Zalecenia Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego dla diagnozowania i leczenia zakażenia Helicobacter pylori u dorosłych

Okhlobystin Aleksey Viktorovich - Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Propedeutyki Chorób Wewnętrznych Państwowego Budżetowego Uniwersytetu Medycznego VPO PMGMU im. I.M. Sechenov. Informacje kontaktowe: [email protected];

119991, Moskwa, ul. Pogodinskaya, zm. 1 str. 1.

Yuri Alexandrovich Kucheryaviy - Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Propedeutyki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Wykształcenia Zawodowego MSMSU. Informacje kontaktowe: [email protected];

127473, Moskwa, ul. Delegatskaya, 20/1
Niniejszy dokument przedstawia projekt praktycznych zaleceń dotyczących diagnozy i leczenia zachowawczego przewlekłego zapalenia trzustki (CP). Przepisy opracowane przez grupę roboczą podczas wyszukiwania i analizy literatury, a następnie koordynacja.

Przewlekłe zapalenie trzustki jest chorobą o wyraźnej niejednorodności procesu patologicznego i objawów klinicznych. Brakuje podstawy dowodu na poziomie I dla diagnozy i terapii. Pomimo braku ważności naukowej, zalecenia zebrały razem najważniejsze nowoczesne dane dotyczące międzynarodowych standardów leczenia CP. Przedstawiono zalecenia dotyczące podejścia klinicznego i dietetycznego, oceny funkcji trzustki (RV), leczenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności tego ostatniego i cukrzycy wtórnej (DM), w celu zmniejszenia bólu i zapobiegania atakom bólu. W części farmakoterapii istnieją poziomy dowodów - CA i stopień wiarygodności zaleceń - CHP (tabele 1 i 2). Przedstawiono zalecenia dotyczące stosowania najbardziej odpowiednich metod radiologicznych.

Celem tych zaleceń jest opracowanie praktycznych wskazówek dotyczących diagnozy i leczenia CP dla gastroenterologów i lekarzy ogólnych w oparciu o rygorystyczne podejście metodologiczne. Ze względu na zastosowanie metod diagnostyki radiologicznej i rozwoju biologii molekularnej, opisane są specyficzne postacie CP: autoimmunologiczne zapalenie trzustki [24, 40, 47, 75, 90], zapalenie trzustki paradododalne [108, 151] i zapalenie trzustki związane z mutacjami genów [49, 73, 131, 151 ]. Jednak obecnie nie ma umów międzynarodowych dotyczących ich definicji i / lub traktowania. Z tego powodu nie uwzględniono szczegółowych przepisów dotyczących tych specyficznych form choroby.

Przewlekłe zapalenie trzustki jest długotrwałą chorobą zapalną trzustki, objawiającą się nieodwracalnymi zmianami morfologicznymi, które powodują ból i / lub trwały spadek funkcji [4, 48].

Częstość występowania w Europie wynosi 25,0–26,4 przypadków na 100 tys. Ludności, w Rosji –27,4–50,0 przypadków na 100 tys. Ludności. Na świecie istnieje tendencja do wzrostu częstości występowania ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki, w ciągu ostatnich 30 lat - ponad 2 razy. Częstość występowania przewlekłego zapalenia trzustki w krajach rozwiniętych waha się od 5 do 10 przypadków na 100 tysięcy ludności; na świecie jako całości - 1,6–23 przypadków na 100 tys. ludności rocznie [56, 87, 132, 136].

CP zwykle rozwija się w wieku średnim (35–50 lat). W krajach rozwiniętych średni wiek od diagnozy zmniejszył się z 50 do 39 lat, odsetek kobiet wśród chorych wzrósł (o 30%), niepełnosprawność pierwotna osiągnęła 15% [87, 132].

Śmiertelność po początkowej diagnozie CP wynosi do 20% w ciągu pierwszych 10 lat i ponad 50% po 20 latach (średnio 11,9%). W 15–20% przypadków pacjenci umierają z powodu powikłań powstałych podczas zaostrzeń zapalenia trzustki, inni z powodu wtórnych zaburzeń trawienia i powikłań infekcyjnych [56, 87, 132, 136].

Obecne zrozumienie etiologii choroby odzwierciedla klasyfikację TIGAR-O [69], zgodnie z którą wyróżnia się następujące:

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich

• Stanowisko profesora nadzwyczajnego
• Rodzaj zatrudnienia PPP
• Stopień doktora nauk medycznych
• Informacje o szkoleniach zaawansowanych 21.06.2003 GOU VPO Moskiewska Akademia Medyczna. I.M.Shechenova Roszdrava
  Specjalność: choroby wewnętrzne

12.10.2013 SBUU VPO Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. IM Sechenova, Ministerstwo Zdrowia Rosji Psychologiczne i pedagogiczne podstawy wyższej edukacji medycznej i farmaceutycznej - 72 godziny
(72 godziny)

Streszczenie i rozprawa doktorska nt. Medycyny (14.00.05) na temat: Odczyn pH w żołądku w ocenie skuteczności inhibitorów wydzielania HCl u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy

Streszczenie rozprawy na temat medycyny dotyczącej pH żołądka w żołądku w ocenie skuteczności inhibitorów wydzielania HCI u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy

Na prawach rękopisu UDC 616.342-002.44-074: 57.042.2

OKHLOBYSTIN Alexey Viktorovich

RH PHRT METRIA W OCENIE SKUTECZNOŚCI INHIBITORÓW SEKRETYKI HC1 U CHORYCH Z RÓŻNORODNOŚCIĄ CYTICOVERU ULCER

14.00.05 - choroby wewnętrzne

Streszczenie rozprawy na stopień kandydata nauk medycznych

Praca została wykonana w Moskiewskiej Akademii Medycznej im. IM Sechenova

Doktor nauk medycznych, profesor A.A. Sheptulin

Doktor nauk medycznych, profesor A.V. Kalinin

Doktor nauk medycznych, profesor MAVinogradova

Wiodącą instytucją jest Moskiewski Regionalny Instytut Badań Klinicznych.

Obrona odbędzie się 16 czerwca 1997 r. W 13 ^ na spotkaniu rady rozprawy w Centrum Badań Naukowych Centrum Medycznego Urzędu Prezydenta Federacji Rosyjskiej (D 151.18.01) pod następującym adresem: 103875, Moskwa, ul. Vozdvizhenka, d. 6.

Rozprawę można znaleźć w bibliotece Centrum Medycznego Urzędu Prezydenta Federacji Rosyjskiej.

Streszczenie opublikowane „” _ 1997

Sekretarz naukowy rady doktorskiej, doktor nauk medycznych

Ogólna charakterystyka pracy

Badanie wydzielania żołądkowego za pomocą pH-metrycznego żołądka ma już dość długą historię, jednak nadal istnieje wiele kontrowersyjnych kwestii w tej dziedzinie. Aktywna dyskusja na temat metod dożołądkowego pomiaru pH, stosowanego sprzętu, kontynuuje stosowanie substancji, które stymulują tworzenie kwasu żołądkowego lub zmniejszają kwasowość w żołądku. Nadal występują różnice w wartościach pH wewnątrzżołądkowego u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy (wrzód dwunastnicy YAB) i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy (CG). Kontrowersje budzi kwestia oceny funkcji neutralizacji antrum żołądka za pomocą tej techniki. Pytanie o związek między wynikami badania aspiracyjnego wydzielania żołądkowego i pH-metrycznego żołądka pozostaje aktualne.

Aktywne wprowadzanie nowych leków farmakologicznych, które hamują tworzenie się kwasów żołądkowych w szerokiej praktyce klinicznej, stworzenie ich nowych grup sprawia, że ​​bardzo ważna jest ocena skuteczności tych leków u pacjentów z różnymi chorobami związanymi z kwasem, az drugiej strony zadanie indywidualnego doboru tych leków. Nie ma jednolitych kryteriów oceny działania leków zobojętniających kwas lub leków przeciwwydzielniczych. Istnieją rozbieżności co do miejsca leków zobojętniających kwas w leczeniu pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego związanymi z kwasem. Bardzo kontrowersyjne informacje na temat skuteczności pirenzepiny w chorobie wrzodowej. Wpływ najnowszych generacji blokerów Ng na kwasowość wewnątrzżołądkową, w szczególności ich postacie pozajelitowe, nie został wystarczająco zbadany.

Opracowanie metody 24-godzinnej pH-metry wyznaczyło zadanie określenia miejsca tej metody w praktyce klinicznej, aby porównać jej możliwości z

możliwości krótkoterminowego pH-metry, określ rolę tej metody w ocenie skuteczności leków przeciwwydzielniczych.

Cel i cele badania

Celem tej pracy było zbadanie skuteczności leków zobojętniających kwas i leków przeciwwydzielniczych za pomocą pH dożołądkowego u pacjentów z dwunastnicą YDP i przewlekłym zapaleniem wątroby, które zidentyfikowały następujące zadania:

1) określenie możliwości wewnątrzżołądkowego pH-metry w badaniu osobliwości funkcji kwasotwórczych i neutralizujących żołądka u pacjentów z YPDK i CG;

2) ocenić wzajemną zależność cech choroby wrzodowej i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy od wskaźników czynności wydzielniczej żołądka, określonych metodą pH-metrycznego żołądka;

3) ocena wpływu środków zobojętniających sok żołądkowy (Maalox, wodorotlenki glinu i magnezu), środków antycholinergicznych (Gastrotsepin, pirenzepina), blokerów receptora Ng histaminy (Quamelt, famotydyna) i inhibitorów pompy protonowej (Omez, omeprazol) na wewnątrzżołądkowe wskaźniki pH;

4) określenie znaczenia klinicznego wskaźników do oceny skuteczności leków zgodnie z pH-metrem żołądkowym;

5) porównanie wyników dożołądkowego pomiaru pH i aspiracji wydzielania żołądkowego;

6) porównanie możliwości diagnostycznych krótkoterminowych pH-metrów i 24-godzinnego badania.

Po raz pierwszy zidentyfikowano kilka wskaźników do oceny skuteczności leków przeciwwydzielniczych zgodnie z pH-metrem żołądkowym. Po raz pierwszy zbadano wpływ wielu czynników klinicznych na wskaźniki skuteczności leku. Po raz pierwszy przeprowadzono równoległą ocenę

wpływ leków na pH nie tylko kwasotwórczy, ale także neutralizujący strefy żołądka.

Praktyczna wartość pracy

W trakcie tego badania opracowano algorytm do przeprowadzania krótkoterminowych i 24-godzinnych pomiarów pH w żołądku, dostosowany do cech nowoczesnego sprzętu rejestrującego. Opracowano system do oceny skuteczności leków przeciwwydzielniczych zgodnie z pH-metrem dożołądkowym. Określono normalne wartości tych wskaźników dla głównych grup leków przeciwwydzielniczych. Opracowano i opublikowano wytyczne dotyczące stosowania dożołądkowego pomiaru pH dla lekarzy ogólnych, a także specjalistów w diagnostyce funkcjonalnej.

Praktyczne wdrożenie

Główne postanowienia pracy, ustalone zasady wewnątrzżołądkowego pH-metry i ocena jej wyników znalazły praktyczne zastosowanie w klinice propedeutyki chorób wewnętrznych I Wydziału Medycznego Moskiewskiej Akademii Medycznej. IM Sechenov.

Główne postanowienia pracy zostały zaprezentowane na konferencji „Rozwój idei akademickiego V. Kh. Wasilenko we współczesnej gastroenterologii (w 96. rocznicę urodzin)”, Moskwa, 2 czerwca 1993 r.; Tomsk, 9-11 września 1993 r., Na pierwszej konferencji naukowo-praktycznej „Aktualne problemy gastroenterologii”, na konferencji naukowo-praktycznej Wydziału i Kliniki Propedeutyki Medycyny Wewnętrznej, 2 marca 1994 r., Podczas 22. konferencji „Patrząc w przeszłość, ocena obecnych i przyszłych problemów terapii farmakologicznej w gastroenterologii. Niekonwencjonalne rozwiązywanie problemów, Smoleńsk, 20–21 maja 1994 r., Na miejskiej konferencji kliniki i oddziału propedeutyki chorób wewnętrznych - 6 lutego 1996 r.,

Na temat pracy opublikowano 17 prac naukowych.

Zakres i struktura pracy

Praca przedstawiona jest na 225 stronach. Praca składa się ze wstępu, 10 rozdziałów, wniosków, indeksu literatury, ilustrowanych 55 tabelami i 32 cyframi. Indeks literatury obejmuje 115 źródeł krajowych i 107 zagranicznych.

Prace wykonano w Zakładzie Propedeutyki Chorób Wewnętrznych I Wydziału Lekarskiego (kierownik - korespondent członka RAMS, prof. V.T. Ivashkin) Moskiewskiej Akademii Medycznej. IM Sechenov.

Materiały i metody badawcze

Program badania pacjentów z torbielowatym wrzodem dwunastnicy i przewlekłym zapaleniem wątroby został opracowany zgodnie z dwoma głównymi zadaniami - w celu oceny osobliwości zaburzeń wydzielania żołądkowego i określenia osobliwości działania różnych klas leków przeciwwydzielniczych w tych grupach pacjentów.

Przebadano wszystkich pacjentów, w tym, oprócz standardowych metod klinicznych i laboratoryjnych, badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy, badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, pH-metr żołądkowy.

W surowicy oznaczano gastrynę w surowicy (gastryna-34) za pomocą immunoenzymatycznego testu z użyciem standardowych zestawów odczynników firmy Sorin, Francja. Badanie przeprowadzono w laboratorium hormonalnym MMA nazwanym po I.M.Shechenova (kierownik - prof. TD Bolshakova).

Badanie aspiracji wydzielania żołądkowego metodą wykrywania frakcyjnego żołądka przeprowadzono u 31 pacjentów. Badania właściwości fizycznych i chemicznych aspiratu przeprowadzono w laboratorium płynów biologicznych MMA nazwanych po I.M.Shechenova (Head - LLGiLver). Dla każdej fazy! cykl żołądkowy określano na podstawie ilości soku żołądkowego, stężenia wolnego HCl i całkowitej kwasowości zawartości żołądka w mmol / l. B;

Ilość kwasu chlorowodorowego wydalanego przez żołądek w ciągu 1 godziny obliczono jako szybkość przepływu wolnego HCl i całkowitej kwasowości.

Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem z zawiesiną siarczanu baru przeprowadzono u 64 pacjentów i zastosowano do oceny funkcji skurczowej żołądka i dwunastnicy, a także pomocniczej metody diagnostyki wrzodu trawiennego. Badanie przeprowadzono w oddziale rentgenowskim Propedeutycznej Terapii Terapeutycznej MMA. I.M. Sechenov (kierownik - kandydat nauk medycznych R.N.Gurvich) przez lekarza Yu.P. Malofiyevskaya w jednostce rentgenowskiej firmy „Siemens”, Niemcy.

Górna endoskopii (EGD) przeprowadzono u wszystkich pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby w celu określenia obecności erozyjnych i wrzodziejące zmiany w śluzówce dwunastnicy i żołądka, oceny lokalizacji, charakteru i stopnia nasilenia zmian zapalnych w błonie śluzowej, obecność objawów żołądkowo i duodenogastral REF-apartamentów i także do oceny skuteczności terapii przeciwwydzielniczej. Ezofagogastroduodenoskopię przeprowadzono za pomocą endoskopu Olympus (Japonia) przez szefa biura endoskopowego M. Sechenov MMA Propaedeutics Internal Diseases Clinic, M.Yu. Konkova.

Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej przeprowadzono u 76 pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i 40 pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, stosując kompleksowy skan kontaktowy Echoview LS-5000 (skala szarości) (Picker, Austria), aby ocenić obecność zawartości w żołądku, która podczas badania na pusty żołądek może być oznaką nadmiernego wydzielania żołądkowego lub naruszenia ewakuacji żołądka. Badanie zostało przeprowadzone przez lekarza wydziału terapii ogólnej Kliniki Propedeutyki Chorób Wewnętrznych MMA nazwanej imieniem I.M. Yu.V. Trofimenko.

U 33 pacjentów wydzielanie żołądkowe badano zarówno metodą aspiracyjną, jak i pH-metryczną żołądkową. W tym przypadku badania przeprowadzono w odstępie 5-10 dni.

U wszystkich (55) pacjentów z przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy oraz u 85 pacjentów z chorobą wrzodową w celu określenia kwasowości w różnych częściach żołądka, identyfikacji refluksu żołądkowo-przełykowego i dwunastnicy, oceniano skuteczność różnych grup leków przeciwwydzielniczych. Badanie przeprowadzono za pomocą systemu, który zawiera gastrometr Gastroskan-5 (Istok-Sistema, Rosja) i osobisty komputer zgodny z 1BM bezpośrednio przez autora pracy. W celu przeprowadzenia pracy z wykorzystaniem trzech rodzajów czujników do gastroenterologicznej pH met-RII (sondy pH-metryczne) z zaciskiem kalomelowej elektrody odniesienia i antymon elektrody pomiarowej zintegrowany z końcowymi kalomelowej zintegrowanej elektrody odniesienia i elektrody pomiarowej chloru i srebra, jak również sond skóry chlorku srebra elektroda odniesienia. Używane sondy 2, 3 i 5 kanałowe. Po ustabilizowaniu odczytów instrumentu przez 25–35 minut zarejestrowano podstawowe pH, a następnie przeprowadzono submaksymalną stymulację wydzielania przez podskórne podanie 0,1% roztworu histaminy. Następnie rejestrowano wartości pH przez 30–35 minut. Trzecim okresem badania było przeprowadzenie testu leku z lekiem przeciwwydzielniczym z jednej z następujących grup: leki zobojętniające kwas, selektywne leki przeciwcholinergiczne, leki blokujące Ng. Preparat zobojętniający kwas podawano pacjentom bezpośrednio do przełyku przez kanał sondy (przy użyciu stref pH, z kanałem wewnętrznym) lub doustnie (przy braku kanału). Jako preparat zobojętniający kwas do przeprowadzenia testu leku użyto 15 ml zawiesiny preparatu „Maalox” (Shupe-Roilets Jaogège, Francja). Biorąc pod uwagę ograniczony maksymalny czas trwania badania (do 3–3,5 godziny), pacjentom podawano leki przeciwcholinergiczne i Ng-blokery w postaci wewnętrznego

wstrzyknięcie, które zapewniło szybszy początek działania leku. Jako środek przeciwcholinergiczny stosowano lek „Gastrocene” (składnik aktywny - pirenzepina, Boehringer Ingelheim, Niemcy). Jako inhibitor receptora Ng histaminy podawano dożylnie 0,02 g leku Quamatel (substancja czynna to famotydyna, Gedeon Richter, Węgry). Po wprowadzeniu leku rejestracja pH trwała do końca efektu zgodnie z danymi z metryki pH (poza tym badanie kontynuowano przez kolejne 10–15 minut, aby można było potwierdzić rzeczywisty koniec odpowiedzi) lub do końca maksymalnego okresu badania - 3–3,5 godziny

W celu określenia kwasowości w różnych częściach żołądka w ciągu dnia, w celu wiarygodnego diagnozowania refluksu żołądkowo-przełykowego i dwunastnicy, przeprowadzono długotrwałą (24-godzinną) dożołądkową metrykę pH, aby ocenić skuteczność inhibitorów pompy protonowej. Badanie przeprowadzono za pomocą przenośnego gastrometru Gastroskan-24 (Istok-Sistema, Rosja), który automatycznie rejestruje pH w ciągu dnia, bezpośrednio przez autora badania. Pod koniec badania dane z urządzenia zostały przeniesione do osobistej komputerowej bazy danych zgodnej z IBM. Do pracy wykorzystano trzy typy przetworników pierwotnych do gastroenterologicznej pH-metrii (sondy pH-metryczne) ze zintegrowaną elektrodą odniesienia kalomel terminalu i elektrodami pomiarowymi chlorowo-srebrowymi z różnymi rodzajami osłon - z gumy, PCV i tworzywa sztucznego. Do badania wykorzystano sondy 2 i 3-kanałowe.

Ocenę funkcji kwasotwórczej żołądka przy krótkoterminowych i 24-godzinnych pomiarach pH przeprowadzono zgodnie z następującymi wskaźnikami: pH podstawowe; stymulowane pH. Biorąc pod uwagę nieliniowy charakter zależności pH od stężenia (dokładniej, aktywności) jonów wodorowych w roztworze, do obliczenia aktywności pH: H + zastosowano parametry podstawowe i stymulowane:

Aktywność H +, mmol / l = 10 ph x 1000

Skuteczność leku podczas krótkoterminowego i 24-godzinnego pomiaru pH oceniano za pomocą następujących wskaźników: czas rozpoczęcia odpowiedzi pH (czas od podania lub podania leku na początek wzrostu krzywej pH); maksymalny poziom pH; DrN (delta pH - różnica między maksymalnym i początkowym poziomem pH). Ponadto obliczono całkowitą skuteczność leku przeciwwydzielniczego: obszar alkalizacji i wskaźnik alkalizacji (Figura 1). Obszar alkalizacji jest obszarem pod krzywą metryczną pH podczas działania leku; dla krzywej trójkątnej formuła obszaru alkalizacji to:

D1 = 12 jest różnicą między końcem odpowiedzi pH a czasem początku odpowiedzi pH; DrN to różnica między maksymalnym i początkowym poziomem pH.

Wskaźnik alkalizacji to stosunek powierzchni alkalizacji do początkowego pH:

Dane uzyskane w trakcie badań zostały poddane przetwarzaniu statystycznemu. Aby ocenić obecność relacji cech nominalnych (w tabelach kontyngencji), zastosowano kryterium x2 (chi-kwadrat). Zależność cech ilościowych oszacowano za pomocą parametrycznego współczynnika korelacji Pearsona (g). Ocenę wpływu czynnika na odpowiedź przeprowadzono za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji z obliczeniem współczynnika I i jego istotności (p). Porównanie średnich arytmetycznych przeprowadzono zgodnie z kryterium I Studenta, z obliczeniem jego istotności (p). Charakter zależności funkcjonalnych między dwiema zmiennymi oszacowano za pomocą regresji liniowej

analiza wartości uzyskanych parametrów modelu liniowego i analizy czynnikowej (AIOUA).

Rysunek 1. Dynamika pH w organizmie żołądka w warunkach podstawowych, po submaksymalnej stymulacji histaminy i podczas badania leku lekiem Maalox. Definicja głównych wskaźników skuteczności leku:

W niniejszej pracy zaobserwowano dwie grupy pacjentów: główna grupa: 97 pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy (62 mężczyzn, 35 kobiet, średni wiek - 39,6 ± 1,3 lat); grupa porównawcza: 55 pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby (24 mężczyzn, 31 kobiet, średni wiek - 42,1 ± 2,0 lat).

WYNIKI WŁASNYCH BADAŃ

W porównawczej ocenie obrazu klinicznego badanych pacjentów stwierdzono, że pacjenci z chorobą wrzodową dwunastnicy i CG istotnie różnią się jedynie rytmem bólu brzucha i zależą od wystąpienia utraty masy ciała podczas zaostrzenia choroby. „Głodne bóle” w brzuchu występowały u pacjentów z wrzodem PUD znacznie częściej (64,0 ° C) niż u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby (17,8 r.<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

U 31 pacjentów w odstępie kilku dni przeprowadziliśmy badanie aspiracyjne wydzielania żołądkowego i pH żołądka. Jednostki pH przekształcono w aktywność jonów wodorowych, dla których, wykorzystując właściwości rozkładu normalnego, skonstruowano 95% przedział ufności. Następnie określiliśmy, z jaką częstotliwością wartości stężenia wolnego HC1 będą zbiegały się z uzyskanym przedziałem ufności. Wykazano, że w okresie podstawowym tylko u jednej trzeciej (32,26%) pacjentów stężenie wolnego kwasu chlorowodorowego pasuje do uzyskanego przedziału, a u innych pacjentów przyjmuje wartości poniżej tego przedziału. Po stymulacji wydzielania u mniej niż połowy (44,83%) pacjentów stężenie wolnego HC1 mieści się w określonym zakresie, w pozostałej części - poniżej. Ponadto oszacowaliśmy zależność stężenia wolnego kwasu chlorowodorowego od aktywności jonów wodorowych w ciele i antrum żołądka, stosując regresję i analizę czynnikową. Wykazano, że żaden z otrzymanych współczynników regresji nie był istotny statystycznie i nie stwierdzono znaczącego wpływu za pomocą analizy czynnikowej. Dane te pokazują, że wyniki dożołądkowego pomiaru pH i badania aspiracji nie mogą być zredukowane do siebie, dlatego te dwa badania nie powielają się nawzajem. Są to uzupełniające metody badania wydzielania żołądkowego.

Porównując parametry wydzielnicze pacjentów z CABP i CG za pomocą badania aspiracyjnego, nie stwierdzono istotnych różnic. Jednocześnie, zastosowanie dożołądkowego pomiaru pH umożliwiło ustalenie, że u pacjentów z wrzodami dwunastnicy obserwuje się znacznie wyższy podstawowy poziom wytwarzania kwasu w organizmie żołądka, który jest wyrównany w dwóch grupach po stymulacji wydzielania (Tabela 1). Ponadto u pacjentów z chorobą wrzodową występuje znacznie niższe pH w antrum żołądka, co wskazuje na naruszenie jego funkcji alkalizującej. Ujemne wartości różnicy pH w strefie podstawowej

Nawet po stymulacji mogą wskazywać na rozszerzenie strefy tworzenia kwasu poza obszar anatomiczny odpowiadający ciału żołądka.

Tabela 1. Wskaźniki dożołądkowego pomiaru pH u pacjentów z wrzodem trawiennym i przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy

Wskaźnik YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41 -0,95 -2.33 0,0214

pHsshm AO 52 1,42 0,18 33 2,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

pHbmtzh 85 1,86 0,16 52 2,60 0,34 -0,74 -2.16 0,0324

Rf STM 65 1,43 0,16 40 1,43 0,24 0,00-0,01 0,9911

Przesunięcie pH AO 52 0,34 0,19 33 0,61 0,30 -0,27 -0,78 0,4352

Zmiana pH TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,861

Stymuluj 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

(c! bm - strefowa różnica pH w warunkach podstawowych; c! stymulacja różnicy pH po stymulacji wydzielania, AO - antrum, TJ - ciało żołądka)

W trakcie pracy przeprowadzono analizę wpływu następujących czynników na wskaźniki wydzielania żołądkowego i skuteczność leków u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i CG: płeć; wiek; palenie; dziedziczność; czas zaostrzeń; częstotliwość zaostrzeń; wiek na początku choroby; charakter choroby; Czynnik rezusowy; grupa krwi (ABO); rozmiar owrzodzenia; obecność erozji; poziom gastryny w surowicy.

Wykorzystując analizę czynnikową i późniejsze porównanie średnich wartości, wykazano, że mężczyźni cierpiący na wrzód dwunastnicy mają wyższe podstawowe pH ciała żołądka (2,11 + 0,23 jednostki) w porównaniu z kobietami (1,37 ± 0,11 wyd<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Znacznie wyższe poziomy wolnego kwasu solnego i kwasu po stymulacji zostały wykryte przez tę chorobę. Pacjenci z większą częstością zaostrzeń mieli znacznie wyższy poziom aktywności jonów wodorowych po stymulacji, stężenie wolnego kwasu solnego i całkowitą kwasowość.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby obserwowano odwrotną zależność między tworzeniem się kwasu żołądkowego a płcią w porównaniu z główną grupą: mężczyźni mieli wyższy poziom kwasowości wewnątrzżołądkowej, w szczególności znacznie wyższą aktywność jonów wodorowych w antrum. U pacjentów ze starszymi grupami wiekowymi odnotowano znacznie niższe wskaźniki kwasowości. Ponadto zaobserwowano wyższą kwasowość w antrum u pacjentów z wcześniejszym początkiem choroby (20–29 lat i 40–49 lat). Wyższe funkcje żołądkowo-kwasowe stwierdzono w obecności współistniejących nadżerek.

Główną cechą i główną zaletą preparatu zobojętniającego kwas był szybki początek działania alkalizującego, podczas gdy różnice w porównaniu z lekiem przeciwcholinergicznym i blokerem Ng przy podawaniu dożylnym były istotne statystycznie. Jednocześnie działanie leków zobojętniających kwas było krótkotrwałe, nie przekraczało 50 minut w ciele żołądka u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy (średnio 30,89 ± 5,89 minut) i 83 minut u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby (średnio 37,46 + 5, 99 min.) Wskaźniki efektu alkalizacji: maksymalne pH (4,78 jednostek w antrum i 6,24 jednostek w organizmie żołądka) i delta pH (odpowiednio 3,47 jednostek i 4,79 jednostek) po podaniu leków zobojętniających kwas żołądkowy u pacjentów z dwunastnicą YDP wskaźniki uzyskane dla blokera Ng i inhibitora pompy protonowej. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby nie stwierdzono takich różnic. U pacjentów z dwunastnicą YAB zaobserwowano również znacznie krótszy czas alkaliczny w jamie brzusznej w porównaniu z pacjentami z przewlekłym zapaleniem wątroby (odpowiednio, odpowiednio 20,33 ± 7,08 minuty i 47 318,96 minut).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya funkcja neutralizująca antrum w wrzodzie dwunastnicy. Stwierdzono, że skuteczność leków zobojętniających nie jest związana ze wskaźnikami demograficznymi pacjentów, charakterystyką przebiegu choroby, wielkością wrzodu. Jednocześnie, jak pokazuje analiza regresji liniowej, większość wskaźników skuteczności preparatu zobojętniającego kwas zależy od początkowych wskaźników wydzielania. W szczególności zauważono, że czas rozpoczęcia reakcji pH zobojętniającego kwas nie zależy od bezwzględnych wartości pH, ale od różnicy pH strefy, która odzwierciedla zachowanie procesu wydzielania wodorowęglanów w antrum.

Przeprowadzenie testu lekowego z selektywnym lekiem przeciwcholinergicznym wykazało, że po podaniu dożylnym jego działanie u pacjentów z wrzodem PEN jest znacznie późniejsze w porównaniu z W-blokerem, jednak wskaźniki stopnia działania alkalizującego leków nie różnią się znacząco, docierając do ciała żołądka (7,20 ± 0,55 jednostki) i liczby antrum (7,05 + 0,98) zbliżone do neutralnego. Jednocześnie u 7 z 27 przebadanych pacjentów nie zaobserwowano wzrostu pH po podaniu pirenzepiny, co może wynikać z dominującego spadku objętości wydzielania żołądkowego, a nie stężenia jonów wodorowych w soku żołądkowym. Biorąc pod uwagę wysiłki różnych naukowców w zakresie stosowania pirenzepiny w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku, badaliśmy wpływ leku na pH w przełyku. Jednocześnie w 25,9% stwierdzono zakwaszenie środowiska w przełyku, związane z rozluźnieniem zwieracza serca. Wyniki testu z pirenzepiną nie zależały od wskaźników demograficznych i osobliwości przebiegu wrzodu trawiennego, ale były związane z początkowymi wskaźnikami wydzielania.

Efekt działania H2-blokera był znacznie szybszy w porównaniu z efektem pirenzepiny, podczas gdy, w zależności od czasu rozpoczęcia reakcji pH, występowała znaczna heterogenność pacjentów. Zgodnie z tym wskaźnikiem wszyscy pacjenci mogli być podzieleni na 4 grupy, które różniły się częstością zaostrzeń choroby wrzodowej: najmniejszą częstość zaostrzeń

(0,88 ± 0,12 razy na rok) obserwowano w grupie pacjentów z najszybszą odpowiedzią, najwyższą (2,00 ± 0,58 razy w roku) w grupie pacjentów z najdłuższym czasem odpowiedzi pH. Działanie famotydyny, jak również pirenzepiny, utrzymywało się do upływu 3-godzinnego pH-metry, więc czas działania tych leków nie był oceniany. W przeciwieństwie do leków zobojętniających kwas lub ho-linolitik, porównując skuteczność famotydyny u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i przewlekłym zapaleniem wątroby, nie stwierdzono istotnych różnic w żadnym ze wskaźników. Analiza wykazała, że ​​famotydyna ma większą skuteczność u mężczyzn z chorobą wrzodową dwunastnicy, a także u pacjentów w wieku 21–35 lat w porównaniu ze starszą grupą wiekową. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby ze współistniejącymi zmianami erozyjnymi żołądka i dwunastnicy, osiągnięto niższe maksymalne pH, co może wynikać z początkowo niższego pH w organizmie i zwierzęciu tych pacjentów. Wskaźniki częstości występowania i stopnia działania alkalizującego u pacjentów z dwunastnicą YAB oraz zakres tego efektu u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby zależą w sposób wiarygodny od początkowych wskaźników kwasowości wewnątrzżołądkowej.

Wpływ inhibitora pompy protonowej oceniano za pomocą 3-godzinnej i 24-godzinnej dożylnej pH-metry u pacjentów z dwunastnicą YDP. W pierwszym przypadku przeprowadzono dwa 3-godzinne badania: wyjściowe i na tle przyjmowania leku; w drugim przypadku lek przyjmowano raz podczas 24-godzinnego pomiaru pH. 3-godzinne pH-metry ze stymulacją wydzielania histaminy wykazały, że omeprazol w dawce 20 mg / dobę powoduje pojawienie się obojętnego środowiska w żołądku w warunkach podstawowych (6,17 ± 1,21 jednostek w organizmie żołądka i 6,54 ± 1, 21 jednostek w ciele żołądka), które po stymulacji stają się lekko kwaśne (odpowiednio 2,80 ± 1,25 i 3,80 ± 1,34 jednostki). Tak więc taka dawka omeprazolu zachowuje możliwość wydzielniczej odpowiedzi na stymulację, na przykład w procesie trawienia.

Podczas badania za pomocą 24-godzinnego miernika pH wykryto go. że alkalizujący efekt omeprazolu w ciele żołądka występuje w środku

3 godziny po doustnym podaniu 1 kapsułki leku i trwa średnio 8 godzin (483,17 + 56,91 minut w ciele żołądka i 513,25 ± 32,06 minut w antrum). PH żołądka w tym samym czasie osiąga obojętne lub słabo alkaliczne wartości (8,05 ± 0,28 jednostek w organizmie żołądka i 8,10 ± 0,47 jednostek w antrum). Maksymalne pH w organizmie żołądka po przyjęciu omeprazolu znacznie przekroczyło odpowiednią wartość po przyjęciu innych leków przeciwwydzielniczych i leków zobojętniających. Wskaźniki skuteczności leku nie zależały od czynników demograficznych i cech choroby. Wartość delta pH antrum i związany z nim wskaźnik alkalizacji niezawodnie zależały od różnicy pH strefy.

Skuteczność przebiegu leczenia oceniano na podstawie czasu wyraźnego zmniejszenia i całkowitego złagodzenia bólu brzucha oraz u pacjentów z chorobą wrzodową, również w zależności od czasu i częstości bliznowacenia wrzodów. W trakcie leczenia u pacjentów z torbielowatym wrzodem dwunastnicy najkrótszy możliwy czas na złagodzenie bólu brzucha - 4,25 + 1,44 dnia - obserwowano podczas przyjmowania leków zobojętniających sok żołądkowy, podczas gdy różnice z wynikami po przyjęciu pirenzepiny były istotne statystycznie (p<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby obserwowano najkrótsze okresy zaniku bólu brzucha podczas przyjmowania leków blokujących Ng (9,50 ± 1,94 dnia), jednak różnice między grupami bez farmakoterapii, przyjmujące leki zobojętniające sok żołądkowy, pirenzepinę i blokery Nb nie były istotne statystycznie.

Zatem zastosowanie dożołądkowego odmierzania pH umożliwia zbadanie charakterystyki zaburzeń wydzielniczych u pacjentów z chorobami związanymi z kwasem w górnym odcinku przewodu pokarmowego oraz ocenę cech działania leków zobojętniających kwas i leków przeciwwydzielniczych.

1. Wewnątrzżołądkowe pH-metryczne i badanie aspiracji wydzielania żołądkowego, oceniające różne frakcje puli H + w treści żołądkowej, wzajemnie się uzupełniają, a ich łączne stosowanie pozwala dokładniej ocenić stan funkcji kwasotwórczej żołądka. Tak więc badanie aspiracyjne nie ujawnia znaczących różnic w naturze wydzielania kwasu solnego u pacjentów z YPDK i CG, podczas gdy zgodnie z pH żołądka dożylnego u pacjentów z YPDK, istotnie niższe podstawowe wartości pH obserwuje się w organizmie i antrum żołądka (1,86 ± 0,16 jednostek i 1,76 ± 0,20 jednostek), jak również stymulowane pH w antrum (1,42 ± 0,18 jednostek) w porównaniu z pacjentami z przewlekłym zapaleniem wątroby (odpowiednio 2,60 ± 0,34 jednostek; 2, 7110,41 sztuk; 2,18 ± 0,37 jednostek).

2. Dwudziestoczterogodzinne dożołądkowe pH-metry ma istotne zalety w porównaniu z krótkoterminowym badaniem pH wewnątrzżołądkowego, umożliwiając dokładniejsze określenie stanu wydzielania kwasu żołądkowego u pacjentów z wrzodziejącym wrzodem dwunastnicy i przewlekłym zapaleniem wątroby w ciągu całego dnia, oszacowanie czasu działania leków przeciwwydzielniczych i określenie optymalnego sposobu ich podawania w zależności od od pory dnia. Czas działania przeciwwydzielniczego 20 mg omeprazolu według 24-godzinnego pH wynosi 483,17 ± 56,91 min (803 h).

3. Pacjenci z chorobą wrzodową dwunastnicy mają znacząco niższe wskaźniki strefowej różnicy międzyżołądkowej po stymulacji (-0,17 ± 0,16 jednostek) niż u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby (0,66 ± 0,23 jednostki), co wskazuje na naruszenie funkcji neutralizacji antrum żołądka u pacjentów z dwunastnicą YAB.

- 174. Wyniki wspólnego stosowania frakcyjnego odczuwania żołądka i pH żołądka u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i przewlekłym zapaleniem wątroby wskazują na związek między poziomem tworzenia się kwasu żołądkowego, charakterem odpowiedzi na leki i czynnikami takimi jak płeć i wiek pacjentów, dziedziczne zaostrzenie wrzodu trawiennego, palenie tytoniu, częstość zaostrzeń, obecność współistniejących nadżerek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

5. Według dożołądkowego pomiaru pH preparaty zobojętniające kwas znacznie przewyższają środki przeciwwydzielnicze (blokery receptora pirenzepiny i histaminy Ng) na początku działania alkalizującego (początek odpowiedzi pH w organizmie żołądka u pacjentów z przewodem PCP - 5,25 ± 2,94 min ), ale zauważalnie gorszy od nich pod względem dotkliwości i czasu trwania efektu. Wskaźniki działania zobojętniającego kwas na działanie kwasu (czas rozpoczęcia reakcji pH, czas alkaliczny, obszar alkalizacji i wskaźnik alkalizacji) w dużym stopniu zależą od początkowych wskaźników pH wewnątrz żołądka.

6. Pirenzepina powoduje zadowalające działanie alkalizujące w żołądku (maksymalne pH w organizmie żołądka u pacjentów z YPD wynosi 7,20 ± 0,55 jednostek); jego działanie u pacjentów z chorobą wrzodową występuje znacznie później (75,00 ± 3,72 minuty) niż u pacjentów z przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy (20,50 ± 7,80 minuty, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. Blokada receptora histaminowego Ng famotydyna i selektywna cholino-lityczna pirenzepina dają, po podaniu dożylnym, zadowalający efekt alkalizujący (maksymalne pH w organizmie żołądka po podaniu famotydyny u pacjentów z PAC - 7,14 ± 0,29 jednostek). Ponadto, po podaniu famotydyny, efekt ten rozwija się znacznie wcześniej niż po podaniu pirenzepiny (odpowiednio, po 44,95 + 4,27 min i 75,00 + 3,72 min). Jednocześnie znaczna zmienność w czasie wystąpienia odpowiedzi pH u pacjentów z wrzodziejącym

choroba po wprowadzeniu famotidii wskazuje na obecność nierównej indywidualnej wrażliwości tych pacjentów na blokery Ng.

8. Wszystkie leki stosowane w tej pracy (leki zobojętniające sok żołądkowy, pirenzepina, blokery Ng, omeprazol) mogą być stosowane w leczeniu ostrych zaostrzeń choroby wrzodowej dwunastnicy, przy czym najszybszy zanik zespołu bólowego (średnio 5,62 ± 0,93 dnia) obserwowany podczas leczenia leki zobojętniające sok żołądkowy, a najwyższą częstość bliznowacenia w ciągu 4 tygodni obserwuje się w leczeniu omeprazolem (77,8%).

1. Kliniczne objawy zaostrzeń choroby wrzodowej dwunastnicy i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy są bardzo podobne. Obecnie tylko „głodny” ból i utrata masy ciała są oznakami bardziej charakterystycznymi dla choroby wrzodowej. Ze względu na ich obecność konieczne jest przeprowadzenie ukierunkowanego badania w celu wykluczenia wrzodu dwunastnicy.

2. Wewnątrzżołądkowe pH i aspiracja treści żołądkowej to dwie uzupełniające się metody badania wydzielania żołądkowego. Frakcyjne wykrywanie żołądka umożliwia określenie całkowitej ilości (prędkości przepływu) utworzonego kwasu chlorowodorowego, podczas gdy pH żołądka pozwala na ocenę funkcji kwasotwórczej żołądka z małą ilością wydzieliny, niskim stężeniem kwasu chlorowodorowego, w celu wyjaśnienia stanu funkcji neutralizacji kwasu żołądka, aby dokonać indywidualnego wyboru leku.

3. Do badania funkcji żołądkowych tworzących kwas i neutralizujących kwasy wystarczające jest zastosowanie pH-metru krótkoterminowego (3 godziny). W celu dokładniejszej oceny uwalniania kwasu żołądkowego w ciągu dnia, a także w celu określenia skuteczności leków przeciwwydzielniczych i ich schematu dawkowania, zaleca się stosowanie 24-godzinnego pH-metrycznego żołądka.

- 194. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej może zapewnić dodatkową pomoc w ocenie wydzielania żołądkowego.

5. Omeprazol jest obecnie najskuteczniejszym lekiem przeciwwrzodowym, ponieważ zapewnia największy stopień tłumienia wytwarzania kwasu żołądkowego przez długi czas. Stosowanie leków zobojętniających, które powodują najszybsze działanie alkalizujące, widoczne jest w pierwszych dniach leczenia w celu szybszego złagodzenia bólu.

Lista artykułów naukowych opublikowanych na temat rozprawy:

1. Zastosowanie leku „Maalox” w leczeniu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego II „Rzeczywiste zagadnienia gastroenterologii”, Materiały z pierwszej konferencji naukowo-praktycznej z 9-11 września 1993 r. Tomsk, s. 142 (współautor z A.A. Sheptulin)

2. Ocena porównawcza właściwości zobojętniających kwas Maalox i Almagel u pacjentów z wrzodem trawiennym // Kontrowersyjne, kontrowersyjne i nierozwiązane problemy w gastroenterologii i sposób ich rozwiązania. Materiały z konferencji 20-22 maja 1993 Smoleńsk-Moskwa, 1993, s. 214-217 (we współpracy z A.A. Sheptulin)

Z. Effektivnost Maalox w leczeniu wrzodu trawiennego // Farmakologia kliniczna i terapia, 1993, №2. „Leczenie choroby wrzodowej”, s. 45-46 (we współpracy z A.A. Sheptulin)

4. Skuteczność Lecsedil w leczeniu wrzodu trawiennego // Postępowanie podczas konferencji „Rozwój idei akademika V. Kh. Wasilenko we współczesnej gastroenterologii (w 96. rocznicę jego urodzin)”, Moskwa, 1993. Tom II, E. 142-144. (we współpracy z A.A. Shepttulin, G.M.Smakov, A.A. Kornienko, A.S.Trukhmanov)

5. Leki przeciwkwasowe w leczeniu wrzodu trawiennego // 10. Światowe Kongresy Gastroenterologii, Los Angeles, Kalifornia, USA 2-7 października 1994, 7P (we współpracy z A.A. Sheptulin)

6. Miejsce leków zobojętniających kwas w leczeniu wrzodu trawiennego u pacjentów w podeszłym wieku // „Problemy gastroenterologii w gerontologii” Materiały z konferencji naukowej w dniach 13-14 stycznia 1994 r., Moskwa-Peredelkino, od 143-145 (we współpracy z A. A. Sheptulinem)

7. Zastosowanie leku „Maalox” w leczeniu zmian erozyjnych górnego odcinka przewodu pokarmowego // Postępowanie podczas 22. konferencji „Patrząc w przeszłość, ocena teraźniejszości i problemy przyszłości terapii farmakologicznej w gastroenterologii. Niekonwencjonalne rozwiązywanie problemów” 20-21 maja 1994 Smoleńsk-Moskwa, s. 69-71 (współautor z

8. Skuteczność aplikacji Maalox w wrzodzie trawiennym // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, tom III, No. 1. c. 87-88. (we współpracy z A.A. Sheptulin)

9. Ocena porównawcza właściwości zobojętniających soków leków „Maalox” i „Almagel” // Therapeutic Archives.- 1994, tom 66, nr 8, s. 44-47. (współautor z A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin)

10. Zastosowanie leku „Maalox” w leczeniu wrzodu trawiennego // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, №2-4, s. 98-99. (we współpracy z A.A. Sheptulin)

11. Badanie właściwości leku „Kvamatel” z wykorzystaniem wewnątrzżołądkowego pH-metry // Postępowanie z konferencji „New in Gastroenterology”, Moskwa, 1995, TH, str. 14-15. (We współpracy z A. B. Cherpakovem,

12. Ocena właściwości leku „Kvamatel” za pomocą wewnątrzżołądkowego pH-metry // Postępowanie z 23. konferencji „Gorące punkty” w gastroenterologii ”, 1920, maj 1995, Smoleńsk-Moskwa. Smoleńska drukarnia, 1995, s. 181-183 (współautor z A.B.Cherpakov, V.L. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya)

13. Ocena dożylnego pH-metry przez Gut, 4. United European Gastroenterology Week, 17-21 września 1995 (we współpracy z A. B. Chierpakov, V. L. Chromov)

M. Stosując pH-metr dożołądkowy do badania skuteczności leku „Kvamatel” „Problemy z gastroenterologią”, 1995, № 1-2, s. 13-16 (we współpracy z V.S.Golochevskoy, A.B.Cherpakov, V.L. Khromov)

15. Skuteczność stosowania Gastrocepiny w leczeniu pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology, 1995, tom V, Nr 3, Załącznik nr 1 Materiały 1. Rosyjskiego Tygodnia Gastroenterologicznego. 27 listopada - 2 grudnia 1995 r. Petersburg (we współpracy z A.A. Shepttulin, V.L. Khromov, A.B. Cherpakov, M.Yu. Konkov, Yu.P. Malofiyevskaya)

16. Zastosowanie 24-godzinnego pH dożylnego w praktyce klinicznej // „Doctor”, 1995, №12, s. 26-27.

17. Zastosowanie dożołądkowego pH-metru w praktyce klinicznej Wskazówki dla lekarzy, Moskwa, 1996

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystina O. Z., Moskwa: Gastroenterolog, recenzje pacjentów, miejsca pracy, 23 lata doświadczenia, spotkanie.

9 recenzji
Gastroenterolog
ul. Kijów, 22
„Pierwszy lekarz” w Kijowie

5 recenzji
Gastroenterolog
ul. Usacheva, 33, s. 3
Klinika „Lekarz rodzinny” w Usachev (m. Sportivnaya)

Doświadczenie zawodowe

Edukacja

1996
edukacja podstawowa
Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Moskwie. I.M. Sechenov (biznes medyczny)

1998
rezydencja
Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Moskwie. I.M. Sechenov (terapia)

2005
absolwent szkoły
Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Moskwie. I.M. Sechenov (terapia)

Okhlobystina O. Z.

Recenzje lekarza

Podobał mi się lekarz, niespokojne podejście do rozwiązywania problemów zdrowotnych. Najważniejszą rzeczą jest nawiązanie kontaktu między lekarzem a pacjentem, abyś mógł mu zaufać. Po tej stronie lekarz jest niesamowity! Po prostu najbardziej pozytywne wrażenia ode mnie. Naprawdę wykształcony człowiek, był we właściwym elemencie, pracując w tym kierunku, cieszę się, że mogę się z nim komunikować. Polecam tego specjalistę. Ponieważ przepisano nam dodatkowe procedury, na pewno napiszemy o tym.

Przez długi czas byli zdenerwowani jednym problemem. Utwardzony, aż stał się nie do zniesienia. Cóż, czytamy o tym lekarzu i postanowiliśmy do niego pójść. Cóż, wszystko jest jasne, jest profesjonalista. Otrzymaliśmy niezwykle sensowne informacje niż oczekiwano. Dlatego odbiór jest usatysfakcjonowany, wysoko wykwalifikowany, z kosztami, wszystkie wyrażone. Nie narzucali niczego niepotrzebnego. Przekupiłem, że wybór został nam przydzielony.

Lekarz jest najwyraźniej ostrą i zorganizowaną osobą. W tej sytuacji chciałbym, żeby ludzie byli trochę bardziej miękcy. Od dobrego: ogólnie rzecz biorąc, zauważalne jest, że specjalista niczego nie dostarcza, wszystko jest na miejscu. Najwyraźniej taka osoba jest prosta, bez shushi-muzyki. Lekarz zapytał o wszystko, wydał zalecenia, w tym kosztowne badania, które poprosiliśmy o zastąpienie, i przepisano nam leczenie, które jest zasadniczo. W rezultacie lekarz wywołuje sensację doświadczonego specjalisty, który wie, o czym mówi!

Lekarz został wybrany do recenzji i doświadczenia. Lekarz jest bardzo uważny, świadomy. Jako specjalista jest bardzo surowy, zwracanie uwagi na szczegóły jest dość duże. Atmosfera w recepcji jest spokojna, bez napięcia. Lekarz przepisał mi lekarstwo. Wspomnienia z recepcji są dobre. Teraz używam leków, które przepisał mi lekarz, dopóki nie będzie znaczących wyników.

Lekarz był w pełni zadowolony. Pomimo tego, że przyszliśmy później, zostaliśmy dobrze przyjęci. Spośród wszystkich lekarzy, których odwiedziliśmy, ten pierwszy, który jest bardzo ostrożny we wszystkim, nie zmusza cię do dodatkowych badań, które nie są potrzebne. Wszystko w tym przypadku, wszystko jest jasne, wszystko opisuje wszystko szczegółowo, wszystko w prostym języku. To pierwszy specjalista, który nie stracił z oczu symptomów, które nas dotyczą. Oczywiście przyjrzymy się wynikom leczenia, ale nawet teraz wydaje się, że wszystko zakończy się cudownie. My sami dotarliśmy do lekarza zgodnie z informacjami od znajomych, a teraz sami odpowiemy dobrze.

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich: 3 książki

• Książki
• Najważniejsze 2019
• Szkoła
• Zabawki
• Artykuły papiernicze
• Czasopisma
• CD / DVD
• Pamiątki
• Więcej
• Klub
• Austria - zbieramy dzisiaj

• Najważniejsze 2019
• Wszystkie książki
• Dwujęzyczne i książki w językach obcych
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „dwujęzyczne i książki w językach obcych”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Dwujęzyczny
  • Literatura w języku obcym
  • Literatura w języku obcym dla dzieci
• Książki dla dzieci
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „Książki dla dzieci”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Fikcja dla dzieci
  • Rozrywka dla dzieci
  • Pierwsze książki dzieciaka. Rozwój dziecka
  • Literatura poznawcza dla dzieci
• Książki z autografem
• Komiksy, Manga, Artbooks
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „Comics, Manga, Artbooks”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Książki artystyczne. Światy gry
  • Komiksy
  • Komiksy dla dzieci
  • Manga
  • Manga dla dzieci
  • Komiksy edukacyjne
• Literatura młodzieżowa
• Non-fiction
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „Non-Fiction”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Państwo i prawo. Orzecznictwo
  • Domowe rzemiosło. Robótki ręczne
  • Sprzątanie
  • Nauki przyrodnicze
  • Technologia informacyjna
  • Historia Nauki historyczne
  • Książki dla rodziców
  • Zbieranie
  • Piękno Etykieta
  • Gotowanie
  • Kultura Art
  • Medycyna i zdrowie
  • Polowanie Wędkowanie Zbieranie
  • Pedagogika
  • Psychologia
  • Publicystyka
  • Rozrywka Święta
  • Produkcja roślinna
  • Napraw. Budowa. Wnętrze
  • Seks Kamasutra
  • Nauki techniczne
  • Turystyka. Przewodniki. Transport
  • Uniwersalna encyklopedia
  • Opieka nad zwierzętami
  • Filologia
  • Nauki filozoficzne. Socjologia
  • Fitness Sport Samoobrona
  • Ezoteryczny. Parapsychologia
  • Ekonomia Biznes
• Czasopisma
• Religia
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „Religia”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Islam
  • Religie świata
  • Studia religijne
  • Chrześcijaństwo
• Literatura edukacyjna, metodyczna i słowniki
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „Edukacyjna, metodyczna literatura i słowniki”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Pomoce dla studentów
  • Materiały demonstracyjne
  • Dodatkowa edukacja dla dzieci
  • Edukacja przedszkolna
  • Języki obce: gramatyka i podręczniki
  • Książki do szkoły
  • Pedagogika korekcyjna
  • Przygotowanie uniwersytetu
  • Słowniki i książki zwrotne
• Fikcja
  • Powrót do „Książki”
  • Wszystkie książki z gatunku „Fiction”
  • Wszystkie książki tego gatunku
  • Aforyzmy
  • Bajki
  • Detektywi
  • Dramat
  • Proza historyczna
  • Klasyczna proza
  • Wojownik domowy
  • Poezja
  • Przygoda
  • Sentymentalna proza
  • Nowoczesna proza
  • Fantastyka naukowa
  • Fantazja
  • Epos i folklor
• Zniżki · Recenzje · Recenzje · Zalecenia · Nowe · Oceny · Autorzy · Publikacje · Seria

• Wszystkie zabawki
• Kreatywność dzieci
  • Powrót do zabawek
  • Wszystkie produkty w dziale „Kreatywność dzieci”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Malarstwo witrażowe
  • Ryciny
  • Inne rodzaje kreatywności
  • Projektowanie z papieru i innych materiałów
  • Rzeźbić
  • Zestawy rękodzieła
  • Naklejki dla dzieci
  • Punch Punch Curly
  • Pracujemy z woskiem, żelem, mydłem
  • Pracujemy z gipsem
  • Praca z drewnem
  • Notatnik
  • Powiązane produkty dla kreatywności dzieci
  • Kreatywne zestawy do kolorowania
  • Malowidła ścienne
• Gry i zabawki
  • Powrót do zabawek
  • Wszystkie produkty w „Grach i zabawkach”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Wszystko na święta
  • Łamigłówki
  • Pamiątki dla dzieci
  • Zegarek dla dzieci
  • Inne rodzaje zabawek
  • Zabawki dla najmłodszych
  • Gry na świeżym powietrzu
  • Gry z celem
  • Zabawki-książki
  • Konstruktorzy
  • Lalki i akcesoria dla lalek
  • Teatr Lalek
  • Litery magnetyczne, liczby, gry
  • Samochody i pojazdy
  • Instrumenty muzyczne
  • Miękkie zabawki
  • Zestawy do gier tematycznych
  • Gry planszowe
  • Gry naukowe dla dzieci
  • Łamigłówki
  • Roboty i transformatory
  • Wysokość metrów
  • Modele prefabrykowane
  • Figury
  • Gry elektroniczne
• Zniżki · Recenzje · Nowe · Ocena · Producenci · Seria

• Wszystkie artykuły papiernicze
• Akcesoria do książek
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w sekcji „Akcesoria do książek”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Zakładki do książek
• Globusy
• Okładki dokumentów
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w „Pokrowcach na dokumenty”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Inne okładki
  • Koperty podróżne
  • Okładki na autodokumenty
  • Pokrowce na książki kredytowe
  • Pokrowce na paszport
  • Pokrowce na bilety podróżne
  • Pokrowce na przepustki i certyfikaty
  • Pokrowce na bilety dla studentów
• Biuro biurowe
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w „Office of the Office”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Produkty papierowe dla biura
  • Małe biuro
  • Artykuły biurowe
• Foldery, foldery, dzielniki
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w sekcji „Foldery, foldery, przekładki”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Teczki tekturowe
  • Plastikowe teczki
  • Foldery tekstylne
  • Teczki-teczki (z plastikowymi przegródkami)
• Materiały do ​​pisania
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w sekcji „Materiały do ​​pisania”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Czarne Ołówkowe Ołówki
  • Długopisy
• Rysowanie materiałów eksploatacyjnych
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w sekcji „Akcesoria do rysowania”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Inne rodzaje akcesoriów do rysowania
  • Władcy
  • Gotowe zestawy do rysowania
  • Kątomierze
  • Trójkąty
  • Rury
  • Kompasy
  • Szablony, szablony, wzory
• Rysunek
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w „Rysunku”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Kolorowe kredki
  • Pędzle
  • Farby
  • Kredki
  • Zestawy do rysowania
  • Palety, okulary bez wycieku
  • Tusz do rzęs, pióra
  • Węgiel artystyczny Pastel
  • Markery
  • Płótna
• Artykuły szkolne
  • Powrót do „Papeteria”
  • Wszystkie produkty w sekcji „Artykuły szkolne”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Wentylatory, kije liczące
  • Zestawy papeterii
  • Gumki
  • Torby na buty
  • Nożyczki szkolne
  • Pokrowce na zeszyty i książki
  • Teczki na zeszyty szkolne. Foldery do pracy
  • Ołówki
  • Stojaki na książki
  • Plecaki, torby, teczki
  • Ostrzarki
  • Fartuchy
  • Szkolne artykuły papiernicze
  • Zestawy szkolne
• Do szkoły · Promocje · Recenzje · Nowe produkty · Producenci · Seria

• Wszystkie CD / DVD
• Audio
  • Powrót do CD / DVD
  • Wszystkie produkty w sekcji „Audio”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Książki audio
  • Muzyka
  • Religia
• Wideo
  • Powrót do CD / DVD
  • Wszystkie produkty w sekcji „Wideo”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Dokumenty
  • Koncerty. Inscenizacja Muzyczne Klipy wideo
  • Kreskówki
  • Filmy edukacyjne
  • Filmy fabularne
  • Erotyka
  • Humor
• Miękkie
  • Powrót do CD / DVD
  • Wszystkie produkty w sekcji „Miękkie”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Gry
  • Języki obce
  • Multimedia dla uczniów i studentów
  • Szkolenia dotyczące oprogramowania i komputerów
  • Podręczniki, podręczniki i encyklopedie
• Zniżki · Recenzje · Nowe · Ocena · Producenci · Seria

• Wszystkie pamiątki
• Kalendarze
  • Powrót do „Pamiątki”
  • Wszystkie produkty w „Kalendarzach”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Kalendarze magnetyczne
  • Kalendarze kwartalne
  • Kalendarze ścienne
  • Kalendarze na pulpicie
• Pamiątki
  • Powrót do „Pamiątki”
  • Wszystkie produkty w dziale „Pamiątki”
  • Sekcja Wszystkie produkty
  • Albumy, ramki do zdjęć
  • Balony
  • Pamiątki dla dzieci
  • Koperty na pieniądze
  • Magnesy
  • Pamiątki świąteczne
  • Pocztówki
  • Opakowanie na prezent
  • Torby na prezenty
  • Bony upominkowe
  • Plakaty
  • Akcesoria na wakacje
  • Szkatułki
  • Inne
• Zniżki · Recenzje · Nowe · Ocena · Producenci · Seria

• Cały klub
• Magazyn
  • Powrót do „Klubu”
  • Labirynt. Teraz
  • Nawigator dziecięcy
  • Wiadomości o labiryncie
  • Recenzje książek
  • Opinie czytelników
  • Zalecenia
  • Czasopisma literackie
• Rabaty i prezenty
  • Powrót do „Klubu”
  • Promocje
  • Przejrzyj bonus
• Tylko u nas
  • Powrót do „Klubu”
  • Książki ogólne
  • Bony upominkowe
  • Ekskluzywne
  • Książki z autografem
  • Preorders
• Rozrywka
  • Powrót do „Klubu”
  • Littesty
  • Konkursy
• Labirynt - wszystko
  • Powrót do „Klubu”
  • Partnerstwo
  • Miłość
• Aplikacje
  • Powrót do „Klubu”
  • Labirynt dla iOS
  • Labirynt dla Androida

• Idź do odroczonego
• Usuń z odroczonego

Wyślemy list o otrzymanej premii, gdy tylko ktoś skorzysta z twojej rekomendacji. Zawsze możesz sprawdzić saldo w „Przestrzeni osobistej”

Wyślemy list o otrzymanym bonusie, gdy tylko ktoś użyje Twojego linku. Zawsze możesz sprawdzić saldo w „Przestrzeni osobistej”