Zaburzenia zwieracza Oddiego: rodzaje, objawy i leczenie

Strawność pokarmu jest całkowicie zależna od terminowego odbioru jelitowych enzymów trawiennych i kwasów żółciowych. Ważną rolę w regulacji tych procesów odgrywa zwieracz Oddiego (CO). Ta zastawka mięśniowa kontroluje wydzielanie żółci z przewodu żółciowego i wydzieliny trzustkowej do dwunastnicy. Gdy dochodzi do naruszenia jego czynności funkcjonalnej w układzie pokarmowym, zachodzą zmiany patologiczne.

Co to jest oddy zwieracza

Wielu jest zainteresowanych pytaniem: gdzie jest zwieracz Oddiego i co to jest? Na wewnętrznej ścianie dwunastnicy 12 znajduje się mała elewacja - brodawka Vatera. Otwiera kanały trzustki i woreczka żółciowego. Aby ich otwory nie pozostały otwarte, a zawartość jelit nie wpadła do nich i aby proces ekstrakcji enzymów nie zachodził w sposób ciągły przez grawitację, konieczna jest struktura regulacyjna.

Taka struktura to zwieracz Oddiego. Jest to szczególny przypadek składający się z tkanki łącznej i mięśniowej. Otaczając końcowe odcinki obu kanałów, jak również ich wspólne, reguluje wydzielanie sekretu do światła dwunastnicy.

Zatem w zwieraczu występują trzy obszary:

• segment przewodu pęcherzyka żółciowego;
• wykresowy przewód trzustkowy;
• segment otaczający wspólny przewód, zakończony dziurą w brodawce Vatera.

Wydzielanie sekrecji jest regulowane przez włókna mięśniowe zwieracza, które mają różne kierunki lokalizacji.

Funkcje Oddi Zwieracza

Zwieracz Oddiego pełni trzy ważne funkcje w ciele:

• zapobiega zrzucaniu zawartości dwunastnicy 12 do przewodów woreczka żółciowego i trzustki;
• zapewnia regulację wydzielania wydzieliny trzustkowej i żółci do światła jelita;
• pomaga wypełnić pęcherzyk żółciowy żółcią i zwiększyć ciśnienie w kanale.

W procesie trawienia pokarmu, gdy żołądek i dwunastnica znajdują się na szczycie aktywności, włókna CO są szybko zmniejszane, co prowadzi do uwalniania żółci do światła dwunastnicy. Podczas odpoczynku zwieracz również się kurczy, ale bardzo powoli. W tym okresie jego mięśnie są w dobrej kondycji, więc żółć praktycznie nie wchodzi do jelita.

Aktywność zwieracza Oddiego i aktywność woreczka żółciowego są ze sobą ściśle powiązane i są koordynowane przez układ nerwowy i hormonalny. Gdy pęcherzyk żółciowy kurczy się, ton zwieracza zmniejsza się i odwrotnie. W przerwach między posiłkami włókna mięśniowe są w dobrym stanie, a woreczek żółciowy jest w tym czasie wypełniony żółcią.

Dysfunkcja zwieracza

Zatem pacjenci z DSO dzielą się na dwie grupy: ze zwężeniem i dyskinezą. Zwężenie charakteryzuje się zmniejszeniem średnicy zwieracza, kompresją światła. Występuje w wyniku przewlekłego procesu zapalnego w organizmie. Dyskineza jest zaburzeniem aktywności skurczowej zwieracza. Może to być wyrażone we wzroście ciśnienia lub chaotycznym skurczu komórek mięśniowych.

Po usunięciu pęcherzyka żółciowego u pacjentów odnotowuje się zarówno skurcz zwieracza Oddiego, jak i jego niewydolność. W pierwszym przypadku dysfunkcja objawia się silnym wzrostem ciśnienia w drogach żółciowych lub trzustkowych, aw drugim - ciągłym przepływem wydzieliny żółciowej do światła dwunastnicy.

Przyczyny dysfunkcji

Pomimo faktu, że nie ma konkretnych czynników, które prowadzą do pojawienia się hipertonu zwieracza Oddiego, istnieje wiele przyczyn jego dysfunkcji.

• proces zapalny;
• zwłóknienie (tworzenie zmian bliznowatych w strukturach łącznych);
• zapalenie dwunastnicy;
• kamienie w przewodzie żółciowym;
• zapalenie trzustki;
• usunięcie pęcherzyka żółciowego;
• uszkodzenie neuronów inhibitora.

Czynniki ryzyka

Dysfunkcja zwieracza Oddiego może rozwinąć się u każdej osoby, niezależnie od wieku. Istnieją jednak kategorie osób, które mają największe ryzyko naruszenia:

• kobiety (zwłaszcza w okresach zmian hormonalnych w okresie menopauzy, w okresie noszenia dziecka, podczas stosowania leków hormonalnych);
• wiek od 30 do 50 lat;
• ci, którzy mają warunki pracy lub życia, są związani ze stałym stresem;
• ludzie z usuniętym woreczkiem żółciowym;
• historia chorób narządów związanych z usuwaniem żółci;
• w młodym wieku, mając niestabilną psychikę ze zwiększoną emocjonalnością;
• cukrzyca;
• osoby o osłabionej budowie ciała z hipotrofią mięśniową i niedowagą;
• przeszedł operację narządów przewodu pokarmowego, w wyniku czego zmienia się tło hormonalne i zaburzone zostaje unerwienie przewodu pokarmowego.

Patogeneza dysfunkcji zwieracza (co się dzieje, gdy naruszenie)

Podczas normalnej pracy woreczka żółciowego i zwieracza Oddiego kwasy żółciowe z komórek wątroby są wysyłane do pęcherzyka żółciowego, a stamtąd kanałami do dwunastnicy. Podczas posiłku uwalniana jest cholecystokinina hormonalna, pod wpływem której pęcherz kurczowo kurczy się, a zwieracz rozluźnia się - żółć jest uwalniana.

Wraz z hipertonią zwieracza Oddiego kanały rozszerzają się, ciśnienie wzrasta, co prowadzi do pojawienia się charakterystycznych objawów. Efektem zmniejszenia tonu CO jest nieuregulowany przepływ żółci do światła dwunastnicy. Jednak jego stężenie nie osiąga normalnych wartości, co powoduje infekcję tajemnicy i rozwój procesu zapalnego.

Skurcz zwieracza Oddiego prowadzi do załamania regularnego przepływu wydzielin żółciowych do jelit. Powoduje to zaburzenia trawienia, takie jak:

• naruszenie wchłaniania tłuszczu;
• brak równowagi mikrobiocenozy w jelicie cienkim;
• utrata właściwości bakteriobójczych wydzielania jelitowego;
• naruszenie obiegu kwasów tłuszczowych.

Jeśli zwieracz Oddiego traci zdolność utrzymywania ciśnienia, wtedy pojawia się jego niedobór. Ciągłe i nieuregulowane wydzielanie wydzieliny żółciowej prowadzi do biegunki zwyrodnieniowej. Zawartość przewodu żółciowego podrażnia błonę śluzową układu trawiennego (w tym przełyku), florę jelitową, która ostatecznie wywołuje rozwój niestrawności.

Objawy dysfunkcji zwieracza

Następujące objawy dyskinezy i skurczu zwieracza Oddiego są odnotowane:

• ból;
• niestrawność;
• uczucie ciężkości w brzuchu;
• zaburzenia nerwicowe;
• idiopatyczne zapalenie trzustki.

Cechy bólu

Ból występuje 2-3 godziny po jedzeniu. Z reguły pojawia się po prawej stronie pod żebrami, w okolicy nadbrzusza, promieniując do klatki piersiowej (jak w przypadku dławicy piersiowej) jest możliwe. Czas trwania bólu może osiągnąć kilka godzin. Częstotliwość występowania ataku wzrasta z czasem. Charakter - napadowy, stały (nie obserwuje się kolki). Często występowanie bólu wywołuje stresującą sytuację. Ponadto atak może nastąpić w okresie odpoczynku, na przykład podczas snu.

To ważne! W przypadku takiego ataku należy skontaktować się ze specjalistą (ten artykuł jest przeznaczony tylko do zapoznania się z nim).

Rodzaje dysfunkcji CO

W zależności od tego, który segment zwieracza Oddiego jest dotknięty, izoluje się dysfunkcję żółciową (żółciową) lub trzustkową.

Zaburzenia dróg żółciowych

Dysfunkcja zwieracza żółci typu Oddiego może występować w trzech kierunkach.

1. Charakterystyczne: nawracające drgawki, wyraźny zespół bólowy po prawej stronie pod żebrami. Występują zmiany strukturalne i funkcjonalne, podwyższone enzymy wątrobowe, przewód żółciowy ma ponad 12 mm średnicy.
2. Zauważyłem te same znaki co dla pierwszego typu, ale w mniej wyraźnej formie.
3. Ta grupa dysfunkcji charakteryzuje się jedynie bólem. Naruszenia, głównie funkcjonalne.

Typ trzustki

Zespół bólowy w dysfunkcji zwieracza Oddiego na typie trzustki przechodzi z obrazem charakterystycznym dla zapalenia trzustki. Ból promieniuje do tyłu, ustępuje, jeśli osoba pochyli się do przodu. Po zdiagnozowaniu przez manometrię wykrycie dysfunkcji wynosi około 90% przypadków.

Diagnoza choroby

Diagnozę dysfunkcji zwieracza Oddiego przeprowadza się za pomocą nieinwazyjnych i inwazyjnych metod. Scyntygrafia ultradźwiękowa i wątrobowo-żółciowa jest nieinwazyjna.

• USG. Umożliwia określenie średnicy kanałów. Prowadzone przy użyciu stymulantów, które są używane sekretyny, cholecystokininy, tłustych potraw. Pomiar średnicy odbywa się w ciągu jednej godziny z 15-minutowymi przerwami.
• Scyntygrafia Wykrywa obecność lub brak dysfunkcji poprzez wprowadzenie izotopów, po których następuje dwuwymiarowa wizualizacja.

Wśród inwazyjnych metod diagnostycznych najczęściej występują następujące.

• Manometria W tym badaniu wprowadzono cewnik do przewodu, wyposażony w czujnik ciśnienia. W ten sposób uzyskuje się bezpośrednie dane o stanie zwieracza Oddiego. W trakcie manometrii wyniki są rejestrowane, na podstawie których wyciągane są wnioski później.
• Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Łączy endoskopię i zdjęcia rentgenowskie. W trakcie przeprowadzania zabiegu do brodawki dwunastnicy wprowadza się przez endoskop środek kontrastowy, w wyniku czego na ekranie uzyskuje się obraz przewodów żółciowych i trzustkowych.

Na etapie badania pacjenta diagnoza różnicowa jest przeprowadzana z takimi chorobami i zaburzeniami, jak:

• nie-kalkowe zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• zespół postcholecystektomii;
• dysfunkcja pęcherzyka żółciowego;
• zwężenie przewodu żółciowego lub trzustkowego.

Metody leczenia

Leczenie dyskinezy i skurczu zwieracza Oddiego ma na celu rozwiązanie kilku problemów:

• eliminacja bólu i innych objawów;
• rozluźnienie włókien mięśniowych zwieracza, obniżenie ciśnienia;
• zapewnienie normalnego rozliczenia tajemnicy;
• normalizacja równowagi mikroflory jelitowej;
• eliminacja zakażenia bakteryjnego (jeśli występuje).

W tym celu należy zastosować dietoterapię, leczenie farmakologiczne, interwencję endoskopową i chirurgiczną.

Terapia dietetyczna

Kompleks środków terapeutycznych koniecznie obejmuje dietę. Polega ona na wykluczeniu tłustych potraw z dominującym wykorzystaniem błonnika pokarmowego. Nie zaleca się spożywania warzyw i owoców na surowo, powinny być gotowane lub pieczone.

Jedzenie powinno być przeprowadzane często w małych porcjach.

Uwaga! Warunkiem jest jedzenie w nocy przed pójściem spać. Taki późny obiad zapobiega stagnacji żółci.

Leczenie narkotyków

Ponieważ dysfunkcja zwieracza Oddiego jest przede wszystkim bólem i niestrawnością, farmakoterapia ma na celu wyeliminowanie tych objawów. Ponadto celem leków jest zapobieganie powikłaniom i pojawianiu się procesu zapalnego. W tym celu pokazywany jest odbiór takich środków:

• środki przeciwskurczowe;
• leki przeciwwydzielnicze;
• leki psychotropowe

Leczenie endoskopowe i chirurgiczne

Jeśli konserwatywne metody skurczu zwieracza Oddiego nie przyniosą skutku, zastosuj bardziej agresywny efekt.

• Endoskopowa papilosfinkterotomia.
• Ekspansja balonu i stentowanie zwieracza.
• Transdodenalna sfinkteroplastyka.
• Wstrzyknięcie toksyny botulinowej.

Rokowanie i zapobieganie

Leczenie dysfunkcji Oddiego zwieracza ma korzystne rokowanie. Środki zapobiegawcze można uznać za dietę, zwiększającą odporność na stres, terminowe leczenie chorób przewodu pokarmowego.

Zwieracz Oddi Spasm Treatment

Procesy trawienne są bezpośrednio zależne od uwalniania do światła jelita soków trawiennych w wymaganej objętości. Wiodącą rolę w regulacji tego procesu odgrywa zwieracz Oddiego. Jest to pierścień mięśniowy, który znajduje się w obszarze przewodów żółciowych i trzustkowych. Upośledzona ruchliwość zwieracza może prowadzić do rozwoju poważnych patologii.

Jaka jest dysfunkcja zwieracza Oddiego?

Nie wszyscy znają położenie zwieracza Oddiego, utworzonego przez elementy tkanki łącznej i włókna mięśniowe. Ten element strukturalny otacza końcowe odcinki przewodów pęcherzyka żółciowego i trzustki, co umożliwia regulację uwalniania wydzielin trawiennych, zapobiega wyrzucaniu zawartości jelita do narządów, zwiększa ciśnienie w przewodzie, przyspiesza napełnianie pęcherzyka żółciowego.

Dysfunkcja zwieracza Oddiego pojawia się, gdy ton ciała wzrasta, więc kanały rozszerzają się, następuje nieuregulowane wydzielanie wydzieliny do dwunastnicy. Stężenie żółci może nie osiągnąć normalnych wartości, co powoduje zakażenie, rozwój objawów zapalenia.

W rezultacie występują następujące naruszenia:

• Zmiany w składzie mikroflory jelitowej;
• Wydzielanie jelitowe traci aktywność bakteriobójczą;
• Naruszenie procesu rozszczepiania i trawienia tłuszczów;
• Zmienia się normalny obieg kwasów tłuszczowych.

Niepowodzenie zwieracza Oddiego następuje, gdy ciało traci zdolność do utrzymywania ciśnienia. W takich sytuacjach wydzieliny żółciowe są w sposób ciągły uwalniane do światła jelita, co powoduje rozwój biegunki zwyrodnieniowej. Z czasem patologia ta powoduje uszkodzenie błony śluzowej jelit, żołądka, co powoduje pojawienie się niestrawności.

Przyczyny patologii

Skurcz zwieracza Oddiego jest chorobą nabytą, której główną przyczyną jest dyskineza. Następujące czynniki wywołują stan patologiczny:

• Zmiany w składzie i właściwości reologiczne żółci;
• Naruszenie przejścia;
• Dysbakterioza jelitowa;
• Interwencje chirurgiczne;
• Zmiany strukturalne zwieracza, wywołujące rozwój zwężenia;
• Zapalenie dwunastnicy.

Choroby pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego występują u pacjentów z grupy ryzyka:

• Kobiety w okresie menopauzy, ciąża, terapia hormonalna;
• Lud asteniczny;
• Rozwój labilności emocjonalnej u młodych ludzi;
• Ludzie, których praca lub życie wiąże się z częstymi stresami;
• Pacjenci po cholecystektomii (usunięcie pęcherzyka żółciowego);
• Pacjenci z historią cukrzycy;
• Ludzie z patologiami układu wątrobowo-żółciowego;
• Pacjenci, którzy przeszli chirurgiczne leczenie narządów trawiennych.

Rodzaje patologii

Według współczesnej klasyfikacji dysfunkcja zwieracza Oddiego może mieć następujące formy:

• Typ żółciowy I. Zwyczajowo odnosimy się do naruszeń, które prowokują występowanie silnego bólu w prawym nadbrzuszu. Czas trwania ataków nie przekracza 20 minut. Na ERPHG określa się spadek szybkości wydalania kontrastu, zwiększono takie wskaźniki: AST, fosfataza alkaliczna;
• Typ dróg żółciowych II. Z tą postacią dysfunkcji zwieracza Oddiego na typ żółciowy pojawiają się charakterystyczne bolesne odczucia, 1-2 objawy charakterystyczne dla patologii typu I;
• Typ dróg żółciowych III. Pojawia się tylko zespół bólowy, brak innych objawów.
• Typ trzustki. Skurcz zwieracza Oddiego powoduje ból w okolicy nadbrzusza, co powoduje powrót. Bolesność zmniejsza się, gdy ciało pochyla się do przodu. Charakteryzuje się wzrostem amylazy lub lipazy.

Obraz kliniczny

Skurcz zwieracza Oddiego charakteryzuje się rozwojem wyraźnego zespołu bólu nawracającego, który jest zlokalizowany w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu. Ból zwykle promieniuje do tylnej lub prawej łopatki. Czas trwania bolesnych doznań rzadko przekracza 30 minut. Zespół bólowy może mieć różną intensywność, często powoduje cierpienie pacjenta.

Zespołowi bólu często towarzyszą takie objawy:

• Nudności i wymioty;
• Gorzki smak w ustach;
• Oddychające powietrze;
• Być może nieznaczny wzrost temperatury ciała;
• Pojawienie się poczucia ciężkości.

Objawy te zwykle nasilają się po spożyciu tłustych i pikantnych potraw.

Objawy kliniczne naruszenia zwieracza Oddiego obejmują:

• Podwyższone enzymy wątrobowe;
• Spowolnienie ewakuacji środka kontrastowego podczas ERSPHG;
• Ekspansja choledochu.

Często dysfunkcja rozwija się w ciągu 3-5 lat po cholecystektomii. Jednocześnie pacjenci zauważyli wzrost bólu, który jest związany z usunięciem zbiornika na żółć.

To ważne! Ból zwykle rozwija się w nocy, nie można go powstrzymać przyjmując środki przeciwbólowe, zmieniając pozycję ciała.

Środki diagnostyczne

Aby określić obecność dysfunkcji zwieracza, lekarze przepisują laboratoryjne badanie krwi, które przeprowadza się podczas rozwoju zespołu bólowego lub w ciągu 6 godzin po nim. Pozwala to na identyfikację podwyższonych poziomów amylazy i lipazy, aminotransferazy asparaginianowej, fosfatazy alkalicznej i gamma-glutamylotranspeptydazy.

Objawy kliniczne mogą wskazywać na rozwój innych chorób przewodu pokarmowego spowodowanych niedrożnością dróg żółciowych. Dlatego takie instrumentalne metody diagnostyczne są szeroko stosowane do potwierdzenia diagnozy:

• USG. Skanowanie odbywa się na tle odbioru prowokujących czynników, co pozwala nam ocenić wymianę przewodów. Przy wzroście normalnych wartości 2 mm można podejrzewać niepełną blokadę dróg żółciowych;
• Cholescyntygrafia. Metoda pozwala określić upośledzoną ruchliwość zwieracza przez szybkość ruchu wprowadzonego izotopu z wątroby do górnej części jelita;
• Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP). Technika polega na wprowadzeniu duodenoskopów z optyką boczną w celu oszacowania średnicy kanałów, w celu określenia prędkości ich opróżniania;
• Manometria Technika ta polega na wprowadzeniu cewnika o trzech lumenach przez duodenoskop do przewodów w celu pomiaru ciśnienia zwieracza.

Cechy terapii

Leczenie dysfunkcji zwieracza Oddiego obejmuje złagodzenie bólu i innych objawów, normalizację ruchliwości narządów i wydalanie wydzielin trawiennych. Wraz z rozwojem stanu zapalnego i dysbakteriozy wymagana będzie eliminacja infekcji bakteryjnej i normalizacja biocenozy jelitowej. W tym celu szeroko stosowana terapia lekowa, terapia dietetyczna, endoskopia i leczenie chirurgiczne.

Farmakoterapia

Następujące grupy leków są szeroko stosowane w celu wyeliminowania dysfunkcji:

• Azotany (nitrozorbid, nitrogliceryna). Leki mogą zmniejszyć nasilenie bólu;
• Leki przeciwcholinergiczne (Biperiden, Akineton) pomagają wyeliminować skurcz mięśni;
• Blokery kanału wapniowego rozluźniają zwieracz Oddiego. Często powodują zatem niepożądane reakcje;
• Środki przeciwskurczowe (Papaweryna, Bromek Pinaveriya, Drotaverinum) eliminują skurcze i bolesne odczucia;
• Miotropowe leki przeciwskurczowe. Mebeverin zmniejsza napięcie zwieracza i mobilność włókien mięśni gładkich. Gimekromon eliminuje skurcz, ma wyraźny efekt żółciopędny;
• Aby wyeliminować infekcję bakteryjną i dysbakteriozę, stosuje się jelitowe leki przeciwbakteryjne (Rifaksymina, Enterofuril, fluorochinolony), prebiotyki i probiotyki (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
• Środki na bazie kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan, Ursofalk) pozwalają wyeliminować niewydolność dróg żółciowych.

Zdrowa żywność

Skuteczne leczenie chorób przewodu pokarmowego jest niemożliwe bez specjalnej diety. Jeśli zwieracz Oddiego jest zaniepokojony, dietetycy zalecają całkowite porzucenie tłustych, pikantnych potraw i fast foodów. Jedzenie powinno być wzbogacone grubymi włóknami, co pomaga w normalizacji ruchliwości narządów trawiennych.

Należy odmówić przyjęcia świeżych warzyw i owoców - produkty muszą zostać poddane obróbce cieplnej. Posiłki powinny być gotowane, duszone, pieczone, parzone. Dzienna racja powinna być podzielona na równe 6-7 porcji, które zaleca się przyjmować co 3-3,5 godziny.

To ważne! Późna kolacja tuż przed snem pozwala uniknąć stagnacji żółci.

Przepisy tradycyjnej medycyny

Aby poprawić skuteczność terapii lekowej, możesz być leczony środkami ludowymi. Jednak stosowanie tradycyjnych receptur leków jest możliwe tylko po konsultacji ze specjalistą. Do normalizacji pracy zwieracza stosuje się powszechnie takie surowce lecznicze:

• Kukurydza jedwabna. Roślina jest stosowana do leczenia wielu patologii układu wątrobowo-żółciowego. Surowce mają wyraźne działanie żółciopędne, przeciwzapalne. Aby przygotować napar, wystarczy zalać 20 g stygmatów kukurydzy 200 ml wrzącej wody, zaparzać kompozycję przez 1 godzinę. Narzędzie pobiera 40 ml do 5 razy dziennie;
• Hypericum trawy. Surowce są używane do normalizacji pracy wątroby i pęcherzyka żółciowego, leczenia dyskinezy. Aby przygotować bulion wystarczy zmielić 1 łyżkę surowców, otrzymaną kompozycję zalać 250 ml wrzącej wody. Narzędzie doprowadza się do wrzenia na łaźni wodnej, nalegając na 1 godzinę. Rosół wziąć 50 ml do 3 razy dziennie;
• Kwiaty Nieśmiertelnika Roślina jest szeroko stosowana w leczeniu stagnacji żółci, zapalenia wątroby, marskości wątroby. Aby przygotować lek, wystarczy wlać 2 łyżki pokruszonych kwiatów 250 ml wrzącej wody. Kompozycja jest gotowana przez 10 minut, chłodzona, filtrowana. W leczeniu patologii układu wątrobowo-żółciowego zaleca się przyjmowanie 50 ml bulionu 30 minut przed posiłkami trzy razy dziennie;
• Repeshka trawy. Surowce pomagają złagodzić przebieg ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby, zapalenia pęcherzyka żółciowego, dyskinezy żółciowej. Do przygotowania naparu wystarczy wlać 200 ml wrzącej wody 1 łyżkę posiekanych surowców. Kompozycję podaje się przez 2 godziny po przyjęciu 100 ml trzy razy dziennie.

Endoskopowa i chirurgiczna terapia

Jeśli leczenie zachowawcze nie przyniesie pozytywnych rezultatów, użyj następujących metod:

• Endoskopowa papilosfinkterotomia. Metoda obejmuje rozwarstwienie dużej brodawki dwunastnicy;
• Rozszerzenie zwieracza balonowego wraz z instalacją stentów tymczasowych;
• Transdodenalna sfinkteroplastyka;
• Wstrzyknięcia toksyny botulinowej w okolicy brodawki dwunastnicy. Efekt terapeutyczny leku utrzymuje się przez 3-4 miesiące, po czym substancja jest całkowicie wydalana z organizmu.

Prognoza i środki zapobiegawcze

Upośledzona ruchliwość zwieracza Oddiego charakteryzuje się korzystnym rokowaniem. Przy odpowiednim długotrwałym leczeniu zachowawczym może całkowicie wyeliminować nieprzyjemne objawy choroby.

Nie ma specyficznej profilaktyki patologii. Jednak, aby zapobiec upośledzeniu ruchliwości narządów trawiennych, gastroenterolodzy zalecają stosowanie zrównoważonej diety, utrzymanie optymalnej masy ciała i regularne uprawianie sportu.

Zwieracz Oddiego jest ważnym elementem układu wątrobowo-żółciowego. W przypadku naruszenia jego pracy rozwijają się poważne patologie narządów trawiennych. Dlatego ważne jest przestrzeganie zdrowego stylu życia, a przy pierwszych objawach patologii zwróć się o pomoc do specjalisty.

Co to jest zwieracz Oddiego i jak leczyć jego dysfunkcję

W ludzkim ciele normalne funkcjonowanie niektórych narządów (żołądka, jelita grubego, pęcherzyka żółciowego, trzustki) wymaga starannej pracy aparatu zwieracza. W tym przypadku ich treść lub tajemnica nie dociera przedwcześnie lub w dużych ilościach w innych częściach ciała. Zwieracz Oddiego jest jedną z części tego aparatu regulacyjnego: kontroluje przepływ żółci i wydzielin trzustkowych z brodawki Vatera do jamy dwunastnicy. Zaburzenia zwieracza są obarczone zaburzeniami trawienia, a także uszkodzeniem tkanek w przewodzie pokarmowym, dlatego ważne jest, aby wiedzieć o środkach diagnozy dysfunkcji, jej leczeniu i profilaktyce.

Rola zwieracza Oddiego

Zwieracz Oddiego jest zaokrągloną strukturą utworzoną przez mięśnie gładkie. Zwieracz znajduje się u podstawy dużej brodawki dwunastnicy, która otwiera się na wewnętrznej powierzchni błony śluzowej dwunastnicy. Duże przewody żółciowe i przewody trzustkowe wpływają do brodawek sutkowych. Tworzą wspólny kanał, przez który mieszane tajne ruchy, składające się z żółci i soku trzustkowego.

Zwieracz reguluje przepływ wydzielin do jamy jelitowej.

Gładkie mięśnie są unerwione przez wegetatywny układ nerwowy. Podczas ewakuacji mas pokarmowych z żołądka do jamy dwunastnicy neurony wysyłają sygnał do komórek mięśniowych zwieracza Oddiego i rozluźniają się (innym razem komórki muszą być w stałym napięciu tonicznym), przekazując mieszany sekret do jelita. Przez 30-80 sekund aparat zwieracza działa jak pompa, intensywnie podkreślając żółć i sok trzustkowy.

Po tym, jak część mieszanej wydzieliny dostanie się do jelita cienkiego, mięśnie gładkie wracają do napięcia i zwieracz zamyka się. Stwarza to przeszkodę w przedostawaniu się mas pokarmowych do przewodów żółciowych lub przewodów trzustkowych, gdzie mogą powodować zniszczenie tkanek z powodu zwiększonej kwasowości. Ale nawet w stanie tonicznym zwieracz nie jest całkowicie zamknięty, zwykle przechodzi 10 do 18 kropli mieszanych sekretów na godzinę do jamy jelita cienkiego.

Zaburzenie zwieracza Oddiego

Dysfunkcja zwieracza Oddiego jest stanem patologicznym, w którym upośledzone jest prawidłowe funkcjonowanie aparatu zwieracza, występuje częściowa lub całkowita niedrożność dróg żółciowych i trzustkowych w obszarze brodawki Vatera. Zaburzenie może mieć inny charakter:

• skurcz mięśni gładkich;
• część zespołu postcholecystektomii (powikłanie po cholecystektomii);
• powikłanie chorób pęcherzyka żółciowego i jego przewodów, a także trzustki i jej kanałów.

Skurcz mięśni gładkich

Skurcz zwieracza Oddiego jest funkcjonalnym typem upośledzonego mięśnia gładkiego, który prowadzi do trwale podwyższonego tonu. Z tego powodu aparat zwieracza nie rozluźnia się, a mieszany sekret nie jest wydzielany do dwunastnicy.

Przyczyną tej patologii jest dyskineza mięśniowa, wywołana zapaleniem tkanek brodawki Vatera, zapaleniem dwunastnicy, zakażeniem choledoch. Istnieją czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia skurczu zwieracza Oddiego:

• płeć żeńska;
• wiek od 35 lat;
• brak masy ciała;
• cholecystektomia;
• przewlekłe zapalenie trzustki;
• asteniczna budowa ciała.

Zespół żółciowy

Cholecystektomia to operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego, która jest konieczna w przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej i niektórych innych patologii. Operacja wymaga wyjątkowej dokładności, ponieważ przy niskiej jakości interwencji istnieje wysokie ryzyko procesu zapalnego lub infekcji.

Po cholecystektomii (nawet w przypadkach, w których operacja została przeprowadzona jakościowo), pacjent może odczuwać zespół żółciowy. Warunek ten charakteryzuje się bólem prawego hipochondrium, utratą apetytu, częstymi nudnościami, zaburzeniami trawienia i dysfunkcją zwieracza Oddiego.

Inne powody

Zdrowie trzustki, pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego jest ściśle powiązane, ponieważ te trzy struktury są połączone systemem kanałów, przez które łatwo rozprzestrzeniają się infekcje i procesy zapalne. W przypadku zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego, chorób bakteryjnych lub wirusowych, zapalenia dróg żółciowych i innych zaburzeń normalne funkcjonowanie aparatu zwieracza może zostać zakłócone, ponieważ choroby progenitorowe stają się bardziej skomplikowane, dysfunkcja zwieracza pogorszy się.

Objawy dysfunkcji zwieracza

Kiedy rozwija się zwieracz Oddiego, pacjent zaczyna dostrzegać jego różne objawy. Głównym objawem charakteryzującym tę chorobę są ataki silnego lub umiarkowanego bólu, trwające od 15 do 30 minut. Ból może być związany z posiłkami, ale nie zawsze.

Ponadto możliwe jest rozpoznanie dysfunkcji zwieracza Oddiego przez stałą wagę brzucha, niestrawność, bolesne trawienie, problemy ze stolcem.

Innym objawem spowodowanym dysfunkcją aparatu zwieracza, który nie zawsze jest z nim związany, są zaburzenia nerwicowe. Powstają one z powodu zakłócenia zdolności przewodzenia neuronów układu wegetatywnego.

Diagnoza dysfunkcji zwieracza Oddiego

Prawidłowe badanie stanu zwieracza Oddiego z podejrzeniem dysfunkcji pomoże dokładnie zdiagnozować i rozpocząć leczenie. Kompleks diagnostyczny obejmuje różne procedury:

• diagnostyka ultradźwiękowa;
• scyntygrafia wątrobowo-żółciowa;
• manometria;
• endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna;
• testy laboratoryjne.

Ultradźwięki pozwalają określić typ funkcjonalny zwieracza pracy Oddiego. Pacjent bierze specjalny stymulator substancji, a następnie lekarz obserwuje dynamikę skurczów i relaksacji, a także odkrywa położenie przewodów żółciowych i trzustkowych w brodawce Vatera.

Scyntygrafia wątrobowo-żółciowa jest metodą diagnostyczną, w której pacjentowi podaje się lek z izotopami. Następnie określa się stopień jego absorpcji przez hepatocyty i szybkość eliminacji wraz z żółcią.

Manometr umożliwia pomiar ciśnienia w zwieraczu Oddiego za pomocą cewnika lub aparatu do perfuzji wody z urządzeniem półprzewodnikowym do monitorowania ciśnienia wprowadzanego przez przewód żółciowy lub kanał trzustkowy.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest środkiem diagnostycznym, który pozwala wykluczyć inne choroby dotykające wyłącznie pęcherzyka żółciowego lub trzustki. Potrzeba ta wynika z faktu, że czasami ich objawy pokrywają się z objawami dysfunkcyjnego zaburzenia zwieracza.

Oprócz diagnostyki sprzętowej konieczne jest śledzenie składu biochemicznego i funkcjonalnego krwi i żółci, ponieważ czasami zaburzenia w działaniu zwieracza Oddiego mogą być związane ze zmianami właściwości fizycznych lub chemicznych płynów biologicznych.

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz musi dokładnie określić, jaki charakter ma choroba zwieracza Oddiego (funkcjonalna, żółciowa i inne). Metody leczenia w każdym przypadku będą różne.

Leczenie dysfunkcji zwieracza Oddiego

Po postawieniu diagnozy i dokładnej diagnozie można rozpocząć leczenie dysfunkcji zwieracza Oddiego. Nie ma uniwersalnego schematu leczenia, dla każdego pacjenta wybiera się go indywidualnie w zależności od przyczyny zaburzenia, stanu fizycznego pacjenta i innych czynników.

Gdy skurcz zwieracza jest przepisany przeciwskurczowy, na przykład, Duspatalin.

Delikatnie zmniejszy napięcie toniczne w komórkach mięśniowych, regulując pracę kanałów jonowych, a światło aparatu zwieracza może się rozszerzać. Ale długotrwałe stosowanie takich leków nie rozwiąże przyczyny tego zaburzenia - jest to tylko środek tymczasowy.

Jeśli przyczyną dysfunkcji zwieracza Oddiego był zespół cholecystektomii, pacjentowi przepisuje się terapię skojarzoną. Polega ona na stosowaniu środków przeciwbólowych, przeciwskurczowych, leków wspomagających funkcjonowanie dróg żółciowych i wątroby, a także konkretnej diety.

Kiedy zaburzenie powstaje w wyniku rozwoju chorób pęcherzyka żółciowego lub trzustki i ich przewodów, leczenie dysfunkcji należy najpierw leczyć chorobami progenitorowymi, w tym celu stosuje się różne leki, na przykład w przypadku ostrego bakteryjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, mogą to być antybiotyki, aw przypadku zapalenia trzustki leki w celu utrzymania funkcji trzustki i zapalenia dróg żółciowych - leki przeciwzapalne.

Czasami żaden lek, procedura lub dieta nie pomaga poradzić sobie z dysfunkcyjnym zwieraczem Oddiego. W tym przypadku pacjentowi przepisuje się zabieg chirurgiczny - zwieraczoplastyka. Tak poważny środek stosuje się tylko wtedy, gdy światło aparatu zwieracza jest nieregularnie zwężone. Po plastyce zwieracza pacjent jest pod nadzorem lekarzy przez kilka miesięcy, aż do pełnego przywrócenia funkcjonowania mięśni. W przypadku komplikacji zalecana jest druga operacja.

Zapobieganie dysfunkcjom zwieracza Oddiego

Nie opracowano jasnych środków zapobiegawczych w celu zapobiegania dysfunkcjom zwieracza Oddiego, ponieważ choroba spontaniczna występuje rzadko. Aby uniknąć wystąpienia zaburzenia, należy zwrócić uwagę na czynniki, które go wywołują.

Po pierwsze, ważne jest monitorowanie ogólnego stanu zdrowia, utrzymywanie normalnej masy ciała, unikanie częstego używania żywności o wysokiej zawartości cholesterolu, tłuszczów trans i cukru. Po drugie, po cholecystektomii lub skłonności do występowania chorób trzustki, wątroby i woreczka żółciowego, osoba musi przestrzegać diety.

Powinien porzucić złe nawyki, zmniejszyć poziom stresu fizycznego i psychicznego.

Zaburzenia czynnościowe zwieracza Oddiego zakłócają proces trawienia, prowadząc do częściowego lub całkowitego nakładania się światła przewodów żółciowych i trzustkowych. Choroba jest różnego rodzaju, klasyfikacja związana jest z przyczyną jej wystąpienia: upośledzeniem czynnościowym, zespołem postcholecystektomii, chorobami progenitorowymi i innymi. Jeśli pojawią się objawy dysfunkcji, należy skonsultować się z gastroenterologiem i postawić diagnozę. Terapia zwieraczy Oddiego jest zalecana w zależności od jej przyczyny - mogą to być leki, procedury terapeutyczne lub operacje.

Leczenie dysfunkcji Oddiego zwieracza. Wybór metod działania

Największa liczba powikłań występuje u pacjentów z dysfunkcją zwieracza Oddiego - 21,7%. Powikłania u pacjentów z marskością wątroby po EPST rozwijają się w 14,3–16.6% przypadków, a po tradycyjnych operacjach - u 30–50%, krwawienie po EPST u tych pacjentów może później prowadzić do poważnych powikłań, takich jak wątrobowokomórkowe porażka Wykonywanie EPST u pacjentów z ciężką koagulopatią jest bardzo niebezpieczne. U pacjentów po resekcji żołądka Billotroth-P kaniulacja głównej brodawki dwunastnicy (MDP) jest znacznie trudniejsza, a ryzyko powikłań i zgonu po interwencji wstecznej jest wyższe niż u pacjentów z prawidłową anatomią. Endoskopiści napotykają podobne problemy, jeśli pacjenci mają duże uchyłki okołowierzchołkowe. Długotrwałe kaniulowanie wspólnego przewodu żółciowego, duża liczba wstrzyknięć środka kontrastowego do głównego przewodu trzustkowego również zwiększa ryzyko powikłań w okresie pooperacyjnym. Dlatego przy wyborze metody interwencji endoskopowej należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka u danego pacjenta.

Długotrwałe komplikacje po EPST

Długoterminowe wyniki EPST, jak również te najbliższe, są dobrze zbadane. Okres obserwacji pacjentów, którzy mieli EPST, jest bliski 20 lat. Późne powikłania EPST, takie jak nawracająca kamica żółciowa, restenoza zwieracza, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka wątrobowa, zapalenie trzustki, rozwijają się u 5,2-24% pacjentów. Odsetek powikłań jest wyższy przy dłuższym okresie obserwacji u pacjentów, którzy mieli papillosphincterotomy.

Niektórzy autorzy uważają, że ryzyko powikłań w dłuższym okresie po EPST jest nieco przesadzone. Ponadto większość z nich można z powodzeniem poprawić endoskopowo. Ale nie zapominaj, że brodawczo-cynterotomia prowadzi do nowych wzajemnych powiązań anatomicznych i fizjologicznych narządów strefy trzustkowo-żółciowej z odpowiednimi konsekwencjami. Jakie są możliwe mechanizmy rozwoju powikłań w długim okresie po interwencji?

EPST niszczy zwieracz Oddiego, co prowadzi do trwałej, prawie całkowitej utraty jego funkcji, co potwierdzają dane z badania manometrycznego. Kontrola tensometryczna po papillospinkinterotomii ujawnia niekompetencję zwieracza w różnym stopniu, aż do całkowitej utraty funkcji - braku lub znacznego obniżenia ciśnienia podstawowego, jak również braku lub zmniejszenia gradientu ciśnienia choledochoduodenal, chociaż aktywność skurczowa zwieracza może być częściowo przywrócona. Powikłania w długim okresie po EPST większość autorów wiązała się ze zniszczeniem zwieracza Oddiego. Utrata bariery fizjologicznej między dwunastnicą a drogami żółciowymi prowadzi do refluksu dwunastnicy i zakażenia bakteryjnego układu żółciowego i wykrywa się dużą liczbę składników cytotoksycznych w żółci. Skażenie mikrobiologiczne dróg żółciowych po EPST dotyka 60-100% pacjentów. W większości przypadków ta sama mikroflora jest wysiewana w żółci, jak w dwunastnicy. Jednak związek między zanieczyszczeniem bakteryjnym a obecnością objawów zapalenia dróg żółciowych nie jest widoczny. Dlatego brak objawów klinicznych zapalenia dróg żółciowych nie wskazuje na całkowite dobre samopoczucie układu żółciowego.

Podsumowując powyższe, można założyć, że obecność bakterii w drogach żółciowych prowadzi do rozwoju następujących powikłań w długim okresie po EPST:

zmiany zapalne w drogach żółciowych;

nawracające wstępujące zapalenie dróg żółciowych;

według niektórych autorów nawet złośliwe nowotwory.

Badanie histologiczne błony śluzowej przewodu żółciowego ujawnia przewlekłe zapalenie nabłonka ze zwłóknieniem, które jest również czynnikiem ryzyka rozwoju zmian nowotworowych. Nie można jednak wiarygodnie mówić o istnieniu powiązania między wcześniej przeniesioną papillotomią a rozwojem nowotworów złośliwych w dłuższym okresie. A może nie minęło wystarczająco dużo czasu na rozwój tak poważnych komplikacji. K. Kigishayo i in. zasugerował, że w przypadku złośliwości w tej sytuacji wymaga co najmniej 10 lat.

Z historii chirurgii żółciowej

Odwołaj się do wcześniejszych przykładów z dziedziny chirurgii żółciowej. Zmiany w stanie morfofunkcjonalnym narządów układu trzustkowo-żółciowego, które rozwijają się po EPST, są podobne do tych po zastosowaniu anastomoz biliodigestycznych w chorobach nienowotworowych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Od czasu pierwszych operacji na drogach żółciowych - koniec XIX - początek XX wieku, zaproponowano znaczną liczbę modyfikacji zespoleń żółciowo-trawiennych ze szczegółową oceną natychmiastowych i długoterminowych wyników takich interwencji. Główna kontrowersja wciąż rodzi pytanie o wpływ refluksu dwunastnicy na stan czynnościowy wątroby, trzustki i długoterminowe wyniki zespoleń dwunastnicy. W 1979 r. M.I. Filimonov i in., Oceniając czynność wątroby u pacjentów z zespoleniem choledochoduodenalnym nad nadnercza, doszli do wniosku, że przy normalnym funkcjonowaniu i szybkim usuwaniu treści jelitowej z dróg żółciowych wątroby, pojawienie się refluksu dwunastniczo-żółciowego nie ma wyraźnego negatywnego wpływu na stan funkcjonalny wątroby. Autorzy uważają, że refluks dwunastnicy i dwunastnicy u pacjentów z zespoleniem żółciowo-dwunastniczym nie wyklucza możliwości wystąpienia wyraźnych zmian zwyrodnieniowych w wątrobie. Z kolei A.T. Lidsky uważa, że ​​niebezpieczeństwo infekcji wstępującej i rozwoju zapalenia dróg żółciowych po nałożeniu anastomoz żółciowo-trawiennych jest oczywiście przesadzone, ponieważ w swojej raczej bogatej praktyce nie spotkała się z taką komplikacją. Ogólnie rzecz biorąc, długoterminowe wyniki stosowania anastomoz biliodigestycznych są całkiem dobre, aw żadnej innej pracy nie znaleźliśmy żadnych wiarygodnych dowodów na związek między refluksem dwunastnicy a rozwojem guzów trzustkowo-żółciowych.

Prawie wszyscy autorzy zgadzają się co do ważnej roli bakterii w tworzeniu brązowych kamieni pigmentowych, a tym samym w rozwoju nawrotowej kamicy żółciowej. Jednocześnie, niezależnie od rodzaju konkrecji podczas pierwszej interwencji, wszystkie powtarzające się kamienie mają strukturę bilirubinatów. Potwierdza to znaczenie wstępującej infekcji w tworzeniu kamieni, w szczególności enzymu β-glukuronidazy i wapnia (głównych składników kamieni z brązowego pigmentu). Ostatnie badania wskazują na rolę infekcji bakteryjnej w tworzeniu nie tylko pigmentu, ale także kamieni cholesterolu.

Próby uniknięcia wczesnych powikłań brodawczo-cynterotomii i jej niepożądane konsekwencje w długim okresie, jak również refleksje na temat potrzeby zachowania aparatu zwieracza BDS doprowadziły do ​​poszukiwania nowych, bezpieczniejszych i jednocześnie skutecznych metod rozwiązywania kamicy żółciowej.

Dylatacja balonowa zwieracza Oddiego

W 1983 r. M. Staritz i in. po raz pierwszy zaproponowali technikę wydobywania kamieni z dróg żółciowych bez sfinkterotomii za pomocą balonowego rozszerzenia zwieracza Oddiego. Później pojawiły się różne synonimy tej interwencji: „endoskopowa sfinkteroplastyka balonowa”, „endoskopowa sfinkteroklazja balonowa”, „endoskopowa papilodilatacja endoskopowa” (EPD). We wczesnych latach osiemdziesiątych technika ta, zaproponowana jako mniej niebezpieczna alternatywa dla EPST, wzbudziła pewne wątpliwości z dwóch głównych powodów: po pierwsze, papilosfinkterotomia wydawała się dość bezpieczną metodą, po drugie, pojawiła się obawa o zwiększone ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki po papilodilatacja balonowa. Obawa ta opierała się na przeglądzie stosowania rozszerzenia balonowego w Stanach Zjednoczonych oraz na danych dla małej grupy pacjentów, które zostały opublikowane jako podsumowanie. Autorzy sugerowali, że poszerzenie balonu wiąże się z wysokim ryzykiem zapalenia trzustki. Jednak w obu tych badaniach przeprowadzono interwencję dotyczącą dysfunkcji zwieracza Oddiego, a nie kamicy żółciowej. Jak dobrze wiadomo, dysfunkcja Oddiego zwieracza jest czynnikiem ryzyka rozwoju ostrego zapalenia trzustki po jakiejkolwiek interwencji wstecznej. Jednak fakt ten skłonił wielu badaczy do powstrzymania się od stosowania nowej interwencji. Tak więc w latach 80. jedyne prace nad rozszerzeniem balonu zwieracza Oddiego z kamicą żółciową były dziełem M. Staritza i wsp., Który z powodzeniem operował bez powikłań u 11 pacjentów za pomocą cylindrów 15 mm. Ta technika nie uzyskała szerokiego obiegu.

Zaledwie 10 lat później G. May i in. podzielił się udanym doświadczeniem stosowania technik rozszerzania balonu u 24 pacjentów. W 1995 r. P. MacMathuna i in. przedstawił wyniki stosowania EPD u 100 pacjentów, podczas gdy skuteczność wyniosła 78%. Największą pod względem zasięgu pacjentów przeprowadzili autorzy z Japonii: Y. Komatsu i in. 226 pacjentów przeszło rozszerzenie balonowe (interwencja nie była możliwa tylko w jednym przypadku). T. Kawabe i in. z tej samej kliniki EPD z powodzeniem zastosowano u 9 pacjentów z marskością wątroby, sanacja została osiągnięta we wszystkich przypadkach bez żadnych poważnych powikłań. Opublikowano kilka artykułów w formie podsumowania, a nie znacząco różnych wyników. Ponadto w latach 90. przeprowadzono szereg randomizowanych badań z analizą porównawczą EPD i EPST w kamicy żółciowej. W pracy grupy z Amsterdamu taką analizę przeprowadzono na 202 pacjentach, autorów z Japonii - na 40 pacjentach z kontrolą miernika przed i po interwencji. Inne randomizowane badania przedstawiono jedynie w formie podsumowania: wieloośrodkowego badania ze Stanów Zjednoczonych obejmującego 177 pacjentów, innego amerykańskiego badania - 93 pacjentów, badanie z Korei - 82 pacjentów.

Technika interwencji

Po wykonaniu standardowego wstecznego kontrastowania dróg żółciowych przez cewnik do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, przewód sznurkowy jest przekazywany do przewodu żółciowego. Po ekstrakcji cewnika na sznurku na poziomie BDS ustaw cewnik balonem w celu rozszerzenia. Odpowiednie położenie tego ostatniego jest kontrolowane za pomocą znaków nieprzepuszczających promieniowania na obu końcach balonu. Następnie balon wypełnia się solanką lub rozcieńczonym 50% środkiem kontrastowym pod pewnym ciśnieniem przez 15-120 sekund. Jeśli to konieczne, podobnie wykonaj ponowną dylatację, używając balonu o większej średnicy. Wizualizacja „talii” balonu i jego późniejsze zniknięcie oznacza udane rozszerzenie. Następnie złożony łańcuch + cewnik z balonem zostaje usunięty. Jednocześnie występuje krótkotrwały, rozproszony wyciek krwi z obszaru brodawki. Następnie wykonaj rewizję dróg żółciowych, a konkrementy ekstrahuje się za pomocą koszyka Dormia i / lub rewizyjnego cewnika balonowego. Interwencja jest zakończona cholangiografią kontrolną, ultrasonografią wewnątrzprzewodową lub choledochoskopią w celu oceny kompletności rehabilitacji dróg żółciowych. Dane literaturowe znacznie różnią się technicznymi aspektami interwencji: podaje się różne liczby ciśnień wtryskiwanych do balonu, różne średnice użytych cylindrów, czas, częstotliwość i powtarzanie sesji rozszerzania. We wszystkich pracach podany jest tylko opis techniki bez wyjaśnienia motywów stosowania określonych parametrów podczas interwencji.

Autorzy zgodzili się, że rozszerzenie balonika zwieracza Oddiego jest cenną alternatywą dla EPST. Jego skuteczność waha się od 85 do 100%. Porównanie wyników jest dość trudne z powodu różnic w doborze pacjentów i definicji kryteriów skuteczności. Niektórzy autorzy uważają interwencję za skuteczną, jeśli kamienie zostały usunięte natychmiast po rozszerzeniu balonu, a potrzeba dodatkowej sfinkterotomii jest uważana za niefortunny wynik. Inni uważają, że koncepcje „sukcesu” i „porażki” interwencji są określane jedynie przez brak lub obecność kamieni w przewodach pod koniec operacji, odnoszących dylatację, uzupełnioną papilosfinkterotomią, do liczby pomyślnie przeprowadzonych operacji. Wybór pacjentów jest również nierówny: w niektórych pracach uwzględniono pacjentów z pojedynczymi kamieniami o niewielkich rozmiarach, w innych nie było selekcji, a EPD przeprowadzono bez ograniczeń dla wszystkich pacjentów z kamicą żółciową; wiek, obecność lub brak ciężkich chorób współistniejących również znacznie się różnią. Do tego można dodać kilka niuansów tej techniki:

średnica używanych cylindrów;

czas trwania i przebieg powtarzających się sesji rozszerzających.

EPD z kamicą żółciową można z powodzeniem wykonać u prawie wszystkich pacjentów. W obecności małych kamieni w małych ilościach prawie zawsze osiąga się pełną rehabilitację i (co ważne) przy pierwszej interwencji i bez konieczności wykonywania litotrypsji. Przy dużych i / lub wielu kamieniach EPD jest również skuteczna, ale u 35-50% pacjentów istnieje potrzeba stosowania różnych typów litotrypsji, przy 15-30% papilotomii jest wymagana (lub uzupełniona przez nią), powtarzane interwencje. Wymaga to drogiego sprzętu, dostępności wysoko wykwalifikowanych specjalistów, a także wydłużenia czasu hospitalizacji pacjenta.

Powstaje pytanie: czy warto uporczywie dążyć do rehabilitacji dróg żółciowych, utrzymując aparat zwieracza? I do jakiego stopnia funkcja zwieracza Oddiego pozostaje po długich i wielokrotnych interwencjach, naturalnie związanych z urazem mechanicznym podczas instrumentalnych manipulacji w tym obszarze? Ponadto jest bardziej prawdopodobne, że w ciężkim nadciśnieniu żółciowym, dużych i / lub wielu kamieniach wspólnego przewodu żółciowego, funkcja zwieracza Oddiego jest już osłabiona. Spory między zwolennikami a przeciwnikami EPD nie kończą się.

Główne powody nieporozumień to:

wczesne powikłania po EPST, których rozwój można założyć u konkretnego pacjenta, biorąc pod uwagę istniejące czynniki ryzyka;

zaniepokojenie długoterminowymi wynikami EPST związanymi z upośledzoną funkcją zamykania zwieracza Oddiego;

zachowanie funkcji zwieracza Oddiego po EPD, co w dłuższej perspektywie może powodować mniej powikłań;

ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki po EPD.

Wyniki w okresach bliskich i odległych po EPST są lepiej zbadane niż po EPD. Jednak nadal prowadzone są badania mające na celu ocenę wczesnych powikłań EPST i sposobów zapobiegania im, przeanalizowanie skutków tej operacji w dłuższym okresie i ich związku ze zniszczeniem funkcji krążenia zwieracza Oddiego.

Wczesne powikłania EPD

Krwawienie po EPD nie rozwija się. Y. Komatsu i in. Do ich pracy włączono 24 pacjentów z kamicą żółciowo-żółciową i marskością wątroby; T. Kawabe i in. rozszerzony 9 z podobnymi pacjentami, z których połowa ma ciężką koagulopatię. U wszystkich pacjentów odzyskano konkrecje i nie stwierdzono krwawienia ani innych poważnych powikłań u żadnego z pacjentów.

Teoretyczna zaleta zachowania aparatu zwieracza jest odporna na rzekomo wysokie ryzyko rozwoju zapalenia trzustki. Średnia częstość występowania ostrego zapalenia trzustki po EPD wynosi 5,7%. Dotychczas opublikowane dane nie wykazały statystycznie istotnego wzrostu częstości występowania zapalenia trzustki w porównaniu z EPST. Jedynie w jednym randomizowanym badaniu odsetek przypadków rozwoju tego powikłania po EPD był znacznie wyższy niż po EPST (odpowiednio 12 i 1), jednak dane te nie są publikowane jako pełny artykuł (podano tylko streszczenie), co powoduje sporo pytań. Warto również zauważyć, że wcześniejsze prace wskazywały na wyższy odsetek przypadków zapalenia trzustki, przy czym wielu autorów przytacza dwa wskaźniki: na początkowych etapach opanowania techniki i po zdobyciu doświadczenia. Dobre wyniki wykazała metoda zapobiegania zapaleniu trzustki po EPD, zaproponowana przez T. Aizawę i innych: tymczasowa (przez 3 dni) instalacja drenażowa w głównym przewodzie trzustkowym. Oczywiście jest to skuteczny środek zapobiegawczy, ale trudny do wdrożenia. Najprawdopodobniej nie zaleca się stentowania przewodu Wirsunga wszystkim pacjentom po rozszerzeniu.

Inne powikłania to zapalenie dróg żółciowych (4%), zapalenie pęcherzyka żółciowego (1%), włożenie koszyka Dormia (0,4%), odma płucna (1%) z powodu podśluzówkowego wprowadzenia powietrza przez dziurkę w balonie, gdy ciśnienie narasta w nim, po czym Balon zaczął być wypełniany solą fizjologiczną lub solanką ze środkiem kontrastowym.

Zaufanie do całkowitej rehabilitacji dróg żółciowych jest ważnym punktem podczas wykonywania EPD. Po pierwsze, po rozszerzeniu balonu, nie jest możliwe osiągnięcie takiego otwarcia ampułki MDP, jak w sfinkterotomii; po drugie, podczas rozszerzania często konieczne jest stosowanie różnych typów litotrypsji. Małe fragmenty kamieni po EPST odchodzą niezależnie przez szeroko otwarte usta, a po papilodililacji muszą być całkowicie usunięte podczas interwencji. Po rozszerzeniu stosuje się choledochoskopię, ultrasonografię endoskopową, ultrasonografię wewnątrzprzewodową lub wsteczne kontrastowanie dróg żółciowych w celu zdiagnozowania resztkowej kamicy żółciowej.

Informacje o długoterminowych wynikach EPD nr.

Czy aparat zwieracza jest uszkodzony podczas EPD?

Czy rozszerzenie balonika jest atraumatyczne dla zwieracza, czy może nadal prowadzić do zmian bliznowatych i związanych z tym problemów? Żadne z dotychczas opublikowanych badań nie ujawniło szkodliwego wpływu EPD na funkcję zwieracza Oddiego. Ponieważ zwieracz za pomocą tej techniki nie jest cięty, ale tylko rozszerzany, jego funkcję można zapisać. H. Sato i in., Ocena funkcji zwieracza Oddiego przed i po 1 miesiącu. po EPD nie stwierdzono istotnych różnic w parametrach manometrycznych. W randomizowanym badaniu A. Minami i in. grupy 10 pacjentów przed i po 25-35 dniach po EPST i 13 pacjentów przed i po EPD z kontrolą wskaźnika w drugiej z tych grup również nie wykazywały znaczącej dynamiki wskaźników, podczas gdy po EPST funkcja aparatu zwieraczowego Oddi była prawie całkowicie utracona. H. Isayama i in. 10 pacjentów poddanych EPD, a następnie cholecystektomia, w celu oceny funkcji zwieracza Oddiego, przeprowadziło cholescyntygrafię ilościową i porównało te dane z kontrolą. Wyniki były podobne, z których autorzy wywnioskowali, że po EPD nie stwierdzono objawów brodawczakowatości. Obecnie najdokładniejszą metodą oceny stanu funkcjonalnego aparatu zwieracza Oddi jest badanie manometryczne. Dane dotyczące stosowania manometrii w przededniu rozszerzenia balonika zwieracza i późnego okresu pooperacyjnego nie wystarczają do pełnego scharakteryzowania tej techniki operacyjnej.

W doświadczeniach na świniach dla celów badania porównawczego wpływu EPD i EPST na stan morfologiczny zwieracza Oddiego, stwierdzono, że papilodilacja powoduje ostre zmiany przezścienne zapalne, przewlekły rozrost pęcherzyka (po 12 miesiącach) i nie jest związana z rozwojem zwłóknienia na danym obszarze lub zaburzeniem struktury zwieracza. W tym przypadku autorzy wskazują na potrzebę kontroli manometrycznej w celu potwierdzenia uzyskanych danych.

Chociaż niewiele jest danych na temat długoterminowych wyników EPD, można jednak założyć, że u młodszych pacjentów po endoskopowym leczeniu kamicy żółciowej bez zniszczenia zwieracza (papilodilatacja balonowa) choroba powraca i inne późne powikłania rozwijają się rzadziej niż po EPST.

W ciągu ostatnich 20 lat pojawiło się kilka doniesień (głównie z Japonii) na temat wywołanego lekiem rozluźnienia zwieracza Oddiego za pomocą kamicy żółciowej za pomocą leków nitrowych (trójazotan glicerylu, nitrogliceryna podjęzykowa, dożylny diazotan izosorbidu). Uważa się, że technika ta zachowuje również funkcjonalną aktywność aparatu zwieracza. Jednak metoda ta nie znalazła szerokiego zastosowania ze względu na niską skuteczność i częstą potrzebę uzupełniania interwencji papilotomią. Niektórzy autorzy uważają, że rozluźnienie leku zwieracza Oddi może być stosowane jako uzupełnienie rozszerzenia balonika. Azotany hamują ruchliwość zwieracza Oddiego, rozluźniają go, co znacznie ułatwia kaniulację wspólnego przewodu żółciowego.

Jak wykorzystać dane uzyskane podczas interwencji endoskopowych w kamicy żółciowej w praktyce klinicznej? Co powinno opierać się na wyborze metodologii? Którego pacjenta najlepiej jest wykonać brodawczakilację balonową, brodawczaklinotomię, rozluźnienie zwieracza Oddiego lub wybrać inną strategię leczenia?

Według danych literackich najbardziej znanymi wskazaniami do EPD są:

wyraźne zaburzenia koagulogramu: ciężkie nieskorygowane koagulopatie, marskość wątroby, jak również konieczność ciągłego podawania antykoagulantów;

złożone warunki anatomiczne, w których działanie EPST jest niemożliwe lub niebezpieczne, stan po resekcji żołądka Billrotha II, obecność dużych uchyłków okołowierzchołkowych;

mała średnica przewodu żółciowego z drobnymi kamieniami, zwłaszcza u młodych pacjentów.

Ostatnie wskazanie jest najważniejsze, gdy weźmie się pod uwagę, że gdy przewody żółciowe nie są rozszerzone, powikłania po EPST występują częściej, a EPD może ich uniknąć. Ponadto zachowanie stanu funkcjonalnego aparatu zwieracza jest ważne dla młodych pacjentów, ponieważ zmniejsza się ryzyko powikłań w dłuższym okresie. Jednak nawet w tej sytuacji potrzebne jest indywidualne podejście do wyboru interwencji. Wiadomo, że młody wiek i trudności z kaniulacją są czynnikami predysponującymi do rozwoju zapalenia trzustki w okresie pooperacyjnym. Być może, w przypadku ciężkiej i przedłużającej się kaniulacji, lepiej jest, aby endoskopista odmówił EPD na rzecz sfinkterotomii? Dysfunkcja zwieracza Oddiego jest również czynnikiem zwiększonego ryzyka zapalenia trzustki po zabiegu (włączenie do niektórych badań pacjentów z dysfunkcją zwieracza Oddiego doprowadziło do wysokiej częstości zapalenia trzustki).

Kwestia wyboru metody działania pojawia się przy ocenie pochodzenia kamieni. Uważa się, że w wtórnej kamicy żółciowej, kiedy kamienie dostają się do przewodów z pęcherzyka żółciowego (których uszkodzenie jest przyczyną choroby), można wykonać zarówno EPST, jak i EPD, a podczas pierwotnej kamicy żółciowej preferuje się EPST, ponieważ często wiąże się z papilostenozą (tj. Przyczyną choroby jest uszkodzenie zwieracza.) Autorzy wspomnianych prac dość logicznie wyjaśniają wybór taktyki. W wtórnej kamicy żółciowej główny patologiczny punkt skupienia znajduje się w woreczku żółciowym, a wielkość kamieni przechodzących z niego przez przewód torbielowy może być stosunkowo mała. W takiej sytuacji zachowanie zwieracza wydaje się właściwe. Ponadto średnica kanału nie zmienia się znacząco podczas migracji małych kamieni z bańki.

Jak już wspomniano, większość autorów uważa, że ​​po EPST ryzyko rozwoju powikłań (w tym krwawienia, zapalenia trzustki i perforacji) jest wyższe u pacjentów z nieużytkami dróg żółciowych. Okoliczność ta uzasadnia i uzasadnia stosowanie EPD w wtórnej kamicy żółciowej. Z drugiej strony, według większości autorów, przyczyną pierwotnej kamicy żółciowej jest patologia MDP, która nie jest eliminowana po EPD. Dlatego ta interwencja nie jest patogenetycznie uzasadniona w pierwotnej kamicy żółciowej i nie wyklucza możliwości nawrotu powstawania kamieni.

Wielu autorów uważa, że ​​jeśli są duże i / lub wiele kamieni, zwieracz Oddiego jest już uszkodzony. Można to wyjaśnić w badaniu manometrycznym w przeddzień operacji, aby prawidłowo uzasadnić i wybrać optymalną interwencję w danej sytuacji, biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko rozwoju powikłań u takich pacjentów. Aby odpowiednio określić wskazania dla pacjentów z ESR, konieczne jest dokładne zbadanie i dokładna ocena stanu funkcjonalnego zwieracza Oddiego. Należy również pamiętać, że w przypadkach ciężkiego nadciśnienia żółciowego, dużych i / lub wielokrotnych złogów przewodu żółciowego wspólnego z EPD dość często istnieje zapotrzebowanie na różne typy litotrypsji, dodatkową sfinkterotomię i powtarzane interwencje. Być może w takich przypadkach papilosfinkterotomia powinna być preferowana wśród technik endoskopowych.

Zatem wybór między EPST i EPD dla kamicy żółciowej powinien opierać się na ocenie oczekiwanej skuteczności, prawdopodobieństwa powikłań, korelacji kosztów i kosztów tych interwencji.

Nadal nie ma jednego punktu widzenia w odniesieniu do leczenia pacjentów z kamicą żółciową. „Lecznicze interwencje nigdy nie będą całkowicie bezpieczne”, ale na każdym poziomie postępu medycznego naukowcy zawsze wybierają mniej inwazyjne. Próby chirurgów uciekania się do mniej inwazyjnych interwencji endoskopowych w kamicy żółciowej u pacjentów z prawidłową czynnością zwieracza Oddiego: jego relaksacja leków, papilodilatacja balonów są całkiem logiczne. Niewykluczone, że wkrótce w szerokiej praktyce zastosowane zostaną inne metody, na przykład zastosowanie endoskopowego ultrasonografu do fragmentacji kamieni przez ścianę dwunastnicy, co pozwoli na leczenie kamicy żółciowej nawet bez rozszerzenia balonika. W Chinach w wielu przypadkach kamica żółciowa jest leczona metodą kombinowaną, przy użyciu mieszanek ziół i choleretyków i akupunktury. Nie zapominaj, że małe kamienie mogą spontanicznie odejść.