Badania epidemiologiczne, kliniczne i autopsyjne wskazują na wzrost częstości CP w ciągu ostatnich 30 lat na świecie o 2 razy. Wynika to z ulepszonych metod diagnozowania choroby, zwiększonej częstości występowania chorób żołądkowo-jelitowych, w tym chorób dróg żółciowych i głównej brodawki dwunastnicy jako tła dla CP, jak również ze zwiększonego spożycia alkoholu w niektórych krajach, zwiększonej ekspozycji na niekorzystne czynniki środowiskowe wpływając na genom komórki osłabione są różne mechanizmy ochronne (zdolność trypsyny do autolizy, inhibitor trypsyny trzustkowej).
Z perspektywy klinicznej i społecznej należy wziąć pod uwagę postępujący charakter tego cierpienia, jego niezwykle negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Częściej CP ma postępujący przebieg ze stopniowym wzrostem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, uporczywym uporczywym bólem, gdy pacjenci wymagają ścisłej, często dożywotniej diety i stałego leczenia.
Niezwykle poważna wartość prognostyczna CP jest nierozerwalnie związana z ryzykiem powikłań, śmiertelność, przy której dochodzi do 5,5%. Istnieje ogólnoświatowa tendencja do wzrostu częstości występowania ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki, aw Rosji sytuacja jest dramatyczna z powodu wzrostu częstości występowania CP nie tylko wśród dorosłych (27,4–50 przypadków na 100 tys. Ludności), ale także wśród młodzieży i młodzieży. W krajach rozwiniętych CP znacząco „wyglądał młodziej” - średni wiek od diagnozy tej choroby zmniejszył się z 50 do 39 lat, odsetek kobiet wzrósł o 30%, udział alkoholowego zapalenia trzustki wzrósł z 40 do 75%. Odnotowuje się również wzrost skomplikowanych postaci CP, w tym tak straszne powikłania, jak rak trzustki i cukrzyca. Niebezpieczeństwem cukrzycy na tle CP jest obecność epizodów „porannej” hipoglikemii.
Pomimo poprawy jakości diagnozy CP, głównie dzięki zastosowaniu metod instrumentalnych - ultradźwięków, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i zaawansowanych testów laboratoryjnych, terminowe rozpoznanie CP pozostaje jednym z trudnych problemów gastroenterologii.
Dzięki powszechnemu wprowadzeniu standardów diagnostyki i leczenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z 17 kwietnia 1998 r., Nr 125, poprawa opieki medycznej na różnych etapach choroby została poprawiona w gastroenterologii.
Ulepszone leczenie i profilaktyka dla pacjentów z CP, w zależności od czynnika etiologicznego. Opracowano zróżnicowaną taktykę zarządzania, w tym leczenie zachowawcze, endoskopowe i chirurgiczne.
Nagromadzenie obszernych, stale aktualizowanych nowych informacji pozwoliło na zwięzłe przedstawienie ich w krótkiej, systematycznej formie.
Znaczenie przewlekłego zapalenia trzustki
Dlatego ważne jest zapewnienie wysokiej jakości diagnostyki różnych form choroby, poprawa i standaryzacja zasad wyboru taktyk medycznych, intensywnej terapii i interwencji chirurgicznych.
Cel lekcji: - tworzenie metodologicznej podstawy diagnozy ostrego zapalenia trzustki i jego poszczególnych form;
- określenie wskazań do dodatkowych instrumentalnych i laboratoryjnych metod badawczych z interpretacją ich wyników;
- ocena ciężkości i kryteriów prognostycznych przebiegu choroby;
- wybór taktyki leczenia ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań.
Wymagana podstawowa wiedza na ten temat:
Anatomia trzustki.
Embriogeneza.
Anatomia topograficzna.
Dopływ krwi
Innervation.
Struktura histologiczna.
Fizjologia trzustki.
Główne cechy.
Enzymy trzustkowe.
Trzustka - trzustka - jeden z największych gruczołów trawiennych i hormonalnych organizmu ludzkiego, o wielkości i masie gorszej niż wątroba. Jego nazwa pochodzi od greckich słów rap (wszystko ogólnie) i creas (mięso), jest to organ składający się z „całego mięsa”.
1.1. Niesparowany narząd ludzki - trzustka - jest układany w III - V tygodniu życia wewnątrzmacicznego z dwóch brzusznych i jednego grzbietowego wyrostka środkowej części zarodkowego jelita. Ciało i ogon trzustki powstają z pąka grzbietowego, z brzusznej - wątroby, pęcherzyka żółciowego i głowy trzustki. Zatem narządy strefy hepatopancreatoduodenalnej mają najbliższe połączenia w okresie embriogenezy, a głowa trzustki jest połączona z przewodem żółciowym (jest to kluczowy punkt w zrozumieniu etiopatogenetycznego połączenia wielu chorób tego narządu).
1.2. Trzustka w swojej długiej osi znajduje się w kierunku poprzecznym, zaotrzewnowym, na lewo od linii środkowej, w obszarze nadbrzusza. Wyróżnia głowę („głowę”), przesmyk, ciało i ogon („ogon”). W normalnych warunkach głowa trzustki wykonuje podkowę dwunastnicy, a jej ciało i ogon, przesuwając się nad żyłą główną dolną, kręgosłupem i aortą, sięgają do śledziony na poziomie kręgów lędźwiowych I-III.
W projekcji przesmyku między dolną poziomą częścią dwunastnicy a głową trzustki przechodzi nad żyła krezkowa górna, która łączy się z żyłą śledzionową i tworzy żyłę wrotną; po lewej stronie żyły krezkowej spada tętnica krezkowa górna. Na górnej krawędzi trzustki, z których kilka jest zakrytych, znajduje się tętnica śledzionowa i żyła. Linia mocowania mesocolon transvrsum biegnie wzdłuż dolnej krawędzi gruczołu. Z tego powodu w ostrym zapaleniu trzustki już w początkowym stadium występuje uporczywy niedowład jelit.
W rogu między głową trzustki i górnej poziomej części transferowej części dwunastnicy przebiega w dół wspólnego przewodu żółciowego, który łączy się z główną trzustki (Wirsunga) kanał uchodzi do konkretnego anatomicznej tworzenie dwunastnicy ściany - duże wrzody brodawki dvenatsatiperstnoy (BSDK Vater lub brodawki). W większości przypadków końcowy segment choledochus jest całkowicie otoczony tkanką trzustkową.
99% ludzi ma dodatkowy przewód wydalniczy. Jest już krótszy od trzustki, w większości przypadków odprowadza głowę i łączy się z przewodem trzustkowym w szyi.
1.3. Dopływ krwi do trzustki odbywa się z trzech źródeł: 1) a. gastroduodenalis, z których rozszerzają się przednie i tylne górne tętnice trzustkowo-dwunastnicze; 2) a. pancreatoduodenalis gorszy; 3) a. lienalis, który dostarcza krew głównie do ciała i ogona trzustki.
Naczynia zaopatrujące trzustkę, dają gałęzie tylko w jej kierunku, ale nie dają tkanek znajdujących się za gruczołem (z wyjątkiem tylko nadciśnienia wrotnego).
Odpływ krwi następuje przez górną tylną żyłę trzustkową, która zbiera krew z gruczołowej głowy i wpływa do żyły wrotnej, przedniej górnej żyły trzustkowo-dwunastniczej, która wpływa do układu żyły krezkowej górnej, dolnej żyły trzustkowo-dwunastniczej, która wpływa do żyły krezkowej górnej lub do żyły rdzeniowej. Z ciała i ogona krew przez małe żyły trzustkowe przepływa przez żyłę śledzionową do żyły wrotnej.
1.4. Inwerwacja jest wykonywana głównie przez lewy nerw błędny i włókna pozazwojowe lewego nerwu trzewnego, podczas gdy pozawątrobowe przewody żółciowe są unerwione przez prawy nerw błędny.
1.5. Podstawą struktury histologicznej trzustki jest płatek. Składa się z acini - grupy komórek, które mają zdolność do wydzielania enzymów trzustkowych.
Gruczoł wydzielania wewnętrznego jest reprezentowany przez grupę komórek endokrynnych zwanych wysepkami Langerhansa. 80% wysp znajduje się w ciele i ogonie narządu. Istnieją trzy typy komórek - α, β i θ. Komórki α wydzielają glukagon, komórki β - insulinę, komórki θ - somatostatynę. Produkuje się także wiele innych substancji biologicznie czynnych, takich jak kalikreina, wagotonina, hormon troficzny itp. Możliwość regeneracji wyspowej tkanki trzustkowej jest minimalna w porównaniu z regeneracją komórek zrazikowych i komórek nabłonka przewodowego.
2.1. Funkcje trzustki w organizmie są bardzo zróżnicowane. Organ ten odgrywa istotną rolę w procesie trawienia i metabolizmu węglowodanów. Mniej badany jest wpływ trzustki na wątrobę, układ sercowo-naczyniowy, krzepnięcie krwi, układ krwiotwórczy.
W ciągu dnia wydalany jest średnio 1000-1500 ml soku trzustkowego. Reakcja soku trzustkowego jest alkaliczna (pH 8,71-8,98).
2.2. Głównym składnikiem soku trzustkowego są enzymy, pod wpływem których procesy rozpoczynające się w jamie ustnej i żołądku trwają.
Enzymy proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyna, zhlastaza, nukleaza) są wydzielane do przewodów gruczołu w postaci nieaktywnej. W dwunastnicy pod wpływem enterokinazy trypsynogen przekształca się w trypsynę, która z kolei aktywuje inne enzymy proteolityczne.
Enzymy lipolityczne (lipaza, fosfolipaza A i B), wyróżniające się w postaci nieaktywnej, są aktywowane w wyniku działania kwasów żółciowych i histydyny.
Enzymy glikolityczne (amylaza, inwertaza), w przeciwieństwie do innych enzymów, są wydzielane w postaci aktywnej.
Mechanizm wydzielania trzustki jest neurohumoralny.
Inhibitorami wydzielania są glukagon, somatostatyna, kalcytonina, pankreatyna, wazopresyna, epinefryna i noradrenalina, prostaglandyny, leki antycholinergiczne, hipokalcemia, hipoglikemia. Większość inhibitorów wydzielania trzustki jest wydzielana w samym gruczole.
Po usunięciu trzustki funkcja trawienia pokarmu przejmuje proteazy, diastazy i lipazy jelitowe, które dzięki odpowiedniej diecie zapewniają odpowiednie wchłanianie pokarmu.
Główne kwestie podlegające analizie.
Znaczenie różnych czynników w etiologii ostrego zapalenia trzustki.
Rola enzymów trzustkowych w patogenezie ostrego zapalenia trzustki.
Klasyfikacja ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań.
Patomorfologia i patofizjologia różnych postaci ostrego zapalenia trzustki.
Objawy ostrego zapalenia trzustki.
Możliwości diagnostyczne instrumentalnych metod badawczych, wskazania do nich, interpretacja wyników badań.
Podstawowe zasady terapii zachowawczej.
Wskazania do leczenia operacyjnego. Taktyka chirurgiczna ostrego zapalenia trzustki.
Powikłania ostrego zapalenia trzustki i zasada ich leczenia.
Niezbędne umiejętności praktyczne.
wybrać z historii skarg pacjentów charakterystycznych dla zapalenia trzustki;
prawidłowo zbierać historię i ustalić czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki;
zidentyfikować objawy ostrego zapalenia trzustki podczas badania fizykalnego (objaw ochrony mięśni, Curt, Resurrection, Mayo-Robson itp.);
interpretować parametry laboratoryjne (leukocytoza krwi, amylaza krwi, diastaza moczu itp.);
dokonać diagnostyki różnicowej z zawałem mięśnia sercowego, perforowanym wrzodem żołądka i wrzodem dwunastnicy, ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, niedrożnością jelit, zakrzepicą naczyń krezkowych;
przepisać w pełnej terapii zachowawczej;
określić wskazania do zabiegu;
Treść podstawowych pojęć i definicji na ten temat.
Etiologia. Według naukowców krajowych i zagranicznych istnieje około 140 różnych czynników, które są przyczyną PO. Główne są przedstawione w tabeli.
Przewlekłe zapalenie trzustki: cechy manifestacji klinicznej choroby i porównawcza ocena skuteczności terapii zależnej od dawki z lekami multienzymatycznymi do leczenia i zapobiegania nawrotom choroby
O artykule
Cytat: Butorova L.I., Vasilyev A.P., Kozlov I.M., Kuz'michev S.B., Popova T.N., Eletskaya A.O., Egorycheva M.P., Rassypnova L.I. Przewlekłe zapalenie trzustki: cechy manifestacji klinicznej choroby i porównawcza ocena skuteczności terapii zależnej od dawki z preparatami wieloenzymatycznymi do leczenia i zapobiegania nawrotom choroby / BC. 2008. №7. Str. 513
Przewlekłe zapalenie trzustki
jako problem medyczny - społeczny
Problem przewlekłego zapalenia trzustki (CP) jest jednym z najpilniejszych problemów współczesnej gastroenterologii. Jego skrajna ostrość i aktualność wpływa nie tylko na czysto kliniczne, ale także społeczne i ekonomiczne aspekty opieki medycznej nad tą kategorią pacjentów.
Częstotliwość CP na całym świecie wyraźnie wzrasta. W ciągu ostatnich 30 lat nastąpił ponad dwukrotny wzrost zapadalności. Szczególnie dramatyczny wzrost rozpowszechnienia CP w Rosji. W ciągu ostatnich 10 lat wskaźnik zachorowalności wśród młodzieży i młodzieży wzrósł czterokrotnie [G.V. Rymarchuk i in., 2003]. Wydaje się, że ten trend jest spowodowany, po pierwsze, wzrostem spożycia alkoholu i, odpowiednio, wzrostem liczby pacjentów z alkoholowym CP, a po drugie, irracjonalną niezrównoważoną dietą (wysoka częstość kamicy żółciowej, jako jedna z głównych przyczyn żółciowego zapalenia trzustki). Z drugiej strony występuje hiperdiagnoza CP. Szeroka gama zaburzeń trawiennych, często niezwiązanych z trzustką, „echogeniczna niejednorodność” trzustki, wykrywanych przez USG, jest często uznawana za wystarczającą podstawę diagnozy.
Według wielu autorów częstość występowania CP wśród populacji różnych krajów waha się od 0,2 do 0,68%, a wśród pacjentów z profilem gastroenterologicznym sięga 6–9%. Każdego roku 8,2–10 osób na 100 tys. Ludności ma CP. Częstość występowania choroby w Europie wynosi 25–26,4 przypadków na 100 tys. Ludności, w Rosji wynosi 27,4–50 na 100 tys. Wśród dorosłych, a 9–25 przypadków na 100 tys. Wśród dzieci. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman i in. 2000]. W praktyce gastroenterologa, polikliniki, pacjenci z CP stanowią około 35–45%, aw oddziale gastroenterologicznym szpitala - nawet 20–45%.
Rokowanie choroby zależy od charakteru przebiegu zapalenia trzustki: częstym atakom bolesnych postaci CP towarzyszy wysokie ryzyko powikłań, których śmiertelność wynosi do 5,5% [Yu.A. Nesterenko, 2000]. Zewnętrzna niewydolność trzustki jest słabo korygowana, często zachowywana i postępuje (nawet pomimo przeprowadzania enzymatycznej terapii zastępczej) i nieuchronnie prowadzi do zaburzeń stanu odżywienia pacjentów, dystroficznych zmian narządów wewnętrznych.
Istotne znaczenie medyczne i społeczne problemów z CP wynika z jego szerokiej dystrybucji wśród osób pełnosprawnych (CP zwykle rozwija się w wieku 35–50 lat) Choroba charakteryzuje się długotrwałym przewlekłym, postępującym przebiegiem, który negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów i prowadzi do częściowej lub całkowitej niepełnosprawności. Niepełnosprawność z CP osiąga 15% [M. Jaakkola i in., 1998].
Ważne pod względem klinicznym i społecznym są takie cechy przewlekłego zapalenia trzustki jako postępującego przebiegu ze stopniowym wzrostem niedoboru zewnątrzwydzielniczego, długotrwałego i szybko powracającego bólu i niestrawności, z jakimkolwiek błędem w odżywianiu, powodującym z jednej strony potrzebę częstych kosztownych zabiegów medycznych i przychodni z drugiej strony obserwacja wymagająca od pacjenta ciągłego przestrzegania abstynencji i diety, przyjmowania enzymów pasterze.
Niekorzystny, postępujący przebieg CP potwierdza wysoka śmiertelność. W ciągu pierwszych dziesięciu lat po potwierdzeniu rozpoznania alkoholowego CP i rozpoczęciu leczenia zachowawczego ponad 30% pacjentów umiera, aw okresie 20 lat - około 50% [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. et al., 1996]. Ryzyko transformacji CP w raku trzustki wynosi 5% i znacznie wzrasta wraz ze wzrostem czasu trwania choroby i wiekiem pacjentów [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Grupa ekspertów pankreatologów w 1995 r. Sformułowała następującą definicję: „Przewlekłe zapalenie trzustki nadal jest tajemniczym procesem o niejasnej patogenezie, nieprzewidywalnym przebiegu klinicznym i do końca niezrozumiałych podejść do jego leczenia” [Steer i in., N Engl J Med, 1995].
Niestety, nawet dziś problemy klasyfikacji, diagnozy, leczenia, a nawet definicji przewlekłego zapalenia trzustki pozostają nierozwiązane. Większość badaczy pod pojęciem CP łączy heterogeniczną grupę przewlekłych chorób trzustki o różnej etiologii, głównie zapalnej.
Jednak proces zapalenia w przypadku CP ma swoje własne cechy. Zmiany morfologiczne w tkance narządów są związane z działaniem własnych enzymów gruczołu, które z powodu aktywacji wewnątrzorganizacyjnej (transformacja z nieaktywnych prekursorów w aktywne formy enzymów), mają szkodliwy wpływ na tkankę gruczołu, są nieodwracalne, prowadzą do postępującego zwłóknienia, zwężenia przewodów, zaniku acini i często aparatu wysepek z rozwojem niewydolności trzustki. Tkanka śródmiąższowa, naczynia wewnątrzorganizacyjne i nerwy biorą udział w procesie patologicznym. Powtarzające się ataki zapalenia trzustki powodują postępujące uszkodzenia anatomiczne i funkcjonalne trzustki, które nigdy nie zostaną w pełni przywrócone. Według większości praktyków proces patologiczny w trzustce w CP jest nieodwracalny, postępuje stopniowo (nawet w fazie remisji choroby).
Obecnie zapalenie trzustki jest uważane za pojedynczą chorobę, która ma dwie fazy przebiegu: ostre zapalenie trzustki, zaostrzenie przewlekłego nawracającego zapalenia trzustki (faza hiperenzymu), które w późnym stadium stopniowo przekształca się w fazę hipofermentalną. Można jednak rozsądnie założyć, że w niektórych przypadkach debiut procesu patologicznego w trzustce, występujący jako ostre zapalenie trzustki, jest w rzeczywistości zaostrzeniem tego utajonego CP. Stosunek ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki wynosi 1: 5 [Khazanov A.I. 1999].
Cechy semiotyki
przewlekłe zapalenie trzustki
Objawy kliniczne CP są dynamiczne, ewolucja objawów jest determinowana zarówno przez postępujące niszczenie samej tkanki gruczołowej, jak i przemiany w układzie przewodowym i aparacie wyspowym, i nieuchronnie powstają fizjologiczne i anatomiczne zmiany w narządach topograficznie i funkcjonalnie związane z gruczołem trzustki. Różnorodność i polimorfizm objawów klinicznych zależy od stadium i zakresu procesu patologicznego w gruczole, obecności i nasilenia niewydolności egzo - endokrynologicznej, rozwoju powikłań i chorób towarzyszących, które czasami pojawiają się na pierwszy plan.
Przewlekłe zapalenie trzustki nie jest miejscowym cierpieniem, ograniczonym do strefy choledochoudenodenopancreatic. Charakteryzuje się bardzo szeroką paletą objawów klinicznych: bólem i zespołami dyspeptycznymi, zaburzeniami trofologicznymi, zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, kompleksami objawowymi zatrucia zapalnego i enzymatycznego, reakcjami alergicznymi i nietolerancją pokarmową.
W debiucie i na początkowym etapie choroby (średnio o długości 1–5 lat) zespół bólowy jest najbardziej wyraźny. W okresie rozległych objawów klinicznych (kolejnych 5–10 lat) głównymi objawami choroby są ból i oznaki zewnątrzwydzielniczej i inkrecyjnej niewydolności trzustki. Po 7–10 latach zanika proces patologiczny lub rozwój powikłań [Khazanov A.I., 1999].
Zbadaliśmy 315 pacjentów z CP [159 (50,5%) - etiologii alkoholowej, 156 (49,5%) - zależnych od żółci] z czasem trwania choroby dłuższym niż 5 lat. Opcje debiutu choroby i charakter zespołu bólowego przedstawiono w tabelach 1,2,3.
Ponieważ zwłóknienie i zwapnienie miąższu i atrofia komórek zrazikowych i wyspowych zwykle pojawiają się po 7–15 latach od początku choroby, ból zwykle ustępuje, ale postępuje niewydolność trzustki. U 248 (78,7%) badanych pacjentów z czasem trwania choroby od 6 do 10 lat CP przejawiało się połączeniem zespołu bólowego z objawami klinicznymi niewydolności trzustki wydalniczej.
Zespół niewydolności zewnątrzwydzielniczej w CP jest niejednorodny, jego mechanizmy rozwoju mogą być spowodowane zarówno bezwzględną (pierwotną) niewydolnością trzustki związaną ze zmniejszeniem wytwarzania enzymów, jak i względną (wtórną) niewydolnością trzustki z powodu naruszenia ich aktywacji lub zniszczenia (Tabela 4).
Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach wtórna niewydolność trzustki rozwija się na tle nienaruszonej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki (błędy dietetyczne: przyjmowanie nadmiernych ilości tłuszczowych, smażonych, pikantnych potraw, alkoholu), jak również z istniejącą pierwotną zewnątrzwydzielniczą niewydolnością, znacznie ją pogarszając. Według naszych danych 44,1% pacjentów z CP w początkowym okresie, nawet na etapie remisji, wykazywało kliniczne objawy wtórnej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, która najwyraźniej wiąże się z niewystarczającą aktywacją lub inaktywacją enzymów w jelicie. Najszybszy wzrost klinicznych objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej i agresywnego przebiegu jest charakterystyczny dla przewlekłego zapalenia trzustki o etiologii alkoholowej.
Zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki towarzyszą nie tylko objawy upośledzonego trawienia. Prawie ważniejsza z jego konsekwencji jest bezpośredni związek z intensywnością zespołu bólowego. Tylko u 67 (21,3%) osób w badanej grupie pacjentów z CP z czasem trwania choroby dłuższym niż 5 lat wykryto osiadanie lub całkowity zanik zespołu bólu brzucha. U 248 (78,7%) pacjentów odnotowano połączenie zespołu bólowego i objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.
Deficyt enzymów trzustkowych (bezwzględny lub względny) przez mechanizm sprzężenia zwrotnego inicjuje wytwarzanie błony śluzowej dwunastnicy pankreozyminowo-cholecystokininowej. Imina trzustki przedostająca się do krwiobiegu stymuluje z kolei wydzielanie trzustki. W warunkach CP przyczynia się to do nasilenia mechanizmów destrukcyjnych (nasilenie autolizy, zmian zapalnych i destrukcyjnych w tkance gruczołowej, zwiększenie nadciśnienia wewnątrzkomórkowego) i powoduje wzrost bólu brzucha (typ hiperenzymatyczny). U 98 (39,5%) pacjentów 10 lat po wystąpieniu choroby bólowi brzucha towarzyszyło „unikanie” enzymów we krwi. U większości pacjentów (68,7%), w miarę zwiększania się zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, częściej występowały bóle typowe dla zespołu enteropatancreatic (Tabela 5), a często występowało połączenie kilku przyczyn.
Enzymy trawienne trzustki są jednym z głównych czynników hydrolitycznego podziału żywności. W CP trzustka, w odpowiedzi na selektywną stymulację, jest nieskoordynowana w składzie, nieodpowiednia pod względem ilości uwalnianego enzymu. Powoduje to kaskadę reakcji patofizjologicznych z powodu nieodpowiedniego przetwarzania przychodzącej żywności:
1) opóźnienie w ewakuacji składników odżywczych z żołądka (wczesne uczucie sytości, przepełnienie i obrzęk w okolicy nadbrzusza, odbijanie, nudności, wymioty);
2) naruszenie trawienia brzusznego i ciemieniowego (biegunka osmolarna; biegunka; ból brzucha spowodowany zwiększonym ciśnieniem wewnątrz jelitowym; biegunka wydzielnicza z powodu stymulacji aktywności wydzielniczej enterocytów przez produkty powstałe w wyniku hydroksylacji bakterii jelitowych niestrawionego tłuszczu; meteoryt z powodu tworzenia się zwiększonej ilości mikroflory jelitowej mikroflory z wilgotnych bakterii; hydroliza składników pokarmowych w jelicie cienkim, które nie są wchłaniane);
3) zakłócenie wchłaniania składników odżywczych (zaburzenia metaboliczne białek, tłuszczów i węglowodanów, polifowitaminoza, niedobór odporności, utrata masy ciała, ogólne osłabienie, zmniejszona zdolność do pracy);
4) zwiększa się w basenie i oportunistycznych patogennych flory przewodu pokarmowego (jelita hiper- lub dyskineza w hipokinetyczne nasilać objawy żołądkowo-jelitowe i niestrawność asthenoneurotic zespół i hipowitaminozę, zanieczyszczenia mikrobiologicznego dróg żółciowych, układu moczowego, alergicznego zespołu - świąd, wysypki skórne, bóle wielostawowe).
Proces trawienia i wchłaniania jest nierozerwalnie związany z ruchliwością przewodu pokarmowego i szybkością przejścia treści pokarmowej przez przewód pokarmowy. Główne składniki enzymatyczne wydzielania trzustki (amylaza, trypsyna, chymotrypsyna, lipaza) mają różne stopnie aktywności rozszczepiania, gdy treści pokarmowe przemieszczają się dystalnie wzdłuż jelita. Brak enzymów w 12 - PK prowadzi do niepełnego rozszczepienia składników pokarmowego chymu, co przyspiesza tranzyt i przesuwa proces trawienia coraz bardziej w dystalne odcinki jelita, pogarszając jego niedobór. Prowadzi to do łańcucha postępujących zaburzeń metabolicznych nie tylko w metabolizmie białek i tłuszczów, ale także w procesie wchłaniania rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, D, E i K. Objawy kliniczne tej hipowitaminozy (bladość, suchość i zmniejszone napięcie skóry, kruche paznokcie, wypadanie włosów, krwotoki podskórne, krwawiące dziąsła, zapalenie warg, kątowe zapalenie jamy ustnej, zmiany skórne pelagroidalne) mogą być pierwszymi objawami złego wchłaniania trzustki i zidentyfikowaliśmy u 28% pacjentów z CP.
W wyniku dodania składnika wydzielniczego do rozwoju biegunki pojawiają się objawy kliniczne związane z zaburzeniami równowagi elektrolitowej (16,5% badanych pacjentów). Ból i osłabienie mięśni, zaburzenia rytmu serca występują częściej w postaci uderzeń, z niedoborem potasu. Dodatni objaw zwiotczenia mięśni spowodowany zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową, uczucie drętwienia warg i palców, drgawki, rozproszona osteoporoza, czasami osteomalacja i złamania kości - w przypadku upośledzonego metabolizmu wapnia i fosforu i zmniejszonego wchłaniania witaminy D. Tachykardia, niedociśnienie, sucha skóra i błony śluzowe - z niedoborem sodu.
Konsekwencją zaburzeń metabolicznych jest gwałtownie rosnąca utrata masy ciała, a co najważniejsze - głębokie zaburzenia czynności wielonarządowej i dystroficzne (stłuszczenie wątroby, kardiomiopatia, niewydolność wielogruczołowa, niedobór odporności, postępujący zanik mięśni). Zaobserwowaliśmy spadek masy ciała u 252 (80%) pacjentów.
Pacjenci z CP to ludzie przewlekle chorzy, którzy często mają trudności z reagowaniem na chorobę i potrzebę leczenia. Świadomość przewlekłego charakteru choroby z możliwymi długotrwałymi i częstymi nawrotami, potrzeba stałego przestrzegania diety, odmowa picia alkoholu są przyczynami gwałtownego pogorszenia jakości życia, rozwoju nastroju hipochondrycznego (28%), depresji (22%), obniżonej samooceny (29%), pesymizmu w ocenie perspektyw życiowych (21%).
Dane wielu badaczy i nasze własne doświadczenia pokazują, że u większości pacjentów z CP powraca zespół bólowy, zwiększa się niedobór pokarmowy, postępuje zmiana osobowości, nawet pomimo odpowiedniej odpowiedzi klinicznej na enzymatyczną terapię zastępczą.
W związku z tym rodzą się naturalne pytania: czy potrzebujemy enzymatycznej terapii zastępczej przed rozwojem objawów klinicznych niewydolności zewnątrzwydzielniczej, czy wystarczy wybrać wskaźniki coprogramu i elastazy kałowej przy wyborze dawki enzymu? Dotyczy to zarówno pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, jak i pacjentów z CP z nawrotowym przebiegiem z zachowaną lub zmniejszoną zewnątrzwydzielniczą funkcją trzustki.
Rola preparatów enzymatycznych
w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki
Wszystkie preparaty enzymatyczne stosowane w leczeniu CP mają dwa główne cele: 1) zmniejszenie zespołu bólowego - wczesne wskazania, 2) kompensacja zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki - późne wskazania [Gubergrits NB 2005].
Dzięki badaniom fizjologów udowodniono, że zewnątrzwydzielnicza funkcja trzustki podlega samoregulacji zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Zwiększenie wydzielania trzustki jest spowodowane wrażliwym na trypsynę substratem wydzielanym przez proksymalny przewód jelitowy, a następnie nazywanym czynnikiem uwalniającym cholecysto-kininę (czynnik uwalniający HC). W obecności enzymu proteolitycznego trypsyny sam czynnik uwalniający HK (jako peptyd) ulega zniszczeniu. Gdy białko pokarmowe dostaje się do dwunastnicy, trypsyna jest zużywana na hydrolizę ubytków polipeptydów chymu, co prowadzi do wzrostu stężenia czynnika uwalniającego HK i odpowiednio do ekspresji cholecystokininy - pankreozyminy stymulującej wydzielanie trzustki.
W wielu badaniach przeprowadzonych w ostatnich latach przekonująco wykazano, że podawanie dożylne trypsyny lub chymotrypsyny hamuje wydzielanie enzymów trzustkowych z powodu inaktywacji czynnika uwalniającego HC. Korotko GF et al. Nie tylko w modelach eksperymentalnych, ale także u pacjentów z przetoką dwunastniczą, szczegółowo zbadano wpływ podawanych doustnie proteaz (trypsyny i chymotrypsyny), lipazy i amylazy na wydzielanie poszczególnych składników soku trzustkowego. Opierając się na przeprowadzonych pracach, dowodzi się aktywności korekcyjnej trzustki egzogennych enzymów o wystarczającej zawartości proteaz. Gdy to nastąpi, następuje zmniejszenie całkowitej objętości wydzielania zewnętrznego przez trzustkę, zmniejsza się napięcie wewnątrzprzewodowe i ciśnienie w miąższu narządu, co prowadzi do zmniejszenia niedokrwienia i rozciągnięcia kapsułki, w wyniku czego uzyskuje się efekt przeciwbólowy.
Aby zagwarantować „włączenie” tych opinii, większość krajowych i zagranicznych pankreatologów zaleca stosowanie preparatów enzymatycznych do łagodzenia bólu, które spełniają następujące wymagania:
1) wysokie stężenie enzymów, przede wszystkim - proteazy (nie mniej niż 600–1000 U. F.I.P na odbiór);
2) obecność powłoczki jelitowej w celu wykluczenia przedwczesnej inaktywacji w żołądku;
3) zakres roboczy enzymów w zakresie pH 4,5-5,5;
4) minimalny rozmiar granulek pankreatyny, przyczyniający się do szybkiego mieszania leku z jedzeniem i jednoczesnej ewakuacji do dwunastnicy.
Na podstawie podanych wymagań dotyczących preparatów enzymatycznych można powiedzieć, że tylko mini-kuliste formy pankreatyny o podwójnej powłoce, o wielkości 0,8–1,2 mm, w pełni się do nich odnoszą. Przykładem takich leków jest CREON (tabela 6).
Do tej pory opublikowano wyniki kilku zagranicznych badań kontrolowanych placebo, potwierdzających skuteczność minimrosrozowych form pankreatyny w zmniejszaniu bólu w CP poprzez zmniejszenie napięcia wydzielniczego trzustki podczas fazy trawienia [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. W naszym kraju w publikacjach Gubergrits NB, Ivashkina V.T., Ivanova Yu.V., Mayeva IV, Yakovenko E.P. a wielu innych autorów wykazało, że efekt przeciwbólowy Creona jest realizowany przy 600–1000 U. F.I.P. proteazy w recepcji (1–2 kapsułki Creon 10 000 lub 1 kapsułka Creon 25 000).
Ważne w leczeniu CP z Creonem są takie fakty, że równolegle ze zmniejszeniem zespołu bólowego, stłumione są zmiany zapalne w trzustce i hamowane są procesy włóknienia. I.V. Maev i in. (2003) wykazali, że leczenie Creonem w odpowiednich dawkach prowadzi do obniżenia prozapalnych poziomów we krwi (IL - 8, TNF -?) Oraz wzrostu poziomu cytokin przeciwzapalnych (IL - 10), obniżenia wartości TGF - odzwierciedlających fibrogenezę.
Jeśli w celu zmniejszenia intensywności bólu w CP ważna jest aktywność proteazowa preparatów enzymatycznych, aktywność lipazy jest ważna dla terapii zastępczej. Zmniejszenie wydzielania lipazy w CP rozwija się wcześniej i jest bardziej wyraźne w porównaniu z innymi enzymami. Jednocześnie, jeśli niedobór proteaz trzustkowych i amylazy może być w pewnym stopniu skompensowany przez proteazy jelitowe, peptydazy, amylazy i amylazę śliny, wówczas możliwości kompensacji lipazy ślinowej i żołądkowej są znacznie niższe i nie mogą zapobiec naruszeniom hydrolizy tłuszczu w jamie brzusznej. Ponadto lipaza szybciej niż inne enzymy ulega zniszczeniu przez obniżenie pH dwunastnicy. W warunkach zakwaszenia zawartości jelit zmniejsza się wytrącanie kwasów żółciowych, zaburza się tworzenie miceli, w wyniku czego następuje dalsze wchłanianie tłuszczów.
Zatem głównym celem terapii zastępczej enzymem trzustkowym jest zapewnienie wystarczającej aktywności lipazy w 12 - PK (co najmniej 30000 U. F.I.P. na posiłek). Wiadomo, że wpływ kwasu chlorowodorowego na enzymy trzustkowe niszczy do 90% ich liczby, dlatego większość preparatów enzymatycznych wytwarzana jest w błonach kwasoodpornych. Aby jednak zapewnić prawidłowe trawienie tłuszczów: szybkie jednorodne mieszanie enzymów z treścią pokarmową i ich jednoczesne przejście przez przewód pokarmowy. Dlatego podczas przeprowadzania terapii zastępczej należy skupić się nie tylko na zawartości lipazy w produkcie, ale także na formie jego uwalniania. Większość preparatów enzymatycznych ma postać tabletek lub tabletek o wielkości co najmniej 5–8 mm. Wiadomo, że w okresie trawienia cząstki stałe o wielkości nie większej niż 2 mm mogą przechodzić z żołądka przez odźwiernik (optymalny rozmiar to 1,4 mm). Większe cząstki, w szczególności preparaty enzymatyczne w tabletkach lub drażetkach, są usuwane w okresie międzywyznaniowym, gdy pokarm w postaci chymu jest już nieobecny w 12 - PC.
Dlatego, w terapii zastępczej w CP, jak również w celu złagodzenia bólu, Creon jest optymalnym lekiem (Tabela 7). Po połknięciu kapsułka żelatynowa leku rozpuszcza się w ciągu 1–2 minut, wiele minimikrosfer (od 280 do 500 cząstek o średnicy 1,0–1,2 mm) jest równomiernie rozłożonych w żołądku, mieszając się z jedzeniem, a tym samym zwiększając potencjał trawienny ze względu na duże powierzchnie kontaktowe. Mini mikroskopy Creona wraz z jedzeniem stopniowo wchodzą do 12-PC. Gdy pH zawartości dwunastnicy jest powyżej 5,5, skorupy mikrokulek rozpuszczają się i enzymy zaczynają działać w całym materiale. Jednocześnie fizjologiczne procesy trawienia są praktycznie odtwarzane, gdy sok trzustkowy jest wydalany w porcjach w odpowiedzi na okresowe przyjmowanie pokarmu z żołądka. Liczne badania z wysokim poziomem pewności wykazały, że aby osiągnąć wynik kliniczny równoważny z Creon, potrzebna jest pojedyncza dawka od 20 do 30 tabletek lub pigułek.
Według wskaźnika bezpieczeństwa CREON przewyższa również wszystkie inne preparaty enzymatyczne. Wysoki wskaźnik bezpieczeństwa umożliwia stosowanie Creon w praktyce pediatrycznej, począwszy od niemowląt.
W związku z powyższym przeprowadziliśmy badanie w celu porównania skuteczności terapii multienzymatycznej (zminimalizowane sferyczne i tabletkowe postacie dawkowania pankreatyny) w przewlekłym zapaleniu trzustki związanym z żółcią w fazie remisji. Pacjenci z alkoholową etiologią choroby zostali wykluczeni z badania z powodu niezdolności do kontrolowania reżimu abstynencji i regularnego stosowania preparatów enzymatycznych.
Cele badania:
1) badanie dynamiki objawów klinicznych przewlekłego zapalenia trzustki związanego z żółcią w trakcie leczenia preparatami enzymatycznymi o minimalnej sferyczności lub tabletkach;
2) określenie wzorców zmian strukturalnych w trzustce i stanu odżywienia pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki na tle długotrwałego stosowania preparatów wieloenzymatycznych;
3) ocena wartości prognostycznej wczesnego włączenia preparatów multienzymatycznych do schematu leczenia u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki związanym z żółcią.
Materiały i metody badawcze
Zgodnie z celem i celami przeprowadzono otwarte, randomizowane, prospektywne badanie 156 pacjentów (102 kobiet, 54 mężczyzn, średni wiek 51 ± 3,2 lat) na podstawie GVKG im. N. N. Burdenko i centralne polikliniki Moskwy.
Grupa obserwacyjna obejmowała pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki związanym z żółcią z czasem trwania choroby wynoszącym co najmniej 5 lat ze sprawdzoną patologią organiczną pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego wspólnego, zwieracza Oddiego, dużej brodawki dwunastnicy w połączeniu z jednym lub więcej objawami:
1) kliniczne i laboratoryjne - zespoły bólowe i dyspeptyczne; objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej - steerrhea, utrata masy ciała, hipoalbuminemia, zmniejszenie zawartości elastazy kałowej - 1 mniej niż 200 µg / g;
2) dane metod badania radiacyjnego - ustalenie zmian w gęstości, konfiguracji i wielkości trzustki, zaburzenia ruchowe w postaci przyspieszonego lub opóźnionego opróżniania żołądka i dwunastnicy.
Pacjenci zostali wykluczeni z badania, jeśli występowały następujące choroby i zespoły: kamica żółciowa, torbiele, ropnie, zwapnienia trzustki, wady wypełnienia śródprzewodowego, choroby wątroby o dowolnej etiologii, erozyjne i wrzodziejące zmiany błony śluzowej przewodu pokarmowego, choroby złośliwe dowolnego miejsca.
Do diagnozy wykorzystaliśmy klasyfikację roboczą zaproponowaną przez akademika V.T. Ivashkin (1990), zatwierdzony przez Rosyjskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne (1992). Zmiany strukturalne w trzustce oceniano za pomocą USG lub CT w oparciu o klasyfikację zmian strukturalnych Cambridge.
Algorytm badania obejmował 3 etapy.
W pierwszym etapie (hospitalizacja) przeprowadzono kompleksowe badanie pacjentów, randomizację i leczenie, które obejmowało (według wskazań) inhibitory pompy protonowej, leki przeciwskurczowe, leki zobojętniające sok żołądkowy, oktreotyd i Creon 25 000 na każdy posiłek.
Biorąc pod uwagę, że u wszystkich pacjentów odnotowano początkowe bolesne objawy brzuszne i objawy niestrawności o różnym nasileniu, pierwszy etap badania zakończył się w czasie uporczywego łagodzenia objawów klinicznych choroby, normalizacji zmienionych parametrów laboratoryjnych (leukocytoza, OB, hiperfermentemia, cytoliza i zespoły cholestazy). Czas trwania pierwszego etapu badania wynosił 17 ± 1,8 dnia.
Rozdział pacjentów na 3 grupy przeprowadzono na podstawie wyników testu elastazy: 1 gr. - 56 (35,9%) osób - bez niewydolności zewnątrzwydzielniczej, 2 gr. - 56 (35,9%) pacjentów z umiarkowaną niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, 3 gr. - 44 (28,2%) pacjentów - z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą.
Pod koniec pierwszego etapu leczenia monoterapia preparatem Creon, w indywidualnie dobranej dawce, była zalecana wszystkim pacjentom przez 6 miesięcy (II etap obserwacji). Pacjenci 1 gr. mianowany - 50000 Ed. F.I.P / dzień., 2 gr. - 100 000 jednostek. F.I.P / dzień., 3 gr. - 150000 wyd. F.I.P / dzień.
Zgodność z zalecanym schematem leczenia przeprowadziła 86 (55,1%) pacjentów. 70 (44,9%) pacjentów wykazywało niską podatność z powodu nieregularnego podawania wskazanego leku, arbitralne zastąpienie go tabletkami lub pigułkami preparatów wieloenzymatycznych lub całkowite zniesienie enzymów. Na tej podstawie pacjenci zostali podzieleni na dwie podgrupy (tabela 8):
A - pacjenci, którzy ukończyli projekt badania (n = 86),
B - pacjenci obserwowani w ciągu 6 miesięcy po zakończeniu leczenia szpitalnego, ale nie przyjmujący Creon (n = 70).
Badanie dynamiczne po 6 miesiącach od rozpoczęcia obserwacji obejmowało badanie kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne.
Trzeci etap badania trwał 3 lata, podczas których pacjenci z podgrupy A kontynuowali przyjmowanie Creon® w indywidualnie dobranych dawkach, pacjenci z podgrupy B przyjmowali preparaty multienzymatyczne w tabletkach: 1B gr. - mezim - forte na zakładce 1. 3 razy dziennie, 2B i 3 B gr. - Panzinorm Forte - zakładka H 2. x 3 razy dziennie.
Co sześć miesięcy przeprowadzano badanie dynamiczne, pacjent ocenił adekwatność odpowiedzi klinicznej na terapię enzymatyczną, dynamikę stanu trofologicznego i zmian strukturalnych trzustki oraz jakość życia.
Wyniki i dyskusja
Jak wspomniano wcześniej, na początku okresu obserwacji ambulatoryjnej zespół bólu brzucha został zatrzymany u wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli.
Na tle monoterapii preparatem Creon (podgrupa A) w pojedynczych dawkach epizody nawrotów bólu brzucha w całym okresie obserwacji odnotowano jedynie u 12,8% pacjentów, a ból brzucha nie był wyraźny i trwały (Tabela 9, ryc. 1).
W podgrupach B, niezależnie od stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej, częstość nawrotów bólu brzucha na wszystkich etapach obserwacji była istotnie wyższa niż u pacjentów z podgrupy A. Po 6 miesiącach obserwacji powtarzające się napady bólu obserwowano u 31,4%, w ciągu 3 lat - w 92,8% ( Tabela 10), która wymagała dodatkowego podawania leków przeciwbólowych, przeciwskurczowych, leków przeciwwydzielniczych tym pacjentom. 21 (32,3%) osób z podgrupy B otrzymało leczenie szpitalne.
Nawrót zespołu biegunki w podgrupach A na tle indywidualnie dobranej dawki Creon po 3 latach obserwacji obserwowano u 16,2% pacjentów (głównie 3 gr.) W podgrupach B zespół biegunki powtórzono w 61,4% w okresie obserwacji ambulatoryjnej, głównie pacjenci 2B i 3B gr. (rys. 2, tab. 11)
Dynamika nawrotu zespołu biegunki u badanych pacjentów korelowała z danymi testu elastazy i coprogramu. Podczas II i III okresów obserwacji w podgrupie A liczba pacjentów z prawidłowym poziomem testu elastazy wzrosła, zmniejszyła się liczba pacjentów z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą. U pacjentów z podgrupy B wskaźniki te zmieniły się na gorsze: jeśli na początku obserwacji 31 pacjentów z grupy B wykazało prawidłowe wskaźniki testu elastazy, to po 3 latach tylko 23. U 7 pacjentów odnotowano progresję niewydolności zewnątrzwydzielniczej, z grupy 2B przeszli na grupa 3B (tabela 12).
W terapii Creonem występowała tendencja do zmniejszania częstości występowania steerrhei w grupach 2A i 3A (w grupie 1A nie obserwowano stłuszczenia w okresie ambulatoryjnym). W grupie 2B i 3B częstość występowania obojętnego tłuszczu, mydła, kwasów tłuszczowych i włókien mięśniowych w kale była znacznie wyższa niż w odpowiednich podgrupach A, przy czym największe zmiany we wszystkich wskaźnikach coprogramu w podgrupie 3B po 36 miesiącach obserwacji.
U 85 pacjentów stwierdzono niedobór masy ciała na początku badania, pomimo odpowiedniej odpowiedzi klinicznej na terapię enzymatyczną. Warto zauważyć, że na 10 (6 gr. 1A i 4 gr. 1B) zaobserwowano spadek masy ciała na tle zachowanej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Spadek wskaźnika masy ciała (BMI) u 70 badanych uznano za umiarkowanie wyraźny (BMI 20,0–18,5). U 11 pacjentów BMI określono w zakresie 18,4–17,1, co wskazywało na wyraźny deficyt masy ciała, u 4 pacjentów BMI to 04/02/2008 Algorytm badania i leczenia pacjenta.
Termin „zapalenie wątroby” odnosi się do zespołu charakteryzującego zmiany zapalne.
Do tej pory światowa literatura medyczna przedstawia ogromną ilość danych.
© Breast Cancer (Russian Medical Journal) 1994-2019
Zarejestruj się teraz i uzyskaj dostęp do przydatnych usług.
- Kalkulatory medyczne
- Lista wybranych artykułów w Twojej specjalności
- Wideokonferencje i nie tylko