Aby zniszczyć ludzką wątrobę, istnieje ogromna liczba czynników prowokujących (alkohol, zapalenie wątroby, częste zatrucie). Często powodują marskość skomplikowaną przez wodobrzusze. Dlatego jego leczenie należy podjąć bardzo ostrożnie. Nie zezwala się na samodzielne leczenie lub odrzucenie zaleceń zaleconych przez lekarza.
Problemy z wątrobą powinny być sygnałem, że życie i nawyki muszą zostać całkowicie zmienione. W stanie zaniedbania leczenie wodobrzusza jest bardzo trudne, dlatego powikłanie marskości nie może być zbyt daleko posunięte. Jeśli jednak pójdziesz na czas do lekarza i zatrzymasz rozwój patologii, możesz przedłużyć swoje życie o co najmniej 10 lat.
Co to jest wodobrzusze w marskości wątroby?
Wśród wszystkich komplikacji, które są możliwe przy chorobie wątroby, wodobrzusze są uważane za najbardziej niebezpieczne i powszechne. Przy takiej diagnozie pacjent nie powinien liczyć na szybki powrót do zdrowia. Jeśli czas na leczenie choroby, możesz zatrzymać rozwój patologii lub całkowicie się jej pozbyć.
Główne środki terapeutyczne powinny mieć na celu wyeliminowanie marskości wątroby jako głównych przyczyn problemu. Sama choroba jest bardzo nieprzyjemna. Wodobrzusze to nagromadzenie płynu w jamie brzusznej.
Statystyki pokazują, że prawie 3/4 pacjentów z marskością wątroby ma takie komplikacje jak wodobrzusze. Ze względu na wysoką zawartość płynów w niektórych narządach krążenie krwi jest zaburzone. Wątroba nie może już otrzymywać wystarczającej ilości krwi, a serce musi pracować w trybie awaryjnym z powodu stale wysokiego ciśnienia. Wszystko to jest bardzo niebezpieczne i może prowadzić do najgorszych konsekwencji.
Obejrzyj film o wodobrzuszu:
Przyczyny wodobrzusza
Najczęściej pacjenci z rozpoznaniem marskości powodują wodobrzusze z powodu naruszenia syntezy białek. Brak albuminy prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń. W rezultacie płyn zaczyna płynąć z krwiobiegu do jamy brzusznej. Na tle zaburzeń czynności wątroby następuje wzrost stężenia sodu. Z tego powodu nadmiar płynu nie znika, ale jest trwale zatrzymywany w ciele pacjenta.
Awaria układu limfatycznego może również prowadzić do wodobrzusza. Dwie trzecie całej limfy jest wytwarzane przez wątrobę. Marskość wątroby przeciąża jednak ciało, co staje się przeszkodą dla normalnego drenażu limfatycznego. Część płynu nie może normalnie odejść i zaczyna przenikać do jamy brzusznej.
Ilość wody zależy od zaniedbania wodobrzusza. Jeśli brzuch staje się bardzo duży, leczenie staje się znacznie trudniejsze.
Objawy choroby
Charakterystyczną cechą wodobrzusza jest występ pępka
Do pewnego momentu pacjent może nie zauważyć żadnych oczywistych oznak problemu. Najczęściej występują, gdy ilość nadmiaru płynu staje się większa niż jeden litr. Ponadto, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej, jego żołądek nieznacznie spada. Charakterystyczną cechą wodobrzusza jest występ pępka.
Jeśli na tym etapie pacjent kładzie się na plecach, można zauważyć, że boczne części brzucha rozproszą się w różnych kierunkach, a w środku nastąpi depresja. Oznacza to, że woda w żołądku po prostu płynie. Kiedy skóra jest rozciągnięta, widoczne są wyraźne żylne linie.
Nie ma innych widocznych objawów u pacjenta. Czasami ilość płynu staje się po prostu ogromna, więc osoba nie może wykonywać swoich zwykłych zadań bez pomocy z zewnątrz. Ten etap jest uważany za uruchomiony. Tutaj najprawdopodobniej żadna interwencja chirurgiczna nie może zrobić.
Klasyfikacja
Istnieje kilka opcji rozwoju choroby i leczenia:
Oprócz liczby eksperci zwracają uwagę na charakter cieczy. Ostateczna diagnoza zależy od tego.
Wodobrzusze mogą być:
Diagnostyka
Granice definicji tępego dźwięku perkusyjnego u pacjentów z wodobrzuszem
Najczęściej, z oględzinami i palpacją, można zauważyć problem z nadmiarem płynu tylko na etapie, gdy ilość wody przekracza objętość jednego litra. W recepcji lekarz odwraca pacjenta z jednej strony na drugą i puka do żołądka, określając obecność nadmiaru płynu.
Jeśli nadal jest mało wody, ale istnieje podejrzenie wodobrzusza, pacjent wysyła ultradźwięki. Metoda badania ultradźwiękowego umożliwia rozważenie problemu nawet na etapie, gdy ciecz ma około 500 ml.
Gdy diagnoza nie jest jasna, lekarz przepisuje metodę laparocentezy diagnostycznej przyjmowania płynów. Następnie uzyskany materiał bada się pod kątem cytologii i biochemii. Aby uzyskać dokładną diagnozę, potrzebujesz od 50 do 200 ml płynu. Pozwoli to dokładnie określić pierwsze wykryte wodobrzusze, odróżnić patologię od złośliwego guza i wykluczyć bakteryjne zapalenie otrzewnej.
Podczas badania płynu puchlinowego określa się ilość białka, glukozy, cholesterolu, bilirubiny, leukocytów i komórek nietypowych. Jeśli zauważalne są oczywiste odchylenia od normy, pacjentowi należy zalecić leczenie zachowawcze lub metody chirurgiczne.
Leczenie
Norma i patologia (wodobrzusze)
Wszystko zależy od zaniedbania patologii. Lecz leczenie nie przyniesie pożądanego rezultatu, jeśli nie wyeliminuje się przyczyny pierwotnej, czyli marskości wątroby. W medycynie nie ma lekarstwa, które mogłoby całkowicie wyleczyć chorobę, jedynie przeszczep wątroby. Jeśli rozpad komórek wątroby zostanie zatrzymany, zniknie zagrożenie wodobrzuszem.
Leczenie narkotyków
Nie można wyleczyć samego wodobrzusza bez eliminacji marskości. Ale możesz zmniejszyć nasilenie nieprzyjemnych objawów. Aby to zrobić, hepatoprotektory, które chronią wątrobę przed próchnicą i środki przeciwwirusowe, które chronią przed wirusowym zapaleniem wątroby typu C i B, muszą być prawidłowo wybrane.
Albumina odgrywa ważną rolę w leczeniu wodobrzusza wywołanego marskością wątroby. Lek ten pozwala przywrócić poziom białka we krwi, co zmniejszy przepływ płynu do jamy brzusznej.
We wczesnych stadiach rozwoju patologii często przepisywane są Spiriksy lub Aldactone, które pomagają usunąć nadmiar płynu z ciała pacjenta.
Medycyna ludowa
Środki z „zestawu pierwszej pomocy babci” można wykorzystać wyłącznie za zgodą lekarza prowadzącego. Jeśli buliony ziół leczniczych pomagają jednemu pacjentowi, to po drugie mogą spowodować pogorszenie sytuacji. Dlatego wszelkie leczenie marskości wątroby z wodobrzuszem powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem specjalisty.
Jeśli lekarz się zgodzi, możesz użyć wywaru ze strąków fasoli. Aby to zrobić, weź 20 gramów fasoli i wlej litr przegotowanej wody. Potem wszystko zostaje wrzucone do ognia i zagotowane. Następnie bulion powinien pozostawić do ostygnięcia przez 40 minut. Biorą tradycyjną medycynę trzy razy dziennie. Ostatni odbiór powinien być nie później niż o godz.
Do usuwania nadmiaru płynu dobrze pomaga wywar z pietruszki. Przy wodobrzuszu pomocne będą zarówno liście, jak i nasiona. W sumie suchy składnik potrzebuje 300 gramów. Tę ilość wylewa się z litrem wody i gotuje przez 15 minut. Następnie musisz usunąć wszystko z gorąca i napięcia. Lek należy przyjmować co godzinę przez 3 dni. W tym samym czasie można użyć około 1 łyżeczki rosołu.
Przy wodobrzuszu można stosować wywary z liści brzozy i skrzypu polnego, mącznicy lekarskiej i gryżyny, a także lipy i podbiału. Dobrze pomaga kompotować morele i owijanie bulionem brzozowym.
Dowiedz się o leczeniu herbatkami wodobrzusza w filmie:
Zabiegi chirurgiczne
Jeśli marskość wątroby jest na etapie dekompensacji, pacjent będzie potrzebował pilnej operacji. Jest to złożony zabieg chirurgiczny, w którym należy wcześniej wypompować nadmiar płynu. Aby to zrobić, użyj metody laparocentezy.
Ta technika polega na wprowadzeniu igły do jamy brzusznej, a następnie pompowaniu płynu. Nie można usunąć więcej niż 5 litrów naraz, dlatego do całkowitego oczyszczenia jamy brzusznej stosuje się kilka metod.
Dieta wodobrzusza
Właściwe odżywianie jest ważnym warunkiem skutecznego leczenia. Żywność należy starannie dobierać, ponieważ pacjent nie może być karmiony prostymi węglowodanami, napojami z kofeiną, sosami, takimi jak majonez i ketchup, a także wszystkimi przyprawami, przyprawami, a nawet lodami. Wędzone i tłuste potrawy należy długo zapomnieć.
W diecie muszą znajdować się gotowane ryby, chude mięso, a także warzywa, zioła i owoce. Odpowiednie jedzenie na parze.
Działanie zapobiegawcze
Prowadź zdrowy styl życia i bądź zdrowy!
Głównym środkiem zapobiegawczym zapobiegającym takim komplikacjom jak wodobrzusze będzie abstynencja od alkoholu i szkodliwych produktów w obecności marskości. Problemy z wątrobą powinny być sygnałem, że życie i nawyki muszą zostać całkowicie zmienione. W tym przypadku powikłania marskości wątroby nie powinny być.
Prognoza dla wodobrzusza
Marskość wątroby sama w sobie jest najbardziej niebezpieczną chorobą. Jeśli dodamy do tego takie komplikacje jak wodobrzusze, prawdopodobieństwo śmierci będzie niezwykle wysokie. Wynika to z najsilniejszego zatrucia ciała ciałami acetonowymi i ketonowymi.
Statystyki pokazują, że tylko 10% pacjentów z zaawansowanym wodobrzuszem żyje dłużej niż miesiąc po wystąpieniu tego powikłania. Jeśli jednak czas na rozpoczęcie leczenia, rokowanie jest całkiem korzystne.
Wniosek
U pacjentów z rozpoznaniem marskości wątroby dochodzi do wodobrzusza z powodu zaburzonej syntezy białek lub niewydolności limfatycznej. Charakterystyczną cechą wodobrzusza jest występ pępka. Diagnozowanie wodobrzusza w początkowej fazie może być na USG. Wodobrzusze z marskością wątroby są bardzo niebezpieczne. Ale jeśli pójdziesz na czas do lekarza i zatrzymasz rozwój patologii, możesz przedłużyć swoje życie o co najmniej 10 lat. Wodobrzusze jest konsekwencją marskości wątroby, dlatego należy leczyć marskość wątroby.
Albumina z wodobrzuszem
W artykule przedstawiono taktykę postępowania z pacjentami z wodobrzuszem, szczególną uwagę zwraca się na cechy badania tej grupy pacjentów, szczegółowo omawia zagadnienia diagnostyki laboratoryjnej, metody i wskazania do laparocentezy diagnostycznej, a także współczesne aspekty leczenia zachowawczego z najczęstszymi powikłaniami i błędami w leczeniu tych pacjentów.
Funkcje zarządzania pacjentami z wodobrzuszem
Jest to przegląd praktyki medycznej pacjenta. w zarządzaniu tymi pacjentami.
Wodobrzusze (z greckiego „askos” - worek, torba) to stan, w którym dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w jamie brzusznej.
Tło rozwoju puchliny brzusznej w 81,5% przypadków stanowią choroby wątroby (marskość wątroby, ostre alkoholowe zapalenie wątroby, marskość wątroby, rak), w 10% - nowotwory złośliwe, w 3% - zastoinowa niewydolność serca, w 1,7% - gruźlicze zapalenie otrzewnej. Bardziej rzadkie przyczyny to zespół nerczycowy, ostre zapalenie trzustki.
Badanie pacjenta jest niezwykle pouczające. Jeśli płyn w jamie brzusznej szybko się nagromadził, skóra brzucha jest napięta, błyszcząca, z palpacją może występować rozlany ból. W przypadku stopniowej akumulacji płynu można zauważyć rozszerzenie kąta nadbrzusza, dolne żebra poruszają się do przodu i do góry, dzięki czemu klatka piersiowa rozszerza się. Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne przyczynia się do powstania przepukliny pępowinowej, pachwinowej, udowej i pooperacyjnej. Najbardziej wyraźne są przepuklina pępkowa i pachwinowo-moszna. Pacjent powinien zalecić noszenie gorsetu lub bandaża. Konieczne jest dokładne zbadanie skóry worka przepuklinowego, ponieważ może ona stać się cieńsza. W naszej praktyce były 3 przypadki pęknięcia skóry worka przepuklinowego z wylaniem płynu puchlinowego. Niezwykle ważne jest informowanie pacjentów z napiętymi puchlami o możliwym urazie skóry wybrzuszonego worka przepuklinowego podczas zakładania gorsetu, wysiłku.
Opuchlizna uderzeniowa jest wykrywana, gdy nagromadzenie 1,5-2 litrów płynu. Przy mniejszej ilości płynu dźwięk bębenkowy zostanie wykryty na całej powierzchni brzucha. Z nie naprężonym wodobrzuszem w pozycji pionowej brzuch wygląda na sflaczały, gdy płyn spływa w dół. W związku z tym, z uderzeniem stojącego brzucha, dźwięk bębenkowy jest zauważany w górnej części brzucha, tępienie dźwięku - w dolnej. Jeśli pacjent leży na plecach, powietrze zawierające jelito porusza się w górę, a płyn przesuwa się do tyłu jamy brzusznej. Dźwięk perkusji będzie bębenkowy na przedniej powierzchni brzucha i tępy nad bokami (bokami). Aby zapewnić obecność wodobrzusza, zaleca się przycinanie pacjenta w różnych pozycjach: stojąc, leżąc na plecach, a także po bokach. Po ustawieniu po prawej stronie dźwięk bębenka zostanie wykryty powyżej lewego boku i po lewej stronie, powyżej prawej. Nagromadzenie płynu w jamie brzusznej jest najczęstszą, ale nie jedyną przyczyną zwiększania rozmiaru brzucha i rozciągania jego ściany. Konieczne jest również wykluczenie ciąży, rozdęcia jelit przez gazy, torbiele (jajnik, krezka, zaotrzewnowe), rozciąganie narządów wewnętrznych - żołądka, pęcherza i otyłości. W zależności od ilości płynu puchlinowego, wodobrzusze dzieli się na minimalne (wykrywane tylko za pomocą instrumentalnego badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej brzucha), umiarkowane (łatwe do wykrycia za pomocą badania fizykalnego) i wyraźne (ze znacznym wzrostem rozmiaru brzucha).
Wtórne przejawy wodobrzusza obejmują:
• wysięk opłucnowy, często prawostronny z powodu przemieszczania się płynu otrzewnowego przez przeponowe naczynia limfatyczne, a także pocenie się płynu puchlinowego przez defekty przepony;
• wysoka pozycja przepony, prowadząca do rozwoju dyskretnej niedodmy w dolnych obszarach płuc i przemieszczenia serca w górę;
• żylakowate żylaki hemoroidalne;
• tworzenie przepukliny przeponowej, zwiększenie refluksu przełyku (tłumaczone czynnikami mechanicznymi w warunkach zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej) pogarsza uszkodzenie błony śluzowej przełyku w obecności żylaków.
W przypadku nowo rozpoznanego wodobrzusza, podejrzenia zakażenia płynu puchlinowego, nowotworu złośliwego, należy wykonać diagnostyczną laparocentezę: niewielką ilość płynu puchlinowego (zwykle 50–300 ml) należy usunąć w celu przeprowadzenia badań klinicznych, biochemicznych, bakteriologicznych i cytologicznych. Zawartość informacyjna analizy płynu puchlinowego jest trudna do przecenienia.
Sposób wykonywania paracentezy i późniejszej opieki nad pacjentem
Płyn puchlinowy (AF) jest usuwany za pomocą miękkiego cewnika, który jest częścią sterylnego zestawu do wykonywania paracentezy. Cewnik umieszcza się 2 cm poniżej pępka wzdłuż linii środkowej ciała lub 2-4 cm bardziej przyśrodkowo i powyżej przedniego górnego procesu biodrowego (ryc. 1). Aby zapobiec późniejszemu wyciekowi AF, skóra jest przemieszczana w dół o 2 cm przed włożeniem trokaru.
Rysunek 1. Miejsca wprowadzenia cewnika do paracentezy
Przed paracentezą konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na zabieg.
Badanie płynu puchlinowego rozpoczyna się wizualną oceną jego koloru: żółcień słomkowa jest charakterystyczna dla marskości wątroby, zespołu nerczycowego, niewydolności serca; krwotoczny - dla rakotwórczości, zapalenia trzustki; błotnisty - dla zapalenia otrzewnej, zapalenia trzustki, gruźlicy; mlecznobiały dla chylous wodobrzusza.
Badanie białka pozwala na różnicowanie transudatu i wysięku: w transudacie białka wynosi mniej niż 25 g / l (marskość, hipoalbuminemia), w wysięku - ponad 30 g / l (oznakowanie, zapalenie). Ogólnie przyjmuje się, że oblicza się gradient albuminy surowicy / płynu puchlinowego (SAAG), co sugeruje przyczynę wodobrzusza i przewiduje ryzyko zakażenia płynu puchlinowego. W przypadku SAAG poniżej 1,1 ryzyko infekcji wzrasta ze względu na zmniejszenie zawartości opsonin w płynie puchlinowym.
SAAG więcej niż 1,1 jest wykrywany, gdy:
• ostra niewydolność wątroby;
• Zespół Budd - Chiari;
• przerzutowe uszkodzenie wątroby;
• zastoinowa wątroba z niewydolnością serca;
SAAG mniej niż 1,1 występuje, gdy:
• rak otrzewnowy, międzybłoniak;
• samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej;
Ważnym wskaźnikiem jest skład komórkowy płynu puchlinowego. Zawartość ponad 250 neutrofili na 1 mm 3 wskazuje na zakażenie płynu. Każdy wzrost bakterii jest nieprawidłowy. Ważne jest, aby pamiętać, że podczas wysiewu płynu puchlinowego konieczne jest natychmiastowe umieszczenie go w różnych fiolkach (po 10 ml) stosowanych do wysiewu krwi na florę beztlenową i tlenową. Zawartość informacyjna analizy wzrasta do 90%.
Badania cytologiczne mające na celu identyfikację nietypowych komórek są niezwykle ważne.
Podwyższony poziom amylazy może wykryć wodobrzusze trzustki. Wzrost stężenia trójglicerydów powyżej 5 mmol / l wskazuje na wodobrzusze chylowe. Podczas barwienia cieczy w kolorze ciemnożółtym konieczne jest określenie zawartości bilirubiny: jeśli w surowicy jest mniej niż w płynie puchlinowym, oznacza to, że żółć dostaje się do jamy brzusznej.
Podstawowa terapia wodobrzuszna składa się z kilku etapów:
1. Leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do wystąpienia wodobrzusza.
2. Pacjentom z ciężkim wodobrzuszem zaleca się odpoczynek w łóżku w pierwszych 4-7 dniach leczenia. Odpoczynek w łóżku jest odpowiedni, ponieważ poziome położenie ciała wpływa na produkcję reniny-angiotensyny i zmniejszenie napięcia współczulnego układu nerwowego. Pozycja pionowa stymuluje współczulny układ nerwowy, zmniejsza filtrację kłębuszkową i zwiększa wchłanianie sodu w kanalikach, w związku z czym zalecany jest odpoczynek u pacjentów z ciężkim wodobrzuszem w ciągu pierwszych 4-7 dni leczenia.
3. Ograniczenie spożycia soli. Każdy gram pobranego sodu nadmiernie zatrzymuje około 250-300 ml wody. W przypadku wykrycia obniżonego stężenia sodu w surowicy, nie zaleca się stosowania soli kuchennej, ponieważ całkowita zawartość sodu w organizmie jest znacznie zwiększona. Aby wypełnić niedobór elektrolitu, musi być leczony. Jeśli podejrzewasz, że pacjent nie ogranicza dziennego spożycia soli, wskazane jest określenie dziennego wydalania sodu z moczem. Jeśli więcej sodu jest wydalane dziennie z moczem niż przepisano pacjentowi, oznacza to nieprzestrzeganie zaleceń.
4. Ograniczenie stosowania płynu do 750-1000 ml / dni przy braku gorączki.
5. Leczenie moczopędne. Zastosowanie leków moczopędnych prowadzi do zmniejszenia objętości osocza, który jest uzupełniany, gdy płyn przechodzi z tkanki śródmiąższowej (obrzęk obwodowy) i jamy brzusznej (wodobrzusze) do krwiobiegu. Do leczenia wodobrzusza najczęściej stosuje się diuretyki pętlowe (furosemid, kwas etakrynowy) i oszczędzające potas (spironolakton, triamteren). Lekiem pierwszego rzutu jest spironolakton (veroshpiron), w przypadku niedoboru działania, z którego przepisywane są diuretyki pętlowe. Dobór dawki moczopędnej opiera się na nasileniu wodobrzusza i jest kontrolowany przez diurezę, poziom elektrolitów. Pacjent powinien skupić się na codziennym obliczaniu diurezy i ważeniu, co pozwala kontrolować wystarczającą ilość leków moczopędnych. Terapię moczopędną uważa się za wystarczającą, jeśli nadmiar wydalonego płynu w stosunku do spożywanego nie przekracza 500 ml u pacjentów bez obrzęku obwodowego i 800-1000 ml u pacjentów z obrzękiem obwodowym. Wskazane jest również monitorowanie skuteczności leczenia diuretycznego podczas ważenia pacjenta (utrata masy ciała przez 1 tydzień powinna wynosić 2,5-3 kg) i pomiar obwodu talii. Konieczne jest kontrolowanie poziomu elektrolitów w surowicy krwi co najmniej 2 razy w tygodniu.
6. Dynamiczna kontrola skuteczności leczenia diuretykami. Jeśli stan pacjenta jest stabilny, może on mierzyć diurezę 2-3 razy w tygodniu przy codziennym ważeniu. Wskazane jest, aby lekarz prowadzący rozmawiał z krewnymi pacjenta, aby wyjaśnić znaczenie pomiaru diurezy i ważenia, ponieważ z powodu obecności encefalopatii u pacjentów może on dostarczyć lekarzowi niewiarygodnych informacji. Krewni powinni zostać ostrzeżeni, że encefalopatii wątrobowej na etapie I może towarzyszyć euforia, na mocy której pacjent uważa się za wyzdrowiałego i odmawia przepisanej terapii.
Przy małych i umiarkowanych wodobrzuszach (u pacjentów z marskością dziecka, klasy Child i Pugh) ograniczają spożycie soli do 2 g / dobę, a dzienne spożycie płynów do 1 l, jeśli zawartość sodu w surowicy krwi nie przekracza 130 meq / l. Podstawową terapią jest spironolakton (veroshpiron) - 75-100 mg / dobę. W razie potrzeby dawkę spironolaktonu zwiększa się o 100 mg co 4-5 dni do maksimum, co wynosi 300 mg / dobę. Dość często, przy umiarkowanym wodobrzuszu (klasa B), przepisano połączenie spironolaktonu i furosemidu (przybliżony stosunek: 100 mg spironolaktonu i 40 mg furosemidu na 100 mg). Jeśli zachowuje się wodobrzusze, wskazane jest hospitalizacja.
U pacjentów z ciężkim wodobrzuszem (u pacjentów z marskością dziecka, klasa C w skali Child-Pugh) pacjenci powinni być leczeni na stałe. W pierwszych dniach zalecono dietę bezsolną. Terapia jest połączona ze spironolaktonem i furosemidem. Zachowanie małej ilości płynu puchlinowego jest uzasadnione, ponieważ funkcja nerek jest rzadziej upośledzona.
7. Ocena skuteczności leczenia diuretykami. W przypadku skuteczności terapii podczas badania pacjenta odnotowano:
• utrata masy ciała;
• Zmniejszenie rozmiaru brzucha podczas pomiaru obwodu talii;
• zmniejszenie obrzęku obwodowego;
• zmniejszenie nasilenia encefalopatii wątrobowej (numery połączeń testowych);
• dodatnia dzienna diureza;
• zmniejszenie dziennego wydalania sodu z moczem.
Oporny jest nazywany uporczywym, pomimo odpowiedniego leczenia, wodobrzusza. W tym przypadku ograniczenie spożycia sodu i wyznaczenie wysokich dawek leków moczopędnych (400 mg / dobę spironolaktonu i 160 mg / dobę furosemidu przez 1-4 tygodnie) nie prowadzi do skutecznej diurezy, utraty masy ciała, ustępowania wodobrzusza. Kryteria diagnostyczne dla puchliny opornej przedstawiono w tabeli 1.
Kryteria diagnostyczne dla wodobrzusza odpornego (Moore K.P.)
3. Wczesny nawrót wodobrzusza: powrót wodobrzusza stopnia 2–3 w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia
4. Powikłania związane z przyjmowaniem leków moczopędnych:
- encefalopatia portosystemowa, rozwinięta przy braku innych czynników prowokujących
- niewydolność nerek - zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 100%, do poziomu> 2 mg / dl u pacjentów odpowiadających na leczenie
- hiponatremia - zmniejszenie stężenia Na w surowicy o więcej niż 10 mmol / l do mniej niż 125 mmol / l
- hipokaliemia - spadek poziomu K w surowicy poniżej 3,5 mmol / l
- hiperkaliemia - zwiększone poziomy K w surowicy powyżej 5,5 mmol / l
Przyczyny opornego wodobrzusza:
• za dużo sodu (z jedzeniem, lekami);
• brak ograniczenia przyjmowania płynów w przypadku hiponatremii;
• zaburzenia czynności nerek (należy zachować ostrożność, stosując niesteroidowe leki przeciwzapalne, aspirynę, aminoglikozydy, metoklopramid).
Jeśli rozwój powikłań leczenia diuretykami nie pozwala na zwiększenie dawki leków moczopędnych, możliwe jest dotlenienie hiperbaryczne, aw przypadku niepowodzenia laparocenteza terapeutyczna.
Wskazania do laparocentezy terapeutycznej to:
W tym przypadku równocześnie usuwa się 4-6 litrów płynu puchlinowego, a następnie wprowadza 20% roztwór albuminy z szybkością 25 ml na 1 litr usuniętego płynu, aby utrzymać skuteczną objętość wewnątrznaczyniową. Podawanie albuminy jest obowiązkowe i zapobiega rozwojowi zespołu wątrobowego i hipowolemii. Należy pamiętać, że usunięcie dużych ilości płynu puchlinowego prowadzi do znacznego nasilenia encefalopatii wątrobowej.
Tworząc prawą stronę opłucnej na tle wodobrzusza, pokazuje się torakocentezę do celów diagnostycznych lub krytycznej akumulacji poziomu płynu. Oporny wodobrzusze często powstają w nowotworach złośliwych dotykających narządy jamy brzusznej i miednicy małej i wymagają powtarzanej laparocentezy.
Powikłania leczenia moczopędnego:
• encefalopatia (w 25% przypadków);
• zaburzenia elektrolitowe (w 38-41% przypadków);
• zespół wątrobowo-nerkowy (HRS).
Najczęstszymi powikłaniami leczenia diuretycznego są zaburzenia elektrolitowe, progresja encefalopatii wątrobowej, rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS). Zwiększone wydalanie potasu, sodu i chlorków w ustalaniu diuretyków w dużych dawkach i nadmierna diureza może prowadzić do zasadowicy metabolicznej i zaostrzenia zasadowicy oddechowej. Hipokaliemia prowadzi do zmniejszenia wydalania amoniaku przez nerki. W warunkach zasadowicy metabolicznej zawartość wolnego amoniaku w osoczu wzrasta, a jego penetracja do komórek ośrodkowego układu nerwowego jest ułatwiona, co nasila encefalopatię. Konieczne jest anulowanie leków saluretycznych i wyznaczenie terapii zastępczej 3% roztworem potasu w dawce 60-80 mmol (4-6 g chlorku potasu) przez 4-6 dni. Ponadto przepisano leczenie encefalopatii wątrobowej.
Należy jednak pamiętać o możliwym rozwoju hiperkaliemii, która objawia się nasileniem osłabienia, objawami niewydolności serca, zaburzeniami rytmu. Na elektrokardiogramie, z wysokim szczytem załamka T, rozszerzeniem zespołu QRS, wykrywane jest wydłużenie odstępu QT.
Zmniejszenie dziennej diurezy, zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika może wynikać z rozwoju HRS, który wymaga przerwania leczenia moczopędnego. Jeśli poziom mocznika przekracza 10 mg / 100 ml, a poziom kretynyny w surowicy jest większy niż 0,5 mg / 100 ml, leki moczopędne powinny zostać anulowane, przynajmniej tymczasowo.
GDS jest dysfunkcją nerek z powodu poszerzenia tętnic i odruchowej aktywacji endogennych czynników zwężających naczynia, prowadzących do zmniejszenia szybkości przesączania kłębuszkowego.
Typ 1 HRS - szybko postępujący (mniej niż 2 tygodnie) wzrost (2 razy) w początkowym poziomie kreatyniny we krwi lub spadek o 50% w stosunku do początkowego dziennego klirensu kreatyniny. W przypadku GDS drugiego typu niewydolność nerek rozwija się stopniowo. Leczenie polega na wprowadzeniu roztworu albuminy i środków zwężających naczynia (terlipresyna).
Wielokrotne usuwanie dużej ilości płynu puchlinowego prowadzi do zmniejszenia stężenia białka w nim i teoretycznie może predysponować do rozwoju spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP) - samoistnego zakażenia płynu puchlinowego przy braku infekcji wewnątrzbrzusznej.
Rozpoznanie SBP można potwierdzić podczas laparocentezy:
• liczba neutrofili 250 na 1 mm3;
• wysiew płynu puchlinowego pozwala określić spektrum flory patogennej;
Brak wzrostu patogenów w płynie puchlinowym granulocytów obojętnochłonnych 250 do 1 mm 3 wskazuje na postać SBP negatywną dla hodowli.
W leczeniu SBP przepisuj cefalosporyny III generacji, fluorochinolony, amoksacylinę i kwas klawulanowy.
Utrzymywanie pacjenta z wodobrzuszem jest niezwykle trudnym zadaniem, przed którym stoi terapeuta w swojej codziennej praktyce i wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego oraz dobrego szkolenia teoretycznego.
Pacjent z wodobrzuszem wymaga pilnej hospitalizacji, jeśli wodobrzusze:
• odporny na leczenie;
• Powikłane przez zespół wątrobowo-nerkowy lub SBP.
Najczęstsze błędy w postępowaniu z pacjentami z wodobrzuszem to:
• intensywna terapia moczopędna;
• wymuszona terapeutyczna laparocenteza bez odpowiedniej terapii zastępczej;
• niedocenianie znaczenia wtórnego zakażenia bakteryjnego w tworzeniu SBP.
Zatem postępowanie z pacjentami z wodobrzuszem można podsumować w postaci następującego schematu (ryc. 2).
Rysunek 2. Zasady leczenia pacjentów z wodobrzuszem 2. i 3. stopnia (według CardenasА.)
Z.M. Galeeva
Kazańska Państwowa Akademia Medyczna
Galeeva Zarina Munirovna - Kandydat nauk medycznych, asystent oddziału terapii
1. Choroby wątroby i dróg żółciowych. Przewodnik dla lekarzy edytowany przez V.T. Ivashkina. M.: Wydawnictwo „M-Vesti”, 2002.
2. Buyever A.O. Powikłania infekcyjne marskości wątroby // Russian Medical Journal, 2008. - V. 6. - Nr 19. - str. 15-19.
3. Eramishantsev A.K., V.M. Lebezev, R.A. Musin. Leczenie chirurgiczne wodobrzusza opornego u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym // Operacja, 2003. - № 4 - P. 4-9.
4. Fedosina E.A. Cechy przebiegu choroby i prognozy życia pacjentów z marskością wątroby z wodobrzuszem // Teza o stopniu kandydata nauk medycznych. - Moskwa, 2006 r.
Traktujemy wątrobę
Leczenie, objawy, leki
Albumina z wodobrzuszem
Wodobrzusze jest jednym ze znaczących powikłań marskości, występuje u 50% pacjentów w okresie 10 lat od rozpoznania. Rozwój puchliny brzusznej jest uważany za istotny niekorzystny prognostyczny znak postępu marskości wątroby, ponieważ wiąże się z 50% śmiertelnością podczas
K.M. Moor, Royal Medical University, Londyn, Wielka Brytania
Wodobrzusze jest jednym ze znaczących powikłań marskości, występuje u 50% pacjentów w okresie 10 lat od rozpoznania. Rozwój puchliny brzusznej jest uważany za istotny niekorzystny prognostyczny znak postępu marskości wątroby, ponieważ wiąże się z 50% śmiertelnością w ciągu dwóch lat. U większości pacjentów (75%) wodobrzusze wywołuje marskość wątroby, u pozostałych - nowotwór złośliwy (10%), niewydolność serca (3%), gruźlica (2%), zapalenie trzustki (1%) i inne rzadkie przyczyny. Rzeczywista częstość występowania i częstość występowania marskości wątroby i jej powikłań w Wielkiej Brytanii nie jest znana. Śmiertelność z powodu marskości wzrosła z 6 na 100 tys. Populacji w 1993 r. Do 12,7 na 100 tys. W 2000 r. Około 4% całej populacji ma upośledzoną czynność wątroby lub chorobę wątroby, 10-20% z nich ma trzy najbardziej częste przewlekłe choroby wątroby (bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, alkoholowa choroba wątroby, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C) rozwija się marskość wątroby w ciągu 10-20 lat. Wraz ze wzrostem rozpowszechnienia alkoholu i stłuszczeniowej choroby wątroby w ciągu najbliższych kilku lat, spodziewany jest znaczny wzrost medycznego i społecznego znaczenia chorób wątroby, wraz z nieuniknionym wzrostem częstości marskości wątroby.
W ostatnich latach wytyczne kliniczne dotyczące wodobrzusza marskości wątroby uległy wielu zmianom. Przewodniki te opierają się na zgromadzonych danych literaturowych, randomizowanych badaniach kontrolowanych, badaniach prospektywnych i retrospektywnych, przeglądach systematycznych i sprawozdaniach komitetów ekspertów. Jakość dostarczanych informacji może być oceniana na podstawie poziomu dowodów (1-5) i klasy zaleceń (A-D) według Oxford Centre for Medicine na podstawie dowodów (Oxford Centre of Evidence-based Medicine Levels of Evidence of Evidence, 2001).
Definicje
Terminy użyte w podręczniku są zdefiniowane przez International Ascites Club (International Ascites Club; V. Arroyo i in., 1996).
Nieskomplikowane wodobrzusze
Wodobrzusze, które nie są zakażone i nie towarzyszy im rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego. Stopień wodobrzusza można przedstawić w następujący sposób.
1 stopień (łagodny), wodobrzusze określa tylko badanie ultrasonograficzne;
Stopień 2 (umiarkowany), wodobrzusze powoduje umiarkowane symetryczne rozciągnięcie brzucha;
Stopień 3 (ciężki), wodobrzusze powoduje znaczne rozciągnięcie brzucha.
Ognisty wodobrzusze
Wodobrzusze, których nie można wyeliminować, lub których wczesnego nawrotu nie można odpowiednio zapobiec przez leczenie. Obejmuje dwie różne podgrupy.
• Wodobrzusze oporne na leki moczopędne: wodobrzusze oporne na diety o ograniczonej zawartości sodu i intensywne leczenie diuretykami (spironolakton 400 mg / dobę, furosemid 160 mg / dobę przez co najmniej 1 tydzień; dieta z ograniczeniem soli poniżej 5,2 g / dobę ).
• Wodobrzusze nie kontrolowane przez leki moczopędne: wodobrzusze oporne na leczenie z powodu rozwoju powikłań spowodowanych przez leki moczopędne, które zapobiegają stosowaniu skutecznych dawek leków moczopędnych.
Patogeneza wodobrzusza
W patogenezie powstawania wodobrzusza biorą udział dwa kluczowe czynniki: retencja sodu i wody oraz nadciśnienie wrotne (sinusoidalne).
Rola nadciśnienia wrotnego
Nadciśnienie wrotne zwiększa ciśnienie hydrostatyczne w zatokach wątrobowych i przyczynia się do wynaczynienia płynu w jamie brzusznej. U pacjentów z presinusoidalnym nadciśnieniem wrotnym, ale bez marskości wątroby, wodobrzusze rzadko się rozwija. Tak więc puchlina brzuszna nie rozwija się u pacjentów z izolowaną przewlekłą niedrożnością wrotną wrotną lub nadciśnieniem wrotnym bez marskości wątroby (wrodzone zwłóknienie wątroby). Przeciwnie, ostrej zakrzepicy żył wątrobowych, która powoduje post-sinusoidalne nadciśnienie wrotne, zwykle towarzyszy wodobrzusze. Nadciśnienie wrotne występuje w wyniku zmian strukturalnych w wątrobie w marskości i zwiększonym przepływie krwi narządowej. Postępujące odkładanie kolagenu i tworzenie się guzków uszkadzają normalną naczyniową architekturę wątroby i zwiększają odporność na przepływ krwi przez portal. Sinusoidy stają się mniej rozciągliwe z powodu akumulacji kolagenu w przestrzeni Disse.
Sinusoidalne komórki śródbłonka tworzą błonę z wieloma porami, prawie całkowicie przepuszczalną dla makrocząsteczek, w tym białek osocza. Rozmiar porów wewnętrznych naczyń włosowatych jest 50-100 razy mniejszy niż wielkość zatok wątrobowych, dlatego gradient transsynusoidalnego ciśnienia onkotycznego w wątrobie jest prawie zerowy, podczas gdy w krążeniu wątrobowym wynosi on 0,8-0,9 (80-90% maksimum). Taki wysoki gradient ciśnienia onkotycznego minimalizuje wpływ jakichkolwiek zmian stężenia albuminy w osoczu na wymianę płynu mikronaczyniowego. Stara koncepcja, zgodnie z którą wodobrzusze powstają w wyniku obniżenia ciśnienia onkotycznego, jest błędna, a stężenie albuminy w osoczu ma bardzo mały wpływ na szybkość powstawania wodobrzusza.
Zatem nadciśnienie wrotne jest uważane za decydujący czynnik patogenetyczny w rozwoju wodobrzusza - wodobrzusze rzadko rozwijają się u pacjentów z gradientem żyły wrotnej.
Patofizjologia retencji wody i sodu
Układowe rozszerzenie naczyń, które powoduje zmniejszenie skutecznej objętości krwi tętniczej i hiperdynamicznego krążenia, jest uznawane za kluczowy element patogenezy zaburzeń czynności nerek i retencji sodu w marskości. Mechanizmy odpowiedzialne za te zmiany nie są znane, ale mogą obejmować wzrost syntezy śródbłonkowego tlenku azotu i prostacykliny, jak również zmiany stężenia glukagonu i substancji w osoczu.
Przesunięcia hemodynamiczne różnią się w zależności od pozycji ciała. Bernadi i in. ujawniły wyraźne wahania postawy w wydzielaniu peptydu natriuretycznego i hemodynamice układowej. Pokazano, że w pozycji leżącej zwiększa się pojemność minutowa serca i rozszerzenie naczyń.
Rozwój zwężenia naczyń nerkowych u pacjentów z marskością wątroby jest częściowo odpowiedzią homeostatyczną (wzrost aktywności układu współczulnego nerek i układu renina-angiotensyna) w celu utrzymania ciśnienia krwi podczas ogólnoustrojowego rozszerzenia naczyń. Zmniejszony przepływ krwi w nerkach zmniejsza szybkość przesączania kłębuszkowego, aw konsekwencji dostarczanie i frakcyjne wydzielanie sodu. Marskości towarzyszy zwiększone wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach proksymalnych i dystalnych, na które wpływa również wzrost stężenia krążącego aldosteronu. Jednak niektórzy pacjenci z wodobrzuszem mają prawidłowe stężenie aldosteronu w osoczu; sugeruje to, że reabsorpcja sodu w kanalikach dystalnych może być związana ze wzrostem wrażliwości nerek na aldosteron lub inne nieujawnione mechanizmy.
W przypadku wyrównanej marskości, retencja sodu może wystąpić przy braku rozszerzenia naczyń i hipowolemii. Sinusoidalne nadciśnienie wrotne może zmniejszać przepływ krwi przez nerki bez towarzyszących im zmian hemodynamicznych w krążeniu ogólnoustrojowym, z powodu tak zwanego odruchu wątrobowego. Oprócz ogólnoustrojowego rozszerzenia naczyń, nasilenie uszkodzenia wątroby i stopień nadciśnienia wrotnego przyczyniają się do zaburzeń metabolicznych sodu w marskości.
Diagnostyka
Wstępne egzaminy
Poszukiwanie przyczyny wodobrzusza według wywiadu i badania fizykalnego z reguły nie powoduje trudności, jednak konieczne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn. Tak więc pacjent z alkoholizmem niekoniecznie ma alkoholową chorobę wątroby. Obowiązkowe badania przy przyjęciu pacjenta obejmują oznaczanie albuminy lub białka całkowitego, neutrofili, aktywności amylazy i badania bakteriologicznego w płynie puchlinowym. Jeśli podejrzewa się nowotwór złośliwy, przeprowadza się badanie cytologiczne płynu puchlinowego. Ponadto stosuje się badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej (wątroby, trzustki, węzłów chłonnych); obecność splenomegalii sprzyja nadciśnieniu wrotnemu.
Paracenteza brzuszna
Zwykle miejsce paracentezy znajduje się w odległości około 15 cm od pępka w lewym lub prawym dolnym kwadrancie brzucha, unikając uszkodzenia powiększonej wątroby i śledziony, dolnych i górnych tętnic nadkomorowych (przechodzą one bezpośrednio do pępka w kierunku środka więzadła pachwinowego). Do celów diagnostycznych pobiera się 10-20 ml płynu puchlinowego (lepiej jest użyć strzykawki z niebieską lub zieloną igłą). Zaszczepia się dwie kolby do hemocultury i jedną probówkę z EDTA (kwas etylenodiaminotetraoctowy jest antykoagulantem). Powikłania paracentezy występują u 1% pacjentów (krwiaki brzucha), rzadko poważne. Częstość ciężkich powikłań, takich jak hemoperitoneum lub perforacja jelit, jest mniejsza niż 1 na 1 tis. procedury. Paracenteza nie jest przeciwwskazana u pacjentów z zaburzonym profilem krzepnięcia krwi. U większości pacjentów z marskością wątroby z obecnością wodobrzusza wydłuża się czas protrombinowy i występuje trombocytopenia. Nie ma danych na korzyść stosowania świeżo mrożonego osocza przed paracentezą. W przypadku ciężkiej małopłytkowości (12 / l) większość ekspertów zaleca wprowadzenie masy płytek krwi w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.
• Przed przeprowadzeniem diagnostycznej lub terapeutycznej paracentezy zaleca się uzyskanie świadomej zgody pacjenta (poziom dowodów 5, klasa zalecenia D).
Badanie płynu puchlinowego
Liczba i kultura neutrofili
Wszyscy pacjenci są badani pod kątem rozwoju spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP), które występuje u 15% hospitalizowanych pacjentów z marskością i wodobrzuszem. Zawartość neutrofili> 250 komórek / mm 3 (0,25 x 109 / l) jest kryterium SBP przy braku perforacji lub zapalenia narządów jamy brzusznej. Zawartość czerwonych krwinek w wodobrzuszu marskości wątroby zwykle nie przekracza 1 000 komórek / mm 3; wodobrzusze krwotoczne (> 50 tysięcy komórek / mm3) określa się u 2% pacjentów z marskością wątroby, z których jedna trzecia ma raka wątrobowokomórkowego. U połowy pacjentów z wodobrzuszem nie można ustalić przyczyny.
W badaniu płynu puchlinowego nie stosuje się barwienia Grama z powodu niskiej wartości diagnostycznej. Czułość rozmazów na prątkach jest bardzo niska, podczas gdy czułość kultury płynu puchlinowego wynosi 50%. W wielu badaniach ustalono, że natychmiastowe wysiewanie płynu puchlinowego na posiew krwi umożliwia identyfikację drobnoustroju w 72-90% przypadków SBP; transport transudatu w sterylnym pojemniku do laboratorium zmniejsza tę liczbę do 40%.
Aktywność amylazy w płynie białkowym i puchlinowym
Wcześniej wodobrzusze dzieliło się na wysiękowe i przesiękowe o stężeniu białka> 25 g / l, a 25 g / l miało około jednej trzeciej pacjentów z wodobrzuszem serca i odwrotnie, z niepowikłaną marskością i wodobrzuszem gruźlicy stężenie białka puchlinowego może być niskie.
W diagnostyce wodobrzusza gradient surowiczo-puchlinowej albuminy (SA-AG) ma wysoką wartość diagnostyczną (97% dokładności), która jest różnicą między stężeniem albuminy w surowicy a płynem puchlinowym (tabela).
Aktywność płynu amylazy puchlinowej określa się, gdy podejrzewa się patologię trzustki; wysokie wskaźniki są kryterium diagnostycznym dla wodobrzusza trzustkowego.
Cytologia płynu puchlinowego
W diagnostyce wodobrzusza z powodu nowotworu złośliwego, dokładność badania cytologicznego wynosi 60-90% i wzrasta, gdy analizuje się dużą ilość (kilkaset ml) płynu puchlinowego, stosując technikę koncentracji. Przed wykonaniem paracentezy lekarz powinien omówić wymagania dotyczące analizy z oddziałem cytologii. Należy pamiętać, że cytologia puchlinowa nie jest badaniem z wyboru w diagnostyce pierwotnego raka wątrobowokomórkowego.
• W początkowej analizie płynu puchlinowego zaleca się stosowanie gradientu surowiczo-puchlinowej albuminy zamiast białka puchlinowego (2b; B).
• Jeśli istnieje podejrzenie kliniczne zapalenia trzustki, określa się aktywność amylazy puchlinowej (4; C).
• Wysiew płynu puchlinowego na posiew krwi przeprowadza się bezpośrednio przy łóżku. Przeprowadzić badania mikroskopowe i bakteriologiczne, określić zawartość neutrofili (2a; B).
Leczenie
Odpoczynek w łóżku
U pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem przejściu do pozycji pionowej towarzyszy aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i współczulny układ nerwowy, zmniejszenie szybkości przesączania kłębuszkowego i wydalanie sodu, a także zmniejszenie odpowiedzi na leki moczopędne. Efekty te stają się jeszcze bardziej wyraźne przy umiarkowanym wysiłku. Można przypuszczać, że leczenie moczopędne powinno być wykonywane z leżeniem w łóżku. Niemniej jednak badania kliniczne nie wykazały zwiększenia skuteczności diurezy podczas leżenia w łóżku i zmniejszenia długości hospitalizacji. Ponieważ ścisły odpoczynek w łóżku może prowadzić do zaniku mięśni i innych powikłań, zwykle nie zaleca się go w leczeniu pacjentów z niepowikłanym wodobrzuszem.
• Odpoczynek w łóżku NIE jest zalecany do leczenia wodobrzusza (5; D).
Ograniczenie soli w diecie
Samo ograniczenie spożycia soli może spowodować ujemny bilans sodu u 10% pacjentów. Ograniczeniu sodu towarzyszyło mniejsze zapotrzebowanie na leki moczopędne, szybsze usuwanie wodobrzusza i krótszy pobyt w szpitalu. W przeszłości sól była ograniczona do 22-50 mmol / dzień. Taka dieta może prowadzić do naruszenia metabolizmu białek, a podobne naruszenia nie są obecnie zalecane. Większość diet stosowanych w Wielkiej Brytanii zawiera około 150 mmol sodu dziennie, z czego 15% pochodzi z dodawania żywności, a 70% z żywności przetworzonej przemysłowo. Sól w diecie powinna być ograniczona do około 90 mmol / dzień (5,2 g), co można osiągnąć bez pokarmu dosalivaya i nie jedząc gotowej żywności. Specjalne biuletyny i zalecenia żywieniowe mogą być pomocne dla pacjentów i ich bliskich. Niektóre leki, zwłaszcza w postaci tabletek musujących, mogą mieć wysoką zawartość sodu. Antybiotyki do podawania dożylnego zwykle zawierają 2,1-3,6 mmol sodu na gram, z wyjątkiem cyprofloksacyny (30 mmol sodu w 200 ml roztworu do podawania dożylnego). Chociaż na ogół pacjenci z wodobrzuszem lepiej unikać wprowadzania płynów zawierających sód, istnieją przypadki, takie jak rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego lub niewydolności nerek z ciężką hiponatremią, gdy można wykazać, że objętość płynu jest wypełniona krystaloidami lub koloidami. U pacjentów z rozwijającym się zespołem wątrobowo-rdzeniowym International Ascites Club zaleca podawanie chlorku sodu w soli fizjologicznej.
· Sól stołowa powinna być ograniczona do 90 mmol (5,2 g) dziennie. Eliminowanie solenia żywności (2b; B).
Rola ograniczenia wody
Do tej pory nie ma badań, które wykazałyby pozytywny lub negatywny wpływ ograniczenia wody na rozdzielczość wodobrzusza. Większość ekspertów uważa, że rola ograniczenia wody jest nieobecna u pacjentów z niepowikłanym wodobrzuszem. Mimo to w wielu ośrodkach dieta restrykcyjna u pacjentów z wodobrzuszem i hiponatremią stała się standardową praktyką kliniczną. Istnieje wiele sprzeczności w tym pytaniu, a najlepsze podejście nie zostało jeszcze znalezione. Z reguły hepatolodzy leczą takich pacjentów poważnym ograniczeniem wody. Jeśli chodzi o patogenezę hiponatremii, takie leczenie jest nielogiczne i może pogorszyć nasilenie skutecznej hipowolemii centralnej, która wyzwala neosmotyczne wydzielanie hormonu antydiuretycznego (ADH). Jeszcze większy wzrost stężenia krążącej ADH prowadzi do dalszego zmniejszenia czynności nerek. U 25-60% pacjentów z wodobrzuszem z marskością wątroby występuje osłabienie wolnej wody, często rozwija się samoistna hiponatremia. Istnieją dowody na poparcie stosowania selektywnych antagonistów receptora wazopresyny typu 2 do leczenia rozrzedzającej hiponatremii, ale nie ustalono wpływu tego podejścia na całkowite przeżycie i śmiertelność. Ważne jest, aby unikać ciężkiej hiponatremii u pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby, ponieważ może to zwiększyć ryzyko mielinolizy mostu mózgowego, gdy płyn jest uzupełniany podczas operacji.
Postępowanie z hiponatremią u pacjentów otrzymujących leki moczopędne
Sód w surowicy ≥ 126 mmol / l
Pacjenci z wodobrzuszem i stężeniem sodu w surowicy ≥ 126 mmol / l nie powinni ograniczać podaży płynów. Leczenie moczopędne można bezpiecznie kontynuować, pod warunkiem, że czynność nerek nie pogarsza się lub nie pogarsza się nieznacznie podczas leczenia.
Sód w surowicy ≤ 126 mmol / l
Istnieją dwie opinie dotyczące postępowania z pacjentami z umiarkowaną hiponatremią (stężenie sodu 121-125 mmol / l). Zgodnie z międzynarodowym konsensusem ekspertów, mianowanie diuretyków powinno być kontynuowane. Niemniej jednak nie ma dowodów na poparcie jakiegokolwiek podejścia, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji. Według autorów leki moczopędne powinny zostać zniesione wraz ze zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy ≤ 125 mmol / l. Wszyscy eksperci jednomyślnie zalecają anulowanie leków moczopędnych ze zmniejszeniem tego wskaźnika ≤ 120 mmol / l. Ze znacznym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy lub stężeniem> 150 μmol / l zalecane jest wprowadzenie płynu. Żelofuzyna, hemotsel i 4,5% roztwór albuminy mają fizjologiczne stężenie chlorku sodu (154 mmol / l). Może to nasilać retencję sodu, ale należy pamiętać, że wodobrzusze z prawidłową czynnością nerek jest lepsze niż rozwój potencjalnie nieodwracalnej niewydolności nerek. Ograniczenie płynów jest przepisywane pacjentom z kliniczną euwolemią i ciężką hiponatremią, którzy zmniejszyli klirens wolnej wody i normalnego stężenia kreatyniny w surowicy i obecnie nie otrzymują leków moczopędnych.
Diuretyki
Diuretyki pozostają leczeniem wodobrzusza, począwszy od 1940 r., Kiedy po raz pierwszy zsyntetyzowano. W ostatnich latach oceniono wiele różnych leków moczopędnych. W praktyce klinicznej w Wielkiej Brytanii stosuje się głównie spironolakton, furosemid i bumetanid.
Spironolakton
Spironolakton jest antagonistą aldosteronu, działającym głównie w kanaliku dystalnym, zwiększając natriurezę i zatrzymując potas. Spironolakton jest lekiem z wyboru w początkowym leczeniu wodobrzusza marskości wątroby. Dawka początkowa 100 mg / dobę może być stopniowo zwiększana do 400 mg w celu uzyskania odpowiedniego natriurezy. Działanie moczopędne rozwija się 3-5 dni po rozpoczęciu terapii. W kontrolowanych badaniach wykazano, że leczenie spironolaktonem zapewnia najlepszą natriurezę w porównaniu z diuretykami pętlowymi (furosemidem). Najczęstsze działanie spironolaktonu u pacjentów z wodobrzuszem występuje z powodu antyandrogennej aktywności leku: zmniejszone libido, impotencja i ginekomastia u mężczyzn, nieprawidłowy cykl miesiączkowy u kobiet (chociaż większość kobiet z wodobrzuszem w ogóle nie ma miesiączki). Ginekomastię można znacznie zmniejszyć, przepisując hydrofilowe pochodne potasu canrenoate, ale lek ten nie jest dostępny w wielu krajach. W tym samym celu stosuj tamoksyfen w dawce 20 mg 2 razy dziennie. Hiperkaliemia jest poważnym powikłaniem, które często ogranicza stosowanie spironolaktonu w leczeniu wodobrzusza.
• Sodium serum 126-135 mmol / l, normalne stężenie kreatyniny w surowicy. Kontynuuj leczenie diuretykami pod kontrolą elektrolitów. Nie ograniczaj przyjmowania płynów.
• Surowica sodowa 121-125 mmol / l, normalna kreatynina w surowicy. Opinia międzynarodowa - kontynuacja leczenia moczopędnego; autorzy uważają, że należy anulować leki moczopędne lub kontynuować leczenie z bardziej uważną obserwacją pacjenta.
• Stężenie sodu w surowicy wynosi 121-125 mmol / l, stężenie kreatyniny w surowicy jest podwyższone (> 150 mmol / l lub> 120 mmol / l i nadal rośnie). Wyrzucić leki moczopędne i uzupełnić objętość płynu.
• Sól sodu ≤ 120 mmol / l. Odrzucić leki moczopędne. Utrzymanie takich pacjentów jest złożone i kontrowersyjne. Według autorów, większość pacjentów wykazała, że zastępuje objętość płynu koloidami (hemotsel, gelofusin, voluven) lub solą fizjologiczną, unikając wzrostu stężenia sodu w surowicy> 12 mmol / lw ciągu 24 godzin (5; D).
Furosemid
Furosemid jest diuretykiem pętlowym, powodującym wyraźne natriurezy i diurezę u zdrowych ludzi. Zwykle stosowany oprócz spironolaktonu, ponieważ lek jest nieskuteczny w monoterapii marskości wątroby. Początkowa dawka furosemidu wynosi 40 mg / dobę, a następnie zwykle zwiększa się co 2-3 dni, nie przekraczając 160 mg / dobę. Podawaniu dużych dawek furosemidu towarzyszą ciężkie zaburzenia elektrolitowe i zasadowica metaboliczna.
Jednoczesne powołanie furosemidu i spironolaktonu zwiększa efekt natriuretyczny.
Inne leki moczopędne
Amiloryd działa na kanaliki dystalne i stymuluje diurezę u 80% pacjentów w dawkach 15-30 mg / dobę. Lek jest mniej skuteczny niż spironolakton i kanren potasu. Bumetanid jest podobny w działaniu i skuteczności do furosemidu.
Leczenie moczopędne
Zazwyczaj w leczeniu wodobrzusza stosuje się „ostrożne podejście krokowe”, zaczynając od umiarkowanego ograniczenia soli w diecie, jednocześnie zwiększając dawkę spironolaktonu. Jeśli monoterapia spironolaktonem w dawce 400 mg / dobę nie jest skuteczna, należy dodać furosemid. Pacjenci z ciężkim obrzękiem nie muszą spowalniać codziennej utraty wagi. Jak tylko obrzęk zniknie, ale pozostaje puchlina brzuszna, tempo utraty wagi nie powinno przekraczać 0,5 kg dziennie. Nadmiernej diurezie towarzyszy zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej (25%), co prowadzi do niewydolności nerek, encefalopatii wątrobowej (26%) i hiponatremii (28%).
Ogniste wodobrzusze mają około 10% z wodobrzuszem marskości. Pacjenci, którzy nie odpowiadają na leczenie, powinni być starannie zebrani w historii choroby. Ważne jest, aby zapewnić, że pacjenci nie otrzymują leków o wysokim stężeniu sodu lub hamujących wodę (na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Dieta o ograniczonej zawartości sodu jest sprawdzana poprzez pomiar wydalania sodu z moczem. Jeśli ilość sodu w moczu przekroczy zalecane spożycie sodu, pacjent nie zareaguje na leczenie.
• Leczenie pierwszego rzutu wodobrzusza - monoterapia spironolaktonem ze zwiększeniem dawki od 100 mg / dobę do 400 mg / dobę.
• Jeśli monoterapia spironolaktonem nie prowadzi do rozwiązania wodobrzusza, należy dodać furosemid w dawce do 160 mg / dobę z obowiązkową kontrolą biochemiczną i kliniczną (1a; A).
Paracenteza terapeutyczna
U pacjentów z ciężkim lub opornym na wodobrzusze leczenie zwykle rozpoczyna się od powtarzanej paracentezy z usunięciem dużych objętości płynu i zastąpieniem go koloidami. W licznych kontrolowanych badaniach klinicznych potwierdzono, że takie podejście jest bezpieczne i pozwala uzyskać szybki efekt. W związku z tym powtarzana paracenteza objętościowa (4-6 l / dobę) z infuzją albuminy (8 g / l wyodrębnionego płynu puchlinowego) była bardziej skuteczna, czemu towarzyszyło mniej powikłań i krótszy pobyt w szpitalu w porównaniu z leczeniem moczopędnym. Całkowita paracenteza jest bezpieczniejsza niż powtórzona, jeśli po zabiegu objętość płynu zostanie zastąpiona. Jeśli paracenteza jest wykonywana bez infuzji zastępczych, może dojść do zaburzenia krążenia z niewydolnością nerek i zaburzeniami równowagi elektrolitowej.
Po paracentezie wodobrzusze nawracają u większości (93%) pacjentów, jeśli nie wznowiono leczenia diuretykami (przy spironolaktonie podawanym tylko w 18%). Kontynuacja leczenia moczopędnego po paracentezie (zwykle w ciągu 1-2 dni) nie zwiększa ryzyka zaburzeń krążenia.
Zmiany hemodynamiczne po paracentezie
Całkowitej paracentezie towarzyszą istotne efekty hemodynamiczne. Opinia, że całkowita paracenteza objętościowa (> 10 l) prowadzi do zapaści krążeniowej, jest błędna. Usunięcie dużych objętości płynu puchlinowego (średnio ponad 10 litrów w ciągu 2-4 godzin) powoduje wyraźny spadek ciśnienia wewnątrzbrzusznego i ciśnienia w żyle głównej dolnej, aw rezultacie spadek ciśnienia w prawym przedsionku i zwiększenie pojemności minutowej serca. Opisane zmiany hemodynamiczne są maksymalne w ciągu trzech godzin. Zajęte ciśnienie w naczyniach włosowatych płuc zmniejsza się przez sześć godzin i nadal spada, jeśli nie zostanie zastosowana wymiana koloidów. Ciśnienie krwi zmniejsza się średnio o 8 mm Hg. Art. Nasilenie zaburzeń krążenia po paracentezie jest odwrotnie skorelowane z przeżyciem pacjenta. Istnieją pojedyncze przypadki ciężkiego niedociśnienia po paracentezie u pacjentów z ciężką chorobą wątroby.
Zastąpienie składników osocza po paracentezie
W jednym z badań, w którym odpowiedzi hemodynamiczne i neuroguralne były oceniane u 12 pacjentów po pojedynczej całkowitej paracentezie (5 l). Powtarzaną paracentezę z lub bez podawania albuminy badano u pacjentów z napiętym wodobrzuszem. U pacjentów, którzy nie otrzymywali albuminy, częstość niewydolności nerek, gwałtowny spadek stężenia sodu w surowicy i wyraźna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron były znacznie wyższe.
Dyskutuje się, czy konieczne jest uzupełnienie objętości osocza roztworami albuminy lub syntetycznymi substytutami plazmy. Metaanaliza małych randomizowanych kontrolowanych badań porównujących dekstran 70, hemotsel i żelofusynę z albuminą wykazała, że te substytuty osocza skutecznie zapobiegają hiponatremii i niewydolności nerek. Niemniej jednak stosowanie leków zastępujących sztuczne osocze wiąże się ze znacznie większą aktywacją RAAS. Ogólnie, stosowanie albuminy jest bardziej skuteczne w zapobieganiu hiponatremii w porównaniu z innymi substytutami osocza. W niedawnym badaniu Moreau et al. stwierdzono, że podawanie albuminy po paracentezie zmniejsza częstość powikłań z wątroby; średni koszt 30-dniowego okresu hospitalizacji był znacznie niższy (o 50%) w porównaniu ze stosowaniem sztucznych substytutów osocza. Przed przeprowadzeniem specjalnie zaplanowanych badań porównawczych albumina pozostaje podstawnikiem osocza z wyboru przy prowadzeniu masowej (> 5 l) paracentezy. Albuminę (w postaci 20% lub 25% roztworu) podaje się po zakończeniu paracentezy> 5 litrów w dawce 8 g albuminy / l ekstrahowanego płynu puchlinowego.
Paracenteza
Paracentezę wykonuje się pod ścisłą sterylnością. Kaniula musi mieć wiele otworów bocznych, w przeciwnym razie jej koniec jest zablokowany przez ścianę jelita. Nakłucie wykonuje się zwykle w lewej (najlepiej) lub prawej dolnej ćwiartce brzucha, stosując technikę Z. Skóra jest przebita prostopadle, a następnie igła ukośnie wnika w tkankę podskórną, po czym jama brzuszna jest nakłuta pozycją igły prostopadle do ściany brzucha. Pozwala to uzyskać przerwaną ścieżkę igły po jej wyjęciu. Płyn puchlinowy jest usuwany całkowicie (do suchości) w jednej procedurze tak szybko, jak to możliwe (w ciągu 1–4 godzin), powodując ostrożne ruchy kaniulą lub, w razie potrzeby, obracanie pacjenta na bok. Według autorów, nie zostawiaj rurki drenażowej przez noc. Jeśli resztkowy płyn wypłynie po paracentezie i / lub nałożeniu szwu wokół miejsca, pacjent powinien leżeć po przeciwnej stronie przez dwie godziny.
• Terapeutyczna paracenteza - leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z wodobrzuszem masywnym lub opornym na leczenie (1a; A).
• Po paracentezie • Paracentezę objętościową najlepiej wykonać przez jedną manipulację przy zastąpieniu osocza natychmiast po zakończeniu paracentezy; korzystnie podawanie 8 g albuminy / l wydalonego płynu puchlinowego (na przykład 100 ml 20% albuminy / 3 l płynu puchlinowego) (1b; A).
Przeznaczyniowe wewnątrzwątrobowe przetoki portosystemowe (TIPS)
Ponieważ podwyższone ciśnienie wrotne jest jednym z czynników przyczyniających się do patogenezy wodobrzusza, nie jest zaskakujące, że TIPS jest wysoce skuteczny w leczeniu opornego wodobrzusza. TIPS działa jako boczny bocznik boczny. Instalacja jest przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym z sedacją dożylną. Metoda prawie wyparła chirurgiczne przetokowanie portokawalne i mezokawalne. Opublikował wiele badań oceniających skuteczność TIPS u pacjentów z opornym na wodobrzusze. W większości z nich sukces techniczny osiągnięto w 93-100% przypadków, kontrolę wodobrzusza uzyskano w 27-92%, pełna rozdzielczość - do 75% przypadków. TIPS prowadzi do wtórnego zmniejszenia aktywacji RAAS i zwiększenia wydalania sodu.
W prospektywnych, randomizowanych badaniach wykazano, że TIPS jest bardziej skuteczny w kontrolowaniu wodobrzusza w porównaniu z paracentezą objętościową. Niemniej jednak nie ma zgody co do wpływu TIPS na przeżycie bez przeszczepu pacjentów z wodobrzuszem opornym na leczenie. W niektórych badaniach TIPS nie wpływało na przeżycie, w innych zmniejszało lub zwiększało przeżycie pacjentów w porównaniu z terapeutyczną paracentezą. TIPS poprawia ogólny stan odżywienia pacjentów, ale nie wiadomo, czy ten efekt jest drugorzędny po usunięciu wodobrzusza lub w wyniku poprawy apetytu. Encefalopatia wątrobowa po ustawieniu TIPS występuje u 25% pacjentów; ryzyko jest wyższe u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. TIPS wiąże się z mniej korzystnym wynikiem u pacjentów z marskością wątroby w stadium C według klasyfikacji Child-Pugh. TIPS zwiększa obciążenie wstępne serca, a zatem może nasilać niewydolność serca u pacjentów z istniejącą chorobą wieńcową. Jednym ze wskazań do instalacji TIPS jest potrzeba częstego powtarzania paracentezy (ponad 3 na miesiąc). Wykazano również, że TIPS prowadzi do ustąpienia woreczka wątrobowego u 60–70% pacjentów.
Późny etap oceny choroby wątroby, pierwotnie opracowany w celu przewidywania przeżycia pacjentów po TIPS, został zmodyfikowany i jest obecnie stosowany do przewidywania wyniku marskości wątroby. Zgodnie z pierwszym modelem ryzyko oblicza się jako
R = 0,957 x loge (kreatynina mg / dl) + 0,378 x loge (bilirubina mg / dl) + 1120 x loge
(międzynarodowy współczynnik znormalizowany) + 0,643 x (przyczyna marskości),
gdy przyczyna marskości wątroby jest kodowana jako 0 dla alkoholowego lub cholestatycznego uszkodzenia wątroby, a 1 dla innych przyczyn. Pacjenci z oceną ryzyka R> 1,8 mają medianę przeżycia wynoszącą 3 miesiące po selektywnym TIPS i są uważani za nieodpowiednich dla tej procedury, chyba że wykonuje się ją jako etap pośredni przed przeszczepieniem wątroby. Pacjenci z szacowanym ryzykiem R = 1,5 mają medianę przeżycia 6 miesięcy, R = 1,3-12 miesięcy.
• TIPS można stosować w leczeniu wodobrzusza opornego na leczenie, wymagającego częstej paracentezy terapeutycznej, lub wodno-osoczowego z odpowiednim stosunkiem ryzyka do korzyści (1b; B).
Prognoza
Rozwój wodobrzusza wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą 50% w ciągu dwóch lat po diagnozie. Jak tylko wodobrzusze staje się oporne na leczenie farmakologiczne, 50% pacjentów umiera w ciągu 6 miesięcy. Pomimo zmniejszenia wodobrzusza i poprawy jakości życia pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby, leczenie, takie jak paracenteza terapeutyczna i TIPS, nie poprawia długotrwałego przeżycia bez przeszczepu u większości pacjentów. Dlatego, gdy pacjent rozwija się z marskością wodobrzusza, konieczne jest rozwiązanie problemu możliwego przeszczepienia wątroby. Stan nerek ocenia się u pacjentów z wodobrzuszem i zaburzeniami czynności nerek przed przeszczepem, co prowadzi do większej śmiertelności i spowalnia rehabilitację po przeszczepie wątroby, a także wiąże się z długimi okresami hospitalizacji i pobytu na oddziałach intensywnej terapii.
• Przeszczep wątroby jest zalecany u pacjentów z wodobrzuszem marskości wątroby (1c; B).
Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) to rozwój monomikrobiologicznej infekcji płynu puchlinowego przy braku sąsiadujących źródeł infekcji. SBP jest częstym i ciężkim powikłaniem u pacjentów z wodobrzuszem marskości wątroby. Częstość występowania SBP u hospitalizowanych pacjentów z marskością i wodobrzuszem waha się od 10 do 30%. Gdy po raz pierwszy opisywano tę patologię, śmiertelność przekraczała 90%; Obecnie, z wczesną diagnozą i natychmiastowym leczeniem, śmiertelność szpitalna wynosi około 20%.
Diagnostyka
Pacjenci z SBP często nie mają objawów. Niemniej jednak znaczna część pacjentów ma gorączkę, łagodny ból brzucha, wymioty i dezorientację. Rozpoznanie SBP należy również podejrzewać u pacjentów z encefalopatią wątrobową, upośledzoną czynnością nerek lub leukocytozą obwodową bez wyraźnego powodu. Wszyscy pacjenci z marskością wątroby, których celem jest hospitalizacja, muszą mieć paracentezę diagnostyczną.
Analiza płynu puchlinowego
Rozpoznanie SBP potwierdza się, jeśli zawartość neutrofili w płynie puchlinowym przekracza 250 komórek / mm3 (0,25 x 109 / l) przy braku ogniska septycznego w jamie brzusznej lub operowanej. Granica 250 neutrofili / mm3 ma bardzo wysoką czułość, podczas gdy granica 500 neutrofili / mm3 ma wyższą specyficzność. U pacjentów z wodobrzuszem puchlinowym o zawartości erytrocytów w płynie puchlinowym powyżej 10 000 / mm 3 (z powodu towarzyszącego nowotworu złośliwego lub urazu podczas paracentezy) dokonuje się korekty krwi (minus 1 neutrofil na każde 250 erytrocytów). Historycznie, zliczanie neutrofilów jest wykonywane przez mikrobiologów przy użyciu konwencjonalnej mikroskopii, ponieważ metoda elektroniczna nie jest dokładna przy stosunkowo niskich, ale patologicznych poziomach neutrocytozy w płynie puchlinowym (na przykład liczba komórek polimorfonuklearnych - PMN - 500 / mm 3). Barwienie metodą Grama rozmazów uzyskanych z płynu puchlinowego odśrodkowego rzadko jest użyteczne.
Test hodowli płynu puchlinowego
Pacjenci z kulturowo ujemnym wodobrzuszem neutrofilowym (liczba PMN> 250 komórek / mm 3 lub> 0,25 x 109 / l) mają takie same objawy kliniczne, jak SBP pozytywny kulturowo. Ponieważ obie grupy pacjentów są związane ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, ich leczenie odbywa się jednakowo. Niektórzy pacjenci mają bakteryjne wodobrzusze monobakteryjne, w których badanie hodowli jest dodatnie, ale zawartość neutrofili w płynie puchlinowym nie przekracza normy. Takie przypadki są dość powszechne i z reguły są samo eliminowane przez mechanizmy obronne organizmu (na przykład działanie bakteriobójcze opsoniczne lub zależne od dopełniacza). Po uzyskaniu dodatniej hodowli przeprowadza się paracentezę, a następnie zliczanie neutrofili. Jeśli zawartość neutrofili jest normalna i wynosi n