Kwestia określenia stadium choroby zasługuje na szczególną dyskusję. Ostatecznie ustalono na podstawie badania histologicznego guza, głębokości inwazji ściany jelita, uszkodzenia węzłów chłonnych, stopnia zróżnicowania guza, obecności zawartości śluzu, komórek krtani, wolnych lub naciekanych krawędzi resekcji, inwazji żylnej lub okołonerwowej i limfoplazmatozy.
W idealnej sytuacji należy uzyskać co najmniej 12 węzłów chłonnych wraz z usuniętym preparatem do zdrowego i dokładnego określenia stadium. Proponowane są różne klasyfikacje CRC etapami.
Jednym z najwygodniejszych i najczęściej używanych jest klasyfikacja Dux, a także jego modyfikacje. Te ostatnie opierają się na obecności lub braku dwóch patologicznych objawów raka jelita grubego, które określają rokowanie - uszkodzenia węzłów chłonnych i głębokości inwazji guza ściany jelita. W modyfikacji Astler - Koller głębokość inwazji jest rozróżniana jako niezależna zmienna prognostyczna.
Klasyfikacja raka jelita grubego etapami
Pierwotny guz (T):
Tx: brak wystarczających danych do oceny guza pierwotnego
T0: Pierwotny guz nie jest wykrywany.
Tis: Rak in situ
T1: Guz nacieka podśluzówkę
T2: Guz wpływa na właściwą warstwę mięśniową
T3: Guz atakuje warstwę mięśniową i przenika do warstwy podścieliny lub jest odsłonięty tkanką otrzewnową otaczającą okrężnicę i odbytnicę
T4: Guz atakuje otrzewną trzewną lub bezpośrednio rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy i tkanki.
Regionalne węzły chłonne (N):
Nx: brak wystarczających danych do oceny regionalnych węzłów chłonnych
N0: Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1: Przerzuty w 1-3 węzłach chłonnych otaczających okrężnicę lub odbytnicę
N2: Przerzuty w 4 lub więcej węzłach chłonnych otaczających okrężnicę lub odbytnicę
N3: Przerzuty w dowolnym węźle chłonnym wzdłuż pęczka naczyniowego
Odległe przerzuty (M):
Mx: brak wystarczających danych na temat obecności przerzutów odległych
M0: Brak odległych przerzutów
M1: Istnieją przerzuty odległe
TNM Stage and Dux:
Etap 0 (Dukes -): Tis, NO, M0
Etap I (według Dukesa A): T1, N0, M0, T2, N0, MO
Etap II (według Dux V): T3, N0, M0, T4, N0, M0
Etap III (według Dux C): dowolne T, N1, M0, dowolne T, N2-3, MO
Etap IV (Dukes -): Dowolny T, dowolny N, M1
Klasyfikacja książąt w modyfikacji Astlera-Kollera:
Odp.: Guz jest ograniczony do błony śluzowej
B: Uszkodzenie ściany jelita
B1: Guz ograniczony ścianą jelitową
B2 (mikro): mikroskopijne objawy kiełkowania ściany jelita
B2 (makro): Makroskopowe objawy kiełkowania ściany jelita
B3: Zaangażowanie sąsiednich organów
C: Uszkodzenie regionalnych węzłów chłonnych
C1: Guz w ścianie jelita
C2 (mikro): mikroskopowe objawy kiełkowania ściany jelita
C2 (makro): Makroskopowe objawy kiełkowania ściany jelita
C3: Zaangażowanie sąsiednich organów
D: Istnieją przerzuty odległe.
Oprócz parametrów stosowanych w ocenie zaawansowania chirurgicznego, następujące czynniki niekorzystnie wpływają na rokowanie choroby u pacjentów z pierwotnym rakiem jelita grubego: owrzodzenie guza pierwotnego, zrosty do sąsiednich narządów, zmiana odbytnicy, perforacja ściany lub niedrożność jelit, młody wiek i wysokie poziomy CEA przed zabiegiem. Według większości badań klinicznych system klasyfikacji Dukesa i jego modyfikacje są najdokładniejsze pod względem przewidywania.
Klasyfikacja raka jelita grubego
System TNM jest szeroko rozpowszechniony (nie stosuje się systemów Dux i Astler-Koler): T = guz pierwotny, N = zajęcie węzłów chłonnych, M = odległe przerzuty. Poniżej znajduje się klasyfikacja raka okrężnicy TNM.
a) Pierwotny guz
Nie można ocenić guza pierwotnego.
T0 Brak oznak guza pierwotnego.
Nowotwór in situ: śródnabłonkowy lub inwazyjny we własnej blaszce
T1 Guz rośnie pod warstwą śluzu
Guz T2 rośnie we własną osłonę mięśniową
Guz T3 przenika przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowiczej lub do nieperytonowanych tkanek parakolicznych / pararektalnych.
Guz T4 atakuje otrzewną trzewną lub bezpośrednio atakuje sąsiednie narządy.
b) Regionalne węzły chłonne (N)
Nx Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
N0 Brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
Przerzuty N1 w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
Przerzuty N2 w> 4 regionalnych węzłach chłonnych
c) Przerzuty odległe (M)
Mx Nie można ocenić obecności odległych przerzutów.
M0 Brak odległych przerzutów
Ml Przerzuty odległe
d) Długość resekcji
Rx Nie można ocenić obecności resztkowego guza.
R0 Brak resztkowego guza
R1 Pozostały nowotwór określa się mikroskopowo
R2 Pozostały guz określa się makroskopowo
d) Modyfikatory
p Ocena patologiczna
c Ocena kliniczna
i ocena ultrasonograficzna
Ocena po chemioradioterapii
e) Stopień kliniczny oparty na najważniejszym składniku TNM
- Etap I M0 + N0 => T1 lub T2
- Etap II M0 + N0 => T3 lub T4
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
- Etap III M0 => N +, dowolny T
IIIA T1-T2 N1 M0
IIIB T3-T4 N1 M0
IIIС dowolne T N2 M0
- Etap IV M1, dowolny T, dowolny N
1 - Postęp wady genetycznej prowadzący do rozwoju raka jelita grubego. Uważa się, że taka sekwencja zdarzeń występuje często, ale niekoniecznie obejmuje wszystkie zmiany i nie zawsze odpowiada określonej kolejności zdarzeń.
2 jest schematem ilustrującym występowanie raka w różnych częściach okrężnicy.
3 - Etapy rozwoju raka okrężnicy według Duke'a (schemat):
I - guz jest ograniczony do ściany jelita;
B - kiełkowanie warstwy mięśniowej bez udziału węzłów chłonnych w procesie;
C1 - kiełkowanie wszystkich warstw ściany jelita z udziałem najbliższych węzłów chłonnych;
C2 - taki sam jak w etapie C1, plus porażka odległych węzłów chłonnych.
4 - Przerzuty z centralnym zwapnieniem u pacjenta z żółtaczką spowodowaną rozsianym rakiem jelita grubego (bez objawów klinicznych zmian okrężnicy). Tomografia komputerowa.
Rak jelita grubego
Rak jelita grubego lub rak jelita grubego to nowotwór złośliwy składający się z tkanki nabłonkowej i wpływający na ślepotę, okrężnicę i / lub odbytnicę, w tym jej sekcję odbytu.
Rozpowszechnienie
W ciągu ostatniej dekady nastąpił postępujący wzrost liczby pacjentów z rakiem jelita grubego, który obecnie zajmuje drugie miejsce (po raku płuc) wśród wszystkich miejsc raka.
Każdego roku na świecie zarejestrowanych jest ponad 800 tysięcy nowych (pierwotnych) przypadków raka jelita grubego i 440 tysięcy zgonów. Częstość występowania raka jelita ślepego i okrężnicy osiągnęła 11,6 przypadków na 100 tys. Ludności wśród mężczyzn i 9,2 na 100 tys. - wśród kobiet i raka odbytnicy - 11 przypadków na 100 tys. Dla mężczyzn i 7,1 na 100 tys. u kobiet.
W Niemczech każdego roku diagnozuje się 50 000 pierwotnych przypadków raka jelita grubego. Szczególnie dużo osób cierpiących na raka jelita grubego w Danii, Irlandii i Holandii: 58-61 przypadków na 100 tys.
populacja mężczyzn i 40-43 przypadków na 100 tys. kobiet.
W Rosji w ciągu ostatnich 50 lat liczba pierwotnych przypadków raka jelita grubego wzrosła o 7 razy. Wskazuje się, że w ciągu 10 lat liczba pacjentów z rakiem jelita grubego wzrosła o 22% i osiągnęła 46 tys. Rocznie.
Należy zauważyć, że częstość występowania raka jelita grubego jest znacznie wyższa w krajach uprzemysłowionych Europy i Ameryki Północnej niż w krajach rozwijających się Afryki, Azji i Ameryki Południowej. W Stanach Zjednoczonych rocznie wykrywa się 150 tysięcy nowych przypadków raka jelita grubego, z czego 55-60 tysięcy umiera. W wieku 70 lat 4,4% mężczyzn i 3,2% kobiet ma raka jelita grubego.
W Wielkiej Brytanii roczna pierwotna częstość występowania raka jelita grubego wynosi 30 tysięcy, z czego 17 tysięcy jest śmiertelnych; w Holandii - 8400 przypadków raka jelita grubego, 4400 z nich umiera. W Japonii w ciągu ostatnich 20 lat (1990–2010) liczba pierwotnych przypadków raka jelita grubego wzrosła 2,5-krotnie, zwłaszcza w dużych miastach i ośrodkach przemysłowych odnotowano wiele pierwotnych przypadków raka jelita grubego.
Tak więc w Moskwie od 1996 r. Do 2001 r. (Ponad 5 lat) pierwotna częstość występowania raka jelita grubego wzrosła 1,5 raza: z 19,6 do 30 przypadków na 100 tys. Mieszkańców, a śmiertelność - 2 razy: z 9,1 do 19,5 na 100 tys
W krajach europejskich i USA pierwotne przypadki raka jelita grubego są rejestrowane z częstotliwością 50–75 na 100 tys. Ludności, aw Rosji w ciągu ostatnich 10 lat (2000–2010) każdego roku diagnozuje się 40–46 tys. Pacjentów z rakiem jelita grubego. Podczas gdy w krajach rozwiniętych rak jelita grubego jest częściej zlokalizowany w okrężnicy niż w bezpośrednim (stosunek 2: 1), w krajach rozwijających się stosunek ten wynosi 1: 1. Tak więc problem raka jelita grubego stał się ostatnio jednym z najbardziej palących problemów medycznych i społecznych wymagających największej uwagi naukowców.
Krótki esej anatomiczny i fizjologiczny
Jelito grube jest dystalną częścią jelita, która zaczyna się od zwieracza jelita krętego (zastawka Bauhinia) i kończy się otworem odbytu.
Całkowita długość jelita grubego (okrężnicy) wynosi 1,5-2 m. Jelito grube pasuje do jamy brzusznej. Wyróżnia trzy główne sekcje: jelito ślepe z procesem w kształcie ślimaka, położone poniżej „zlewności” w jelicie grubym jelita krętego; okrężnica i odbytnica. Okrężnica z kolei dzieli się na okrężnicę wstępującą, poprzeczną, zstępującą i esicy i ma dwa zakręty (wątrobowe i śledzionowe). Esicy (promontorium) przechodzi do odbytnicy. Odbytnica (odbytnica) znajduje się w jamie miednicy, ma długość 15-16 cm i kończy się w obszarze krocza. Nie ma gaustre i krezki esicy. W odbytnicy znajduje się odbyt, odbytnica dolna (od 3 do 6 cm), średni (7-11 cm) i górny (12-15 cm). Tylna powierzchnia odbytnicy powtarza przebieg kości krzyżowej i kości ogonowej. Całkowita długość kanału odbytu wynosi 1,5-4 cm, jego górna część jest pokryta nabłonkiem przejściowym (50% guzów kanału odbytu stanowią rak płaskonabłonkowy). Sekcja analna składa się głównie z elementów mięśniowych, które tworzą zwieracz odbytu, który pełni funkcję obturatora, zapewniając zatrzymanie kału i gazów. Odróżnij zwieracz mięśnia gładkiego wewnętrznego, który jest otoczony przez zewnętrzny zwieracz, składający się z mięśni prążkowanych.
Okrężnica ma trzy błony:
1) błona śluzowa z warstwą podśluzową;
2) mięsień;
3) surowicze.
W warstwie podśluzówkowej znajdują się naczynia, które zasilają jelito grube i znajdują się w splocie nerwu podśluzówkowego (Meissneri). Międzyzwojowy splot nerwowy (Auerbachi) jest umiejscowiony pomiędzy zewnętrzną i wewnętrzną warstwą mięśniową, a podsiatkowy splot nerwowy znajduje się między błoną mięśniową a surowiczą. Całkowita pojemność jelita grubego 2-5 litrów.
Błona śluzowa okrężnicy tworzy okrągłe fałdy; w nim znajdują się komórki kubkowe wytwarzające śluz. Jest pokryta cylindrycznym nabłonkiem i nie ma kosmków. Oto absorpcja wody i elektrolitów oraz powstawanie kału.
Błona mięśniowa jelita grubego składa się z dwóch warstw: stałej wewnętrznej (okrągłej) i zewnętrznej (wzdłużnej), tworzącej 3 taśmy (taeniae) o szerokości 1 cm, które „marszczą” okrężnicę, tworząc liczne haustry - wypukłe wypukłości.
Duża część okrężnicy znajduje się wewnątrzotrzewnowo; tylko tylne powierzchnie wstępujących i zstępujących części, a także prawe i lewe zakręty są zlokalizowane zaotrzewnowo, co stwarza warunki do kiełkowania raka jelita grubego w tłuszczu zaotrzewnowym, w dwunastnicy i trzustce. W okrężnicy, bardziej w jej lewej części, znajdują się zawiesiny tłuszczowe (dodatki epiploicae).
Na granicy jelita cienkiego i jelita grubego znajduje się zwieracz krętniczo-kątniczy Vorolius (Bauhinia valve), który reguluje przenoszenie treści jelitowej z jelita cienkiego do jelita grubego i zapobiega jego ruchowi w przeciwnym kierunku. Zwieracz składa się z włókien mięśni gładkich rozmieszczonych kołowo i jest fałdą, mającą postać złożonych warg, zwróconych w stronę zwężonej części w kierunku jelita grubego. Podczas przejścia zawartości jelita cienkiego w jelicie grubym otwiera się regularnie zwieracz (co 30-60 s), przechodząc 10-15 ml do jelita grubego. W jelicie grubym ma miejsce końcowa faza hydrolizy spożywanego pokarmu, głównie ze względu na enzymy jelita cienkiego i (częściowo) sok jelita grubego zawierający niewielką ilość enzymów (katepsyna, peptydaza, lipaza, amylaza, nukleaza, fosfataza alkaliczna) i fosfolipidy. Wzmocnienie wydzielania okrężnicy następuje pod wpływem mechanicznej stymulacji jego błony śluzowej. W ciągu dnia z jelita cienkiego w okrężnicy wchodzi do 1,5-2 litrów zawartości. Po odsysaniu wody i elektrolitów przez odbyt usuwa się 150-200 g wydalonego kału dziennie. Sigma wchodzi do odbytnicy pod ostrym kątem, zapobiegając powrotowi mas kałowych do esicy.
Błona śluzowa okrężnicy stale kolonizuje ogromną liczbę skojarzeń drobnoustrojów, które tworzą jej rezydującą mikroflorę (17 rodzin, 45 rodzajów, 400-500 gatunków). Większość z nich to obligatoryjne beztlenowce (bifidobakterie, bakteroidy itp.) - do 90%; kolejne 8–9% to tlenowce fakultatywne (pałeczki kwasu mlekowego, E. coli wysokiej jakości, enterokoki itp.). Udział mikroflory fakultatywnej i przejściowej (Clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus itp.) Wynosi nie więcej niż 1-2%. Większość mikrobioty okrężnicy, mającej zdolność przylegania, znajduje się w pobliżu ściany, tworząc mikrokolonie, chronione przed wpływami zewnętrznymi przez biofilm egzo-polisacharyd-mucyna. Mniejsza część mikroorganizmów pozostaje w świetle jelita grubego. Związek mikroorganizmu z mikroflorą okrężnicy opiera się na zasadach mutualizmu. Co 2-4 dni następuje całkowita odnowa nabłonka okrężnicy (kolonocyty): jest ona stale odrzucana i „wyrzucana” do jamy okrężnicy wraz z mikrokoloniami mikrobiologicznymi znajdującymi się na jej powierzchni, które stanowią 30-50% kału.
Normobiocenoza okrężnicy zapewnia szereg ważnych funkcji dla makroorganizmów: odporność na kolonizację, ochronę immunologiczną; uczestniczy w procesach metabolicznych, syntetyzuje niektóre witaminy, mediatory i wiele innych. inne
Wraz z zahamowaniem eubiozy jelita grubego (antybiotyki; ostre infekcje jelitowe itp.) W okrężnicy zaczynają się rozmnażać, a następnie dominują warunkowo patogenne i patogenne mikroorganizmy - rozwija się dysbioza okrężnicy w różnym stopniu. Ruchliwość okrężnicy jest reprezentowana przez małe i duże ruchy wahadłowe i skurcze perystaltyczne mięśni gładkich, zapewniając mieszanie i promowanie (przejście) mas kałowych przez okrężnicę. Okrężnica jest zmniejszana z częstotliwością 8-16 razy / min, a odbytnica - 24-25 razy / min.
Są:
• częste, ale słabe skróty typu I o amplitudzie 6-12 cm wody. Art., Trwający 5-12 s;
• silne i długie skróty typu II o amplitudzie 12-15 cm linii wodnej, o czasie trwania 45-120 s;
• skurcze toniczne typu III o amplitudzie 3-10 cm słupa wody, trwające 15 sekund.
Fale perystaltyczne można łączyć z antyperystaltycznymi. Funkcje motoryczne okrężnicy są regulowane przez śródścienne sploty nerwowe i pozaziemskie zwoje autonomiczne. Aparatura ruchowa okrężnicy jest kontrolowana przez rozruszniki serca - stymulatory, które generują wolne potencjały. W procesach patologicznych w okrężnicy (w tym w raku jelita grubego) rozwijają się dysfunkcje ruchowe okrężnicy (hiperotomia i hipomotoryczne; tachy i bradyarytmia, hiper i hipotoniczne), tworząc warunki dla przewlekłych zaparć i coprostasis, które opierają się na funkcjonalnym zaburzenia i procesy organiczne, w tym rak jelita grubego.
Istnieją również mechanizmy hormonalne regulujące ruchliwość okrężnicy: hormony jelitowe (motylina stymulują ruchliwość; hamują ją somatostatyna i enkefaliny), a także systemy sygnalizacji serotoniny i mechanizmy miogenne działające poprzez samoistnie powstające mięśnie gładkie, a także w odpowiedzi na rozciąganie, mechaniczne i chemiczne substancje drażniące. Akt wypróżnienia jest aktem arbitralnym: gromadzenie się w brodawki odbytnicy, która działa jako naturalny zbiornik, odchody powoduje odruch wypróżnienia, gdy osiągnięty zostanie pewien poziom ciśnienia (40–50 cm słupa wody). Arbitralny akt wypróżnienia występuje pod kontrolą kory mózgowej z udziałem podwzgórza i struktur limbicznych. Środek defekacji jest zlokalizowany w obszarze przedniego zakrętu centralnego mózgu. Mimowolne wypróżnianie jest możliwe z powodu pierwotnego łuku odruchowego, który jest zamknięty w lędźwiowo-krzyżowym rdzeniu kręgowym.
W akcie defekacji biorą udział: wewnętrzny i zewnętrzny zwieracz odbytu, który odruchowo rozluźnia się, gdy odbyt jest rozciągany przez masy kałowe, a także skurcze przepony i mięśnie brzucha, zmniejszając objętość i zwiększając ciśnienie w jamie brzusznej do 200-220 cm wody. Art. Układ odpornościowy jelita grubego jest reprezentowany przez samotne pęcherzyki limfatyczne zawierające komórki immunokompetentne (limfocyty T i B) i limfocyty zlokalizowane do tkanki śródnabłonkowej zdolne do modulowania odpowiedzi immunologicznych i stymulowania syntezy immunoglobulin wydzielniczych A (sIgA) przez komórki plazmatyczne, które pełnią ważne funkcje ochronne w jelicie grubym.
Klasyfikacja
Etiologia raka jelita grubego nie została jeszcze wyjaśniona.
Patogeneza rozróżnia:
• dziedziczny rodzinny niepolarny rak jelita grubego (zespół Lyncha);
• dziedziczny rak jelita grubego w rodzinnej gruczolakowatości;
• sporadyczny (nie dziedziczny) rak jelita grubego.
Udział dziedzicznych form raka jelita grubego stanowi nie więcej niż 4-6%, a sporadyczny rak jelita grubego - 94-96%.
Z natury wzrostu raka jelita grubego wyróżnić:
• egzofityczna postać raka jelita grubego;
• endofityczna postać raka jelita grubego;
• mieszana (w kształcie spodka) forma raka jelita grubego, charakteryzująca się połączeniem dwóch poprzednich form. Egzofityczny rak jelita grubego rośnie głównie w świetle jelita grubego; jest to kruchy, łatwo wrażliwy guz o znacznych rozmiarach; często powikłane krwawieniem, ale rzadko zamykają światło jelita grubego. Lokalizowane częściej w prawej, szerszej części okrężnicy.
Endofityczny rak jelita grubego rozprzestrzenia się głównie w grubości ściany okrężnicy, powodując stosunkowo szybkie zwężenie jej światła i opóźnienie masy kałowej. Znajduje się zwykle w lewej, węższej części.
Struktura histologiczna raka jelita grubego jest podzielona na:
• adenogenny;
• płaskonabłonkowy (jego częstość 10 lat, rak jelita grubego rozwija się w 9%,> 20 lat - w 30%,> 25 lat - w 50% i przy braku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych - odpowiednio w 2, 5 i 10%).
Morfologicznym czynnikiem ryzyka raka jelita grubego w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego może być obecność znacznych zmian dysplastycznych w komórkach nabłonka okrężnicy, które w 43% przypadków są związane z rozwojem inwazyjnego raka jelita grubego. W 90% przypadków rozwój sporadycznego raka jelita grubego jest poprzedzony gruczolakowatymi polipami rozwiniętymi w podeszłym wieku, które są predyktorami transformacji złośliwej.
Niektórzy autorzy wyróżniają triadę czynników ryzyka raka jelita grubego:
1) polipy gruczolakowate;
2) starość;
3) predyspozycje dziedziczne i zaproponować model karcynogenezy w jelicie grubym:
- mutacja genu hamującego nowotwór gruczolakowatego polipa;
- mutacja genu p53 i delecja 18q, jako ostatni etap karcynogenezy w okrężnicy.
Wszystkie mutacje genowe zaangażowane w rozwój sporadycznego raka jelita grubego są również obecne podczas karcynogenezy u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, ale częstość ich wykrywania w nich jest znacznie mniejsza.
Obraz kliniczny
Późne rozpoznanie raka jelita grubego wiąże się ze znacznym odstępem czasu między początkiem choroby a jej pierwszymi objawami klinicznymi. To wyjaśnia późne leczenie pacjentów lekarzom. Jednak nawet po pojawieniu się pierwszych objawów choroby (krew w stolcu, ból brzucha, opóźnione opróżnianie jelit itp.) 50% pacjentów udaje się do lekarza dopiero po 6 miesiącach, a 22% - po 12 miesiącach. Lekarze diagnozują raka jelita grubego w ciągu 2 tygodni po leczeniu tylko w 5,2%, po 6-12 miesiącach - w 28,3%, po 1 roku lub dłużej - w 32,5% przypadków. W początkowym krążeniu rozpoznanie raka jelita grubego ustala się tylko w 37%.
Głównym powodem późnego rozpoznania raka jelita grubego jest brak czujności onkologicznej lekarzy, którzy nawet nie przepisują podstawowych badań w celu wykrycia raka jelita grubego. Pacjenci najczęściej zwracają się do terapeuty (52,3%) niż do chirurga (41,7%), ale nawet w 53% przypadków nie dają nawet cyfrowego badania doodbytniczego i sigmoidoskopii.
Główne objawy kliniczne raka jelita grubego można pogrupować w następujący sposób:
• opóźnienie funkcji ewakuacyjnej okrężnicy (przewlekłe zaparcia), do częściowej niedrożności jelit;
• krwawienie z jelit (ukryta krew w kale lub krwawieniu z jelit);
• tenesmus (fałszywe pragnienie wypróżnienia) - głównie gdy rak znajduje się w esicy lub odbycie;
• ból brzucha (z niedrożnością jelit, kiełkowaniem raka w sąsiednich tkankach, rozwojem ogniskowego procesu zapalnego);
• badanie palpacyjne guza przez powłokę brzuszną (lub podczas cyfrowego badania odbytnicy);
• niedokrwistość (w wyniku ukrytego lub jawnego krwawienia jelitowego), często z prawostronnym rakiem jelita grubego;
• utrata masy ciała (w późnych stadiach raka jelita grubego - z rakowatością i obecnością przerzutów odległych).
Nie ma konkretnych, patognomonicznych objawów raka jelita grubego. Dodatkowe objawy raka jelita grubego. Z częściową niedrożnością jelit i ciężkim zatruciem: anoreksja, nudności i wymioty, odbijanie; uczucie ciężkości i pełności, wzdęcia, uporczywe zaparcia, sporadycznie naprzemienna biegunka.
Gdy rak jelita grubego dotyka esicy i odbytnicy, w kale występuje domieszka krwi (75-90%), czasami śluz i ropa. Gdy aktacja pojawia się z uczuciem niepełnego opróżnienia odbytnicy, obecność ciała obcego. W późnych stadiach raka jelita grubego pacjenci szybko tracą na wadze, wzrasta niedokrwistość, ogólne osłabienie i szybkie zmęczenie.
Obserwuje się obiektywne badanie w późniejszych stadiach raka jelita grubego: bladość skóry i widoczne błony śluzowe, zwiększenie objętości brzucha i omacywanie segmentów jelita grubego - wyczuwalne tworzenie się guza. Gdy przerzuty do wątroby są określane jako powiększenie wątroby, gęsta, guzkowata wątroba; wzrost pachwinowych węzłów chłonnych, rzadko - nadobojczykowych i pachowych.
Badanie palca odbytnicy (w pozycji łokciowej pacjenta) w 25% przypadków pozwala na badanie dotykowe guza w jego dystalnych obszarach w postaci gęstej formacji, zwężającej jego światło; określić zasięg zmiany, ruchliwość (lub unieruchomienie) guza, stan celulozy miednicy i węzłów chłonnych miednicy; wykryć krew na rękawicy.
W niektórych przypadkach rak jelita grubego jest powikłany masywnym krwawieniem, upośledzeniem drożności jelit, zapaleniem okołogałkowym, perforacją jelita grubego. Przy postępującym zwężeniu okrężnicy pojawia się przerywany ból brzucha o różnym nasileniu, wzrastający po każdym posiłku, objawy częściowej obturacyjnej niedrożności jelit. Rak synchroniczny rozwija się w 4–6% przypadków w innych częściach okrężnicy.
Diagnostyka
Oprócz badania klinicznego w diagnostyce raka jelita grubego stosuje się różne metody laboratoryjne i instrumentalne, których zawartość informacji znacznie się różni.
Wczesne rozpoznanie raka jelita grubego można ustalić tylko przypadkową sigmoidoskopią u 2-3% pacjentów bezobjawowych. Terminowa diagnoza raka jelita grubego utrudnia długi okres ukrytego lub zamaskowanego kursu. Najbardziej dostępne i pouczające metody przesiewowe w diagnostyce raka jelita grubego to testy na krew utajoną w kale.
Test hemoccult (test Greegora-Vebera Hemocculta) opiera się na oznaczeniu aktywności peroksydazy hemoglobiny (Hb) w kale przy użyciu próbki z żywicą gwajakową. Gdy to nastąpi, wskazana jest aktywność peroksydazy, która umożliwia wykrycie peroksydaz Hb, mioglobiny, hemu i niehemowego w preparatach stolca za pomocą specjalnych gotowych opakowań kartonowych. Próbki kału są badane przez 3 dni z zastrzeżeniem ograniczeń dietetycznych: wykluczenie z diety żywności zawierającej peroksydazę (mięso, surowe warzywa - rzodkiewki, rzepa itp.), A także suplementy żelaza i kwas askorbinowy. Czułość metody wynosi 53-82%.
Przeprowadza się test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale z użyciem przeciwciał przeciwko globinie ludzkiej Hb (metoda hemaglutynacji). W przeciwieństwie do testu hemoccult, metoda ta nie reaguje na obecność nieludzkiej peroksydazy zawartej w warzywach i owocach, a zatem nie wymaga przestrzegania diety, co upraszcza badanie. Są to metody przesiewowe.
Istnieją inne laboratoryjne metody diagnozowania raka jelita grubego:
• test hemoporfiryny, który opiera się na reakcji fluorescencji dekarboksylowanych porfiryn;
• Określenie szybkości proliferacji komórek poprzez badanie pewnych białek jądrowych (Ki-67, PCNA, polimeraza DNA). Wskaźnik proliferacji PCNA (antygen jądrowy komórek proliferujących) i Ki-67 mogą służyć jako kryteria do prognozowania raka jelita grubego, na co wskazuje nadekspresja PCNA.
• oznaczanie kalprotektyny kałowej, białka wiążącego wapń występującego w cytoplazmie neutrofili, aktywowanych makrofagów i monocytów. Czułość metody wynosi 10 ng / ml, a CA 19-9> 37-40 U / ml. Wartość diagnostyczna ma 10-krotny wzrost CEA i 3-krotny CA 19-9. Co więcej, wzrost CEA może służyć jako wskaźnik nawrotu raka jelita grubego po operacji, a CA 19-9 wskazuje na ryzyko śmierci. Jako metody przesiewowe do diagnozowania raka jelita grubego, są one nieodpowiednie, ponieważ zwiększają się w innych miejscach raka, jak również w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Crohna.
• Badanie DNA w kale opiera się na fakcie, że rak jelita grubego jest chorobą nagromadzonych mutacji, które koncentrują się w tkankach nowotworowych i można je wykryć w kale. Panel markerów DNA obejmuje mutacje APC, k-ras i p53; Czułość metody wynosi 52%, swoistość - 94%.
Instrumentalne metody diagnostyczne
W diagnostyce raka jelita grubego stosuje się elastyczną (światłowód) i sztywną sigmoidoskopię w celu wykrycia guza w dolnej okrężnicy, ustalenia jego lokalizacji, długości, wzorca wzrostu (egzo- i endofitycznego) oraz przeprowadzenia ukierunkowanej biopsji do badania histologicznego. Zamiast biopsji można pobrać ślady rozmazów z powierzchni guza za pomocą wacika paralonowego do badania cytologicznego na szkiełku (diagnoza pokrywa się z 95,6%)).
Kolonofibroskopia - alternatywne badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego; wykonywane raz w odstępie 5 lat; połączone z ukierunkowaną biopsją (czułość metody - 95%). Jest to kosztowne badanie wymagające specjalnego przygotowania jelita; powikłania są możliwe (krwawienie - w 0,3%, perforacja - w 0,1%, zwłaszcza u pacjentów w wieku powyżej 60 lat). Biopsja powoduje wielki uraz guza. Wirtualna kolonoskopia obejmuje tomografię komputerową z analizą transformowanego obrazu, przypominającą obraz uzyskany za pomocą kolonoskopu optycznego. Ultrasonografia przezbrzuszna i endoskopowa ujawnia obecność masy w jamie brzusznej, ogniskach (przerzutach) w wątrobie i węzłach chłonnych, rozprzestrzenianie się raka jelita grubego w okolicznych narządach (metoda nieinwazyjna).
Tomografia komputerowa pozwala określić stopień inwazji guza, obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (19-67%), w wątrobie (90-95%). Irrigoscopy and -graphing zachowują swoją wartość diagnostyczną; pozwalają określić lokalizację guza, długość zmiany, jej rozpad, kiełkowanie w sąsiednich narządach i tkankach, powikłania (przetoka, ropnie, niedrożność jelit, perforacja). Gdy egzofityczny wzrost guza ujawnia ubytek wypełnienia o nieregularnych konturach, zwężenie światła jelita grubego, złagodzenie złośliwe błony śluzowej, suprastenotyczne rozszerzenie jelita grubego. Użyj podwójnego kontrastu, wieloprojektowego badania RTG.
Leczenie
Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego polega na radykalnym usunięciu guza pierwotnego z jego drenującym układem limfatycznym. Istota interwencji chirurgicznej w resekcji dotkniętego odcinka jelita grubego (guz, krezka i udział w procesie nowotworowym narządu lub tkanki). Podczas wycięcia odcinka jelita grubego dotkniętego rakiem konieczne jest wycofanie się z krawędzi guza w kierunku proksymalnym o 10-12 cm, w dystalnym odcinku o 3-5 cm. Ważne jest ostrożne przygotowanie przedoperacyjne: dokładne określenie lokalizacji raka jelita grubego, rozległość zmiany okrężnicy, obecność przerzutów w regionalne węzły chłonne; zaangażowanie w proces nowotworowy sąsiednich narządów i tkanek.
Przed zabiegiem pacjentom przepisywane są środki przeczyszczające osmotyczne: glikol polietylenowy (forlax, Fortrans; 15% siarczan magnezu: 1 łyżka 6-8 razy dziennie), a także ciekła parafina (po 30 ml) 2-3 razy / dobę). Niektórzy autorzy zalecają stosowanie 3 litrów roztworu płuczącego (volemic laxative) 18-20 godzin przed zabiegiem. Aby zwalczyć infekcję jelitową o wysokim stopniu złośliwości i dysbiozę jelita grubego, wielu chirurgów zaleca przyjmowanie antyseptyków jelitowych i antybiotyków (cyprofloksacyny, rifaksyminy) na początku operacji iw okresie pooperacyjnym. Charakter operacji powinien być zindywidualizowany: resekcja segmentu jelita grubego dotkniętego rakiem; hemicolektomia lewostronna lub prawostronna z zespoleniem przezżebrowym; subtotalna resekcja okrężnicy; sigmoidektomia z zespoleniem potomnym itp.
W przypadku raka odbytnicy wykonuje się jego wytępienie brzuszno-kroczowe i utworzenie sztucznego urządzenia blokującego z płata mięśni gładkich ściany rozdętej okrężnicy w kolostomii kroczowej lub stosuje się resekcję odbytnicy brzuszno-odbytowej w celu utworzenia zespolenia jelita grubego. W przypadku powikłań raka jelita grubego i obecności przerzutów w wątrobie i innych narządach istnieje potrzeba wieloetapowych operacji wielonarządowych. Ostatnio rozprzestrzeniła się nisko-wpływowa technologia laparoskopowa interwencji chirurgicznych raka jelita grubego.
W stadium II-III rak jelita grubego łączy się z leczeniem chirurgicznym z uzupełniającą chemioterapią i radioterapią, które zmniejszają ryzyko nawrotu raka jelita grubego i rozwoju nowotworów o innej lokalizacji. W chemioterapii raka jelita grubego stosują: 5-fluorouracyl (5-FU) w pojedynczej dawce 425 mg / m2 dożylnie, dotętniczo i doodbytniczo, a także leukoworynę w dawce 20 mg / m2 przez 6 miesięcy po zabiegu chirurgicznym i aby zmniejszyć ich toksyczne działanie, są przepisywane interferon a2a. Jako chemioterapia dla drugiej linii, Tomudex, Elaksatin, przepisano Xeloda. Z nowych leków do chemioterapii można nazwać: kalecytabinę, oksalipatynę, żelazokan, których skuteczność jest badana. Zaleca się łączenie chemioterapii z kwasem foliowym i immunomodulatorami (lewamizol, itp.).
Zapobieganie
W zapobieganiu rakowi jelita grubego wzbogacenie różnych naczyń w błonnik pokarmowy w dawce 20-30 g / dzień może mieć pewną wartość. Błonnik pokarmowy adsorbuje wodę, pęcznieje, zwiększa objętość mas kałowych i ułatwia ich tranzyt, eliminując zaparcia funkcjonalne (64-72%) i zmniejszając ryzyko raka jelita grubego. Użyteczna jest również dieta zawierająca węglan wapnia w dawce 3 g / dobę przez 3-4 lata. Ustalono, że wapń zewnątrzkomórkowy ma działanie przeciwnowotworowe, aktywując wrażliwe na wapń receptory, a tym samym zwiększając zawartość wapnia wewnątrzkomórkowego, który jest zdolny do hamowania wzrostu transformowanych komórek okrężnicy i stymulowania ich różnicowania. Możesz zmniejszyć ryzyko raka jelita grubego, dodając kwas foliowy (folian) do pożywienia przez 5 lat w dawce 400 mcg / dzień; podczas gdy ryzyko raka jelita grubego jest zmniejszone o 50%. Pewna rola w zapobieganiu rakowi jelita grubego należy do przeciwutleniaczy (witamina E, selen, itp.), A także umiarkowanego wysiłku fizycznego i rzucenia palenia.
W celu zapobiegania lekom na raka jelita grubego zaleca się stosowanie aspiryny i związanych z nią niesteroidowych leków przeciwzapalnych: peroksikamu, sulindaku itp., Ale mogą one powodować rozwój erozyjnych, wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym. Zaleca się przypisanie selektywnych leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych: celekoksybu (400 mg / dobę, 6 miesięcy). Niesteroidowe leki przeciwzapalne blokują szlaki metabolizmu cyklooksygenazy (COX-2) i lipooksygenazy kwasu arachidonowego oraz syntezy prostaglandyn i leukotrienów, a także hamują czynnik jądrowy kB (NFkB) i kinazę p38, zapobiegając stresowi oksydacyjnemu. Uważa się, że niesteroidowe leki przeciwzapalne pośrednio hamują aktywację czynników rakotwórczych poprzez hamowanie receptorów proliferacji peroksysomów (peroksysoma jest organoidem komórek wątroby zawierającym katalazę i enzymy hydrolityczne zaangażowane w metabolizm związków nadtlenkowych).
Zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka jelita grubego u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna Leki z kwasem 5-amino-salicylowym (5-ASA): mesalazyna, salofalk i (mniej) sulfas-lasina. Aktywując procesy apoptozy komórek złośliwych, hamują tempo proliferacji 2-6 razy. Dawka mesalazyny 1,2 g / dzień przez 4-6 tygodni. Jednocześnie ryzyko raka jelita grubego u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego jest znacznie zmniejszone.
W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w połączeniu z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych preparaty kwasu ursodeoksycholowego stosuje się w celu zapobiegania rakowi jelita grubego: Ursosan, Ursofalk w dawce 10-12 mg / kg mc / dobę. Kwas ursodeoksycholowy zmniejsza zawartość wtórnych kwasów żółciowych: deoksycholowego i litocholowego, z toksycznością, oraz stężenie kwasów tłuszczowych w kale, co przyczynia się do przyspieszonej proliferacji komórek błony śluzowej okrężnicy, rozwoju dysplazji nabłonkowej i raka jelita grubego. Problem raka nowotworowego jest daleki od ostatecznej decyzji. Kompleksowe kompleksowe badania onkologów (chirurgów, morfologów), biochemików, genetyków są potrzebne do określenia przyczyn i mechanizmów rozwoju zmian przedrakowych w raku jelita grubego i jelita grubego, a także czynników egzogennych i endogennych wpływających na wzrost liczby pacjentów z rakiem jelita grubego w ostatnich dziesięcioleciach. Metody leczenia chirurgicznego i chemioterapeutycznego raka jelita grubego i jego profilaktyki wymagają poprawy.
Klasyfikacja raka jelita grubego
Do tej pory istnieje szereg klasyfikacji raka jelita grubego w oparciu o różne objawy: stopień inwazji ściany jelita przez guz, charakterystykę histologiczną, lokalizację guza w okrężnicy itp. Poniżej znajdują się najczęściej używane klasyfikacje.
Klasyfikacja ICD-10
ћ Cecal ZNO
ћ ZNO procesu robaczkowego
ћ ZNO dwukropek wstępujący
ћ wątrobowe zgięcie okrężnicy
lepszy ZN poprzecznej okrężnicy
ћ ZNO śledzionowe zgięcie okrężnicy
ћ ZNO zstępującego okrężnicy
сиг ZNO esicy
ion Zmiana okrężnicy poza jedną lub więcej z powyższych lokalizacji
on dwukropek ZNO o nieokreślonej lokalizacji
ћ ZNO związku prostosygmoidowego
прямой ZNO rectum
ant Nowotwór złośliwy odbytu (odbytu) i kanału odbytu
us Odbyt ZNO o nieokreślonej lokalizacji
ћ kanał analny ZNO
ћ Strefa cloakogeniczna ZNO
age Uszkodzenie odbytnicy, odbytu (odbytu) i kanału odbytu poza jedną lub większą liczbą powyższych lokalizacji
Książęta klasyfikacyjni
or Guz A wewnątrz ściany jelita, nie ma przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
or B-guz rozciąga się poza ścianę jelita, nie ma przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
ћ C - istnieją przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (nie ma znaczenia, czy ściana jelitowa rośnie czy nie rośnie)
Klasyfikacja Dukesa zmodyfikowana przez Aster et Coller (1953)
- A - guz nie wykracza poza błonę śluzową;
ћ B1 - guz atakuje warstwę mięśniową, ale nie błonę surowiczą, i nie ma regionalnych przerzutów;
ћ B2 - kiełkowanie wszystkich warstw ściany jelita, ale bez regionalnych przerzutów;
3 B3 - kiełkowanie w sąsiednich narządach i tkankach, ale bez regionalnych przerzutów;
ћ C1 - uszkodzenie regionalnych węzłów chłonnych bez kiełkowania ściany jelita;
ћ C2 - kiełkowanie błony surowiczej i obecność przerzutów regionalnych;
- D - obecność odległych przerzutów.
Klasyfikacja TNM, wydanie szóste
Pierwotny guz (T):
- Tx - brak wystarczających danych do oceny pierwotnego guza;
- T0 - brak oznak pierwotnego guza;
- Tis - rak in situ; Jest to guz zlokalizowany w błonie podstawnej (lokalizacja śródnabłonkowa) lub w obrębie własnej blaszki (błona śluzowa) bez rozprzestrzeniania się poza warstwę mięśniową błony śluzowej do warstwy podśluzówkowej;
- T1 - guz nacieka warstwę podśluzówkową;
- T2 - guz nacieka własną błonę mięśniową;
- T3 - guz nacieka warstwę podsiatkówkową lub celulozę para-jelitową lub pararektalną nie pokrytą otrzewną;
- T4 - guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy lub struktury i / lub inwazję otrzewnej trzewnej.
Regionalne węzły chłonne (N):
- Nx - niewystarczające dane do oceny statusu regionalnych LU;
- N0 - brak oznak zmian przerzutowych regionalnych limfadensów;
- N1 - zmiana przerzutowa od 1 do 3 regionalnych LU;
- N2 - przerzuty są zdefiniowane w 4 lub więcej regionalnych LU.
Guz w skorygowanej tkance tłuszczowej, mający kształt i gładkie kontury odpowiadające LU, ale bez histologicznych oznak resztkowej tkanki limfatycznej, jest klasyfikowany w kategorii pN jako przerzut w regionalnej LU. Jeśli węzeł ma nieregularne kontury, musi być zaklasyfikowany do kategorii T i dodatkowo zakodowany jako V1 (mikroskopowo wykrywalna inwazja żylna) lub V2 (makroskopowa zmiana żylna) z powodu wysokiego prawdopodobieństwa inwazji żylnej.
Odległe przerzuty (M):
- Mx - brak wystarczających danych do oceny odległych przerzutów;
- M0 - nie ma przerzutów odległych;
- M1 - przerzuty odległe.
Zmiany w 7. edycji klasyfikacji TNM:
W 2009 r. Zaproponowano siódmą edycję klasyfikacji TNM, ale oficjalnie w wielu klinikach nie została jeszcze wykorzystana:
Pierwotny guz (T):
- T4 - guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy lub struktury i / lub inwazja trzewnej otrzewnej;
- T4a - guz atakuje otrzewną trzewną
- T4b - guz bezpośrednio atakuje inne narządy i / lub struktury
Regional LU (N):
- N1 - zmiana przerzutowa od 1 do 3 regionalnych węzłów chłonnych;
- N1a - w jednym węźle chłonnym;
- N1b - w 2-3 węzłach chłonnych;
- N1c - badania przesiewowe nowotworów w warstwie podserii bez obecności węzłów chłonnych;
- N2 - przerzuty są zdefiniowane w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych;
- N2a - 4-6 dotkniętych węzłów chłonnych;
- N2b - 7 lub więcej dotkniętych węzłów chłonnych;
Odległe przerzuty (M):
- Mx - parametr jest usuwany z klasyfikacji;
- M1 - przerzuty odległe.
- M1a - zmiana jednego narządu
- M1b - uszkodzenie więcej niż jednego narządu lub rozsiew otrzewnej
Epidemiologia i klasyfikacja raka jelita grubego
Obecnie większość badaczy wyróżnia 3 główne formy histologiczne raka jelita grubego: rak gruczołowy lub gruczolakorak (70-75% przypadków), nowotwór stały (do 20%) i rak koloidalny lub śluzowy (8-17% przypadków).
Międzynarodowa klasyfikacja TNM:
Etap 0 - Tis (rak in situ).
Etap I - T1N0M0, T2N0M0.
Etap II - T3N0M0, T4N0M0.
Etap III - wszystkie wartości T, N1-3M0.
Etap IV - wszystkie wartości T i N, M1.
T1 - guz atakuje błonę śluzową i podśluzową jelita.
T2 - guz atakuje warstwę mięśniową ściany jelita.
T3 - guz atakuje tkankę podskórną lub nieperytonowe części jelita.
T4 - inwazja guza do tkanek okołoodbytniczych i sąsiednich narządów.
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego.
N1 - jeden do trzech przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych.
N2 - więcej niż trzy zaatakowane węzły chłonne.
N3 - porażka węzłów chłonnych wzdłuż głównych naczyń odbytnicy. M0 - brak odległych przerzutów.
M1 - istnieją przerzuty odległe.
Klasyfikacja raka jelita grubego, zatwierdzona przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR w dniu 10/08/1980:
I st. - mały, dobrze zdefiniowany mobilny guz, zlokalizowany na
mały odcinek błony śluzowej i podśluzowej (mniejszy niż półkole ściany jelita). Brak przerzutów regionalnych.
II A art. - nowotwór, który zajmuje połowę obwodu jelita, nie wychodzi
poza jego granicami; regionalne przerzuty są nieobecne.
II B art. - Guz tej samej wielkości z obecnością przerzutów regionalnych.
III A art. - guz, który zajmuje więcej niż połowę ściany jelita, kiełkuję
błonę surowiczą, ale bez regionalnych przerzutów.
III B art. - guz o takim samym stopniu rozprzestrzeniania się z przerzutami do regionuar
węzły chłonne.
IV A art. - guz dowolnej wielkości, kiełkujący sąsiednie narządy, ale bez
przerzuty regionalne i odległe
IV B art. - guz o takim samym stopniu rozpowszechnienia, ale z odległymi przerzutami i dowolnymi wariantami przerzutów regionalnych.
Grupy kliniczne pacjentów chorych na raka.
Ia - pacjenci z podejrzeniem raka.
I b - pacjenci z nowotworami przedrakowymi.
II - pacjenci z nowotworami złośliwymi, którzy podlegają specjalnym
leczenie (chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia).
II a - pacjenci z nowotworami złośliwymi podlegającymi radykalizacji
III - praktycznie zdrowi ludzie wyleczeni z raka [8].
IV - pacjenci z nowotworami złośliwymi, którzy podlegają objawowi
Rak jelita grubego
Statystyki dotyczące występowania nowotworów złośliwych. Czynniki ryzyka i klasyfikacja raka jelita grubego, jego objawy kliniczne i metody diagnostyczne. Cechy leczenia chirurgicznego i chemioterapii. Algorytm zarządzania pacjentem.
Ministerstwo Edukacji Federacji Rosyjskiej
Nowosybirski Uniwersytet Państwowy
Katedra Chorób Wewnętrznych
na temat: „Rak jelita grubego”
Student MedF gr. 8451
Klasyfikacja raka jelita grubego
Metody diagnostyczne raka jelita grubego
Leczenie raka jelita grubego
Algorytm zarządzania pacjentem
Endoskopowe metody leczenia wczesnego raka
W 2008 r. W Rosji zarejestrowano 31 732 nowych przypadków raka jelita grubego i 23 987 przypadków raka jelita grubego.
W strukturze zapadalności na nowotwory złośliwe populacji mężczyzn rak jelita grubego zajmuje 5 miejsce (5,7%), populacja kobiet - 4 miejsce (7%).
Odsetek raka jelita grubego w częstości występowania nowotworów złośliwych w populacji mężczyzn wynosi 5,1% (6 miejsce), populacja kobiet - 4,7% (8 miejsce).
Ogólnie rzecz biorąc, rak jelita grubego jest drugim najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn i trzecim u kobiet.
Wzrost bezwzględnej liczby pacjentów z rakiem jelita grubego w latach 2003-2008 wyniósł 11,6% u mężczyzn i 13,4% u kobiet; rak odbytnicy - 8% u mężczyzn i 5% u kobiet.
W strukturze śmiertelności ludności rosyjskiej z powodu nowotworów złośliwych rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce po raku płuc. W 2008 r. 37 901 osób zmarło na raka jelita grubego w Rosji, z czego 21 219 pochodziło z raka jelita grubego, a 16 692 z raka odbytnicy. W strukturze śmiertelności mężczyzn rak jelita grubego zajmuje 4 miejsce (5,6%), rak odbytnicy zajmuje 5 miejsce (5,3%); u kobiet rak jelita grubego zajmuje 3 miejsce (9,5%), rak odbytnicy - 5 miejsce (6,4%).
Od 2003 do 2008 roku śmiertelność z powodu raka jelita grubego w Rosji wzrosła o 5,2% u mężczyzn io 8,1% u kobiet. [3]
Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w populacji europejskiej wynosi 4-5%. Oznacza to, że podczas życia jednej z 20 osób zachoruje na raka tej lokalizacji.
Jednym z głównych czynników predysponujących jest charakter żywienia populacji. Następujące czynniki dietetyczne zwiększają ryzyko raka jelita grubego: nadmierne spożycie tłuszczów zwierzęcych, jedzenie zbyt niskiej zawartości błonnika, nadmierne jedzenie i picie alkoholu (zwłaszcza piwa). Następujące czynniki zmniejszają ryzyko raka jelita grubego: spożywanie pokarmów bogatych w błonnik, witamin D i C, wapnia.
Ważnymi czynnikami ryzyka są zespoły genetyczne: rodzinna polipowatość rozproszona, zespół Peutza-Jeghersa, zespół Gardnera, choroba Turka itp. Niektóre formy raka jelita grubego są dziedziczne. Należą do nich dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości (NNRK) (zespół Lyncha I i zespół Lyncha II).
Choroby przedrakowe jelita grubego obejmują: pojedyncze i wielokrotne gruczolaki (polipy) okrężnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Crohna. Wykrywanie polipów odgrywa niezwykle ważną rolę w zapobieganiu występowaniu raka, ponieważ rak okrężnicy najczęściej rozwija się z polipów, a nie de novo. Ryzyko zwyrodnienia polipa jelita grubego do raka jest wysokie: z polipem o rozmiarze mniejszym niż 1 cm - 1,1%, 1-2 cm - 7,7%, ponad 2 cm - średnio 42% - 8,7%.
Czynniki ryzyka obejmują również wiek pacjenta powyżej 50 lat, wcześniej przeniesiony nowotwór żeńskich narządów płciowych i piersi, wcześniej przeniesiony rak jelita grubego, rodzinną historię onkologiczną, hipodynamikę, niedociśnienie i atonię jelitową u osób starszych (przewlekłe zaparcia), obecność endogennych czynników rakotwórczych w treści jelitowej (indol, skatol, guanidyna, metabolity hormonów steroidowych), przewlekła traumatyzacja błony śluzowej jelita grubego w miejscach zakrętów fizjologicznych [1].
Klasyfikacja raka jelita grubego
Do tej pory istnieje szereg klasyfikacji raka jelita grubego w oparciu o różne objawy: stopień inwazji ściany jelita przez guz, charakterystykę histologiczną, lokalizację guza w okrężnicy itp. Poniżej znajdują się najczęściej używane klasyfikacje.
§ Optyka kątowa
ћ ZNO procesu robaczkowego
ћ ZNO dwukropek wstępujący
ћ wątrobowe zgięcie okrężnicy
lepszy ZN poprzecznej okrężnicy
ћ ZNO śledzionowe zgięcie okrężnicy
ћ ZNO zstępującego okrężnicy
сиг ZNO esicy
ion Zmiana okrężnicy poza jedną lub więcej z powyższych lokalizacji
on dwukropek ZNO o nieokreślonej lokalizacji
ћ ZNO związku prostosygmoidowego
прямой ZNO rectum
ant Nowotwór złośliwy odbytu (odbytu) i kanału odbytu
us Odbyt ZNO o nieokreślonej lokalizacji
ћ kanał analny ZNO
ћ Strefa cloakogeniczna ZNO
age Uszkodzenie odbytnicy, odbytu (odbytu) i kanału odbytu poza jedną lub większą liczbą powyższych lokalizacji
s Książęta klasyfikacyjni
§ Guz A w ścianie jelita, brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
or B-guz rozciąga się poza ścianę jelita, nie ma przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
ћ C - istnieją przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (nie ma znaczenia, czy ściana jelitowa rośnie czy nie rośnie)
s Klasyfikacja Dukesa zmodyfikowana przez Aster et Coller (1953)
§ A - guz nie wychodzi poza błonę śluzową;
ћ B1 - guz atakuje warstwę mięśniową, ale nie błonę surowiczą, i nie ma regionalnych przerzutów;
ћ B2 - kiełkowanie wszystkich warstw ściany jelita, ale bez regionalnych przerzutów;
3 B3 - kiełkowanie w sąsiednich narządach i tkankach, ale bez regionalnych przerzutów;
ћ C1 - uszkodzenie regionalnych węzłów chłonnych bez kiełkowania ściany jelita;
ћ C2 - kiełkowanie błony surowiczej i obecność przerzutów regionalnych;
- D - obecność odległych przerzutów.
Pierwotny guz (T):
- Tx - brak wystarczających danych do oceny pierwotnego guza;
- T0 - brak oznak pierwotnego guza;
- Tis - rak in situ; Jest to guz zlokalizowany w błonie podstawnej (lokalizacja śródnabłonkowa) lub w obrębie własnej blaszki (błona śluzowa) bez rozprzestrzeniania się poza warstwę mięśniową błony śluzowej do warstwy podśluzówkowej;
- T1 - guz nacieka warstwę podśluzówkową;
- T2 - guz nacieka własną błonę mięśniową;
- T3 - guz nacieka warstwę podsiatkówkową lub celulozę para-jelitową lub pararektalną nie pokrytą otrzewną;
- T4 - guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy lub struktury i / lub inwazję otrzewnej trzewnej.
Regionalne węzły chłonne (N):
- Nx - niewystarczające dane do oceny statusu regionalnych LU;
- N0 - brak oznak zmian przerzutowych regionalnych limfadensów;
- N1 - zmiana przerzutowa od 1 do 3 regionalnych LU;
- N2 - przerzuty są zdefiniowane w 4 lub więcej regionalnych LU.
Guz w skorygowanej tkance tłuszczowej, mający kształt i gładkie kontury odpowiadające LU, ale bez histologicznych oznak resztkowej tkanki limfatycznej, jest klasyfikowany w kategorii pN jako przerzut w regionalnej LU. Jeśli węzeł ma nieregularne kontury, musi być zaklasyfikowany do kategorii T i dodatkowo zakodowany jako V1 (mikroskopowo wykrywalna inwazja żylna) lub V2 (makroskopowa zmiana żylna) z powodu wysokiego prawdopodobieństwa inwazji żylnej.
Odległe przerzuty (M):
- Mx - brak wystarczających danych do oceny odległych przerzutów;
- M0 - nie ma przerzutów odległych;
- M1 - przerzuty odległe.
Zmiany w 7. edycji klasyfikacji TNM:
W 2009 r. Zaproponowano siódmą edycję klasyfikacji TNM, ale oficjalnie w wielu klinikach nie została jeszcze wykorzystana:
Pierwotny guz (T):
- T4 - guz rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy lub struktury i / lub inwazja trzewnej otrzewnej;
- T4a - guz atakuje otrzewną trzewną
- T4b - guz bezpośrednio atakuje inne narządy i / lub struktury
Regional LU (N):
- N1 - zmiana przerzutowa od 1 do 3 regionalnych węzłów chłonnych;
- N1a - w jednym węźle chłonnym;
- N1b - w 2-3 węzłach chłonnych;
- N1c - badania przesiewowe nowotworów w warstwie podserii bez obecności węzłów chłonnych;
- N2 - przerzuty są zdefiniowane w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych;
- N2a - 4-6 dotkniętych węzłów chłonnych;
- N2b - 7 lub więcej dotkniętych węzłów chłonnych;
Odległe przerzuty (M):
- Mx - parametr jest usuwany z klasyfikacji;
- M1 - przerzuty odległe.
- M1a - zmiana jednego narządu
- M1b - uszkodzenie więcej niż jednego narządu lub rozsiew otrzewnej
- Dowolny T, dowolny N, M1
- Dowolny T, dowolny N, M1a
- Dowolny T, dowolny N, M1b
Z histogenetycznego punktu widzenia guzy okrężnicy są bardzo niejednorodną populacją komórek, z których niektórzy członkowie mają zdolność różnicowania się w różnych kierunkach. W tym względzie oczywiste jest, że specjaliści onko-morfologii dążą do opracowania optymalnych klasyfikacji histologicznych ludzkich guzów, odzwierciedlających z jednej strony ich powiązanie histogenetyczne, az drugiej strony, identyfikujących różne formy nozologiczne, które mają nierówne znaczenie kliniczne (w tym prognostyczne).
Obecnie międzynarodowa klasyfikacja histologiczna guzów jelitowych jest ogólnie akceptowana w praktyce onkologicznej (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Według tego ostatniego wszystkie nowotwory okrężnicy dzielą się na nowotwory o charakterze nabłonkowym i nienabłonkowym:
gruczolakowatość (gruczolakowata polipowatość jelit)
Kartioid (wysoce zróżnicowany guz endokrynny)
Peptyd glukagonu i nowotwór wytwarzający PP / PYY
Rozlany chłoniak wielki
Atypowy chłoniak Burkitt
Makroskopowy obraz złośliwych guzów jelita grubego zależy w pewnym stopniu od stadium rozwoju i czasu ich wykrycia.
Istnieją cztery główne formy wzrostu guza.
1. egzofityczne raki polipoidalne, rosnące głównie w świetle jelita;
2. endofityczno-wrzodziejące formy nowotworu, charakteryzujące się wzorcem wzrostu wewnątrzorganicznego;
3. formy dyfuzyjno-naciekowe, które charakteryzują się wewnątrzszpikowym rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych i wreszcie;
4. pierścieniowe formy raka z okrągłym zajęciem ściany jelita na całym obwodzie i zwężeniem jego światła.
5. Te dwie ostatnie formy charakteryzują się brakiem makroskopowo widocznych wyraźnych granic guza z otaczającymi normalnymi tkankami tego narządu.
W mikroskopowych (histologicznych) badaniach raka jelita grubego najczęstszą postacią nozologiczną jest gruczolakorak. W Międzynarodowej Klasyfikacji Histologicznej WHO zaleca się wskazanie stopnia jej histologicznego zróżnicowania, które jest wysoce, umiarkowanie i słabo zróżnicowane.
W mikroskopowym opisie raka jelita grubego, oprócz postaci histologicznej, głębokości inwazji guza do ściany jelita, obecności lub braku przerzutów w okołomolarnych węzłach chłonnych, aktywności mitotycznej, obecności lub braku komórek nowotworowych wzdłuż linii nacięcia operacyjnego, charakter wzrostu guza względem otaczających tkanek ( tak zwany front inwazyjny). Te ostatnie można odepchnąć na bok w postaci wyraźnie rozgraniczonego węzła, przenikającego lub mieszanego.
Oprócz powyższych objawów, które mają ważną wartość prognostyczną dla przebiegu klinicznego choroby, pożądane jest wskazanie stopnia reakcji zrębu limfocytarnego i fibroblastycznego.
Najczęściej (do 75-80% przypadków) postaci histologicznych raka jelita grubego to rak adenogenny - gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Drugim miejscem pod względem częstotliwości jest gruczolakorak śluzu (do 10-12%), który charakteryzuje się nadprodukcją śluzu przez komórki rakowe. Ponadto, diagnoza gruczolakoraka śluzu jest weryfikowana w przypadkach, gdy ponad 50% całego guza składa się z „jezior” śluzu pozakomórkowego zawierającego kompleksy zrazikowe komórek nowotworowych. Kolejne postacie histologiczne następują po raku krocza (do 3-4%) i raku płaskonabłonkowym (do 2%). Izolacja raka raka krocza opiera się na cechach jego struktury histologicznej (ponad 50% komórek nowotworowych znajduje się w izolacji i zawiera znaczną ilość śluzu wewnątrzkomórkowego pchającego jądro na obwód komórki) i przebieg kliniczny. Tak więc wśród pacjentów z rakiem okrężnicy, głównie młodych (do 40 lat). Nowotwory tej postaci histologicznej charakteryzują się wyraźnym wzrostem naciekowym bez wyraźnych granic z otaczającymi tkankami jelita grubego, często, w porównaniu z innymi jednostkami nozologicznymi, pojawieniem się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
Raki płaskonabłonkowe i gruczołowe są rzadkimi postaciami nozologicznymi. Czyste nowotwory płaskonabłonkowe występują najczęściej w strefie przejściowej między odbytnicą a kanałem odbytu. Oznaki rogowacenia z reguły są łagodne lub całkowicie nieobecne. W celu weryfikacji gruczołowych nowotworów płaskonabłonkowych konieczne są przekonujące cechy histologiczne ich gruczołowego i płaskonabłonkowego zróżnicowania.
Rak niezróżnicowany - nie ma specyficznych cech histologicznych, które można przypisać jednej z wyżej wymienionych form morfologicznych. Z reguły ma wyraźny wzrost naciekowy i wczesne zmiany przerzutowe regionalnych węzłów chłonnych.
Guzy endokrynologiczne są najczęściej zlokalizowane w odbytnicy (54% wszystkich przypadków), następnie jelito ślepe (20%), esicy (7,5%), odbytniczo (5,5%), okrężnica wstępująca (5%). Rozmiary nowotworów z reguły różnią się od 1 do 5 cm średnicy. Mają wygląd pojedynczego węzła i znajdują się pod błoną śluzową, która wygląda nienaruszona.
Histologicznie, rakowiaki w typowych przypadkach składają się z komórek o małych rozmiarach z zaokrąglonymi jądrami. Komórki nowotworowe tworzą szerokie pasma, nici i komórki. Czasami znajdują się w postaci acini lub rozet. Złośliwe rakowiaki mają większe rozmiary (ponad 1 cm średnicy z owrzodzeniem błony śluzowej). Istnieją pewne trudności w lekko-optycznym różnicowaniu łagodnych i złośliwych wariantów tych nowotworów. Należy podkreślić, że w celu zweryfikowania diagnozy guzów endokrynnych konieczne jest badanie mikroskopem elektronowym (wykrywanie małych ziarnistości gęstych elektronów) i / lub barwienie immunohistochemiczne synaptofizyny i chromograniny.
Pierwotne chłoniaki jelita grubego są rzadkimi postaciami nozologicznymi i stanowią około 0,2% wszystkich nowotworów tego narządu. Najczęstszymi chłoniakami z komórek B są typu MALT, rzadziej chłoniaki z komórek strefy płaszcza w postaci polipowatości chłoniaków wielokrotnych. Zlokalizowany z reguły w dystalnym odcinku jelita grubego, odbytnicy i odbytu. Makroskopowo reprezentują sękate lub polipoidalne formacje. Może być pojedynczy lub wielokrotny. Aby dokonać diagnozy histologicznej, pożądane jest przeprowadzenie badania immunohistochemicznego i zbadanie ultrastruktury komórek nowotworowych.
Guzy łagodne i złośliwe o charakterze mezenchymalnym występują w jelicie grubym od około 0,5 do 3% wszystkich guzów. Najczęściej są zlokalizowane w odbytnicy i jelicie ślepym, pozostałe odcinki okrężnicy są rzadziej dotknięte.
Tłuszczaki składające się z dojrzałej tkanki tłuszczowej są zwykle zlokalizowane w warstwie podśluzówkowej jelita ślepego lub esicy. Neurofibromie jelita grubego i nerwiaki osłonkowe są często łączone u pacjentów z nerwiakowłókniakowatością. Guzy naczyniowe dzielą się na łagodne (naczyniaki krwionośne, naczyniaki chłonne) i złośliwe (naczyniaki naczynioruchowe). Mięśniaki gładkie odbytnicy, składające się ze zróżnicowanych komórek mięśni gładkich, mają wygląd małych formacji polipowatych i powstają z błon śluzowych blaszki mięśniowej.
Mięsak gładkokomórkowy należy odróżnić od tzw. nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST). Termin (GIST) jest obecnie stosowany do oznaczania określonej grupy guzów mezenchymalnych przewodu pokarmowego, wcześniej oznaczonych jako mięśniaki gładkokomórkowe, mięśniaki gładkokomórkowe, mięśniaki gładkokomórkowe i mięsaki gładkokomórkowe. Weryfikacja GIST opiera się na wykorzystaniu immunohistochemicznego oznaczenia receptora na aktywności kinazy tyrozynowej onkoproteiny c-kit (CD 117) i CD-34. Mięśniakomięsak charakteryzuje się brakiem wymienionych markerów i pozytywną reakcją na desminę. Należy zauważyć, że około 30% GIST ma przebieg złośliwy klinicznie z rozwojem odległych przerzutów do wątroby, płuc i kości.
Morfologiczna definicja histologicznego typu nowotworów okrężnicy czasami powoduje u patologa obiektywne trudności. W takich przypadkach powinny być szeroko stosowane dodatkowe metody morfologiczne, a mianowicie immunohistochemia i mikroskopia elektronowa. [3]
Guzy różnych części okrężnicy mają wiele wspólnych objawów, ale dla każdej lokalizacji mają swoje własne cechy.
Rak prawej połowy jelita grubego (ślepa, okrężnica wstępująca, zgięcie wątrobowe).
W przypadku raka prawej połowy okrężnicy charakterystyczne są następujące objawy:
1) reakcja hipertermiczna (temperatura podgorączkowa i wyższa),
2) osłabienie, niedokrwistość, utrata masy ciała;
3) obecność wyczuwalnego guza w jamie brzusznej;
4) tępy ból i ciężkość w prawym nadbrzuszu;
5) zespół toksyczno-anemiczny;
Dla guzów tej lokalizacji charakteryzuje się długim utajonym kursem, w którym objawy niedrożności jelit występują późno.
Rak lewej połowy jelita grubego (zgięcie śledziony, zstępująca okrężnica, esicy)
Następujące objawy są charakterystyczne dla guzów tej lokalizacji:
1) patologiczne wydzielanie z odbytu (krwawe, śluzowe, ropne),
2) obecność zaburzeń jelitowych (tenesmus, zaparcia, biegunka lub ich przemiana)
3) naruszenie drożności jelit (przewlekła lub ostra obturacyjna niedrożność jelit).
Rak odbytnicy i kanał odbytu
W przypadku raka odbytnicy i odbytu kanał charakteryzuje się jasnymi objawami klinicznymi. Patologiczne wyładowanie z odbytu - najbardziej charakterystyczny objaw tej choroby. Charakteryzują się również następującymi cechami:
1) Patologiczne wyładowanie z odbytu (krew, śluz, ropa).
2) Zaburzenia czynności jelit: zaparcia, biegunka.
3) Tenesmus (do 15-20 razy dziennie) (diagnoza różnicowa jest przeprowadzana z czerwonką).
4) Ból odbytu podczas stolca lub stale.
5) Objawy ogólne: niedokrwistość, utrata masy ciała, słaby apetyt, osłabienie, ziemisty kolor skóry (w początkowych etapach rzadko, charakterystyczny dla zaawansowanych form).
6) Zmiana kształtu odchodów (podobnych do wstążki lub owczych). [4]
Wiele objawów wykrytych w raku odbytnicy wynika z możliwego kiełkowania guza w sąsiednich narządach: pęcherzu u mężczyzn lub pochwie u kobiet. W pierwszym przypadku powstają przetoki prostokątne, w wyniku których może rozwinąć się wznosząca się infekcja dróg moczowych, pojawia się oddawanie moczu z odbytnicy, gazu, odchodów z moczowodu. W drugim przypadku rozwijają się przetoki odbytniczo-pochwowe, objawiające się wydalaniem kału i gazów z pochwy.
Obecnie onkoproctolodzy częściej spotykają etapy III i IV raka okrężnicy, gdy w niektórych przypadkach nie jest już możliwe udzielenie pomocy pacjentowi. Dlatego głównym zadaniem współczesnej medycyny jest znalezienie nowych metod badawczych, które pozwolą wykryć chorobę we wczesnych stadiach rozwoju, co znacznie zmniejszy śmiertelność z powodu raka jelita grubego, a także zorganizuje masowe badania przesiewowe populacji w celu określenia wczesnych stadiów choroby. I taka praca jest w toku. Światowe Towarzystwo Gastroenterologiczne rozwinęło się dużowielopoziomowe podejście do badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, składający się z zestawu zaleceń stosowanych w zależności od różnych poziomów zasobów, począwszy od I (najwyższy) i kończąc na poziomie VI (minimalne zasoby) [2].
Pierwszy poziom Poniższe zalecenia mają zastosowanie w krajach o stosunkowo wysokim poziomie zasobów (finansowych, zawodowych, instrumentalnych) oraz zwiększonym ryzyku CRC w populacji (dane IARC), w którym rozwiązanie tego problemu jest priorytetem dla zdrowia publicznego.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o umiarkowanym ryzyku. Kolonoskopia dla mężczyzn i kobiet ze średnim ryzykiem od 50 lat i co 10 lat przy braku czynników, które mogą prowadzić do zwiększenia ryzyka.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób ze zwiększonym ryzykiem CRC:
* Osoby z rodzinną historią CRC lub polipów gruczolakowatych.
* Osoby z krewnymi pierwszego stopnia (rodzice, bracia lub siostry, dzieci) z rakiem jelita grubego lub polipami gruczolakowatymi zidentyfikowanymi przed 60 rokiem życia, lub dwoma krewnymi pierwszego stopnia z CRC w każdym wieku, zaleca się rozpoczęcie kolonoskopii od 40 roku życia lub w wieku 10 lat mniejszym niż wiek, w którym stwierdzono, że CRC występuje u pierwszego krewnego w rodzinie, przy czym badanie powtarzano co 5 lat.
* Osobom z krewnymi pierwszego stopnia, u których wykryto CRC lub polipy gruczolakowate w wieku powyżej 60 lat, lub dwóch krewnych drugiego stopnia z CRC, zaleca się badanie przesiewowe przy użyciu tej samej metody, co u osób ze średnim ryzykiem, ale począwszy od 40 lat.
* Osoby z jednym drugim krewnym (babcia lub dziadek, ciotka lub wujek) lub trzecim (pradziadek lub prababka, kuzyn lub siostra) stopnia związku z CRC, zalecają badanie przesiewowe jako osoba o średnim ryzyku.
* Osoby, które zdiagnozowały genetycznie SAP lub ryzyko jego rozwoju, które nie zostały poddane testom genetycznym, począwszy od 10-12 lat, konieczne jest coroczne przeprowadzanie sigmoidoskopii w celu ustalenia możliwych objawów patologii genetycznej. Wyniki badań genetycznych powinny być szczególnie uważnie analizowane u osób z zagrożonymi krewnymi. Działy poradnictwa genetycznego powinny prowadzić proces badań genetycznych i omawiać potrzebę kolostomii.
* Osoby z genetycznie lub klinicznie zdiagnozowanym NNKR lub zwiększonym ryzykiem jego rozwoju powinny być kolonoskopią co 1-2 lata od wieku 20-25 lat lub 10 lat wcześniej niż najmłodszy wiek, w którym wykryto raka okrężnicy u dowolnego członka rodziny. Badanie genetyczne w celu wykrycia NNCR powinno być przeprowadzone przez krewnych pierwszego stopnia osób z ustaloną dziedziczną wadliwą naprawą mutacji genowych. Badanie to należy przeprowadzić w przypadkach, gdy charakter mutacji rodziny nie jest znany, ale istnieje jedno z trzech pierwszych zmodyfikowanych kryteriów Bethesdy.
* Osoby z historią IBD, polipowatości gruczolakowatej lub CRC bardziej potrzebują dalszego nadzoru medycznego niż badań przesiewowych. Odpowiednie wytyczne dotyczące sposobu prowadzenia takiej obserwacji są publikowane w literaturze.
Drugi poziom. Zalecenia są takie same jak dla pierwszego poziomu, ale są używane z ograniczonymi możliwościami kolonoskopii.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o umiarkowanym ryzyku. Kolonoskopia dla mężczyzn i kobiet z umiarkowanym ryzykiem w wieku 50 lat przy braku czynników, które mogą prowadzić do jego wzrostu, raz na całe życie.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o podwyższonym ryzyku. W celu przeprowadzenia badań przesiewowych u takich osób konieczne jest przestrzeganie tych samych wytycznych, co na pierwszym poziomie.
Trzeci poziom Te same zalecenia są stosowane jak dla pierwszego poziomu, ale są stosowane z ograniczonymi możliwościami kolonoskopii i dostępności elastycznej sigmoidoskopii.
l Zalecenia dotyczące badań przesiewowych ze średnim stopniem ryzyka. Elastyczna sigmoidoskopia dla mężczyzn i kobiet o średnim stopniu ryzyka od 50 roku życia co 5 lat, przy braku czynników, które mogą prowadzić do zwiększenia ryzyka. Jeśli są wyniki sigmoskopii, wykonuje się kolonoskopię.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o podwyższonym ryzyku. Te same zalecenia są używane jak na pierwszym poziomie.
Czwarty poziom Te same zalecenia są stosowane dla trzeciego poziomu, ale są one używane z ograniczonymi możliwościami kolonoskopii i elastycznej sigmoskopii.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych ze średnim stopniem ryzyka. Elastyczna sigmoskopia u mężczyzn i kobiet ze średnim ryzykiem rozwoju choroby raz w wieku 50 lat przy braku czynników, które mogą zwiększyć ryzyko. Przy dostępności diagnostycznej kolonoskopii należy ją przeprowadzić w przypadku ustaleń podczas sigmoidoskopii lub obecności CRC.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o podwyższonym ryzyku. Te same zalecenia są używane jak na pierwszym poziomie.
Piąty poziom Zalecenia są takie same jak na czwartym poziomie, ale są stosowane z bardzo ograniczonymi możliwościami kolonoskopii diagnostycznej.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o umiarkowanym ryzyku. Elastyczna sigmoidoskopia u mężczyzn i kobiet ze średnim ryzykiem raz w wieku 50 lat. Kolonoskopia diagnostyczna jest wykonywana tylko w przypadku wykrycia raka.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o podwyższonym ryzyku choroby. Zalecenia zależą od możliwości kolonoskopii.
Szósty poziom. Zalecenia są takie same jak dla pierwszego poziomu, ale są stosowane z bardzo ograniczonymi możliwościami kolonoskopii i sigmoskopii.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o umiarkowanym ryzyku. ASCS rocznie u mężczyzn i kobiet o średnim stopniu ryzyka od 50 roku życia, przy braku czynników, które mogą zwiększyć stopień ryzyka. Zastosowanie konkretnego testu zależy od możliwości kolonoskopii i preferencji żywieniowych populacji. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników kolonoskopii lub irygoskopii.
l Zalecenia dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych u osób o podwyższonym ryzyku choroby. Decyzja o skriningu ludzi w tej kategorii zależy od dostępności kolonoskopii. W przypadku jego niedostępności, badanie przesiewowe przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku osób o średnim stopniu ryzyka.
CTC i analiza DNA kału są przeprowadzane tylko w niektórych krajach z wystarczającymi zasobami. Badania te można stosować u mężczyzn i kobiet ze średnim ryzykiem choroby od 50 roku życia, którzy odmawiają badania przesiewowego przy użyciu standardowych metod.
Metody diagnostyczne raka jelita grubego
To najprostsze badanie, które nie wymaga obecności żadnego sprzętu, umożliwia zidentyfikowanie 70% wszystkich raków odbytnicy i określenie stopnia ich lokalnego rozmieszczenia. Największym i niestety bardzo częstym błędem w badaniach przesiewowych jest ignorowanie tej metody badawczej podczas badań profilaktycznych. Badanie odbytnicy palcem wykonuje się, gdy pacjent stoi na plecach lub boku, z kolanami podciągniętymi do żołądka lub w pozycji łokciowej. Jeśli niemożliwe jest dotarcie do guza palcem pacjenta, bada się je w pozycji kucającej - w momencie wysiłku guz zmienia się nieco w dół i staje się wyczuwalny.
2. Test Hemoccult (test na krew utajoną w kale).
Na początku lat 60. metoda wykrywania ukrytej krwi w odchodach pacjenta została wprowadzona do ogólnej praktyki klinicznej w 1977 roku. Metoda ta opiera się na dobrze znanej reakcji gwajakowej Webera, zmodernizowanej przez Gregora i nazwanej „testem hemoccult”. Test hemoccult zawiera bibułę filtracyjną nasączoną roztworem żywicy gwajakowej. Pacjent przykłada masy kałowe do jednej strony papieru, a odczynnik nakłada się na tylną stronę bibuły filtracyjnej. Jeśli w stolcu znajduje się wolna hemoglobina, papier filtracyjny zmienia kolor na niebieski, gdy hemoglobina katalizuje utlenianie żywicy gwajakowej nadtlenkiem wodoru. Żywica gwajakowa zmienia kolor w obecności peroksydazy klejowej, jednak ta właściwość żywicy prowadzi do tego, że reaguje ona z innymi peroksydazami, które mogą być obecne w kale, takim jak warzywa, owoce i peroksydazy z czerwonego mięsa. W konsekwencji konieczne jest przestrzeganie określonej diety przed badaniem, aby uniknąć wyników fałszywie dodatnich.
3. Markery raka jelita grubego.
Markery nowotworowe są grupą białek, hormonów, enzymów, receptorów i innych produktów metabolizmu komórkowego, które mogą być wytwarzane przez zwiększoną ilość komórek nowotworowych. Większość markerów nowotworowych jest również wytwarzana w organizmie człowieka w normalnych, ale znacznie mniejszych ilościach.
Wśród markerów zdefiniowanych w osoczu krwi REA jest jedynym zalecanym do użycia. Należy ustalić, aby monitorować skuteczność leczenia i wczesną diagnozę nawrotu co 2-3 miesiące przez 3 lata po diagnozie (Duffy i in. 2007). Stopień jego wzrostu ma również wartość predykcyjną. Ponadto badane są następujące markery:
· CEA (antygen zarodkowo-nowotworowy, ang. CEA). Niejednorodna grupa glikoprotein (co najmniej 13 gatunków regulowanych genetycznie), w niewielkiej ilości syntetyzowana przez wiele komórek dorosłego organizmu. W dużych ilościach jest syntetyzowany przez komórki płodowe i komórki niektórych nowotworów złośliwych. W nowotworach złośliwych wzrost poziomu CEA koreluje z objętością masy guza (zakres procesu). Specyficzność CEA dla raka jelita grubego waha się od 30% do 80%, czułość - około 40%. Wczesne postacie CRC rzadko podwyższają CEA, ale w obecności rozsianej choroby jest ona podwyższona u 85% pacjentów (Fletcher. 1986). Istnieją obserwacje, że dobrze zróżnicowane gruczolakoraki i nowotwory okrężnicy wstępującej często prowadzą do wzrostu CEA. Zwykle jest podwyższony u około 5% populacji, u palaczy obserwuje się wzrost (zwykle nie więcej niż 200% górnej granicy normy). Wzrost liczby łagodnych chorób, ale w znacznie mniejszym stopniu niż w chorobach złośliwych: w różnych chorobach wątroby (marskość wątroby, zapalenie wątroby), żołądku (wrzód trawienny), jelitach, trzustce (zapalenie trzustki), piersi, zakażeniach płuc, rozedmie płuc, niewydolności nerek. Przypadki zwiększonego CEA opisano dla prawie wszystkich postaci i lokalizacji gruczolakoraków, jednak wartość diagnostyczna i zakres są zwykle ograniczone do raka jelita grubego. Podczas ciąży może zwiększyć się do 200% -300% górnej granicy normy.
· CA 19-9 (węglowodan-antygen 19-9, sialyrovanny antygen Lewisa). Antygen onkofaliczny jest zwykle wykrywany w płodzie i może być wykryty w niskich stężeniach na błonie śluzowej przewodu pokarmowego i trzustki. Pochodzi tylko z żółcią, więc jego poziom gwałtownie wzrasta w przypadku chorób powodujących cholestazę. W raku trzustki czułość i swoistość osiągają odpowiednio 80% i 90%. W raku żołądka i raka jelita grubego wzrasta w 20-40% przypadków. Może być znacznie zwiększona w obecności cholestazy dowolnego rodzaju, umiarkowanie zwiększonej w ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki, marskości wątroby, mukowiscydozie. Około 5–10% populacji CA 19–9 nie zostało wyprodukowane
· CA 242 (węglowodan-antygen 242). Glikoproteina, analog CA 19-9, który ulega ekspresji na innej apoproteinie mucyny. W raku jelita grubego czułość wynosi 39%, swoistość - 87%. Może być podwyższona w łagodnych chorobach wątroby, trzustki i niektórych innych, a także w gruczolakorakach różnych miejsc.
· TIMP-1 (tkankowy inhibitor metaloproteinaz-1). Inhibitor tkankowy metaloproteinaz-1, białko wyrażane przez różne tkanki organizmu. Może odgrywać rolę w proliferacji komórek i chronić je przed apoptozą. W raku jelita grubego czułość wynosi 63%, swoistość - 56%.
· TS (syntetaza tymidylanowa). Rak jelita grubego z markerem tkankowym katalizuje konwersję monofosforanu dezoksyurydyny do monofosforanu deoksytymidyny, który jest jedynym źródłem syntezy tymidyny. Podwyższony poziom TS w badaniach był związany z gorszym rokowaniem w raku jelita grubego i opornością na chemioterapię 5-FU i jego pochodnymi.
· MSI (niestabilność mikrosatelitarna). MSI jest markerem tkankowym raka jelita grubego. Mikrosatelity są powtarzającymi się krótkimi (1-5 nukleotydów) sekwencjami DNA. Niestabilność mikrosatelitarna - utrata lub dodanie takiej sekwencji allelu mikrosatelitarnego, która powstaje z powodu braku genu naprawy DNA (MMR). MSI jest zastępczym markerem zespołu Lyncha i może być również stosowany do określania rokowania i przewidywania odpowiedzi CRC na leczenie uzupełniające. MSI jest pozytywnym markerem prognostycznym, a jeśli jest dostępny, wyniki leczenia CRC poprawiają się o 15% (Popat i in. 2005). Z drugiej strony CRC z MSI jest mniej prawdopodobne, aby odpowiedzieć na leczenie 5-FU i jego pochodnymi.
· P53 jest markerem tkankowym raka jelita grubego, jest genem supresorowym guza i koduje czynnik transkrypcyjny zaangażowany w regulację apoptozy, angiogenezy i cyklu komórkowego. Mutacje genu p53 są wykrywane u około połowy pacjentów z CRC i najwyraźniej występują stosunkowo późno w procesie onkogenezy, na etapie transformacji polipów dysplastycznych w nowotwór inwazyjny. p53 jest istotnym negatywnym czynnikiem prognostycznym, a także odgrywa rolę w oporności nowotworu na radioterapię (Munro i in. 2005).
· K-RAS - marker tkankowy dla raka jelita grubego, onkogenu, białka wiążącego guaninę zaangażowanego w przekazywanie sygnałów, które wpływają na proliferację komórek i indukcję apoptozy. Mutacja K-RAS jest określona u 40-50% pacjentów z CRC i wiąże się z gorszym rokowaniem (Andreyev i wsp. 1998) oraz opornością na leki celowane - przeciwciała na receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Rola prognostyczna mutacji K-RAS nie może być uznana za w pełni ustaloną, ponieważ istnieją dowody, że tylko jej specyficzny typ, który występuje tylko u 10% pacjentów, jest związany z gorszym rokowaniem (Andreyev i in. 2001).
· DCC (usunięty z raka jelita grubego). DCC jest markerem tkankowym dla raka jelita grubego, białka kodowanego przez gen DCC. Według wstępnych badań ekspresja DCC może być istotnym pozytywnym czynnikiem prognostycznym (Shibata i in. 1996). Występuje u około połowy pacjentów z CRC.
· DPD (dehydrogenaza dihydropirymidynowa). DPD jest jednym z głównych enzymów biorących udział w katabolizmie 5-FU, pod jego wpływem ten ostatni przekształca się w fluor-5,6-dihydrouracyl, a następnie w fluoro-ureidopropionian, a na koniec w fluor-b-alaninę. DPD występuje głównie w wątrobie, gdzie występuje 80% katabolizmu 5-FU. Niska ekspresja DPD determinuje skuteczność leczenia 5-FU u pacjenta, ale jednocześnie jest negatywnym czynnikiem prognostycznym (Tsuji i in. 2004). Zmniejszenie stężenia DPD pod wpływem tegafuru lub enyluracylu sugerowano nawet jako metodę zwiększenia skuteczności chemioterapii 5-FU. Z drugiej strony całkowity brak DPD jest niebezpiecznym dziedzicznym zespołem autosomalnym recesywnym, który może być związany z rozwojem potencjalnie śmiertelnych powikłań leczenia 5-FU (głównie w wyniku neutropenii). Jednak częstość występowania zespołu DPD nie jest wystarczająco wysoka, aby zalecić rutynowe oznaczanie tego enzymu.
· TP (fosforylaza tymidylanowa). TP jest markerem tkankowym CRC, enzymu odpowiedzialnego za przekształcenie FU w aktywny składnik aktywny. TP, podobnie jak TS, jest białkiem fazy S, która odgrywa kluczową rolę w regulacji proliferacji komórek i ich przechodzeniu przez fazę S. Wysoki poziom TP blokuje efekt FU (Metzger i in. 1998), a także przyczyniają się do stymulacji angiogenezy, podobnie jak efekt VEGF (Takebayashi i in. 1995).
4. Metody endoskopowe
l Elastyczna sigmoskopia. Elastyczna sigmoskopia pozwala na bezpośrednie zbadanie wewnętrznej powierzchni okrężnicy w odległości 60 cm od odbytu. Korzystając z tej metody, można zidentyfikować polipy i guzy jelita grubego, a także usunąć polipy i pobrać próbki tkanek do badania histologicznego. Zalety elastycznej sigmoskopii:
l - procedura może być przeprowadzona zarówno przez lekarza, jak i badacza z kategorii pierwszej pomocy;
l - mniej czasochłonne niż w przypadku kolonoskopii;
l - łatwiejsze i szybsze przygotowanie jelita do badania;
l - niewielka częstość powikłań w badaniu, której nie towarzyszy polipektomia;
l - nie ma potrzeby stosowania środków uspokajających.
l Jednak oczywistą wadą tej metody jest możliwość sprawdzenia tylko lewej strony dwukropka. Specyfika elastycznej sigmoidoskopii wynosi 98–100% (z kilkoma wynikami fałszywie dodatnimi), ale jej wrażliwość na całą okrężnicę wynosi tylko 35–70% ze względu na obecność dużej liczby prawostronnych gruczolaków, które występują przy braku dystalnie zlokalizowanych guzów i można je pominąć, gdy prowadzenie elastycznej sigmoskopii.
l Sigmoskopia jest stosowana do badań przesiewowych, wczesnego wykrywania i profilaktyki raka u osób bezobjawowych. Badania kliniczno-kontrolne pokazują, że badania przesiewowe z użyciem sigmoskopii zmniejszają śmiertelność z powodu raka okrężnicy o 60-70% w populacji na badanym obszarze. Poważne powikłania występują w jednym z 10 tysięcy przypadków.
l Rektoromanoskopia. Dzięki sztywnemu prostoskopowi możliwe jest sprawdzenie do 30 cm dystalnej okrężnicy, to jest kanału odbytu, całej odbytnicy i dystalnej esicy. Jednocześnie możliwa jest biopsja podejrzanych struktur patologicznych w celu ich badania morfologicznego.
l fibrokolonoskopia. Dzięki elastycznemu kolonoskopowi z optyką światłowodową możliwe jest sprawdzenie wszystkich części okrężnicy, od odbytu do zastawki bauhinia, w celu zidentyfikowania nie tylko raka, ale także małych polipów, aby wykonać biopsję wszystkich podejrzanych obszarów. Ta metoda jest najdokładniejsza, ale także najdroższa ze wszystkich powyższych, więc powinna być przeprowadzona na ostatnim etapie badania okrężnicy.
ћ Irrigoskopia z podwójnym kontrastem. Zastosowanie lewatywy barowej z podwójnym kontrastem (z powietrzem) umożliwia zbadanie ulgi w okrężnicy śluzowej, identyfikację prawie wszystkich nowotworów jelita grubego i przytłaczającą liczbę polipów większych niż 1 cm. Do tej pory metoda badania okrężnicy przez podawanie baru na os. To błędne metodologicznie badanie często daje nieprawidłowe wyniki i musi być zdecydowanie potępione.
ography Tomografia komputerowa Kolonografia („wirtualna kolonoskopia”) - Skanowanie warstwowej spiralnej tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy z późniejszym przetwarzaniem cyfrowym i analizą obrazu może stworzyć dwu- i trójwymiarową rekonstrukcję światła jelita grubego („wirtualna kolonoskopia”). Przeprowadzenie tego badania wymaga wdmuchiwania powietrza w celu nadmuchania jelita do maksymalnej możliwej objętości (około 2 litrów powietrza w pomieszczeniu lub dwutlenku węgla) i wstępnego oczyszczenia jelita środkami przeczyszczającymi.
a Metaanaliza badań, w których CTC zastosowano do wykrywania polipów jelita grubego i raka wykazała, że w obecności dużych polipów (około 10 mm) czułość i swoistość wynosiły odpowiednio 93 i 97%. Jednak dzięki połączeniu dużych i średnich polipów (? 6 mm) czułość i specyficzność metody spadły do 86%. W badaniu polipów o różnych rozmiarach istotna stała się zmienność wskaźników czułości (45–97%) i swoistości (26–97%). Podczas gdy czułość CTC w wykrywaniu raka i dużych polipów jest całkiem zadowalająca, przy określaniu polipów o wielkości 6-9 mm nie można tego uznać za taką. Poważną przeszkodą w stosowaniu CPC w badaniach przesiewowych pacjentów z wysokim ryzykiem są trudności w diagnozowaniu płaskich form w jelicie. Ponadto, aby wykonać CTC jako procedurę przesiewową, pacjent musi być ponownie narażony na promieniowanie jonizujące. Najnowsza technologia wielokanałowa lub wielowarstwowa skróciła czas skanowania i zmniejszyła dawkę promieniowania, zachowując wysoką rozdzielczość metody. W Europie kolonografia rezonansu magnetycznego jest badana w tym samym celu.
ћ Należy zauważyć, że rozmiar polipów wykrytych w CTC, w którym pacjent powinien zostać skierowany na kolonoskopię, nie został jeszcze określony. Zwiększa to znacznie koszty badań przesiewowych. Inną wadą jest to, że CTC wymaga pełnego przygotowania jelita. Jeśli pacjentom przepisuje się również kolonoskopię, a istniejące możliwości nie pozwalają na przeprowadzenie obu testów tego samego dnia, konieczne jest powtórzenie pełnego przygotowania jelit. Ponadto wyniki pozajelitowe mogą wymagać dodatkowych badań radiologicznych i chirurgicznych, co również doprowadzi do wzrostu kosztów. Poważne powikłania podczas CPC występują rzadko. Kolonografia rezonansu magnetycznego
servation Obserwacja Rg brzucha
ћ Transrektalne badanie ultrasonograficzne
6. Analiza kału pod kątem zawartości DNA (TP53, BAT26, K-ras)
7. Definicja M2-PK guza w kale. Kinaza pirogronianowa, kluczowy enzym metabolizmu glukozy, występuje w postaci różnych izoform charakteryzujących się specyficznością tkankową. Kinazę pirogronianową typu L znaleziono w wątrobie i proksymalnych kanalikach nerkowych, kinazie pirogronianowej typu R w erytrocytach, kinazie pirogronianowej typu M1 w mięśniach i mózgu oraz kinazie pirogronianowej typu M2 w płucach. W ich aktywnej postaci wszystkie izoformy enzymów składają się z czterech identycznych podjednostek (tj. Są tetramerami). Wraz z rozwojem nowotworu zmniejsza się liczba początkowych tkankowych izoenzymów, a komórki nowotworowe zaczynają wytwarzać M2-PK guza. Wraz ze wzrostem ilości M2-PK, izoenzym, który początkowo składał się z 4 podjednostek, rozszczepia się na dimer o niższej aktywności. W tkankach nowotworowych, w których proces podziału komórek jest bardzo aktywny, komórki preferują tak zwany „przeciek metaboliczny” w celu zachowania energii. Dimeryczna postać charakterystyki M2-PK komórek nowotworowych jest nazywana „guzem M2-PK”. Dimeryzacja M2-PK następuje z powodu fosforylacji lub z powodu bezpośredniego wiązania onkoprotein i prowadzi do zmniejszenia aktywności enzymu, jak również w przypadku glukozy w syntezie kwasów nukleinowych, fosfolipidów i aminokwasów.
8. Obecność M2-PK guza w stosunkowo wysokich stężeniach w komórkach nowotworowych jest korzystna dla nowotworu. Półprodukty o wysokiej energii można stosować bezpośrednio do syntezy.
Leczenie raka jelita grubego
chemioterapia złośliwego raka jelita grubego
Jedyne radykalne leczenie raka jelita grubego jest chirurgiczne. W przypadku raka prawej połowy okrężnicy operację wykonuje się w objętości prawej strony hemikolektomii, w przypadku raka lewej połowy - lewostronnej hemikolektomii. W przypadku małych guzów esicy, możliwa jest resekcja esicy. Podczas wykonywania tych operacji obowiązkowe jest usunięcie wszystkich regionalnych węzłów chłonnych wzdłuż głównych naczyń zaopatrzeniowych: ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. krezka gorsza, której powinno towarzyszyć wysokie podwiązanie tych naczyń.
Największe trudności techniczne dla chirurga pojawiają się podczas operacji raka odbytnicy. W przypadku guzów zlokalizowanych w odbytnicy i górnej części odbytnicy, operacją z wyboru jest resekcja brzucha (lub przednia) odbytnicy. Podczas wykonywania tej operacji używane są obecnie maszyny do zszywania, zarówno domowe (CC-28, AKA-2, ASC), jak i zagraniczne (EEA). W przypadku raka śródstopniowego podziału odbytnicy operacją z wyboru jest resekcja brzuszno-odbytnicza odbytnicy ze spadkiem do kanału odbytu esicy i innych części okrężnicy. W przypadku raka dolnej odbytnicy i kanału odbytu dolnego, zwykle objętością operacji jest wycięcie odbytnicy z jamy brzuszno-kroczowej odbytnicy z utworzeniem pojedynczej sigmoidostomii w lewym regionie biodrowym [8]. Stosując nowoczesne metody napromieniania przedoperacyjnego z zastosowaniem termoradioterapii w raku dolnej bańki odbytnicy, czasami możliwe jest wykonanie operacji zachowującej zwieracz - resekcja brzucha-odbytu odbytnicy z redukcją esicy.
otherapy Chemioterapia jest uważana za integralną część złożonego i złożonego leczenia stadiów II-IV raka jelita grubego. Od lat 80. XX wieku jedynymi lekami, w wyniku randomizowanych badań, które wykazały skuteczność w leczeniu uzupełniającym raka jelita grubego, były antymetabolity z grupy fluoropirymidyn, w szczególności 5-fluorouracyl. Obecnie terapia adiuwantowa 5-fluorouracylem (z leukoworyną) pozostaje najczęstszą wśród onkologów. Czas trwania terapii wynosi 6 miesięcy. W ostatniej dekadzie pojawiło się wiele nowych leków o wysokiej aktywności przeciwnowotworowej. Kapecytabina (doustna fluoropirymidyna), oksaliplatyna. Leki będące przeciwciałami monoklonalnymi: bewacyzumab (anty-VEGF) - hamują wzrost naczyń krwionośnych zasilających nowotwór, cetuksymab (anty-EEGFR) i panitumumab (anty-EEGFR). Opracowano różne schematy stosowania kombinacji leków. Najczęściej stosowanym leczeniem jest klinika Mayo (5-FU i niskie dawki leukoworyny): - podawanie bolusa 5-FU (450 mg / m2) i leukoworyny (20 mg / m2) podawane codziennie przez 5 dni co 28 dni. Ponadto używane są następujące tryby:
ћ Niemiecki system AIO (kwas folinowy (leukoworyna), 5-FU, irinotekan):
Tryb mode deGramont (leukoworyna 5-FU):
ћ Tryb FOLFOX4 (oksaliplatyna, leukoworyna i 5-FU):
ћ Tryb FOLFOX6 (oksaliplatyna, leukoworyna i 5-FU):
ћ Tryb FOLFIRI (kwas foliowy, 5-FU i irinotekan):
IF IFL lub Saltz (irynotekan, 5-FU i leukoworyna).
ћ Tryb lewamizolowy (5-FU i lewamizol).
ћ Roswell Park lub schemat NSABP (5-FU i wysokie dawki leukoworyny).
U pacjentów z procesem nowotworowym w stadium II częściej stosuje się schemat kliniczny Mayo. U pacjentów w stadium III ogólnie przyjmuje się stosowanie oksaliplatyny w terapii (tryb FOLFOX4). [5]
Dalsza poprawa długoterminowych wyników leczenia raka jelita grubego jest możliwa dzięki zastosowaniu połączonych metod leczenia, w tym radioterapii i chemioterapii. Podczas operacji raka jelita grubego, przedoperacyjna radioterapia jest powszechna we wszystkich wiodących klinikach na świecie. Zgodnie ze standardową metodą, przeprowadza się ją w krótkim cyklu 5 Gy dziennie, 5 sesji, w SOD = 25 Gy. W przypadku raka niższej bańki, który ma wysoką tendencję do nawrotów, wskazane jest dodanie modyfikatorów efektu jonizującego, na przykład hipertermii mikrofalowej. W przypadku uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych znalezionych w odległym preparacie, po operacji raka jelita grubego, zaleca się dodanie radioterapii 2 Gy dziennie do SOD = 60 Gy, w przypadku raka jelita grubego - chemioterapii uzupełniającej według jednego lub innego schematu. Zastosowanie radioterapii w leczeniu raka odbytnicy, według Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem, zmniejszyło liczbę nawrotów z 19,7% w metodzie czysto chirurgicznej do 9,6% w leczeniu skojarzonym, a 5-letni wskaźnik przeżycia wzrósł odpowiednio z 51,7 do 72,2. % [2].
Algorytm zarządzania pacjentem
W przeglądzie na temat „Nowoczesne podejścia do chemioterapii w kompleksowym leczeniu zlokalizowanego raka jelita grubego” Bazin I.S. i Mamontov K.G. z RCRC im. Błochin proponuje następujący algorytm postępowania z pacjentami z rakiem jelita grubego.
1. Diagnoza i inscenizacja (kolonoskopia, biopsja, CT + MRI).
Rak jelita grubego
ћ A.) Zdalne moduły-nie. Operacja i ocena histologiczna.
* I etap, II stopień niskiego ryzyka - bez dodatkowego leczenia.
* Etap II wysokiego ryzyka i stadium III - leczenie uzupełniające
ћ B.) Zdalne min
* Tylko w wątrobie (50% miąższu jest dotknięte chorobą,> 4 węzły) - terapia neoadjuwantowa, a następnie operacja w celu uzyskania resekcyjności.