Ropne zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie otrzewnej, objawy i leczenie

Otrzewna jest błoną surowiczą. Zakryła ściany jamy brzusznej, a także wszystkie narządy w tej jamie. Część otrzewnej, która obejmuje ściany otrzewnej, nazywana jest ciemieniową lub ciemieniową, a jej część, która obejmuje narządy jamy brzusznej (jelita itp.), Jest wewnętrzna. Powierzchnia otrzewnej jest na ogół dość znacząca i równa się powierzchni skóry. Wyściółka brzuszna ścian i narządów, otrzewna ciemieniowa staje się trzewna bez przerwy, dlatego otrzewna tworzy rozległą jamę z dużą liczbą kieszeni i skrętów. W stanie normalnym otrzewna uwalnia niewielką ilość surowiczego płynu, który nawilża narządy w jamie brzusznej. Otrzewna ma ogromną zdolność ssania. Z jednej strony zdolność do wchłaniania otrzewnej służy ochronie ciała przed infekcją w jamie otrzewnowej, która jest usuwana z organizmu przed wywołaniem stanu zapalnego; Z drugiej strony ta zdolność wchłaniania może być szkodliwa dla organizmu, zatruwając ją, jeśli do jamy otrzewnej dostanie się duża i zbyt zjadliwa infekcja. W przypadkach patologicznych otrzewna wydziela dużą ilość surowiczego płynu, który gromadzi się w jamie i może służyć jako doskonała pożywka dla bakterii.

Z cech otrzewnej należy zwrócić uwagę na jej zdolność do reagowania na zapalenie przez tworzenie zrostów. W wyniku podrażnienia otrzewnej spowodowanego infekcją w jamie tworzą się skupiska komórek i wysięk, izolując zakaźne ognisko. Główną rolę odgrywa epiploon, który ma zdolność ssania i neutralizowania drobnoustrojów na miejscu, a także blokowania zakaźnego ogniska, zakrywając go.

Zapalenie otrzewnej może być spowodowane przenikaniem infekcji bezpośrednio z sąsiednich tkanek i narządów (na przykład zapalenie wyrostka robaczkowego, ropne zapalenie rurek u kobiet), bezpośrednią infekcją jamy brzusznej po uszkodzeniu, przenikaniem bakterii do jamy brzusznej przez ściany narządów zapalnych lub jamy brzusznej jamy (z martwicą jelit, uwięzieniem, skręceniem, inwazją), infekcją podczas operacji i wreszcie infekcją jamy brzusznej przez krwiopochodne; natomiast brama wejściowa najczęściej migdałków (angina).

Najczęstszymi patogenami są paciorkowce, gronkowce, E. coli, pneumokoki, gonococcus, diplococcus. W większości przypadków otrzewna jest zakażona kilkoma rodzajami bakterii jednocześnie.

Zmiany patologiczne. Zapalona otrzewna zmienia kolor na czerwony, jej naczynia rozszerzają się i stają się widoczne, traci blask, pogrubia się, pokrywa się włóknistą płytką, która jest łatwo usuwana lub ściśle związana z głębszymi częściami. W jamie brzusznej gromadzi się wysięk surowiczy, surowiczo-włóknisty, który, jeśli bakterie i elementy komórkowe wchodzą do niego, staje się ropny. Włókniste naloty przyczyniają się do lutowania pętli jelitowych między sobą a narządami. Rozwojowi zapalenia otrzewnej towarzyszy paraliż jelitowy, który prowadzi do ostrego wzdęcia.

W septycznym zapaleniu otrzewnej wszystkie zjawiska (tworzenie zrostów, włókniste nakładki) są łagodne.

Objawy ostrego zapalenia otrzewnej. Wszystkie objawy ostrego zapalenia otrzewnej można podzielić na ogólne i miejscowe.

Objawy miejscowe, wskazujące na porażkę pokrycia surowiczego (brzucha), obejmują ból, który może być zlokalizowany i rozproszony. Jest wzmocniony przez dotyk i drżenie. W niektórych postaciach zapalenia otrzewnej ból może być niewielki lub nawet nieobecny. Miejscowy ból z naciskiem jest cenną cechą do rozpoznania.

Na początku rozwoju zapalenia otrzewnej bolesność otrzewnej można rozpoznać po objawie Shchetkina-Blumberga, który składa się z następujących elementów: w miejscu, w którym chcą określić tę bolesność, naciskają na ścianę brzucha palcem, a następnie szybko usuwa się dłoń; w momencie odjęcia ręki pacjent odczuwa ostry ból.

Najważniejszym objawem jest napięcie mięśni w ścianach brzucha. Zjawisko to nazywane jest „ochronnym napięciem mięśniowym”. Zazwyczaj napięcie mięśni jest najbardziej widoczne w ognisku zapalnym. Gdy proces rozprzestrzenia się na całą otrzewną, napięcie rozprzestrzenia się na całą ścianę brzucha. Na początku zapalenia otrzewnej obserwuje się nudności i wymioty. Wymioty są nasilone przez jedzenie i picie. Następnie czkawka łączy się z powodu odruchowego podrażnienia przepony.

Po stronie jelita stopniowo rozwijają się zjawiska niedowładu, a następnie paraliżu (niedrożność jelit). Przyczyną porażenia jelitowego jest wpływ bakterii i toksyn na aparat nerwowy jelit i dopływ krwi. Z powodu niedowładu lub porażenia jelit rozwija się meteorizm. Spuchnięte jelita i żołądek wywierają nacisk na przeponę i wypychają ją do góry, co utrudnia oddychanie. W jamie brzusznej gromadzi się płyn, którego obecność można określić przez uderzenie. Z powodu bólu ściany brzucha, oddawanie moczu może być upośledzone (z zapaleniem otrzewnej miednicy - opóźnienie i tkliwość). W septycznym zapaleniu otrzewnej obserwuje się biegunkę.

Spośród powszechnych zjawisk konieczne jest odnotowanie zmian temperatury, tętna, oddychania i ogólnego stanu. Początkowo temperatura jest zazwyczaj podwyższona, występują dreszcze. Impuls początkowo przyspieszony i słabe wypełnienie. W miarę rozwoju zapalenia otrzewnej puls przyspiesza jeszcze bardziej, a wtedy staje się ledwo zauważalny, czasami wydaje się zanikać.

Rozbieżność między temperaturą a impulsem jest niekorzystnym objawem. Oddech na powierzchniowym zapaleniu otrzewnej, typ klatki piersiowej. W przyszłości jest to trudne ze względu na wzdęcia i wysoką pozycję membrany. Skóra jest blada, pokryta zimnym potem i klejem. Twarz jest blada, zapadnięta, nos spiczasty, oczy puste, usta są suche i popękane, język suchy i pokryty nalotem.

Ogólny stan pacjentów jest depresyjny, czasami wzburzony; w ostatnich stadiach zapalenia otrzewnej pacjenci słabną.

Zapalenie otrzewnej może być skomplikowane przez żółtaczkę, która jest objawem uszkodzenia wątroby przez produkty toksyczne. Ten objaw jest złym znakiem.

Po stronie krwi obserwuje się wzrost liczby leukocytów i neutrofili.

W związku z zaburzeniami serca i dużą utratą płynu zmniejsza się ilość moczu. Zatrucie nerek toksynami może wpływać na spadek moczu. W moczu mogą znajdować się białka, cylindry i wskaźnik.

Czas trwania zapalenia otrzewnej wynosi 4-5-7 dni.

Śmierć występuje, gdy objawy paraliżu ośrodków naczynioruchowych spowodowane zatruciem.

Formy ostrego zapalenia otrzewnej. Ostre zapalenie otrzewnej ma dwie formy: ograniczoną lub miejscową, rozproszoną lub powszechną. W lokalnym zapaleniu otrzewnej tylko część otrzewnej jest zaangażowana w ten proces, z całkowitą otrzewną. Nadal istnieje postać septyczna, która charakteryzuje się szybkim przebiegiem; W tej postaci czasami pojawia się pooperacyjne zapalenie otrzewnej.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej w ciężkich przypadkach nie jest trudne. Na początku choroby trudno jest rozwiązać kwestię ogólnego lub ograniczonego (miejscowego) zapalenia otrzewnej. W diagnostyce różnicowej należy pamiętać o niedrożności jelit, napadach kolki żółciowej lub nerkowej. Ból w zapaleniu otrzewnej jest stały; z niedrożnością jelit są okresowo napadami. W przypadku zapalenia otrzewnej osłony brzucha są napięte, z przeszkodą napięcie jest mniejsze. Wrażliwość brzucha w zapaleniu otrzewnej jest znacznie bardziej wyraźna. Z niedrożnością jelit obserwuje się ożywioną perystaltykę; w zapaleniu otrzewnej perystaltyka jest nieobecna z powodu paraliżu jelit, co można zaobserwować słuchając brzucha. W obu chorobach, jak wspomniano powyżej, obserwuje się wymioty. Brak krzesła w przypadku niedrożności jelit jest wyraźnie wyrażony. W przypadku zapalenia otrzewnej nadal możesz powodować wydzielanie gazów.

Intensywność bólu, ich charakter w postaci drgawek, historia danych, niespójność siły bólu ze stanem tętna, często brak gorączki mówi przeciwko zapaleniu otrzewnej. Nagłe bóle brzucha, którym towarzyszy napięcie mięśni (zwłaszcza mięśnie brzucha prostego), mogą znajdować się w początkowych stadiach zapalenia płuc i opłucnej przeponowej jako odruch przenoszony przez nerwy międzyżebrowe. Ten objaw jest szczególnie powszechny u dzieci. Niesamowite dreszcze wskazują raczej na zapalenie płuc.

Wraz ze wzrostem ilości wysięku, wzrostem temperatury, nasilającym się bólem, zwiększającą się leukocytozą z miejscowym zapaleniem otrzewnej, możemy założyć powstawanie ropnia.

U pacjentów leczonych penicyliną może wystąpić zapalenie otrzewnej z niewyjaśnionymi objawami, co może być przyczyną opóźnionej diagnozy.

Prognoza. W przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej prognoza jest stosunkowo korzystna, na ogół jest słaba, szczególnie w septycznym zapaleniu otrzewnej (pooperacyjne zapalenie otrzewnej), w którym śmierć następuje w ciągu 1-2 dni. Zapalenie otrzewnej spowodowane innymi przyczynami, jeśli nie zostanie wykonane w odpowiednim czasie, operacja kończy się śmiercią. Śmiertelność z ogólnym zapaleniem otrzewnej jest wysoka nawet w odpowiednim czasie i wynosi 60-78%.

Leczenie. Przed zabiegiem niektórzy chirurdzy nakładali lód na żołądek, aby zmniejszyć ból. Przed zabiegiem pacjenci muszą podnieść ciśnienie krwi i aktywność serca za pomocą zastrzyków dihalenu (gitleen) lub innego serca (kordiamina, kordiazol, kofeina itp.), Transfuzji krwi, kroplówek dożylnych i podskórnych infuzji soli fizjologicznej.

Interwencja operacyjna polega na otwarciu jamy brzusznej i usunięciu źródła infekcji otrzewnej, po czym jama brzuszna jest uwalniana bez nadmiernego urazu z ropnej zawartości (odsysanie, usuwanie wysięku z gazy) i wstrzykiwana do niej od 100 000 do 1 000 000 ED. penicylina i streptomycyna i penicylina są podawane domięśniowo.

Jama brzuszna z rozlanym zapaleniem otrzewnej w większości przypadków nie szyje ani nie szyje. Dreny lub tampony są wkładane do jamy brzusznej. W przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej źródło zakażenia jest usuwane (na przykład wyrostek robaczkowy), a rana brzuszna jest osuszana lub zszywana. Ropień otwiera się przez nacięcie w ścianie brzusznej, jeśli przylega do niego, lub przez pochwę i odbytnicę.

Leczenie pooperacyjne. Aby podnieść aktywność serca, należy wstrzyknąć kamforę, kofeinę. Ze względu na fakt, że pacjent traci dużą ilość płynu z wymiotami, a zatem ciało staje się ubogie w ciecz, jego utrata jest kompensowana przez wlew roztworu fizjologicznego lub Ringera i glukozy pod skórę lub metodą kroplówki do żyły, powtarzane transfuzje krwi. 40% roztwór glukozy wstrzykuje się do żyły, 5% pod skórę. W zależności od ciężkości choroby zwiększa się również ilość soli fizjologicznej wstrzykiwanej pod skórę, co powoduje, że ilość ta wzrasta do 4-5 litrów dziennie. Powtarzaj transfuzje krwi. W przypadku wzdęć wprowadzają rurę parową i wprowadzają lewatywy syfonowe. Z silnym bólem przepisz morfinę, pantopon. Stosowanie opium jest przeciwwskazane jako środek osłabienia perystaltyki. Najlepszym lekarstwem na wymioty jest płukanie żołądka.

Komplikacje. W procesie zapalenia otrzewnej często obserwuje się powikłania płuc, zakrzepicę żył, ropnie wątroby, ropne zapalenie ślinianki przyusznej i resztkowe ropnie w jamie brzusznej.

Troska Pacjent otrzymuje pozycję pół-siedzącą. Ta pozycja jest konieczna, aby zwiększyć przepływ płynu z górnych części jamy brzusznej do dolnej, gdzie proces jest ograniczony szybciej, a powstały ropień jest łatwiejszy do opróżnienia. Bardzo ważne jest mierzenie temperatury i monitorowanie aktywności serca poprzez rejestrowanie liczby uderzeń serca. W przypadku obfitych wymiotów płukanie żołądka jest wykonywane, jeśli nie ma przeciwwskazań (np. Po zszyciu wrzodu żołądka). Mocz powinien być wymagany do zbierania i rejestrowania jego ilości. Ilość moczu dziennie powinna wynosić 1500 ml. Reszta opieki jest taka sama jak dla innych pacjentów. Podczas przenoszenia pacjent musi mieć ściśle poziomą pozycję.

Należy zachować ostrożność, aby usta były czyste, aby uniknąć świnki. Nie należy go podawać z wymiotami do picia, ponieważ każdy łyk powoduje wymioty ponownie.

Ostre zapalenie otrzewnej

W ostrym zapaleniu otrzewnej, w wyniku ekspozycji na drobnoustroje i ich toksyny, występuje silny niedowład naczyń krwionośnych otrzewnej z rozwojem stagnacji i obrzęku. Jednocześnie wpływa na aparat nerwowo-mięśniowy przewodu pokarmowego, co prowadzi do paraliżowej niedrożności jelit, przekrwienia treści jelitowej, zakłócenia wszystkich rodzajów metabolizmu, głównie metabolizmu wody i soli, co powoduje gwałtowne odwodnienie organizmu. Ze względu na wchłanianie toksyn bakteryjnych i produktów rozkładu zawartości jelit zwiększa się zatrucie. Fizjologiczne funkcje życiowych układów organizmu są osłabione. Podczas ostrego zapalenia otrzewnej istnieją trzy etapy. Pierwszy etap (1-2 dni po wystąpieniu choroby) charakteryzuje się zapaleniem otrzewnej w obszarze źródła zakażenia; drugi etap (2-5 dni) - zaangażowanie znacznej części otrzewnej i narastające pogorszenie stanu pacjenta; w trzecim etapie (ponad 6 dni) zapalenie otrzewnej przybiera charakter rozproszony - proces rozciąga się na całą jamę brzuszną lub jej większość i często kończy się wraz ze śmiercią pacjenta. Wskazane okresy są warunkowe, ponieważ przejście zapalenia otrzewnej do III etapu jest możliwe już w 2 - 3 dniu choroby. W tym samym czasie przebieg zapalenia otrzewnej może się zatrzymać na 1., a czasami na 2. etapie, jeśli stan zapalny jest izolowany od reszty jamy brzusznej klejem włóknistym, a następnie zrostami narządów wokół nagromadzonego wysięku. Przy takim ograniczonym miejscowym zapaleniu otrzewnej proces albo kończy się bezpiecznie resorpcją wysięku, albo prowadzi do powstania izolowanego ropnia jamy brzusznej. Wczesna operacja, po której następuje właściwe leczenie, również zwykle hamuje rozwój zapalenia otrzewnej i uniemożliwia przejście do następnego etapu.

Trwałym objawem zapalenia otrzewnej jest ból brzucha. Początkowo mogą być zlokalizowane w obszarze źródła zapalenia, a później stają się rozproszone. Poważne bóle zmuszają pacjentów do wymuszonej pozycji, częściej z biodrami do brzucha. Brzuch jest napięty, nie bierze udziału w oddychaniu. Palpacja brzucha gwałtownie bolesna. Stopień napięcia mięśni brzucha częściowo odzwierciedla występowanie procesu zapalnego. Charakterystyczne dla zapalenia otrzewnej jest objaw podrażnienia otrzewnej (Shchetkin - Blumberg) na omacywanie brzucha: ostry ból pojawia się w momencie szybkiego wycofania palpacyjnej ręki. Podczas słuchania żołądka nie wykrywa się hałasu jelit (ustanie perystaltyki), często obserwuje się wymioty, a wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej staje się ono niezwyciężone. Język suchy, pokryty szarą lub brązową patyną. Impuls wzrasta wraz z rozwojem stanu zapalnego, jego wypełnienie spada, staje się ledwo zauważalne. Ciśnienie krwi stopniowo maleje. Początkowo temperatura jest wysoka, potem może się zmniejszyć, skóra staje się blada, rysy twarzy stają się ostrzejsze i przybiera charakterystyczny wygląd, tak zwaną twarz Hipokratesa. We krwi od pierwszych dni choroby zaznaczona jest leukocytoza, w przyszłości przesunięcie formuły leukocytów w lewo. W moczu - białko, krwinki czerwone, cylindry ziarniste. Badanie rentgenowskie może wykazać obecność wolnego gazu w jamie brzusznej (z zapaleniem otrzewnej związanym z perforacją żołądka lub jelit) i nagromadzenie płynu i gazów w jelicie cienkim w postaci wielu poziomów poziomych. U wyniszczonych pacjentów w podeszłym wieku i osób otrzymujących antybiotyki często występuje zapalenie otrzewnej z niewyraźnym obrazem klinicznym.

Rokowanie zapalenia otrzewnej zależy od terminowości diagnozy i rozpoczęcia leczenia.

Pierwsza pomoc. Jeśli podejrzewa się zapalenie otrzewnej, konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja do placówki chirurgicznej. W żadnym wypadku nie można stosować lewatyw i środków przeczyszczających, wstrzykiwać narkotyki, zasłaniać obraz kliniczny, nie podawać wody i jedzenia.

Leczenie. Z reguły w przypadku zapalenia otrzewnej wskazana jest operacja ratunkowa, której głównym zadaniem jest wyeliminowanie ogniska, które spowodowało zapalenie otrzewnej (usunięcie zapalonego wyrostka robaczkowego, zszycie perforowanego owrzodzenia itp.). Podczas operacji wysięk jest usuwany z jamy brzusznej za pomocą ściereczek, odsysanie, jeśli to możliwe, następnie antybiotyki są wprowadzane do jamy brzusznej. Wysiew wysięku podczas zabiegu pozwoli na terapię antybakteryjną w okresie pooperacyjnym z uwzględnieniem patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki. Podczas operacji w 3. (czasami w 2.) stadium zapalenia otrzewnej, cienkie, często polietylenowe dreny są wprowadzane do jamy brzusznej. Przez nich w okresie pooperacyjnym wlać roztwór antybiotyków przepisanych przez lekarza (zwykle co 6-8 godzin przez 3-5 dni). Aby nie trzeba było usuwać bandaża za każdym razem, końce drenów wyjmuje się spod niego, zaciska, owija sterylną gazą i przypina bandażem. Jednocześnie przeprowadzić kompleksowe leczenie: domięśniowe podawanie środków przeciwbakteryjnych, w celu regulowania metabolizmu wody i soli wlewu soli i innych roztworów, utrzymując układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Szczególne znaczenie ma walka z zastojem żołądkowo-jelitowym przez długotrwałe ssanie z żołądka (patrz Drenowanie aspiracyjne), wprowadzenie funduszy, które stymulują aparat nerwowo-mięśniowy jelita (pituitrin, prozerin, atropina itp.).

Karmienie pacjentów postępuje ostrożnie, dopiero po pojawieniu się objawów ruchliwości jelit.

Ostre zapalenie otrzewnej. Etiologia i patogeneza. Zapalenie otrzewnej jako niezależna choroba jest niezwykle rzadkie. W przeważającej większości przypadków jest to wtórne, to jest powikłanie urazów lub chorób narządów jamy brzusznej lub sąsiadujących z nią narządów. Występowanie pierwotnego lub tak zwanego idiopatycznego zapalenia otrzewnej tłumaczy się przerzutami zakażenia z odległego ogniska zapalnego (przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok, zapalenie osierdzia, zapalenie płuc itp.) Przez naczynia krwionośne i limfatyczne lub przenikanie zakażenia przez narządy płciowe u kobiet. Najczęściej ostre zapalenie otrzewnej występuje w wyniku przenikania do jamy brzusznej drobnoustrojów ropotwórczych (paciorkowców, gronkowców, pneumokoków, enterokoków, Escherichia coli, pałeczek durowych), beztlenowców patogennych itp.

Najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Im szybsze i ostrzejsze jest zapalenie, tym więcej warunków na rozwój zapalenia otrzewnej. W destrukcyjnych formach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza w procesie perforacji procesu, często obserwuje się rozlane (często) zapalenie otrzewnej. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforowane wrzody żołądka, ostre zapalenie trzustki, przerwy jelitowe, choroby ginekologiczne są również często przyczyną zapalenia otrzewnej. Rzadziej zapalenie otrzewnej jest spowodowane przez uduszone przepukliny, perforacje wrzodów jelitowych i gruźliczych jelit, zgorzeli jelitowej na niedrożność uduszenia, zakrzepicę naczyń krezkowych, perforację nowotworów przewodu pokarmowego itp. Możliwe jest wystąpienie zapalenia otrzewnej pod wpływem otrzewnej nowotworów przewodu pokarmowego i innych. torbiele, żółć, sok trzustkowy itp.

Najwcześniejszą reakcją otrzewnej na przenikanie do jamy brzusznej drobnoustrojów lub ekspozycję na substancje toksyczne jest rozwój przekrwienia zapalnego z powodu niedowładu najmniejszej sieci naczyniowej. Rozszerzają się naczynia włosowate, tętniczki, żyły i naczynia limfatyczne. Im bardziej rozległe podrażnienie, tym więcej naczyń krwionośnych jest sparaliżowanych. Prowadzi to do znacznego odkładania się krwi w narządach jamy brzusznej, rozwoju stagnacji i obrzęku.

Wyraźny niedowład naczyń krwionośnych dość szybko prowadzi do powstania znacznej ilości wysięku w jamie brzusznej. Czynniki immunologiczne powodują śmierć bakterii, w wyniku czego w wysięku gromadzą się endotoksyny, które wraz z egzotoksynami uszkadzają otrzewną jeszcze bardziej, powodując rozprzestrzenianie się zapalenia otrzewnej.

W wyniku wchłaniania wraz z wysiękiem bakterii i ich toksyn wzrasta zjawisko ogólnego zatrucia. Pod wpływem toksyn najpierw cierpi aparat nerwowo-mięśniowy przewodu pokarmowego, w wyniku czego w początkowych stadiach zapalenia otrzewnej dochodzi do nasilenia perystaltyki jelit, która szybko zostaje zastąpiona niedowładem, a następnie porażeniem jelit. Rozwija dynamiczną niedrożność jelit. Najostrzejsze hamowanie elementów nerwowo-mięśniowych przewodu pokarmowego występuje nie tylko z powodu wpływu na nie toksyn, ale także z powodu nadmiernego rozciągania ścian jelit przez powstające gazy podczas rozkładu zawartości jelit. Naruszenie przejścia przez jelita, porażenie jego naczyń i mięśni prowadzi do znacznego uwolnienia płynu, soli i białek do światła jelita. Prowadzi to do zakłócenia równowagi wodno-solnej, zakłócenia wszystkich rodzajów metabolizmu i równowagi kwasowo-zasadowej krwi. Występuje gwałtowne odwodnienie, znaczne zmniejszenie ilości Na, Ca, Cl i białka krwi. Takie nieprawidłowości i nieuchronnie występujące nieprawidłowości w funkcjonowaniu wątroby, trzustki, nerek powodują poważne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i ośrodkowym układzie nerwowym, których zakłócenie znacząco pogarsza już upośledzony dopływ krwi i unerwienie przewodu pokarmowego. Ściany jelitowe nie są już nieprzenikalne dla mikroorganizmów i ich toksyn, co zwiększa stan zapalny w jamie brzusznej. Istnieje błędne koło, które powoduje znaczną śmiertelność z rozlanym ropnym zapaleniem otrzewnej.

Anatomia patologiczna. Zmiany patologiczne w jamie brzusznej różnią się w zależności od przyczyn zapalenia otrzewnej, stadium rozwoju choroby (czasu trwania procesu), charakteru zakażenia, ogólnego stanu pacjenta.

Podczas zapalenia otrzewnej istnieją trzy etapy. Podział ten jest w dużej mierze warunkowy, ponieważ jeden etap łatwo przechodzi w inny, a przejście to jest możliwe w najbardziej zróżnicowanych okresach od momentu wystąpienia choroby. Z drugiej strony, rozwój zapalenia otrzewnej niekoniecznie przechodzi przez wszystkie trzy etapy.

W pierwszym etapie (zwykle w pierwszych dwóch dniach choroby) proces zapalny jest zwykle miejscowy (zlokalizowany w strefie źródła zapalenia otrzewnej) i nie obejmuje jeszcze innych części jamy brzusznej. Wykryto morfologicznie przekrwienie otrzewnej, wysięk surowiczy z niewielką ilością fibryny. Flora bakteryjna w wysięku jest nieobecna lub bardzo słaba.

Drugi etap obserwuje się od 2 do 5 dni. W tym okresie proces się rozprzestrzenia, w którym stopniowo angażują się wszystkie nowe części otrzewnej. Wysięk nabiera surowiczo-ropnego charakteru, staje się mętny, z dużą liczbą płatków fibryny, a wysięk surowiczy pojawia się daleko od źródła zapalenia otrzewnej; Ilość wysięku może być znaczna. Otrzewna przybiera matowy, grungy wygląd ze złogami fibryny. W wysięku pojawia się duża liczba bakterii. Kiedy perforowany narząd jest perforowany, zapalenie otrzewnej zwykle szybko nabiera gnilnego charakteru z wysiękiem o szarawo-brudnym lub brązowo-brązowym kolorze, z ostro cuchnącym, kałowym zapachem.

W trzecim stadium (5-10 dni po wystąpieniu choroby) ropny lub gnilny wysięk wypełnia całą jamę otrzewnową i wszystkie jej skręcenia, otrzewna jest spuchnięta, naciekana, z krwotokami punktowymi. Pętle jelitowe są przykryte i sklejone razem z włókninowo-ropnymi nakładkami, spuchnięte, zawierają duże ilości stojącego płynu cuchnącego. Ten etap - rozlane, ogólne zapalenie otrzewnej - jest nieodwracalny i stanowi końcową fazę choroby.

W tempie zapalenia otrzewnej możliwe są także znaczne odchylenia; czas trwania etapów podlega wahaniom. Na przykład drugi etap może wystąpić znacznie wcześniej (1-2 dzień) lub zostać opóźniony na dłuższy okres. Zależy to od wieku pacjenta, rodzaju flory bakteryjnej, przyczyn zapalenia otrzewnej.

Rozprzestrzenianie się procesu zapalnego w jamie brzusznej zależy od lokalizacji źródła zapalenia otrzewnej. Po umieszczeniu w górnej części (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki) wysięk, a zatem proces zapalny rozprzestrzenia się wzdłuż prawego kanału bocznego do jamy miednicy, a następnie w górę lewego kanału bocznego. W patologii lewej połowy jelita grubego wysięk głównie rozprzestrzenia się w górę do przestrzeni podprzestrzennej z powodu efektu ssania przepony.

W przypadku przerwania zapalenia narządu, które spowodowało zapalenie otrzewnej lub eliminacji źródła zapalenia otrzewnej (wyrostka robaczkowego, cholecystektomii itp.), Surowicze zapalenie otrzewnej może nie przejść do następnych faz i proces zapalny jest odwrócony. Surowe zapalenie otrzewnej przestaje się rozwijać po 6-7 dniach, surowiczo-włókniste - po 1,5-2 tygodniach. Przy dobrej funkcji ochronnej otrzewnej lub powolnym rozwoju procesu zapalnego w narządzie, zapalenie otrzewnej wyróżnia się w niewielkiej części jamy brzusznej, zwykle w obszarze źródłowym (w prawym obszarze biodrowym, w miednicy małej, w wątrobie, pod przeponą). Powstały ochronny trzon narządów jamy brzusznej, omentum zapobiega rozwojowi powszechnego zapalenia otrzewnej. Przy korzystnym przebiegu możliwy jest odwrotny rozwój procesu i jego całkowite osiadanie.

Podczas przemiany surowiczego, surowiczo-włóknistego sakralnego zapalenia otrzewnej w ropie w jamie brzusznej tworzą się ropnie (ropień kończynowy, ropień miednicy, ropnie podostre itp.). Nagromadzona ropa może „rozpuszczać” restrykcyjne zrosty i włamywać się do wolnej jamy brzusznej i prowadzić do niezwykle szybkiego rozwoju powszechnego zapalenia otrzewnej. We wczesnych etapach powstawania ropnia, gwałtowne ruchy pacjenta, nagła zwiększona perystaltyka (środek przeczyszczający), nadmiernie aktywne badanie dotykowe itp. Mogą przyczynić się do naruszenia integralności bariery ochronnej.

Ograniczone zapuszczone zapalenie otrzewnej jest częściej formowane w dolnych częściach jamy brzusznej. Ze względu na to, że otrzewna górnego piętra, zwłaszcza pokrywająca przeponę, ma większą zdolność absorpcji niż otrzewna dolnych podziałów, ogólne zjawiska, zatrucie z ograniczonym i miejscowym zapaleniem otrzewnej w górnej jamie brzusznej są bardziej wyraźne i powodują poważniejsze objawy kliniczne.

Obraz kliniczny ostrego zapalenia otrzewnej jest niezwykle zróżnicowany, a jego nasilenie nie zawsze odpowiada istniejącym zmianom patologicznym. Szczególnie często obserwuje się tę rozbieżność podczas stosowania antybiotyków, które radykalnie zmieniają zarówno lokalne, jak i ogólne objawy zapalenia otrzewnej. Może to prowadzić do niedoceniania procesu, odmowy interwencji chirurgicznej i skutkować śmiercią.

Pierwszym objawem ostrego zapalenia otrzewnej jest ból brzucha, który jest trwały i stopniowo nasila się (z wyjątkiem nagłych perforacji narządów wewnętrznych, gdy ból pojawia się nagle i jest niezwykle ostry, często towarzyszy mu wstrząs lub zapaść). Ból początkowo znajduje się w obszarze źródła zapalenia otrzewnej, a następnie stopniowo rozprzestrzenia się na brzuch. W tym samym czasie zazwyczaj zjadają się wymioty (często nieposkromione) po jedzeniu i żółci. Ruchy wymiotujące znacznie zwiększają ból brzucha. Później wymioty mogą stać się kałem. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję stacjonarną. Najmniejsze drżenie, dotknięcie brzucha dramatycznie zwiększa ból. Temperatura ciała szybko wzrasta do 38-39 °. Pacjenci mają silne pragnienie, spożycie wody zwiększa wymioty. We wczesnych stadiach choroby obserwuje się nasiloną perystaltykę, która znacznie zwiększa ból brzucha. Później porażenie jelitowe prowadzi do rozdęcia brzucha, kał i gaz przestają płynąć, oddychanie staje się trudne (duszność). Ogólny stan stopniowo się pogarsza. Zjawiska odwodnienia i zatrucia szybko rosną. W przypadku dalekosiężnego procesu rysy twarzy ostro się wyostrzają, oczy toną. Skóra jest blada, zimna, na twarzy jest wyrazem ciężkiego cierpienia, strachu; następuje całkowite rozluźnienie mięśni twarzy (hipokratyczna twarz; facie Hippocratica). Świadomość pozostaje przez długi czas czysta. Język suchy, pokryty gęstym nalotem. Głos jest cichy i często niewyraźny. W trzecim stadium zapalenia otrzewnej zjawisko niewydolności sercowo-naczyniowej szybko wzrasta, a pacjent umiera.

Rozpoznanie ostrego zapalenia otrzewnej w trzecim etapie nie jest trudne, ale pomoc medyczna w tym okresie jest często nieskuteczna. Dlatego wczesne rozpoznanie choroby (w pierwszym etapie), które może przedstawiać znane trudności, ma ogromne znaczenie.

Wśród wielu wczesnych objawów zapalenia otrzewnej nie ma takiego, który byłby stały i jednocześnie nie występowałby w chorobach jamy brzusznej, które przebiegają bez zapalenia otrzewnej.

Jednak w większości przypadków rozpoczęty obraz kliniczny zapalenia otrzewnej jest dość wyraźnie wyrażony. Oprócz ogólnych objawów opisanych powyżej, istnieje szereg wyraźnych objawów miejscowych: brak oddechu brzusznego, widoczne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. Ostrożne stukanie jest ostro bolesne, z uderzeniami, wysokie zapalenie błony bębenkowej jest wykrywane w mezogastrze i często matowe w każdym z pochyłych obszarów jamy brzusznej. Podczas badania dotykowego zaznaczone są wszystkie mięśnie przedniej ściany brzucha i ostry ból w całym brzuchu. Objaw Shchetkina - Blumberga (ostry ból wynikający z szybkiego wycofania palpacyjnej dłoni) jest wyraźnie wyrażony we wszystkich częściach brzucha.

Perystaltyka jest zwykle nieobecna lub jest reprezentowana przez pojedyncze serie o wysokim tonie. Później obserwuje się wzdęcia (wzdęcia z powodu niedowładu jelitowego), często dochodzi do bryzgania, szczególnie w przypadkach, w których towarzyszy mu ekspansja i niedowład żołądka. Dość często pojawia się bolesna czkawka, szczególnie charakterystyczna dla porażenia otrzewnej przepony.

Od momentu rozwoju procesu ropnego w jamie brzusznej, oddech staje się szybszy, puls 90–120 uderzeń na minutę, a następnie coraz częściej staje się miękki, a później włóknisty, ciśnienie krwi spada, a amplituda ciśnienia znacznie się zmniejsza. Zwiększona częstość akcji serca i spadek ciśnienia występują zgodnie ze wzrostem zjawisk otrzewnowych i zatrucia.

Z reguły wzrasta liczba leukocytów we krwi (do 10 000–20 000) i zmienia się formuła białej krwi: neutrofilia z przesunięciem w lewo, limfopenia i zanik eozynofili. Krzepnięcie krwi wykrywa się za pomocą hematokrytu (patrz).

Ilość moczu spada, pojawiają się w nim erytrocyty.

Diagnostyka różnicowa. Szereg chorób może dać obraz kliniczny podobny do rozlanego zapalenia otrzewnej (różne formy odmiedniczkowego zapalenia nerek i zapalenia nerek, ostre zapalenie trzustki, zaostrzenie choroby wrzodowej, gorsze zapalenie płuc, krwiaki zaotrzewnowe, mocznica itp.). Diagnostyka różnicowa zapalenia otrzewnej z chorobą nerek pomaga skorygować zebraną historię, obecność tych lub innych zaburzeń dysurycznych, badanie rentgenowskie nerek, badanie moczu i chromocytoskopię.

Gdy zapalenie trzustki z reguły jest zlokalizowane w górnej części jamy brzusznej, promieniując do tyłu, często ma charakter otaczający. Nasilenie stanu nie odpowiada danych obiektywnego badania brzucha. Stan pacjenta jest ciężki, występuje zespół bólowy, powtarzające się wymioty, objawy zatrucia, brzuch jest opuchnięty w górnej części, ale ból i napięcie mięśni brzucha są umiarkowane. Ilość diastazy w moczu jest zwykle zwiększona.

Rozpoznanie krwiaka zaotrzewnowego lub krwawienia dootrzewnowego jest wspomagane przez dynamiczne monitorowanie ogólnego stanu pacjenta, ciśnienia krwi i hemoglobiny.

Niekiedy występują znaczne trudności w różnicowaniu między rozlanym a lokalnym zapaleniem otrzewnej. U osłabionych osób w podeszłym wieku rozlane zapalenie otrzewnej może objawiać się jedynie zmianami w ograniczonym obszarze jamy brzusznej.

Wielkie trudności napotykane są przy ustalaniu przyczyn zapalenia otrzewnej. Możliwe są również przedoperacyjne błędy diagnostyczne. Jednak praktyczne znaczenie tych błędów jest niewielkie, jeśli nie powodują opóźnienia operacji (patrz Ostry żołądek) lub niewłaściwego wyboru szybkiego dostępu.

Leczenie. Nie należy stosować leczenia zachowawczego i obserwacji długoterminowej w celu diagnostyki różnicowej. Trwała konserwatywna terapia [antybiotyki, płukanie żołądka i jelita grubego, stosowanie leków i perystaltyki (atropina, prozerina) oraz szereg innych środków] może stworzyć złudzenie zdrowienia: stan zdrowia poprawia się (często z powodu euforii), puls zmniejsza się, pojawia się perystaltyka, obniża się temperatura ciała, czasem przywraca się aktywność jelit. Taki stan może trwać od kilku dni do dwóch tygodni, a następnie pojawia się katastrofa: aktywność układu sercowo-naczyniowego gwałtownie się pogarsza, a pacjent umiera w ciągu kilku godzin.

Jedyną metodą leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej jest natychmiastowa operacja.

Przy udzielaniu pierwszej pomocy wskazane jest zmniejszenie bólu i opóźnienie rozwoju stanu zapalnego, aby przypisać zimno (okład z lodu) do żołądka. Niezbędne jest natychmiastowe dostarczenie pacjenta do szpitala chirurgicznego. Wprowadzenie leków i antybiotyków w tym przypadku jest przeciwwskazane, ponieważ może zmienić obraz kliniczny tak bardzo, że chirurg nie znajdzie podstaw do operacji ratunkowej, a więc nieodwracalnie zaszkodzi pacjentowi. Dopiero gdy pacjent znajdzie się daleko od szpitala chirurgicznego, a jego transport zajmie dużo czasu, wprowadzenie leków zapobiegawczych jest dopuszczalne. Z tych samych powodów wskazane jest wprowadzenie środków kardiologicznych i tonizujących. W załączonym arkuszu należy sporządzić notatkę o wstrzyknięciach leków, wskazując rodzaj leku, jego ilość, czas podania. Stosowanie środków przeczyszczających, lewatyw, płukanie żołądka na tym etapie opieki medycznej jest absolutnie przeciwwskazane.

Im wcześniej operacja zostanie wykonana, tym lepszy wynik. Głównym celem interwencji chirurgicznej jest wyeliminowanie przyczyny zapalenia otrzewnej, eliminacja jej źródła (wyrostek robaczkowy, cholecystektomia, szycie perforowanych wrzodów itp.). W tym samym czasie podczas operacji wysięk (ropa) jest usuwany z jamy brzusznej, a drenaż jest ustalany w celu systematycznego wprowadzania antybiotyków w okresie pooperacyjnym.

Jedynym przeciwwskazaniem do zabiegu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej jest stan agonalny pacjenta, w którym operacja jest bez znaczenia, ponieważ nie uratuje pacjenta.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego obejmuje szereg obowiązkowych środków, z których jeden polega na usunięciu zawartości z żołądka przez mycie. Jeśli zapalenie otrzewnej jest spowodowane przez perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy, jest ono ograniczone jedynie przez zasysanie treści żołądkowej. Opróżnianie żołądka, z jednej strony, jest środkiem do zwalczania zatrucia, z drugiej strony środkiem zapobiegającym wymiotom podczas znieczulenia, możliwym aspiracji i uduszeniu. Przed operacją wszystkim pacjentom podaje się leki, środki kardiologiczne (kordiamina, olej kamforowy lub korglucon z 40% roztworem glukozy). Zaleca się natychmiastowe rozpoczęcie dożylnej infuzji kroplowej roztworu soli lub 5% roztworu glukozy, która jest kontynuowana podczas operacji. Ze zjawiskiem zapaści lub wstrząsu zaleca się rozpoczęcie przetaczania kroplowego krwi lub substytutów krwi. W niektórych przypadkach można natychmiast rozpocząć leczenie antybiotykami, których wprowadzenie trwa po operacji.

Przy wyborze metody znieczulenia należy wziąć pod uwagę przyczynę zapalenia otrzewnej, stan pacjenta, jego wiek. Ważne jest również posiadanie doświadczonego anestezjologa lub metody preferowanej przez chirurga. Częściej z zapaleniem otrzewnej, nawet wyrostek robaczkowy działa pod ogólnym znieczuleniem intubacyjnym. W przypadku interwencji chirurgicznych bardziej złożonych (cholecystektomia, resekcja jelit itp.) Lub dłuższych i bardziej traumatycznych (w przypadku martwicy trzustki, ropnych chorób macicy i przydatków, ropni wątroby, śledziony itp.), Tym bardziej odpowiednie jest znieczulenie środkami zwiotczającymi mięśnie.

Identyfikacja dokładnej przyczyny zapalenia otrzewnej przed zabiegiem chirurgicznym jest ważna dla wyboru i najbardziej racjonalnego dostępu operacyjnego, zapewniając najwygodniejsze podejście do źródła zapalenia otrzewnej. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego preferowane jest ukośne nacięcie w prawym regionie biodrowym, w zapaleniu pęcherzyka żółciowego, nacięciu równoległym do prawego łuku żebrowego, w perforowanym wrzodzie żołądka, martwicy trzustki - górnej środkowej laparotomii, w chorobach ginekologicznych - niższej laparotomii środkowej i tak dalej. szczególnie uważnie obserwuj aseptykę. Ranę należy zabezpieczyć warstwami 2-3 warstw gazy, mocując ją do skóry, rozcięgna, otrzewnej. Aby zapobiec infekcji rany, wskazane jest, nawet przed rewizją jamy brzusznej, usunięcie wysięku z obszaru rany przylegającego do rany (aspirator, chusteczki itp.). Z natury wysięku można ocenić na podstawie zapalenia otrzewnej (ropa, żółć, wysięk krwotoczny, kał itp.). Konieczne jest usunięcie wysięku i masy pokarmowej i kału, które dostały się do jamy brzusznej z obszaru przylegającego do nacięcia oraz z miejsc ich akumulacji (kanał boczny, miednica mała, lewa przestrzeń podprzestrzenna). Jednak całkowite usunięcie ropy i wysięku z różnych kieszeni i fałdów otrzewnowych jest niemożliwe. Próby usunięcia wysięku ze wszystkich części jamy brzusznej mogą tylko przyczynić się do dalszego rozprzestrzeniania się stanu zapalnego. Szczególnie niekorzystnie wpływa na okres pooperacyjny wycierania otrzewnej serwetkami (uszkodzenie otrzewnej prowadzi do zwiększenia stanu zapalnego i rozwoju zrostów). Mniej traumatyczne usunięcie aspiratora wysiękowego.

Uważa się, że mycie jamy brzusznej ropnym zapaleniem otrzewnej za pomocą różnych roztworów jest przeciwwskazane, ponieważ procedura ta przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji w jamie brzusznej, wysięku i penetracji rop w inne drgania z późniejszym rozwojem wrzodów.

Opinia niektórych chirurgów, że tamponada jamy brzusznej odgrywa ważną rolę w walce z zapaleniem otrzewnej, jest głęboko błędna. W ciągu kilku godzin tampony otaczają organy, które sklejają się i całkowicie oddzielają tampony od wolnej jamy brzusznej. W rezultacie tampony przestają pełnić funkcję drenażu. Jednocześnie, drażniąc otrzewną, zwiększają wysięk i wspomagają niedowład jelit. Ponadto badanie wyników długoterminowych wykazało, że po operacjach zakończonych tamponadą często pojawiają się przepukliny i niedrożność kleju. Obecnie rozważa się wskazania do wprowadzenia tamponów do jamy brzusznej: 1) niemożność całkowitego usunięcia źródła zapalenia otrzewnej; 2) niemożność lub zawodność zamknięcia kikuta usuniętego narządu; 3) możliwe źródło zapalenia otrzewnej pozostające w jamie brzusznej (tkanka martwicza, rozległe granulacje, krwiaki) lub brak pewności chirurga co do całkowitego usunięcia zaatakowanego narządu; 4) niezdolność do zatrzymania krwawienia miąższowego. We wszystkich innych przypadkach otrzewna jest ściśle zszyta. Ponieważ otrzewna ma wyraźne właściwości ochronne, zjawisko zapalenia zwykle ustępuje dość szybko, a powikłania obserwuje się znacznie rzadziej niż po wprowadzeniu tamponów. Okres pooperacyjny z hermetycznym szwem rany otrzewnej jest zawsze łatwiejszy i korzystniejszy.

Oprócz eliminacji źródła zapalenia otrzewnej, usuwania wysięku i ropy z obszarów brzusznych przylegających do nacięcia, w trakcie operacji podjęto szereg działań w celu zmniejszenia zatrucia i zwalczania niedowładu jelitowego. Obejmują one ustalenie stałego zasysania zawartości żołądka i dwunastnicy, blokadę nerek, w rzadkich przypadkach - nałożenie zawieszonej ileostomii.

Wyjątkowe znaczenie w leczeniu zapalenia otrzewnej ma stosowanie antybiotyków; Najskuteczniejsze wprowadzenie masywnych dawek antybiotyków do jamy brzusznej przez kilka dni po operacji odbywa się przez cienkie (nipelny) cewniki polietylenowe wstawione między szwy. W zależności od rozpowszechnienia procesu zapalnego do jamy brzusznej wkładanych jest 1-3 cewników, które są podawane przez 6–8 godzin. roztwory antybiotykowe (penicylina i streptomycyna) w dawce 500 000 do 1 000 000 IU w 50-120 ml 0,25-0,5% roztworu nowokainy w ciągu 3-5 dni. Im większe stężenie antybiotyków w jamie brzusznej, tym skuteczniejsze ich stosowanie i mniej wyraźne skutki uboczne. V. A. Ivanov, M. V. Molodenkov z zapaleniem otrzewnej zalecają podawanie dożylne antybiotyków, nowokainy i heparyny. Zastosowanie różnych antybiotyków, zwłaszcza o szerokim spektrum działania, do ropnego zapalenia otrzewnej z pewnością odegrało znaczącą rolę w leczeniu tych ciężkich pacjentów. Jednak wynik zapalenia otrzewnej i jeszcze określić wczesną interwencję chirurgiczną i usunięcie źródła zapalenia otrzewnej.

Idiopatyczne zapalenie otrzewnej, pneumokokowe, gonokokowe zapalenie otrzewnej również podlega leczeniu chirurgicznemu. Chociaż ich wyleczenie jest możliwe metodami zachowawczymi, nie ma dokładnych kryteriów diagnostycznych pozwalających odróżnić zapalenie otrzewnej o tej etiologii od ostrego zapalenia otrzewnej o innej etiologii. Laparotomia, podczas której możliwe jest usunięcie wysięku, wprowadzenie znacznych ilości antybiotyków w jednym kroku lub przez drenaż w lewo, sprzyja gojeniu i zapobieganiu powikłaniom. Warunkiem operacyjnym dla tych zapalenia otrzewnej jest ciasne szycie operowanej rany (S. D. Ternovsky, V. S. Levit, P. L. Seltsovsky i inni).

W okresie pooperacyjnym przeprowadza się kompleks środków terapeutycznych mających na celu zwalczanie zatrucia, niedowładu przewodu pokarmowego, zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i oddychania. Potrzebujesz ciągłego zasysania treści żołądkowej przez cienką sondę, trzymaną w żołądku i połączoną z systemem trzech butelek (patrz. Długie odsysanie). Niezwykle ważne jest, aby w walce z intoksykacją wstrzykiwać dożylnie roztwór soli fizjologicznej do 3-5 litrów na dobę, krew transfuzyjną, osocze. Skutecznym sposobem zwalczania niedowładu jelitowego, oprócz blokady okołonerkowej, jest dożylne podanie hipertonicznego (10%) roztworu chlorku sodu w ilości 100-150 ml. W przypadku braku efektu terapeutycznego po lewatywie lub hipertonicznym lewatywie, zaleca się trzykrotnie w 1 ml co 20 minut zainicjować roztwór proseryny (Sol. Proserini 0,01%) w celu stymulacji perystaltyki jelit. Tylko jako skrajne lekarstwo na uporczywy niedowład, który nie jest podatny na leczenie zachowawcze, może pojawić się pytanie o nałożenie ileostomii w zawiesinie (patrz Enterostomy).

Niezwykle ważne jest przepisanie w okresie pooperacyjnym środków na serce, witamin i ćwiczeń oddechowych. Zobacz także intubację jelit.

Ropień brzucha: objawy, diagnoza i operacja

Ropień brzucha jest niespecyficznym procesem zapalnym, w którym między organami wewnętrznymi tworzy się jama wypełniona treścią ropną. Ścianami formacji mogą być anatomiczne wyżłobienia, „kieszenie”, pakowanie prześcieradeł lub więzadeł. Chorobie towarzyszy zwykle zatrucie ciała i silny ból.

Objawy

Obraz kliniczny choroby zależy od lokalizacji, rodzaju i czasu trwania ropnia. Charakter i intensywność dolegliwości są również bezpośrednio związane z ogólnym stanem ludzkiego ciała, progiem bólu. Istnieją przypadki, gdy pacjent obawia się jedynie niewielkich bólów brzucha i gorączki podgorączkowej.

Niespecyficzne (wspólne) przejawy

• falista gorączka od 37,5 ° C do 39-40 ° C z dreszczami i potem;
• kołatanie serca (tachykardia) na tle hipertermii;
• ogólne zatrucie (ból głowy, nudności, utrata apetytu, osłabienie);
• bladość lub marmurkowatość skóry;
• ból brzucha o różnej intensywności i lokalizacji, który może rozciągać się na klatkę piersiową, okolice lędźwiowe;
• lokalne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha.

Być może dodanie objawów niedowładu jelitowego: zaparcia, ciężkiego rozdęcia brzucha, wymiotów. W analizie klinicznej krwi wykrywane są zmiany charakterystyczne dla ostrego procesu zapalnego: podwyższone wartości ESR, leukocytoza z neutrofilią.

Szczególne przejawy

Specyfika obrazu klinicznego ropnia zależy także od jego lokalizacji:

• Ropień podfreniczny. Najczęściej powstaje po operacji na jamie brzusznej, w wyniku urazów. Typowa lokalizacja znajduje się po prawej stronie, w obszarze wątroby. W takim układzie ból pojawia się w prawym nadbrzuszu i może promieniować na klatkę piersiową, prawy pas barkowy, zwiększać się podczas chodzenia, podczas kaszlu.
• Ropnie wątroby. Często mają charakter wielokrotny, rozwijają się na tle urazów, infekcji dróg żółciowych. Bolesne odczucia są zlokalizowane w prawym hipochondrium, rzadziej w okolicy nadbrzusza, z ciągłymi nudnościami. Szybkie chodzenie, ostre zginanie do przodu może zwiększyć ból.
• Appendic ropień. Pojawia się na tle nacieku zapalnego wokół zmodyfikowanego dodatku. W pierwszych etapach, spadek bólu w okolicy jelita krętego, charakterystyczny jest spadek temperatury ciała. Po 6-7 dniach objawy powracają z nową siłą, a bolesna przeciekająca formacja jest wyczuwalna.
• Kieszeń Abscess Douglas. Charakteryzuje się nagromadzeniem ropy w przestrzeni tylnej w wyniku chorób zapalnych macicy, jajników, jajowodów lub procesu wyrostka robaczkowego. Oprócz silnego bólu w podbrzuszu kobieta może odczuwać częste pragnienie oddania moczu, akt wypróżnienia, uczucie pełności w tym obszarze, biegunkę.
• Ropnie między jelitami. Pojawiają się z powodu nagromadzenia ropy między pętlami małego, grubego jelita; najczęściej wiele. Pacjent obawia się utrzymującego się bólu lub ostrego bólu brzucha bez dokładnej lokalizacji, nudności, wymiotów. Niedowładowi jelit towarzyszą wzdęcia, zaparcia, asymetria brzucha.

Ubytki z ropą w trzustce, śledziona są rzadsze i mają podobne objawy z ostrym zapaleniem tych narządów (destrukcyjne zapalenie trzustki, zapalenie śledziony).

Przyczyny choroby

Tworzenie się ropni w jamie brzusznej może prowadzić do:

• interwencja chirurgiczna z nieprzestrzeganiem zasad antyseptycznych, „zapomnianych” narzędzi, serwetek;
• nóż, tępe obrażenia brzucha, rany postrzałowe;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, destrukcyjne zapalenie trzustki, perforowany wrzód dwunastnicy lub wrzód żołądka;
• ostre zapalenie śluzówki wyrostka robaczkowego, zapalenie macicy;
• rozlane zapalenie otrzewnej.

W tworzeniu ropnych ubytków dużą rolę odgrywa infekcja drobnoustrojami, martwica tkanek i nieco mniejsza infekcja pasożytnicza.

Metody diagnostyczne

W przypadku dolegliwości typowych dla zapalenia ropnego należy skontaktować się z lekarzem ogólnym, który po zbadaniu i przesłuchaniu powinien skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Może to być chirurg lub ginekolog. W przypadku ostrego rozwoju objawów lub ostrego pogorszenia stanu, zaleca się skontaktowanie się z zespołem pogotowia ratunkowego, który zabierze pacjenta do specjalistycznej jednostki.

Aby potwierdzić diagnozę, a także poszukać jej przyczyny, można przypisać następujące badania:

• Diagnostyka ultrasonograficzna narządów jamy brzusznej. Technika ta jest doskonała do poszukiwania zamkniętej ropy w obszarze wątroby, śledziony, pod przeponą, w przestrzeni Douglasa. Ultradźwięki mogą również pomóc w ustaleniu przyczyny choroby (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenie trzustki, ropne zapalenie jajowodów i jajników itp.).
• Tomografia komputerowa. Badanie zostało powołane w przypadku ultradźwięków o niskiej informacyjności, do badania trudno dostępnych miejsc. CT pozwala zidentyfikować nie tylko lokalizację edukacji, ale także liczbę ropni, ich rozmiary.
• Badanie radiograficzne jamy brzusznej. Technika ta pozwala odróżnić ropień podfreniczny od wątrobowego lub międzywojennego. Ubytki z ropą ujawniają się w postaci zaokrąglonych formacji z poziomem płynu.
• Kliniczne, biochemiczne badania krwi, badanie krwi pod kątem sterylności. Wysoka leukocytoza z neutrofilowym przesunięciem formuły, wysokie wartości ESR, podwyższone enzymy wątrobowe, pojawienie się białka C-reaktywnego, prokalcytonina przemawia na korzyść procesu zapalnego.
• Laparoskopia diagnostyczna. Badanie jamy brzusznej wykonuje się poprzez nakłucie w ścianie brzucha za pomocą specjalnego sprzętu - endoskopu. Jeśli to konieczne, taka diagnoza może doprowadzić do pełnej operacji.

Leczenie

Główna metoda leczenia ropni powstałych w jamie brzusznej jest chirurgiczna. Obowiązkowe oznaczenie jednego lub więcej leków przeciwbakteryjnych o szerokim zakresie działania. Jeśli to konieczne, użyj środków przeciwpasożytniczych, inhibitorów enzymów proteolitycznych, ludzkich immunoglobulin.

Terapia chirurgiczna

W większości przypadków stosuje się minimalnie inwazyjną technikę - drenaż igły nakłuwającej z zasysaniem ropy i wprowadzeniem specjalnej gumowej rurki do jamy. Dzięki temu sanacja miejsca zapalenia jest przeprowadzana przez podawanie roztworów antyseptycznych i antybiotyków.

W ropniach podostrej, pod- i podwzgórzowej i jelitowej drenaż jest wykonywany przez przednią ścianę brzucha pod kontrolą USG. Jeśli ropa nagromadziła się w miednicy, dostęp następuje przez odbytnicę lub za kręgosłup.

Przy nieskuteczności poprzedniej metody, w przypadku niedostępnego miejsca ropnia, ogólny dostęp wykonuje się nacięciem linii środkowej. Bezbłędnie w jamie brzusznej pozostawić drenaż dla dalszego odpływu ropy, regularne mycie roztworami antyseptycznymi.

Farmakoterapia

Operacja nie przyniesie pożądanego efektu bez terminowego ustalenia systemowej antybiotykoterapii. W tym celu należy stosować antybiotyki o szerokim zakresie działania (chronione penicyliny, cefalosporyny 3 pokolenia, fluorochinolony). W niektórych przypadkach uciekaj się do powołania rezerwy antybiotykowej. Optymalna metoda podawania jest domięśniowa lub dożylna.

Inhibitory proteolizy (Gordox, Contrycal) pomagają powstrzymać rozpad tkanki, a także poprawiają przenikanie leków przeciwbakteryjnych do miejsca zapalenia. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi pacjenta na ogólnoustrojową terapię przeciwdrobnoustrojową do leczenia dodaje się immunoglobuliny, które zawierają przeciwciała przeciwko dużej liczbie mikroorganizmów.

Możliwe powikłania i rokowanie na całe życie

W przypadku braku odpowiedniego leczenia zwiększa ryzyko wystąpienia takich powikłań:

• Rozlane zapalenie otrzewnej z powodu pęknięcia torebki ropnia. Objawia się ostrym bólem, pogorszeniem, pojawieniem się silnego napięcia mięśni brzucha, tachykardią, gorączką.
• Sepsa to ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na ropne zapalenie. Charakteryzuje się silnym zatruciem, tworzeniem martwicy w narządach wewnętrznych i niewydolnością wielonarządową.

W przypadku zabiegu chirurgicznego, aspiracji ropy i odpowiedniego leczenia antybiotykowego, rokowanie choroby jest korzystne - możliwe jest całkowite wyleczenie.