa od kopuły jelita ślepego do zgięcia wątrobowego, odległego do tego punktu, wchodzi do wnęki mniejszej sieci, a sieć większa jest rozcięta poniżej arkady gastro-epiploicznej do punktu, w którym planuje się przeciąć okrężnicę poprzeczną. Prawa strona okrężnicy jest następnie wycofywana do linii środkowej, a tkanka w płaszczyźnie między krezką okrężnicy poprzecznej a tylną ścianą jamy brzusznej jest ostrożnie wycinana za pomocą diatermokoagulatora lub nożyczek, należy uważać, aby nie uszkodzić dwunastnicy. Jeśli tak się stanie, moczowód i naczynia narządów płciowych należy odłożyć na bok bez ich uszkodzenia.

Następnie pozostaje przejść przez odpowiednie naczynia okrężnicy, jak opisano powyżej, ich wybór może przyczynić się do krezki rentgenowskiej. Po wykonaniu tej czynności izoluje się ścianę jelita i na przecięciu jelita nakłada się jeden zacisk. Miękkie klamry jelitowe można stosować proksymalnie do zgniecenia jelita cienkiego i dystalnego do okrężnicy, jelito przechodzi przez klamry zgniatające, pozostawiając je na wyciętym jelicie.

W przypadku wszystkich lewostronnych resekcji jelita grubego zaleca się umieszczenie pacjenta w pozycji Lloyda-Davisa, ponieważ pozycja asystenta między nogami pacjenta jest korzystna, a także pozwala chirurgowi na uzyskanie doskonałego dostępu do zgięcia śledziony. (W szpitalu św. Marka, nawet podczas operacji po prawej stronie jelita grubego, pacjenci są umieszczani w pozycji litotomii Trendelenburga, nie tylko dla chirurga, asystentów i sali operacyjnej pielęgniarki wokół stołu operacyjnego, ale także dlatego, że z prawostronnymi guzami lub chorobą Crohna, odbytnica.) Zastosuj długie nacięcie w linii środkowej, zaczynając od pępka i kontynuując artykulację łonową. Chirurg operacyjny stoi po lewej stronie pacjenta, a jeden asystent przyśrodkowo usuwa esowicę, podczas gdy drugi ciągnie w dół lewą stronę przedniej ściany jamy brzusznej.

Otrzewna boczna względem esicy i opadającej okrężnicy jest wycinana w pobliżu „białej linii” fuzji za pomocą diatermokoagulatora lub skalpela. Następnie można zobaczyć obszar między krezką a strukturami przestrzeni zaotrzewnowej, aby uzyskać lepszą wizualizację, należy połączyć trakcję jelita w kierunku przyśrodkowym, wykonaną przez asystenta, i nacisk na przestrzeń zaotrzewnową kleszczami lub zaciskiem, wykonywany przez chirurga operacyjnego.

Ta technika zapewni odłożenie moczowodu i naczyń wewnętrznych narządów płciowych. Konieczne jest dokładne określenie nerwu podbrzusznego i oddzielenie go od krezki, w przeciwnym razie może dojść do uszkodzenia w przygotowaniu odbytnicy do tworzenia zespolenia. Następnie należy zmobilizować zgięcie śledziony, co najlepiej można osiągnąć poprzez odcięcie sieci większej od okrężnicy poprzecznej i kontynuowanie w kierunku poprzecznym do zakrętu. Jeśli jednak guz znajduje się w obszarze zgięcia śledziony, zaleca się przecięcie więzadła żołądkowo-jelitowego i wykonanie biopsji omentum. W przypadku każdej metody istnieje ryzyko pęknięcia śledziony podczas trakcji z powodu zrostów otrzewnowych, a mimo dużej ostrożności splenektomia może być czasami konieczna. Jednak przy małych przerwach skuteczne jest stosowanie preparatu hemostatycznego, na przykład oksycelulozy.

Natychmiast po zmobilizowaniu lewej części okrężnicy identyfikują miejsce wyładowania dolnej tętnicy krezkowej poprzez rozcięcie otrzewnej nad aortą w pobliżu zstępującej części dwunastnicy, są podwiązywane i przecinane. Aby osiągnąć pełną mobilność, konieczne jest przekroczenie dolnej tętnicy krezkowej tuż poniżej dolnej granicy trzustki. Następnie należy przejść przez okrężnicę, jak opisano dla hemicolektomii prawostronnej, w odpowiednich miejscach okrężnicy poprzecznej i połączenia prostowzrostowego.

Technika wolna od raka

Argumentowano, że wczesna ligacja naczyń przed mobilizacją guza (czasami nawet wspierana przez proksymalne i dystalne prążki okrężne wokół jelita) zapobiega embolizacji przez komórki nowotworowe i poprawia przeżywalność.

Technikę spopularyzował Rupert Tumbull z Cleveland Clinic. ale ostatnie randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną przeprowadzone w Holandii nie wykazało przewagi w zakresie przeżycia.

W przypadku zespolenia po resekcji raka okrężnicy lepiej jest użyć szwu ręcznego, pomimo uznania, że ​​szew sprzętowy może zapewnić doskonałe wyniki.

Zespolenie z mapowaniem warstw surowiczych i podśluzówkowych

Ta metoda, pierwotnie opisana przez Mathewsona i in. (Matheson i in.). sugeruje zastosowanie jednorzędowej nici z poliamidu w oplocie ze szwem wiązanym 3/0. W przypadku zespoleń ruchomych (zwykle jelita krętego), pierwszym etapem jest zapewnienie równej średnicy końców zespolonych pętli jelitowych. Osiąga się to poprzez wykonanie cięcia wzdłuż marginesu przeciwgorączkowego jelita cienkiego, chociaż niektórzy chirurdzy wolą stosować technikę zespolenia end-to-side. Jedna strona zespolenia tworzy się po surowiczej stronie jelita pomiędzy krezkowymi i przeciwmistrzowymi brzegami, umieszczając szwy w odstępach 4 mm i 4 mm głębokości, zapewniając, że warstwy mięśniowe i podśluzówkowe, ale nie śluzowe, są zszyte. Dopóki nie zostaną ułożone wszystkie szwy, pozostają niezwiązane, a następnie każdy węzeł jest zaciskany rękami, zapewniając wystarczające napięcie, ale unikając nadmiernego dokręcenia. W połowie zakończone zespolenie powraca do jamy brzusznej i proces się powtarza. Wada krezki nie jest szyta. W zespoleniu jelita grubego lub jelita krętego tylny rząd szwów umieszcza się jako pierwszy, trzymając każdy ze specjalnym zaciskiem lub nakładając oddzielny zacisk naczyniowy na każdy szew. Jeśli używane są zaciski tętnicze, powinny być one nawleczone na uchwyt klipsa, aby uniknąć splątania. I znowu, szwy zaciska się ręcznie po błysku wszystkich szwów, węzły powinny być zaciśnięte po stronie luminalnej zespolenia, po tym jak proksymalny koniec jelita zostanie obniżony wzdłuż szwów do górnej części odbytnicy. Anteny węzłów są następnie odcinane tak, że pokrywają się za odciętą krawędzią nieobrobionej błony śluzowej. Po zakończeniu formowania zespolenia na tylnej stronie, przednia część zespolenia jest wykonywana w podobny sposób, ale zaciśnięcie węzłów po stronie poza światłem. Tworzenie tego rodzaju zespolenia jest znacznie ułatwione dzięki zastosowaniu zakrzywionego uchwytu igły „heaney”, ustawiającego igłę stroną wklęsłą od strony wypukłej z gałęziami uchwytu igły.

Zespolenie utworzone przez zszywacz

Po prawostronnej hemikolektomii najczęściej stosowanym zespoleniem sprzętowym jest „zespolenie funkcjonalne typu end-to-end”. W tym samym czasie końce jelita grubego i jelita krętego są zszywane za pomocą zszywacza (zszywacza) w czasie usuwania guza, i wykonywane są dwa małe otwory enterotomiczne, pozwalające na wprowadzenie liniowego zszywacza do cięcia do końców jelit. Następnie wykonuje się zespolenie, zamykając robocze powierzchnie zszywacza, ostrożnie, aby krezka nie uderzyła w szczęki, a po sprawdzeniu linii szwów pod kątem krwawienia, pozostałą wadę zszywa się za pomocą liniowego zszywacza. Po lewostronnej hemikolektomii można utworzyć prawdziwe zespolenie end-to-end za pomocą okrągłego zszywacza w celu utworzenia zespolenia wprowadzonego przez odbyt, chociaż u niektórych mężczyzn nietknięta odbytnica może być trudno dostępna.

Wyniki różnych metod tworzenia zespoleń

Ze względu na wygodę w zespoleniu z udziałem okrężnicy zaleca się guzowate zespolenie mięśniowo-sercowate, ponadto nałożenie takiego zespolenia, według dużych badań, daje najlepsze wyniki (wskaźnik niewypłacalności 0,5-3%).

Szew porównywano ze szwem ręcznym w kilku randomizowanych badaniach. Chociaż wyniki były zróżnicowane, wydaje się, że nie ma różnicy (częstotliwości niewypłacalności) między tymi metodami.

W jednym z badań uzyskano przekonujące dowody, że nawroty nowotworu występują rzadziej w grupie szwów sprzętowych, ale nie dokonano rozdziału między resekcjami odbytnicy i okrężnicy.

Po utworzeniu zespolenia wielu chirurgów opuszcza drenaż w jamie brzusznej, zarówno w celu zminimalizowania skutków wycieku zespolenia, jak i zapobiegania gromadzeniu się płynu, który może zostać zainfekowany.

Nie ma dowodów na poparcie tej praktyki, a trzy randomizowane badania nie wykazały korzyści związanych z drenażem podczas zespolenia okrężnicy lub jelita grubego.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Jego zasady nie zmieniły się przez lata i polegają na:
a) usunięcie guza z rezerwą proksymalną i dystalną niezmienionego jelita w celu wyeliminowania limfatycznej proliferacji komórek podśluzówkowych;
b) usunięcie regionalnych krezkowych węzłów chłonnych;
c) wizualne śródoperacyjne stopniowanie choroby;
d) pragnienie zminimalizowania pooperacyjnego upośledzenia czynności (nie ze szkodą dla radykalnej operacji).

W ciągu ostatnich 40 lat resekcyjność raka jelita grubego wzrosła (wynosi 70–80%), a śmiertelność pooperacyjna zmniejszyła się do 5%. Ogólny wskaźnik przeżycia pięcioletniego waha się od 50 do 70% w różnych ośrodkach. Rodzaje resekcji zależą od anatomicznej lokalizacji nowotworu.

Guzy ślepych i wstępujących jelit są usuwane za pomocą prawostronnej hemikolektomii. Szczególną ostrożność należy zachować w związku z anatomicznymi strukturami w tym obszarze - prawy moczowód, dwunastnicę, żyłę główną dolną, żyły jajnikowe lub jąder, żyłę krezkową górną.
Zespolenie nakłada się między jelito czcze a jelito poprzeczne. Ligated podczas resekcji i przecinają gałęzie okrężnicy biodrowej i prawej tętnicy krezkowej górnej. W obecności guza w zakręcie wątrobowym tętnica środkowo-okrężnicy przecina się.

Gdy guz jest zlokalizowany w okrężnicy poprzecznej, usuwa się go przez zespolenie jelit wstępujących i opadających, podczas gdy tętnica środkowa jelita jest podwiązana. Można również wykonać usunięcie bliższej okrężnicy od ślepej do zgięcia śledziony. Zespolenie będzie między jelcem czczym a opadającą okrężnicą. W przypadku guzów zgięcia śledziony wykonuje się proksymalną resekcję od jelita ślepego do okrężnicy zstępującej. Nakłada to zespolenie między zstępującym jelitem a jelito czcze. Dolna tętnica krezkowa podczas takiej operacji nie przecina się. Możliwe jest zachowanie jelit ślepych i wstępujących oraz nałożenie zespolenia między środkową częścią okrężnicy poprzecznej a opadającym okrężnicą.

Jeśli guz znajduje się w zstępującej części jelita grubego, wykonuje się lewostronną hemikolektomię z zespoleniem nałożonym między dalszą częścią przewodu poprzecznego i górną częścią odbytnicy. W obszarze operacji mogą występować żyły trzustki, śledziony, moczowodu, jajników lub jąder.

W raku sigma wykonuje się lewostronną hemikolektomię lub resekcję sigma.

W układzie prostosygnoidalnym guza pierwotnego wykonuje się przednią resekcję. Odbytnica jest mobilizowana z przestrzeni presakralnej. Otrzewna miednicy jest wycinana.
Resekcji konkretnego odcinka jelita z guzem zawsze towarzyszy usunięcie sąsiedniej tkanki tłuszczowej wraz z znajdującymi się w nim węzłami chłonnymi.

Wyniki operacji chirurgicznych raka jelita grubego zależą przede wszystkim od zajęcia węzłów chłonnych w procesie nowotworowym i stopniowania Dukesa.
Przy ujemnych węzłach chłonnych i Dukes A 5 lat, 90% przeżywa, gdy nie ma przerzutów w węzłach chłonnych, ale guz atakuje mięsień (Dukes B) przeżywa ten okres 80%, z Dukes C, wskaźnik ten spada do 60%. Jeśli podczas operacji usunięto węzły chłonne dotknięte rakiem, pięcioletni wskaźnik przeżycia różni się w zależności od stopnia inwazji guza w ścianie jelita - 74% (DukesA), 48% (Dukes B) - 30% (Dukes C).

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego jest technicznie bardziej złożone niż rak jelita grubego. W zależności od lokalizacji guza w odbytnicy wykonywane są różne operacje. Przednia resekcja odbytnicy jest operacją z wyboru, gdy guz znajduje się w górnej trzeciej części jelita. W tym samym czasie usuwa się połowę jelita wraz z włóknem i węzłami chłonnymi, a zespolenie stosuje się pomiędzy pozostałą częścią odbytnicy i esicy. Nowością w taktyce tej operacji jest odrzucenie „reguły 5 cm”. Wcześniej uważano, że konieczne jest wycofanie się z guza w dół o 5 cm ze względu na większe ryzyko rozprzestrzeniania się guza wzdłuż ściany, a tworzenie zespolenia w głębokości miednicy było technicznie niezwykle trudne. Po dokładnych badaniach anatomicznych wykazano, że guz śródścienny rozprzestrzenia się w dół o ponad 1 cm w dół kazuistyki, a zatem przednia resekcja odbytnicy zaczęła krzyżować się 2 cm poniżej guza (co ułatwiło operację).

Gdy guz jest zlokalizowany w środkowej części odbytnicy, usuwa się całą odbytnicę, z wyjątkiem odbytu, który jest połączony z esicy. Jednocześnie usuń węzły chłonne i otaczającą tkankę tłuszczową. Wraz z lokalizacją raka w dolnej części odbytnicy tradycyjnie wykonywano wycięcie brzuszno-kroczowe odbytnicy i stosowano kolostomię. W taktykach leczenia dystalnych nowotworów odbytnicy w ostatnich latach dokonano znaczących zmian. Okazało się, że receptory, na których zależny jest efekt zatrzymywania gazów i odchodów, znajdują się poza odbytnicą - w skórze krocza. Zaczęto wykonywać specjalne techniki wykorzystujące stenty i zatyczki do anastomozy sigma i odbytu. W Anglii, aż do lat osiemdziesiątych, operacje zabezpieczające sfinksy były wykonywane tylko u jednej czwartej pacjentów w latach dziewięćdziesiątych, w trzech czwartych. Wyniki leczenia chirurgicznego raka jelita grubego zależą również od zajęcia węzłów chłonnych i klasyfikacji Dukesa. Uważa się, że 5 lat przeżywa 50% pacjentów. Miejscowe nawroty występują w 10% (zwykle w ciągu pierwszych 2 lat). Nowotwory dolnej odbytnicy mają gorsze rokowanie.

Operacje chirurgiczne mogą być wykonywane u pacjentów z odległymi przerzutami. 5-letnie przeżycie po usunięciu pojedynczych przerzutów do wątroby wynosi 25%. Usunięcie pojedynczych przerzutów do odbytu do płuc (co jest częstsze w przypadku guzów pierwotnych w odcinku dystalnym, skąd odpływ żylny odbywa się do żyły głównej dolnej) odnotowuje się w 20%.

Nawrót raka jelita grubego wymaga połączonego podejścia w leczeniu (operacja + napromienianie). W takich przypadkach leczenie chirurgiczne zapewnia do 25% długoterminowego przeżycia.

Praktyka chirurgii RTK obejmowała chirurgię endoskopową, zmniejszając długość pobytu pacjentów w szpitalu, zmniejszając częstotliwość pewnych powikłań. Jednocześnie metoda ta pozwala na ograniczoną orientację w jamie brzusznej (wykluczona jest możliwość badania dotykowego). Operacje są długie nawet w rękach doświadczonych chirurgów, często niewystarczające usunięcie węzłów chłonnych.

Obecnie absolutnie większość zabiegów chirurgicznych w przypadku raka jelita grubego można wykonać przy użyciu dostępu laparoskopowego.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Metoda chirurgiczna jest głównym leczeniem raka jelita grubego i odbytnicy.

Jego zasady nie zmieniły się przez wiele lat i dziesięcioleci i polegają na usunięciu części okrężnicy wraz z guzem, a także otaczających go węzłów chłonnych.

Przy braku przerzutów do innych narządów tylko operacja może dać pacjentowi szansę na wyleczenie. Czasami operacja usunięcia guza jest wykonywana w stadium 4 choroby (gdy występuje przerzut). Dzieje się tak, gdy operacja daje nadzieję na zwiększenie życia pacjenta i / lub poprawę „jakości życia”, to znaczy eliminację bolesnych objawów choroby.

W przypadku guzów jelita ślepego, wznoszenia i zginania okrężnicy w wątrobie, usuwa się całą prawą połowę okrężnicy, aw przypadku guzów zgięcia śledziony, części zstępującej i górnej jednej trzeciej esicy, lewą połowę okrężnicy usuwa się.

W raku esicy, usuwa się esicy.

Objętość operacji na odbytnicy zależy od tego, w jakim dziale rośnie guz.

Jeśli znajduje się w górnej części odbytnicy, część odbytnicy może zostać usunięta (resekcja). Jeśli guz znajduje się w dolnych częściach odbytnicy, wówczas następuje całkowite usunięcie odbytnicy (wytępienie) z eliminacją odbytu.

Wszystkie operacje raka jelita grubego i odbytnicy można dalej podzielić na dwie duże grupy:

chirurgia z usunięciem jelita na przedniej ścianie brzucha z utworzeniem nienaturalnego odbytu (kolostomia),

operacje z przywróceniem normalnego procesu kału przez zszycie końcowych odcinków jelita po usunięciu guza (nałożenie zespolenia).

Czasami kolostomia jest wyświetlana na czas (z reguły jest to kilka miesięcy), czasami na zawsze. W tym przypadku wypróżnianie następuje dokładnie przez ten przewód jelitowy. Oczywiście jest to psychologicznie i praktycznie znacznie wygodniejsze dla każdego pacjenta, aby naturalnie utrzymać proces opróżniania okrężnicy. Ale trzeba zrozumieć, że czasami nie da się zrobić bez usunięcia jelita, ponieważ nałożenie zespolenia może narażać pacjenta na wysokie ryzyko powikłań pooperacyjnych (przede wszystkim rozbieżności szwów w jelicie - niepowodzenie zespolenia). Kolostomię najczęściej usuwa się w przypadkach, gdy występuje przewlekła niedrożność okrężnicy (guz pokrywa się ze światłem jelita, a gazy i kał gromadzą się nad nim), lub gdy, ze względu na rozmiar guza i objętość usuniętej tkanki, zaciśnięcie końców jelita jest bardzo ryzykowne. Ponadto operacja usunięcia całego odbytnicy (wytłoczenie odbytnicy) jest wykonywana przy eliminacji ujścia odbytu i zawsze kończy się usunięciem górnego końca jelita do żołądka. Decyzję o możliwości zamknięcia kolostomii i przywrócenia naturalnej metody opróżniania podejmuje lekarz prowadzący i zależy ona od wielu czynników (sytuacja operacyjna, wiek i ogólny stan pacjenta). Jeśli operacja rekonstrukcyjna jest możliwa - wykonuje się średnio 4-6 miesięcy po pierwszej interwencji.

Czasami możliwe jest nałożenie zespolenia i jednoczesne usunięcie kolostomii nad nią. Odbywa się to w celu „zabezpieczenia”, zmniejszenia obciążenia zespolenia, aby stworzyć najlepsze warunki do jego gojenia. Następnie zamyka się kolostomia i pacjent prowadzi całkowicie normalny tryb życia.

Obecnie pacjenci z usuniętą kolostomią w wystarczających ilościach otrzymują specjalne produkty do pielęgnacji, które pozwalają im maksymalnie dostosować się do zwykłego stylu życia, a nie unikać komunikacji z innymi ludźmi, uprawiania sportu, uprawiania seksu, podróży do morza, pływania i odpoczynku na plaży. Niemal wszędzie narzędzia te są komercyjnie dostępne w aptekach, a niektóre grupy pacjentów są dostarczane z nimi za darmo. W klinikach onkologicznych i ogólnych oddziałach chirurgii koloproktologicznej otwierane są specjalistyczne techniki dla pacjentów stomijnych, gdzie specjalnie przeszkolony lekarz (stomatolog) pomoże Ci wybrać środki opieki i odpowie na wszystkie pytania.

Długoterminowy wynik operacji zależy od stadium raka, w którym został usunięty. W pierwszym etapie pięcioletni wskaźnik przeżycia pacjentów osiąga 90 procent lub więcej, w trzecim etapie jest to około 30 procent.

Zatem terminowa operacja na wczesnym etapie raka jelita grubego i odbytnicy daje duże szanse na powodzenie leczenia, ale nawet przy powszechnych postaciach choroby operacja może być bardzo skuteczna iw niektórych przypadkach prowadzić do wyleczenia.

Chirurgia laparoskopowa - operacje wykonywane przez małe nakłucia na brzuchu bez dużego nacięcia rozszerzają się coraz szerzej. Ich niewątpliwym plusem jest dobry efekt kosmetyczny - zamiast długiej (do 20 cm) blizny na brzuchu pozostają 3-4 małe (1-2 cm) żebra. Prawie wszystkie istniejące operacje narządów jamy brzusznej, w tym operacja raka jelita grubego i odbytnicy, wykonywane są poprzez nakłucia. Poprzez nakłucia można wykonać prawie każdą operację w jelicie - od zastosowania „zespolenia obejściowego” (zszywanie jelita powyżej i poniżej guza w celu wyeliminowania niedrożności) do usunięcia prawie całej okrężnicy (kolotomia częściowa).

Duże operacje laparoskopowe w przypadku raka okrężnicy lub odbytnicy (częściowe lub całkowite usunięcie żołądka) wymagają specjalnie przeszkolonego zespołu chirurgicznego i odpowiedniego złożonego sprzętu wideo i instrumentów i nie są wykonywane we wszystkich przychodniach onkologicznych.

Instrumentalna resekcja odbytnicy

Jeśli guz odbytnicy znajduje się wystarczająco nisko w pobliżu odbytu, bardzo rzadko jest to możliwe (nawet jeśli nie ma przeciwwskazań do tego) po usunięciu fragmentu jelita z guzem, zszyj pozostałe końce (stwórz zespolenie) w celu zachowania naturalnego procesu opróżniania jelit przez odbyt. W takich przypadkach, po usunięciu guza, dolny koniec jelita musiał być szczelnie zszyty, a górny koniec został usunięty jako kolostomia na przedniej ścianie brzucha. Operacje rekonstrukcyjne w takich przypadkach są prawie niemożliwe.

Ostatnio, nowoczesne urządzenia szyjące są szeroko stosowane w wykonywaniu operacji dla guzów o małym odbycie, które po usunięciu guza zszywają pozostałe końce guza, co umożliwia zachowanie normalnego procesu defekacji.

Nie jest niczym niezwykłym, że guz jelita grubego lub odbytnicy osiąga znaczną wielkość i wraz ze swoją masą nakłada się na światło jelita, powodując ostrą lub przewlekłą niedrożność okrężnicy. W takiej sytuacji nie zawsze jest możliwe natychmiastowe usunięcie guza ze względu na wysokie ryzyko powikłań (zwłaszcza w przypadku ostrej niedrożności) i konieczne jest najpierw usunięcie jelita powyżej guza do przedniej ściany brzucha (kolostomia) w celu usunięcia niedrożności i późniejsze usunięcie guza. Jeśli usunięcie guza jest możliwe, najczęściej w przypadku niedrożności wykonuje się również operację kolostomii, którą można zamknąć dopiero za kilka miesięcy. Kolostomia jest poważnym czynnikiem psychologicznym, który ogranicza aktywność fizyczną pacjenta, jego normalny tryb życia i zwykłe czynności.

Ostatnio coraz bardziej powszechne stają się samorozszerzalne systemy siatkowe (tak zwane stenty) wprowadzane do światła jelita do poziomu guza za pomocą endoskopu. Po zainstalowaniu stentu rozszerza się, odsuwając tkankę guza i przywraca światło jelita. Pozwala to uniknąć nałożenia kolostomii (ponieważ obstrukcja jest dozwolona w sposób naturalny) i wykonać operację bez usuwania jelita (z nałożeniem zespolenia).

W tych przypadkach, gdy z jednego lub innego powodu niemożliwe lub niepraktyczne jest usunięcie guza (obecność przerzutów, ciężki stan ogólny pacjenta itp.), Stentowanie znacząco zmniejsza ryzyko niedrożności jelit podczas wzrostu guza, a tym samym odciąża pacjenta od zastosowania kolostomii.

(495) 50-253-50 - bezpłatne konsultacje w klinikach i specjalistach

Rak jelita grubego

Jelito grube jest ostatnim odcinkiem przewodu pokarmowego o długości 1,5-2 metrów. Składa się z: jelita ślepego z wyrostkiem robaczkowym, okrężnicy wstępującej, okrężnicy poprzecznej, okrężnicy zstępującej, esicy i odbytnicy.

Rak jelita grubego to nowotwór złośliwy, który wyrasta z błony śluzowej wyścielającej ściany jelita grubego.

W Rosji w ciągu ostatnich 20 lat rak okrężnicy przesunął się z 6 na 4 miejsce u kobiet i 3 u mężczyzn, ustępując jedynie rakowi płuc, żołądkowi i rakowi piersi.

Objawy raka jelita grubego

Charakterystyczne objawy raka jelita grubego obejmują:

1. Krwawienie z jelit - u prawie wszystkich pacjentów. Obecność czerwonej krwi jest najbardziej charakterystyczna dla raka kanału odbytu i odbytnicy, a ciemna krew jest dla lewej połowy okrężnicy. Z rakiem prawej połowy - utajone krwawienie, niedokrwistość, bladość skóry i osłabienie.
2. Łamanie stołka W późnych postaciach raka lewej połowy jelita grubego i odbytnicy defekacja jest trudna. W niektórych przypadkach rak jelita grubego przejawia się natychmiast w ostrej niedrożności jelit, która pilnie wymaga interwencji chirurgicznej.
3. Ból brzucha. Często objawy brzuszne są nieobecne, pacjenci zajmują się głównie osłabieniem, utratą apetytu, utratą wagi. W późnych stadiach choroby łączą się powiększenie wątroby i wodobrzusze.

Etapy raka jelita grubego

Tylko cztery etapy:

Etap I - niewielki, ograniczony guz zlokalizowany w grubości błony śluzowej lub warstwy podśluzówkowej. Nie ma przerzutów do węzłów chłonnych.

Etap II:

a) guz dużego rozmiaru, ale nie więcej niż półkole

jelita, nie wykracza poza to, bez przerzutów w regionalnym układzie limfatycznym

b) guz o takim samym lub mniejszym rozmiarze z pojedynczymi przerzutami w najbliższych węzłach chłonnych.

Etap III:

a) guz zajmuje więcej niż półkole jelita, kiełkuje całą ścianę lub sąsiednią otrzewną, bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych; b) guz o dowolnej wielkości w obecności wielu przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Etap IV: rozległy guz, który wyrasta na sąsiednie narządy, z wieloma przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych lub dowolnego guza w obecności odległych przerzutów.

Inscenizacja wczesnego raka okrężnicy Kikuchi:

Planując miejscowe wycięcie raka jelita grubego T1, proponuje się szczegółową ocenę zaawansowania choroby w oparciu o MRI i kolonoskopię ultrasonograficzną według następujących kryteriów:

T1sm1 - głębokość inwazji warstwy podśluzówkowej do 1/3.

Т1sm2 - umiarkowana głębokość inwazji podśluzówkowej - do 2/3

T1sm3 - całkowita inwazja nowotworu na całą warstwę podśluzówkową.

Końcowe stopniowanie przeprowadza się zgodnie z wynikami badania histologicznego po usunięciu guza.

Haggitt inscenizował złośliwe polipy jelita grubego:

Aby określić taktykę leczenia złośliwych polipów jelita grubego, proponuje się stopniowanie w oparciu o wyniki badania morfologicznego:

Poziom 0 - brak inwazyjnego raka.

Poziom I - inwazja „głowy” polipa.

Poziom II - inwazja na „szyję” polipa. Poziom III - inwazja na „nogę” polipa.

Poziom IV - inwazja do „podstawy” polipa.

Poziom I-III odpowiada T1sm1, a poziom IV może odpowiadać T1sm1-3

Diagnoza raka jelita

W celu postawienia diagnozy, określenie etapu należy przeprowadzić według następujących procedur:

historia i badanie przedmiotowe;

całkowita kolonoskopia z biopsją;

badanie histologiczne i / lub cytologiczne materiału biopsyjnego (plan leczenia nie powinien być sporządzony przed uzyskaniem danych z biopsji);

MSCT jamy brzusznej z kontrastem dożylnym;

Dodatkowe badania obejmują:

• irrigoskoposti, gdy niemożliwe jest wykonanie całkowitej kolonoskopii (B); jeśli niemożliwe jest wykonanie kompletnego badania okrężnicy przed zabiegiem chirurgicznym, należy wykonać irygoskopię lub kolonoskopię w ciągu 3 miesięcy po zabiegu;
• Kolonoskopia ultradźwiękowa przy planowaniu miejscowego wycięcia dużych polipów i guzów
• MRI jamy brzusznej z poprawą dożylną wykonuje się przy planowaniu resekcji wątroby w przypadkach, gdy CT nie pozwala w pełni wyrazić zakresu procesu w wątrobie (B);
• osteoscintigrafia dla podejrzanych zmian przerzutowych kości szkieletu; • biopsja przerzutów pod kontrolą badania USG / CT jest wykonywana w przypadku podejrzenia przerzutów zgodnie z danymi CT lub MRI w przypadkach, gdy ich potwierdzenie zasadniczo zmienia taktykę leczenia;
• Badanie PET-CT wykonuje się w przypadku podejrzenia przerzutów zgodnie z CT lub MRI w przypadkach, gdy ich potwierdzenie zasadniczo zmienia taktykę leczenia;
• laparoskopia do podejrzenia rozsiewu guza w otrzewnej;
• MRI lub CT mózgu z dożylnym kontrastem z podejrzeniem przerzutowego uszkodzenia mózgu.

U 5–10% pacjentów z rakiem jelita grubego rozwój choroby jest związany z obecnością znanych zespołów dziedzicznych. Najczęściej są to zespół Lyncha i rodzinna gruczolakowatość jelita grubego.

Po potwierdzeniu diagnozy wszyscy pacjenci z rakiem jelita grubego muszą mieć historię rodzinną i przeanalizować ją pod kątem kryteriów Amsterdam II i Bethesda.

Testy genetyczne są pokazane w następujących przypadkach:

1) Podejrzenie zespołu Lyncha. Testowanie mutacji w genach MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. - jeśli pacjent spełnia kryteria Amsterdam II i Bethesda - jeśli pacjent ma krewnego w pierwszej lub drugiej linii z ustaloną diagnozą zespołu Lyncha - jeśli u pacjenta wystąpi rak endometrium przed 50 rokiem życia

2) Podejrzenie gruczolakowatości rodziny - badanie mutacji genu APC - jeśli pacjent ma ponad 20 polipów jelitowych - jeśli pacjent ma krewnego pierwszego rzutu z ustaloną diagnozą rodzinnej gruczolakowatości;

3) Podejrzenie obecności atenuowanej postaci rodzinnej gruczolakowatości, polipowatości związanej z MYH - badanie pod kątem mutacji APC, mutacji MYH - pacjentów, którzy znaleźli więcej niż 20 polipów jelita grubego, ale z negatywną analizą mutacji APC; - Pacjenci z recesywnym dziedziczeniem rodzinnej gruczolakowatości w rodzinie.

Leczenie wczesnego raka jelita grubego

obejmuje endoskopową resekcję błony śluzowej dozwoloną w inwazyjnych rakach (poziom I-II - III według Haggitta) przy braku negatywnych czynników prognostycznych. Raki inwazyjne na szeroką skalę (≥T1sm1) są równe poziomowi IV (według Haggitta) i wymagają resekcji odpowiedniej części okrężnicy. Najczęstsze powikłania to ból, krwawienie, perforacja.

Leczenie chirurgiczne raka jelita

Ogólne zasady chirurgicznego leczenia raka jelita grubego to radykalizm, ablastyczność, aseptyczność i tworzenie niezakłóconego wydzielania treści jelitowych, jeśli to możliwe w naturalny sposób. Sukces leczenia chirurgicznego, przestrzeganie jego zasad zależy w dużej mierze od właściwego przygotowania jelita grubego. Istnieje kilka opcji szkolenia. Do tej pory w naszym kraju najczęstszą metodą pozostaje wyznaczenie diety wolnej od kęsisk, środków przeczyszczających i lewatyw oczyszczających na 5–3 dni przed zabiegiem. W ostatnich latach coraz powszechniejsze stało się ogólne płukanie przewodu pokarmowego za pomocą specjalnych preparatów - płukania domowego i francuskich Fortrans.

Ablastyczność i aseptyczność w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego uzyskuje się dzięki przestrzeganiu zestawu środków. Główne z nich to ostrożne obchodzenie się z jelita grubego i nie dotykając guza, wczesne podwiązanie głównych naczyń zaopatrzeniowych, mobilizacja jelita w ostry sposób. Radykalizm operacji zapewnia odpowiednia objętość resekcji okrężnicy z guzem i usunięcie odpowiedniej strefy regionalnych przerzutów limfatycznych.

W obecności odległych przerzutów radykalizm operacji staje się wątpliwy, nawet przy usuwaniu widocznych zmian. Jednakże, należy podjąć interwencje paliatywne (cytoredukcyjne), aby zapobiec rozwojowi powikłań w nieusuniętym guzie (krwawienie, ciężkie zapalenie okołogałkowe, znaczący zespół bólowy).

W niektórych zaawansowanych przypadkach leczenie chirurgiczne jest objawowe - powstanie kolostomii z powodu niedrożności jelit, gdy guza nie można usunąć.

Objętość interwencji chirurgicznych dzieli się na typowe, połączone, rozszerzone i połączone.

Typowe operacje obejmują ilość resekcji wymaganą dla danego miejsca i stadium guza. Na przykład, w przypadku raka środkowej trzeciej sigmy w stadiach I i II, typową operacją byłaby segmentalna resekcja esicy, ale dla tej samej lokalizacji w stadium III wystarczająca będzie lewostronna hemikolektomia.

Połączone operacje są nazywane, w których, ze względu na rozprzestrzenianie się guza, nie tylko jelito grube, ale także inne organy są wycinane.

Rozszerzone resekcje - wzrost w porównaniu z typową objętością resekcji okrężnicy z powodu rozprzestrzeniania się guza lub obecności synchronicznych guzów.

Połączone operacje obejmują usunięcie lub wycięcie wraz z okrężnicą jakichkolwiek innych narządów z powodu chorób towarzyszących (cholecystektomia, wycięcie jajników itp.).

W raku okrężnicy objętość resekcji, w zależności od lokalizacji guza, waha się od dystalnej resekcji esicy do subtotalnej resekcji okrężnicy. Najczęściej wykonywane są dystalne resekcje esicy, segmentalna resekcja esicy, lewostronna hemikolektomia, poprzeczna resekcja okrężnicy, prawostronna hemikolektomia i subtotalna resekcja okrężnicy.

Jeśli zajęte są węzły chłonne, zaleca się wykonanie wydłużonych objętości resekcji.

Resekcja okrężnicy powinna zostać zakończona przez utworzenie zespolenia z przywróceniem naturalnego pasażu jelitowego w następujących warunkach: dobre przygotowanie jelita, dobry dopływ krwi do oddziałów zespolenia, brak napięcia jelitowego w obszarze zamierzonego zespolenia.

W celu utworzenia zespolenia najczęstszym był szew wiązany dwurzędowo za pomocą igły atraumatycznej. Możliwe jest również zastosowanie innych opcji zespolenia: szew mechanicznego zapięcia, szew mechaniczny z materiału wchłanialnego lub metalu z pamięcią kształtu, jednorzędowy szew ręczny itp.

W przypadku powikłań guza, pilnych lub nagłych działań na nieprzygotowanym jelicie, należy preferować leczenie wieloetapowe. W pierwszym etapie konieczne jest nie tylko wyeliminowanie powikłań, które się pojawiły, ale także usunięcie samego guza w drugim etapie - przywrócenie naturalnego przejścia jelitowego. Takie metody leczenia chirurgicznego obejmują operację Mikulicha z utworzeniem kolostomii z podwójną lufą i operacją Hartmanna - utworzenie kolostomii pojedynczej beczki i szczelne zamknięcie dystalnego odcinka jelita grubego. Przywrócenie naturalnego pasażu jelit odbywa się w ciągu 2-6 miesięcy. normalizować stan pacjenta.

Przygotowanie do leczenia chirurgicznego

Przed operacją jelita grubego pacjenci wymagają przygotowania przedoperacyjnego mającego na celu oczyszczenie jelit. Na 2-3 dni przed operacją pacjent otrzymuje dietę wolną od żużla, środki przeczyszczające (olej wazelinowy, 30 g 2 razy dziennie), podaje się lewatywy oczyszczające wieczorem i rano. Powołanie antybiotyków i leków sulfonamidowych w celu zahamowania mikroflory jelitowej nie jest stosowane przez wszystkich chirurgów ze względu na możliwy rozwój dysbiozy. Czasami stosuje się płukanie jelit w celu przygotowania jelit. W tym celu pacjentowi wstrzykuje się sondę do dwunastnicy i przez 2-3 godziny podaje się 4-6 litrów izotonicznego roztworu chlorku sodu, po zakończeniu płukania jelitowego pacjent przyjmuje Trichopolum (jedna tabletka wieczorem i jedna tabletka rano). Trichopolum ma działanie bakteriostatyczne na bakterie beztlenowe.

Leczenie raka jelita grubego (okrężnicy)

Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego (jelita grubego) na Ukrainie w Kijowie w centrum onkologicznym Dobry Prognoz. W tym leczenie 1 pierwsze (I), 2 sekundy (II), 3 trzecie (III), 4 czwarte stadia (IV, stopień), nawrót raka jelita grubego. Chirurgia (leczenie chirurgiczne) w Kijowie w celu usunięcia guza, przerzutów, węzłów chłonnych w raku jelita grubego, chemioterapii (w tym polikhemoterapii skojarzonej, ukierunkowanej), odporności, hormonów, promieniowania (radioterapia).

Biały Kościół, Browary, Boryspil, Fastow, Irpen, wiśnia, Wasilkow, Boyarka, Obuchow, Bucza, Pereyaslav-Chmielnicki, Vyshgorod, Slavutich, Jagodzin, Bohuslav, Skwira, Berezan, Ukrainka, Kagarlyk, Tetiev, Uzin, Mironovka, Taraszcza, Rzhishchev

Charków, Odessa, Dniepropietrowsk, Dnipro, Donieck, Zaporoże, Lwów, Kriwoj Rog, Nikołajew, Mariupol, Ługańsk, Winnica, Symferopol, Cherson, Czernihów, Połtawa, Czerkasy, Żytomierz, Sumy, Chmielnicki, Czerniowce, Gorlowka, Rowno, Dneprodzerzinsk, Camow, Kropywnyćkyj, Kirowograd, Iwano-Frankowsk, Kremenczug, Tarnopol, Łuck, Biała Cerkiew, Kramatorsk, Melitopol, Kercz, Nikopol, Użgorod, Słowiańsk, Berdiańsk, Alczewsk, Pawłograd, Sewerodoneck, Jewpatoria, Łysychańsk, Kamieniec-Podolski, Zew Krasny Luch, Enakievo, Stakhanov, Konstantinovka

Leczymy raka wszystkich części jelita grubego: jelito ślepe z dodatkiem (wyrostek robaczkowy), okrężnicę z jej podgrupami, okrężnicę wstępującą, okrężnicę poprzeczną, wychodzącą okrężnicę, esicę esicy, odbytnicę z szeroką częścią - brodawki odbytnicy, i końcową zwężającą się częścią jest kanał odbytu, który kończy się w odbycie.

Centrum Onkologii (Onkokliniczne) Dobre rokowanie wykorzystuje zaawansowane europejskie protokoły leczenia, które dają największe prawdopodobieństwo pomyślnego powrotu do zdrowia.

W tym istnieje możliwość uzyskania „drugiej opinii” od naszych niemieckich partnerów, onkologów z kliniki Helios.
HELIOS Kliniken Gruppe, 112 klinik w Niemczech

Cena (koszt) leczenia, operacji, kursów chemioterapii itp. - określić, jak każdy przypadek jest indywidualny. (rodzaj choroby, jej podtyp, stadium, rozprzestrzenianie się guza i przerzutów, stan zdrowia pacjenta, stosowane metody leczenia i inne czynniki).

Leczenie raka jelita grubego (okrężnicy)

Leczenie raka jelita grubego to kompleks środków terapeutycznych mających na celu usunięcie złośliwego nowotworu i przerzutów, które wystąpiły, zapobiegając dalszemu rozwojowi przerzutów i lecząc istniejące ogniska nowotworu poza okrężnicą.

Chirurgiczne usunięcie raka jest głównym i najskuteczniejszym sposobem leczenia raka jelita grubego. Operacja jest wykonywana z uwzględnieniem stadium, lokalizacji i rozpowszechnienia choroby, stanu zdrowia pacjenta i istniejących przeciwwskazań.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Kotsubanov Konstantin Viktorovich

Skuteczność leczenia chirurgicznego raka jelita grubego zależy od wielkości guza. Małe guzy można całkowicie usunąć, zachowując wszystkie funkcje jelita. Jeśli rozmiar guza lub jego lokalizacja nie pozwala na jego natychmiastowe usunięcie, operacja usunięcia guza kończy się wraz z utworzeniem kolostomii - sztucznego otworu, przez który produkty odpadowe są wydalane z organizmu.

Operacja jelita grubego jest podzielona na typowe, połączone i rozszerzone.

• W przypadku typowych operacji wykonuje się resekcję lub hemikolektomię. Wybór operacji ze względu na obecny stan choroby i lokalizację guza.

Resekcja okrężnicy - usunięcie części okrężnicy z guzem + 5-7 cm w górę iw dół ze zdrowej tkanki, a następnie przywrócenie jej ciągłości.

Hemikolektomia - usunięcie dotkniętej połowy jelita grubego. Hemicolektomię prawostronną wykonuje się dla guzów w kątnicy, wstępujących i poprzecznych częściach okrężnicy, lewostronnych - dla guzów w lewej połowie okrężnicy. Operację można przeprowadzić z wycofaniem stomii.

Limfadenektomia - usunięcie węzłów chłonnych dotkniętych przez komórki nowotworowe. Limfadenektomia uzupełnia główną operację, często wykonywaną z przerzutami raka do węzłów chłonnych lub w przypadku podejrzenia przerzutów.

• Połączone operacje wykonuje się, jeśli zachodzi potrzeba usunięcia dotkniętego obszaru jelita grubego i innych narządów dotkniętych guzem.
• Przedłużona operacja jest wykonywana przy znacznym rozmiarze i rozległym raku, jak również przy wielu guzach jelita grubego.

Interwencję chirurgiczną można przeprowadzić metodą laparotomii lub laparoskopowej. Nowotwory okrężnicy, okrężnicy, resekcja esicy, resekcja i wycięcie odbytnicy są również wykonywane techniką laparoskopową.

We współczesnej praktyce medycznej pierwszeństwo mają operacje laparoskopowe, ponieważ mają one niepodważalne zalety:

• operacja jest bezpieczna
• operacja jest mniej traumatyczna
• utrata krwi jest minimalna
• operacja wyróżnia się dokładnością dzięki powiększonemu obrazowi i szczegółowej wizualizacji jamy brzusznej
• minimalny ból w okresie pooperacyjnym
• szybka rehabilitacja i wypis ze szpitala po 5 dniach
• brak blizn i blizn

Chemioterapia raka jelita grubego

Chemioterapia raka jelita grubego, a także radioterapia są stosowane tylko w połączeniu z leczeniem chirurgicznym.

Leczenie raka jelita grubego

Główną metodą leczenia raka okrężnicy pozostaje radykalne usunięcie guza i obszar jego regionalnych przerzutów limfogennych.
Ogólne zasady chirurgicznego leczenia raka jelita grubego: radykalizm, ablastyczność, aseptyczność i tworzenie swobodnego wypływu treści jelitowej, jeśli to możliwe, w naturalny sposób.

Sukces leczenia chirurgicznego, przestrzeganie jego zasad zależy w dużej mierze od właściwego przygotowania jelita grubego. Istnieje kilka opcji szkolenia. Do tej pory najczęstszą metodą pozostaje wyznaczenie diety wolnej od żużlu, środków przeczyszczających i lewatyw oczyszczających na 3-5 dni przed zabiegiem. W ostatnich latach coraz bardziej powszechne jest ogólne przemywanie przewodu pokarmowego za pomocą specjalnych preparatów.

Ablastyczność i aseptyczność w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego uzyskuje się przez przestrzeganie zestawu środków: ostrożne obchodzenie się z okrężnicą i unikanie kontaktu z guzem, wczesne podwiązanie głównych naczyń zaopatrzeniowych i mobilizacja jelita przez ostrą drogę. Radykalna chirurgia może być zapewniona przez odpowiednią objętość resekcji okrężnicy z guzem i usunięcie odpowiedniej strefy regionalnych przerzutów limfogennych.

W obecności odległych przerzutów radykalność operacji staje się wątpliwa, nawet przy usuwaniu widocznych zmian. Jednak nadal należy przeprowadzać interwencje paliatywne (cytoredukcyjne), aby zapobiec rozwojowi powikłań w nieusuniętym guzie (krwawienie, wyraźne zapalenie okołogałkowe, znaczący zespół bólowy).

Z powodu zaniedbania choroby w niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne jest objawowe: powstanie kolostomii z powodu niedrożności jelit, gdy guza nie można usunąć.

Pod względem interwencji chirurgicznej dzieli się na typowe, kombinowane, zaawansowane i połączone.

Typowe operacje obejmują ilość resekcji wymaganą dla danego miejsca i stadium guza. Na przykład, w przypadku raka środkowej trzeciej części esicy w stadium I i II, typową operacją będzie segmentowa resekcja esicy, ale dla tej samej lokalizacji w stadium III wystarczająca będzie hemicolektomia lewostronna.

Połączone operacje są nazywane, w których, ze względu na rozprzestrzenianie się guza, nie tylko jelito grube, ale także inne organy są wycinane.

Rozszerzone resekcje są operacjami, w których zwiększają objętość resekcji (w porównaniu z typową objętością resekcji jelita grubego) z powodu rozprzestrzeniania się guza lub obecności synchronicznych guzów.

Połączone operacje obejmują usunięcie lub wycięcie wraz z okrężnicą jakichkolwiek innych narządów z powodu chorób towarzyszących (cholecystektomia, wycięcie jajników itp.).

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

W raku okrężnicy objętość resekcji, w zależności od lokalizacji guza, waha się od dystalnej resekcji esicy do subtotalnej resekcji okrężnicy. Najczęściej wykonywana jest dystalna resekcja esicy, segmentalna resekcja esicy, lewostronna hemikolektomia, poprzeczna resekcja okrężnicy, prawa hemikolektomia (ryc. 64-1).

Rys. 64-1. Opcje resekcji jelita grubego: a - sigmoida; b - lewostronna hemikolektomia; w - prawostronna hemikolektomia; d - resekcja okrężnicy poprzecznej.

Jeśli zajęte są węzły chłonne, należy wykonać rozszerzone objętości resekcji. Resekcja okrężnicy powinna zostać zakończona przez utworzenie zespolenia z przywróceniem naturalnego pasażu jelitowego w następujących warunkach: dobre przygotowanie jelita, dobry dopływ krwi do oddziałów zespolenia, brak napięcia jelitowego w obszarze zamierzonego zespolenia.

W celu utworzenia zespolenia najczęstszym był szew wiązany dwurzędowo za pomocą igły atraumatycznej. Możliwe jest również zastosowanie innych opcji zespolenia: szew mechanicznego zapięcia, szew mechaniczny z materiału wchłanialnego lub metalu z pamięcią kształtu, jednorzędowy szew ręczny itp.

W przypadku powikłań guza, w przypadku pilnych lub nagłych działań na nieprzygotowanym jelicie, należy preferować leczenie wieloetapowe. W pierwszym etapie konieczne jest nie tylko wyeliminowanie powikłań, które się pojawiły, ale także dążenie do usunięcia samego guza, w drugim etapie, w celu przywrócenia naturalnego przejścia jelitowego.

Takie metody leczenia chirurgicznego obejmują operację Mikulicha z utworzeniem kolostomii z podwójną lufą i operacją Hartmanna - utworzenie kolostomii pojedynczej beczki i ścisłe zamknięcie dystalnego odcinka jelita grubego. Przywrócenie naturalnego pasażu jelit przeprowadza się w ciągu 2-6 miesięcy, aby normalizować stan pacjentów.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Przez długi czas w onkoproktologii panowała opinia, że ​​najbardziej radykalną interwencją w raku odbytnicy w jakiejkolwiek lokalizacji jest usunięcie organu, który obejmuje usunięcie nie tylko samego odbytnicy, ale także wszystkich struktur aparatu obturatora. Działa V.R. Braytseva (1910), S.A. Kholdin (1977) i ich zwolennicy w badaniu schematu drenażu limfatycznego z odbytnicy zostali zmuszeni do zmiany tych pomysłów.

Ustalono, że limfa z odbytnicy płynie głównie w dwóch kierunkach. Jeśli odbytnica jest konwencjonalnie podzielona przez płaszczyznę poprzeczną na poziomie 6 cm od krawędzi odbytu, to z odcinków leżących poniżej tej płaszczyzny (kanał odbytu, dolna bańka), przepływ limfy występuje głównie wzdłuż środkowych i dolnych naczyń odbytniczych, tj. w dół i na boki.

Głównymi obszarami przerzutów, wraz z węzłami pararektalnymi, są węzły chłonne pachwinowe, miedniczne i biodrowe. Z podziałów leżących powyżej 6 cm (podziały w środkowej i górnej części ampułki) przepływ limfy występuje wzdłuż górnych naczyń odbytniczych, dlatego przy takiej lokalizacji guza nie ma potrzeby usuwania odbytu, części krzyżowych dźwigacza i szerokiego usuwania tkanki miednicy.

Przy wyborze metody interwencji chirurgicznej należy wziąć pod uwagę lokalizację guza (ryc. 64-2).

Rys. 64-2. Wybór metody interwencji chirurgicznej w zależności od umiejscowienia guza w odbytnicy: 1 - wycięcie odbytnicy z jamy brzuszno-kroczowej; 2 - resekcja brzucha i odbytu odbytnicy; 3 - przednia resekcja odbytnicy.

Gdy guz znajduje się w kanale odbytu i dolnej bańce odbytnicy, wskazane jest wykonanie wycięcia odbytnicy brzuszno-kroczowej z utworzeniem płaskiej kolostomii zaotrzewnowej. Istotą operacji jest usunięcie odbytnicy wraz z urządzeniem blokującym, przy jednoczesnym całkowitym usunięciu włókna odbytniczego, przekroczeniu mięśnia, który podnosi odbyt, i usunięciu małego włókna miednicy. W lewym regionie biodrowym tworzy się kolostomia płaska zaotrzewnowa. Rany laparotomiczne i kroczowe są ściśle zszywane.

W miejscu guza w odległości 7–11 cm od krawędzi odbytu możliwa jest resekcja brzuszno-odbytowa, którą wykonują dwa zespoły chirurgów - brzuszny i kroczowy (a także podczas wytrzewienia odbytnicy). Kroczący zespół chirurgów poprzez dostęp transanalny kołowo rozcina wszystkie warstwy ściany jelita bezpośrednio za górną granicą kanału odbytu. Operacja jest wykonywana na jeden z trzech sposobów: przez utworzenie zespolenia jelita grubego z ręcznym szwem lub przez obniżenie odcinków jelita grubego do kanału odbytu z nadmiarem i utworzenie bezszwowego zespolenia adhezyjnego lub przez nałożenie tymczasowej kolostomii końcowej. Wybór sposobu zakończenia resekcji brzucha i odbytu zależy od stanu pacjenta, nasilenia zapalenia okołogałkowego, obecności innych powikłań, takich jak niedrożność jelit.

Dzięki rozwojowi technik chirurgicznych i stworzeniu nowej generacji aparatury do zszywania, przy tej lokalizacji guza możliwe są niskie przednie resekcje.

Transanalne endomikrochirurgiczne wycięcie nowotworów wykonuje się, gdy guz znajduje się w stadium T_jest-T₂N₀M₀ mniej niż 3 cm średnicy powyżej linii zębatej do 15 cm od krawędzi odbytu za pomocą działającego rektoskopu z przystawką optyczną i narzędziami mikrochirurgicznymi, które umożliwiają wycięcie guza w zdrowej tkance i przywrócenie ubytku w ścianie jelita.

Przezskórna resekcja dolnej bańki odbytnicy pozwala nam nie sięgać do dostępu brzusznego w obecności wysoce zróżnicowanego raka odbytnicy o średnicy mniejszej niż 3 cm w stadium T₁-T₂N₀M₀, znajduje się w odległości 0-3 cm powyżej linii zębatej. W przypadku lokalizacji dystalnej krawędzi wysoce zróżnicowanego gruczolakoraka odbytnicy o średnicy mniejszej niż 3 cm w stadium T₁-T₂N₀M₀ pod linią zębatą alternatywnym rozwiązaniem może być wykonanie sektorowej resekcji odbytnicy i kanału odbytu.

Połączone i złożone leczenie raka jelita grubego

Przy wieloczynnikowym wpływie na proces nowotworowy (antybiotyk) następuje dewitalizacja komórek nowotworowych, zmniejsza się masa guza, co tworzy korzystne tło dla późniejszej interwencji chirurgicznej. W tym celu wykorzystując różne rodzaje złożonego i złożonego leczenia.

Nasze dane wskazują na znaczną wrażliwość na promieniowanie gruczolakoraka jelita grubego, dla napromieniowania którego zastosowano bremsstrahlung betatronu o energii 25 MeV. Ponad połowa pacjentów po napromieniowaniu znacznie zmniejsza wielkość guza z powodu dewitalizacji komórek nowotworowych. Stwarza to bardziej korzystne warunki dla interwencji chirurgicznej i zmniejsza możliwość wszczepienia komórek nowotworowych; nie tylko zwiększa się antybiotyk, ale także aseptyczność, ponieważ ogniskowe zapalenie znacznie się zmniejsza.

Długoterminowe wyniki skojarzonego leczenia raka jelita grubego wskazują na znaczący wpływ tej metody leczenia, zwłaszcza gdy guz znajduje się w prawej połowie jelita. Wskazane jest napromienianie miejscowych guzów. Dzięki złożonemu i kompleksowemu leczeniu raka odbytnicy obraz jest nieco inny. Leczenie chemioradioterapii stosowane w tej lokalizacji (terapia telegramem; fluorouracyl, tegafur) również powoduje bezpośredni efekt w postaci zmniejszenia masy guza, dewitalizacji komórek nowotworowych, bez zwiększania liczby powikłań przed, po i pooperacyjnych. Jednak wskaźnik przeżycia pacjentów z rakiem odbytnicy nie ulega znaczącej poprawie, co najprawdopodobniej wynika z niezdolności do usunięcia węzłów chłonnych podczas operacji we wszystkich obszarach proponowanego przerzutu; 5-letni wskaźnik przeżycia pacjentów poddanych kompleksowemu i złożonemu leczeniu nieznacznie przewyższa ten po leczeniu chirurgicznym.

Istnieje wiele schematów złożonego i skojarzonego leczenia, obejmujących chemioradioterapię przed i pooperacyjną, stosowanie promieniowania i chemioterapii oddzielnie, jak również ich różne kombinacje.

Ponieważ ustalono niską skuteczność radioterapii i chemioterapii jako niezależnego rodzaju leczenia raka jelita grubego, można je zalecać jedynie w celach paliatywnych, gdy niemożliwe jest zastosowanie innych metod.

Prognoza

Rokowanie raka jelita grubego zależy od stadium procesu nowotworowego. W początkowej fazie choroby (etap I, T₁N₀M₀) 5-letnie przeżycie po radykalnych operacjach osiąga 90%. Wraz ze wzrostem stadium choroby wyniki znacznie się pogarszają. U pacjentów ze zmianami w węzłach chłonnych liczba ta nie przekracza 50%, a dla prawostronnej lokalizacji guza okrężnicy nie przekracza 20%. Długoterminowe wyniki operacji raka jelita grubego są nieco gorsze. Średnio 5-letnie przeżycie pacjentów poddawanych radykalnej operacji wynosi 50%, podczas gdy długoterminowe wyniki zależą również od etapu procesu.

Konieczne jest regularne badanie osób operowanych z powodu raka jelita grubego, ponieważ w przyszłości mogą wystąpić nawroty choroby i odległe przerzuty. Nie może ograniczać się tylko do badania i badania pacjentów, którzy pojawili się z jakimikolwiek dolegliwościami, ponieważ we wczesnych stadiach nawrotu rak jelita grubego może się nie ujawnić.

Badanie powinno być przeprowadzane co trzy miesiące za pomocą badań palców, sigmoidoskopii, kolonoskopii lub irygoskopii pozostałej okrężnicy; 1 raz na 6 miesięcy - USG wątroby, jamy brzusznej i jamy miednicy, prześwietlenie klatki piersiowej. Z badań laboratoryjnych pomocne może być określenie poziomu antygenu rakotwórczego. W przypadku podejrzenia nawrotu konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej w celu dokładniejszej diagnozy, a MRI można zastosować.

85% nawrotów miejscowych wykrywa się w ciągu pierwszych 2 lat po zabiegu, a średni czas nawrotu wynosi 13 miesięcy. Zgodnie z danymi Coloproctology SSC, z wczesnym wykryciem nawrotów i przerzutów u jednej trzeciej pacjentów, można je usunąć chirurgicznie. Reszta pacjentów niestety musi zalecić leczenie paliatywne (radioterapia i chemioterapia), co nieco łagodzi ich sytuację.