Stosowanie enzymów do kompensacji wrodzonej lub nabytej niewydolności czynnościowej niektórych narządów, takich jak trzustka, było praktykowane przez długi czas; jednakże wymagany wzrost ilości enzymu uzyskuje się przez wprowadzenie go z zewnątrz.
Całkowity brak enzymów trzustkowych jest niezwykle rzadki, ale lekarz często musi radzić sobie z ich niedoborem. Niektóre objawy wskazują, że enzymy, które rozkładają (trawią) białka, tłuszcze lub węglowodany, powstają w niewystarczających ilościach lub zbyt szybko się dezaktywują. To i inne prowadzi do słabego trawienia pożywienia, czasami jego poszczególnych typów.
Zaburzenia odżywiania związane z niedostateczną syntezą enzymów występują w wielu powszechnych chorobach, a także w indywidualnych zmianach patologicznych trzustki, wątroby i przewodu pokarmowego.
Leki zawierające pepsynę i kwas solny, stosowane od wielu lat w leczeniu chorób żołądka. Środki te, zanim inne preparaty enzymatyczne zostały wykorzystane w medycynie. Mają korzystny wpływ przy niskiej kwasowości soku żołądkowego. Normalizacja kwasowości zapewnia optymalne pH dla aktywności pepsyny.
W terapii zastępczej z niedostateczną funkcją trzustki szczególne znaczenie mają trzy grupy enzymów. W sprzedaży jest wiele leków zawierających te enzymy. Głównym składnikiem takich mieszanek jest najczęściej proszek z suszonej trzustki, który oczywiście musi zawierać fizjologicznie odpowiednią kombinację enzymów, które rozkładają białka, tłuszcze i węglowodany. W niektórych preparatach można do nich dodawać kwasy żółciowe i sole lub ich pochodne, a także pepsynę.
Takie enzymy o bardzo specyficznym działaniu mogą łagodzić objawy choroby, zmieniając procesy trawienne w pożądanym kierunku, na przykład w celu przyspieszenia powolnego trawienia pewnych składników odżywczych, zapobiegania wzdęciom i innym objawom „niestrawności” itp. Czasami konieczne jest przyjmowanie enzymów doustnych. chronić je pepsyną i kwasem solnym, powodując częściowe lub całkowite ich zniszczenie w żołądku. Możesz nawet przygotować je tak, aby enzym był uwalniany w pewnej części przewodu pokarmowego. Ponadto czas przyjmowania leku jest często przepisywany, aby aktywny enzym trawienny spotykał się z pożywieniem we właściwym czasie i we właściwym miejscu. Działanie trawienne enzymów trzustkowych jest często wzmacniane przez dodanie odpowiednich enzymów pochodzenia roślinnego [3]. Wiarygodność dawkowania i wynikający z tego efekt jest możliwy tylko przy standaryzacji aktywności poszczególnych enzymów [1, 2, 4].
Istnieje długa lista wskazań do enzymatycznej terapii zastępczej. Nie możemy tutaj objąć całego rozległego obszaru zaburzeń trawiennych i metabolicznych, rozważyć wszystkie różne wskazania i dostępne leki. Kilka losowo wybranych przykładów może dostarczyć wglądu w opcje terapeutyczne.
Zaburzenia trawienia mogą być związane z różnymi chorobami wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, samego przewodu pokarmowego i wielu innych stanów patologicznych, którym towarzyszą objawy dyspeptyczne. Niektóre z nich są ściśle związane z brakiem pewnych enzymów. Terapia enzymatyczna ma pozytywny wpływ na większość tych chorób, nawet przy braku oczywistych niedoborów enzymów.
Naturalnie, terapia enzymatyczna jest odpowiednia po operacjach na trzustkę i podczas przewlekłego zapalenia trzustki, w przypadku zaburzeń trawienia w podeszłym wieku i zaburzeń spowodowanych przez niektóre nowoczesne leki lub obecnie powszechnie stosowane produkty spożywcze.
Profilaktyczne stosowanie enzymów jest wskazane w przypadku spożywania dużych ilości tłustych pokarmów lub trudnych do strawienia pokarmów.
Długotrwałe regularne stosowanie enzymów trzustkowych (pankreatyny) podczas posiłku może mieć korzystny wpływ na funkcję trzustki.
Zaburzenia trawienia wywołane przez tłuste pokarmy są bardzo częste i związane są z dysfunkcją pęcherzyka żółciowego lub wątroby, aw wielu przypadkach z brakiem funkcji trzustki. Różne preparaty zawierające enzymy trzustkowe, czasami z dodatkiem lipazy z grzybów, zapobiegają pojawianiu się nieprzyjemnych objawów po jedzeniu lub napadach bólu w pęcherzyku żółciowym.
Wzdęcia, przepełnienie lub dyskomfort w sercu po jedzeniu, jeśli nie są związane ze zwykłą aerofagią nerwową, są głównie spowodowane fermentacją i zazwyczaj można temu zapobiec lub zmniejszyć te objawy za pomocą preparatów zawierających amylazy, najczęściej przygotowywanych z ekstraktów grzybowych. Pepsyny i pankreatyny (w tabletkach bez otoczki) nie należy przyjmować razem, ponieważ optymalne dla nich pH jest tak różne, że nie mogą działać jednocześnie.
Referencje
1. Bamann, E. itd., Arznei-Forsch. (Drug. Res.), 4, 35 (1954).
2. Dirr W „Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M. itp. Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H „Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).
Enzymatyczna terapia zastępcza
- w stanie normalizować stan odżywienia, na przykład poziom witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, prealbuminę i ferrytynę, w tym. oraz u pacjentów bez oczywistej steerrhei [58, 61], aby zapobiec rozwojowi osteoporozy z powodu złego wchłaniania witaminy D [80, 113];
- poprawia jakość życia w CP (UD 4 - Doc. D).
Wskazania kliniczne do enzymatycznej terapii zastępczej:
- długi kurs CP (ponad 5 lat historii) [63],
- stan po operacji na trzustce z objawami niewydolności zewnątrzwydzielniczej (UD5 - Doc. B).
Zaleca się, aby pacjenci z klinicznie ciężką parowaczką (nieformowaną, o wysokim połysku, cuchnącym stolcu w dużych ilościach) przypisywali enzymy trzustkowe na podstawie danych klinicznych [74]. W przypadku CP z objawami niedoboru składników odżywczych (utrata masy ciała, hipotrofia mięśni, osteoporoza, oznaki hipowitaminozy) można wykazać substytucyjną terapię enzymatyczną nawet bez weryfikacji steerrhea, stosując ilościową utratę tłuszczu z kałem [63, 74].
Mikrotabletki i mini-powlekane błony powlekane dojelitowo są bardziej skuteczne w leczeniu tabletek z wirówką, ponieważ inaktywacji lipidów zapobiega kwas w żołądku i poprawia się farmakokinetyka, która zapewnia bardziej prawdopodobny kontakt enzymów z treścią pokarmową i większą powierzchnię kontaktu [95]. Mini-mikrokulki o średnicy od 1,0 do 1,2 mm są usuwane jednocześnie z żywnością. Ich skuteczność jest o 25% wyższa niż mikrotabletek 1,8–2,0 mm [58, 96] (UD 1b - Doc. A).
Zatem wybór leku z pewnością wpłynie na przewidywanie skuteczności enzymatycznej terapii zastępczej. Zawartość lipazy, proteazy i amylazy nie jest taka sama w różnych preparatach pankreatyny. Pacjent powinien otrzymać co najmniej 25 - 40000 jednostek lipazy na główny posiłek i 10 - 25000 jednostek lipazy na odbiór pośredni [35, 74, 100] (UD2b - Doc. B). Skuteczność enzymatycznej terapii zastępczej jest wyższa, gdy enzymy podaje się w trakcie lub bezpośrednio po posiłku [59] (UD2b - Doc. B).
Kryteriami oceny skuteczności mianowania enzymów trzustki są zazwyczaj wskaźniki kliniczne: zatrzymanie biegunki, normalizacja objawów dyspeptycznych i stan trofologiczny [74]. U pacjentów bez efektu leczenia można zastosować laboratoryjne metody kontroli: ilościowe oznaczenie obojętnego tłuszczu w kale i test oddechowy z wyznakowanym C13-trioleiną [61, 71]. Aby określić skuteczność terapii zastępczej, można również użyć wskaźników stanu trofologicznego (poziom białka wiążącego retinol, transtyretyny, bezwzględna liczba limfocytów przy braku innych przyczyn limfocytopenii) [13]. Przypisanie średnio 40 000 IU lipazy na posiłek przez jeden rok prowadzi do normalizacji wchłaniania tłuszczu, znacznego wzrostu masy ciała, normalizacji poziomu białka wiążącego retinol i prealbumin u większości pacjentów z CP [61].
Pacjenci z uporczywymi objawami, pomimo przyjmowania wysokich dawek preparatów enzymatycznych powlekanych dojelitowo, powinni być przepisani leki, które hamują kwaśną produkcję żołądka [95], aby poprawić emulgację tłuszczu [58, 60] (UD 2a - Doc. C). Korzystnymi lekami są standardowe dawki IPP. Istnieje kilka wstępnych badań wykazujących skuteczność takich taktyk [11, 12]. W przypadku utrzymującej się steerrhei należy również wykluczyć inne przyczyny biegunki, w szczególności związane z nadmiernym wzrostem bakterii w jelicie cienkim, który często występuje podczas CP [141], inwazji pierwotniaków i celiakii.
Odpowiednia terapia zastępcza enzymami trzustkowymi znacząco poprawia jakość życia pacjentów z EPN; ustalono istotny związek między poprawą jakości życia a masą ciała lub zmniejszeniem wydalania tłuszczu z kałem [52].
• Zaleca się, aby jedzenie frakcyjne o niskiej zawartości tłuszczu, bogate w białko i węglowodany. Stopień ograniczenia tłuszczu zależy od nasilenia złego wchłaniania i skuteczności enzymatycznej terapii zastępczej.
• Pacjenci z klinicznymi objawami niewydolności wydalniczej funkcji trzustki powinni przepisać enzymatyczną terapię zastępczą.
• W leczeniu złego wchłaniania mikrotabletki i minimikrosfery, które są powlekane dojelitowo, są bardziej skuteczne niż środki niezabezpieczone.
• Zalecana minimalna dawka to 25 000 do 40 000 jednostek lipazy dla głównego posiłku i 10 000 do 25 000 jednostek lipazy dla pośredniego posiłku.
• Skuteczność leczenia można określić na podstawie przyrostu masy ciała i zmniejszenia objawów; Wszelkie wątpliwości dotyczące skuteczności leczenia należy traktować jako wskazania do laboratoryjnej i instrumentalnej kontroli enzymatycznej terapii zastępczej.
• Aby osiągnąć maksymalny efekt enzymatycznej terapii zastępczej, należy starannie dobierać dawkę.
• Pacjentom z uporczywymi objawami, pomimo otrzymania maksymalnych dawek preparatów enzymatycznych pokrytych błoną jelitową, należy przepisać leczenie, które tłumi wydzielanie żołądkowe (IPP).
Terapia enzymatyczna
Trawienie to zestaw procesów fizycznych, chemicznych i fizjologicznych, które zapewniają przetwarzanie i przekształcanie produktów spożywczych w proste związki chemiczne, które mogą być absorbowane przez komórki organizmu. Procesy te zachodzą w określonej kolejności we wszystkich częściach przewodu pokarmowego, co zapewniają mechanizmy regulacyjne różnych poziomów.
Najważniejszą rolę w procesach trawienia odgrywają enzymy. Dlatego jedną z podstawowych grup leków stosowanych w jej naruszeniu są preparaty enzymatyczne.
W zależności od składu preparaty enzymatyczne można podzielić na kilka grup:
1. zawierający wyciągi z błony śluzowej żołądka, których głównym składnikiem aktywnym jest pepsyna - jeden z głównych enzymów przewodu pokarmowego (Abomin, Acidin-Pepsin, Pepsidil, Pepsin);
2. Enzymy trzustkowe zawierające różne kombinacje - amylaza, lipaza, trypsyna (Creon, Pancytrat, Pancreatin, Mezim forte, Trifmente, itp.);
3.syllabic - zawierający pankreatynę, składniki żółci, hemicelulazy (Digestal, Festal, Enzistal, itp.);
połączone (Panzinorm Forte, Pankreoflat itp.).
Narkotyki z pierwszej grupy kompensują naruszenia błony śluzowej żołądka. Pepsyna, katepsyna, peptydazy, które zawierają, rozkładają prawie wszystkie naturalne białka. Leki te są stosowane głównie w niedotlenieniu żołądka.
Preparaty drugiej grupy przeznaczone są do terapii substytucyjnej w przypadku naruszenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Powinny mieć następujące właściwości: wysoką aktywność lipazy specyficznej, odporność na sok żołądkowy, zdolność do szybkiego usuwania z żołądka i mieszania z treścią pokarmową, szybkie uwalnianie aktywnych enzymów w jelicie cienkim, aktywny udział w trawieniu brzucha.
Przez długi czas w leczeniu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki stosuje się preparaty enzymatyczne, którymi są pigułki lub tabletki o średnicy 5 mm lub większej (Pancreatin, Mezim forte, Triferment itp.). Jednak z żołądka w tym samym czasie z pokarmem w dwunastnicy może dostać się do stałych cząstek nie większych niż 2 mm. Większe cząstki, w szczególności preparaty w postaci pigułek i tabletek, są usuwane podczas okresu między trawieniem, kiedy nie ma treści pokarmowej w dwunastnicy. Brak jednoczesnego wejścia do jelit tradycyjnych preparatów enzymatycznych i żywności powoduje, że ich efekt zastępczy jest niewystarczający.
Inną negatywną cechą jest niemożność przepisania całych tabletek i tabletek niemowlętom i małym dzieciom, a gdy są podzielone lub zmiażdżone, membrana odporna na działanie kwasów jest pęknięta, co prowadzi do wyraźnej utraty aktywności pankreatyny w żołądku.
Jednym z leków spełniających współczesne wymagania jest CREON (CREON 10 000 i CREON 25 000). Zawiera w proporcjach fizjologicznych lipazę, amylazę, fosfolipazę, trypsynę, chymotrypsynę, elastazę, karboksypeptydazę A i B, kolagenazę.
Creon charakteryzuje się szybkim i równomiernym rozkładem substancji czynnej w żołądku z pełną ochroną enzymów przed inaktywacją kwasu żołądkowego kwasem. Osiąga się to przez napełnienie kapsułki żelatynowej mikrogranulkami z preparatami pankreatyny (średnica mikrosfer od 0,8 do 1,25 mm), pokrytą otoczką dojelitową. Rozpuszczając się w żołądku w ciągu kilku minut, kapsułka uwalnia mikrogranulki, które zachowują odporność na działanie kwaśnego soku żołądkowego przez 2 godziny Mikrogranulki równomiernie mieszają się z treścią żołądkową i odprowadzają wraz z nim do jelita cienkiego, gdzie szybko rozpuszczają się w środowisku zasadowym, uwalniając enzymy. Tak więc szybki początek działania leku w jelicie cienkim.
Dla większości pacjentów z zaburzeniami funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki, stosowanie 1-2 kapsułek leku podczas każdego posiłku wystarcza, aby wyeliminować steerrhea. W ciężkich postaciach niewydolności (całkowita resekcja trzustki, mukowiscydoza, izolowany niedobór lipazy, zespół Shwachmana-Diamonda) można znacznie zwiększyć liczbę przyjmowanych kapsułek. Jeśli nie można całkowicie połknąć kapsułki, jej zawartość można wlać do łyżki i wziąć na początku posiłku z jedzeniem lub sokiem. Mikrosfery pokryte specjalną powłoką ułatwiają dawkowanie leku u dzieci w różnym wieku, po wylaniu i równomiernym rozprowadzeniu zawartości kapsułki na papierze w kratkę.
Efekty uboczne przy stosowaniu enzymów są rzadkie. Reakcje alergiczne opisano u pacjentów z nadwrażliwością na białko świni, podczas przyjmowania dużych dawek - zaburzenia wchłaniania kwasu foliowego i żelaza, przy przedłużonym stosowaniu tabletek i tabletek - rozwój hiperurykurii i hiperurykemii.
Ograniczenia dotyczące maksymalnych dawek preparatów mikrosferycznych (nie więcej niż 10 000 U / kg na dzień) podjęto z uwagi na fakt, że w 1994 r. Pojawiły się doniesienia o rozwoju zwężeń okrężnicy (kolonopatii zwłókniającej) u pacjentów z mukowiscydozą. W niektórych krajach, na przykład w Wielkiej Brytanii, nie tylko dawka enzymów jest ograniczona, ale nie zaleca się również przyjmowania leków zawierających kopolimer kwasu metakrylowego (Eudragit L30 D55) w skorupce, które mają mniej niż 15 lat. W tym samym czasie nie opisano ani jednego histologicznie potwierdzonego przypadku rozwoju włóknistej kolonopatii z użyciem leku Creon.
Połączone zmiany narządów trawiennych często wymagają wyznaczenia złożonych i złożonych preparatów enzymatycznych. Złożone preparaty zawierające składniki żółci i hemicelulazy (trzecia grupa) tworzą optymalne warunki do szybkiego i całkowitego rozpadu białek, tłuszczów i węglowodanów w dwunastnicy i jelicie czczym. Obecność hemicelulazy sprzyja rozpadowi włókna roślinnego w świetle jelita i zwiększa ruchliwość przewodu pokarmowego. Ekstrakt żółci działa żółciopędnie, zapewniając emulgację tłuszczów. Leki te są stosowane w przypadku niedostatecznej funkcji wydalniczej trzustki w połączeniu z patologią wątroby, układu żółciowego, z naruszeniem funkcji żucia, siedzącego trybu życia.
Z drugiej strony, połączenie uszkodzeń narządów trawiennych ogranicza stosowanie tych leków. Tak więc, w obecności dyskinezy żółciowej typu hiperkinetycznego, niedoczynności trzustki i refluksu dwunastnicy, przepisywanie leków zawierających składniki żółci prowadzi do pogorszenia stanu pacjenta. Ta grupa leków nie może być stosowana u pacjentów z podwyższonym poziomem bilirubiny we krwi, objawami niedrożności jelit. Hemicelulaza zawarta w Festalu może powodować biegunkę u pacjentów z niezmienionymi lub przyspieszonymi stolcami.
Obecność połączonych preparatów (czwarta grupa), oprócz enzymów trzustkowych, składników żółci, pepsyny i chlorowodorków, które obejmują wodorotlenek glinu i węglan magnezu.
Brak efektu terapii substytucyjnej może być konsekwencją jednoczesnego leczenia chorób przewodu pokarmowego, naruszenia schematu leczenia, niewystarczającej dawki pobranego enzymu, utraty aktywności enzymatycznej w preparacie, inaktywacji zawartości żołądka.
Zatem terapia preparatami enzymatycznymi powinna być przeprowadzana w różny sposób, z uwzględnieniem mechanizmu rozwoju choroby leżącej u podstaw zaburzeń trawiennych. Obecność leków mikrosferycznych może znacznie zwiększyć skuteczność leczenia enzymami. Niewłaściwe użycie różnych grup enzymów może prowadzić do braku pozytywnego efektu lub nawet pogorszenia stanu pacjenta, a zatem do nieuzasadnionej dyskredytacji.
Terapia substytucyjna enzymem dla niewydolności trzustki
Leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki nadal pozostaje wyzwaniem ze względu na wieloczynnikowy charakter jej patogenezy i trudności z wyborem optymalnego schematu leczenia lub najskuteczniejszego leku. Artykuł podkreśla patofizjologiczne i farmakologiczne aspekty enzymatycznej terapii zastępczej, pokazując potrzebę indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę stopień niewydolności zewnątrzwydzielniczej, poziom produkcji kwasu żołądkowego, skażenie bakteryjne jelita cienkiego i inne. i lipazy bezpośrednio na ich substraty, znacząco poprawiają jakość terapii zastępczej, gdy pa Awaria kreaticheskoy. Stosowanie wstępnie przygotowanych tabletek powleczonych wieloma enzymami chroniących preparat przed kwasem chlorowodorowym w żołądku jest praktycznie bezużyteczne; Jedynie leki najnowszej generacji zawierające minimikrosfery pankreatyny, pokryte powłoką dojelitową, niezawodnie iw sposób zależny od dawki, zmniejszają steerrhea. Znajomość zasad zastępczej terapii enzymatycznej przez praktykującego lekarza określa adekwatność przepisanego leczenia i rokowanie przebiegu choroby.
Słowa kluczowe: niewydolność trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, leczenie, pankreatyna
Zespół zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (PZhD) jest spowodowany zmniejszeniem masy jego funkcjonującego zewnątrzwydzielniczego miąższu w wyniku atrofii, zwłóknienia, neoplazji lub naruszeniem wypływu wydzielin trzustkowych do dwunastnicy (PCD) z powodu blokady przewodów wydalniczych PC, złogów, udaru, mam kłopoty. Ponadto tak zwana wtórna niewydolność trzustki jest izolowana, gdy enzymy trzustkowe nie są aktywowane lub inaktywowane w jelicie (Tabela 1). Rozwój zmian zanikowych w błonie śluzowej proksymalnego jelita cienkiego jest ważny, gdy liczba komórek I i komórek S wydzielających odpowiednio cholecystokininę i sekretinę zmniejsza się. Niedobór endogennej sekretyny powoduje naruszenie wielu funkcji narządów trawiennych: wzrasta ciśnienie w dwunastnicy i przewodach trzustkowych, obserwuje się skurcz zwieracza Oddiego i zmniejsza się objętość soku trzustkowego i wodorowęglanów. W rezultacie zmniejsza się wydzielanie ciekłej części soku trzustkowego, co prowadzi do jego zagęszczenia i zwiększenia stężenia białka, aw konsekwencji do zwiększenia lepkości i zmniejszenia szybkości wypływu wydzieliny.
Kliniczna manifestacja zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki zależy od szeregu czynników wtórnych, w tym od ruchliwości żołądkowo-jelitowej, wydzielania żołądkowego, żółciowego i jelita cienkiego, wchłaniania, wydzielania hormonów i skutków operacji brzusznej (stan po gastrektomii i gastrektomii, morskim, żółciowym trawieniu, morskim, gastroctomii, Ictopescopy, IG itp. Korekta powyższych naruszeń może nie tylko pomóc w zmniejszeniu objawów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, ale także w jej całkowitej uldze. Dlatego wielu autorów preferuje podział zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki na pierwotną i wtórną. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach wtórna niewydolność trzustki może rozwinąć się zarówno na tle nienaruszonej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, jak i na tle pierwotnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej, znacznie ją pogarszając.
Tabela 1
Przyczyny niewydolności trzustki
Patofizjologiczne aspekty enzymatycznej terapii zastępczej. Trzustka ma ogromną rezerwę wydzielania enzymów, ponieważ w warunkach fizjologicznych wytwarza około dwóch litrów soku trzustkowego dziennie, zawierając 10 razy więcej enzymów i zymogenów niż jest to wymagane do normalnego trawienia pokarmu (nadmierne wydzielanie fizjologiczne) [13,16]. Tak więc, dla rozwoju zespołu złego wchłaniania, zdolność wydzielnicza powinna znacząco się zmniejszyć, w przybliżeniu do poziomu 5-10% nadmiernego wydzielania fizjologicznego, lub innymi słowy, od „normy”, która została wykazana w wielu badaniach eksperymentalnych i klinicznych [13,19,22 26].
Na pierwszy rzut oka leczenie zespołu złego wchłaniania, które występuje u pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, wydaje się dość proste. Rzeczywiście, banalne doustne przyjmowanie egzogennych enzymów trzustkowych z celem zastąpienia powinno być bardzo skuteczne. Jednak całkowita korekta objawów klinicznych niewydolności trzustki nie jest tak często uzyskiwana, co wiąże się z wieloma różnymi czynnikami, których analiza zostanie przedstawiona poniżej.
Pomimo szerokiej gamy różnych nozologii prowadzących do zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki (CP) jest najczęstszą przyczyną rozwoju tego zespołu. Patogeneza zewnątrzwydzielniczej niewydolności jest najdokładniej badana w CP, co jest spowodowane nie tylko częstym występowaniem CP, ale również względnie korzystnym rokowaniem przebiegu w porównaniu z rakiem trzustki, chorobami dziedzicznymi i zaburzeniami rozwojowymi oraz stanami po zabiegach chirurgicznych na trzustce. Dlatego w tym artykule omówimy głównie zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki u pacjentów z CP.
Wraz ze wzrostem czasu CP wydzielanie enzymów zmniejsza się coraz bardziej, a niedobór lipazy jest wyraźniejszy i rozwija się wcześniej niż niedobór trypsyny. Można to wyjaśnić w następujący sposób:
1. Uważa się, że u pacjentów z CP wydzielanie lipazy w trzustce jest zmniejszone, a już w przyszłości następuje zmniejszenie wydzielania amylazy i proteaz [14,16], ale przyczyny tych zaburzeń wciąż nie są do końca jasne.
2. Lipaza w porównaniu z amylazą i proteazami jest bardziej inaktywowana przez hydrolizę proteolityczną [28,30].
3. Niedobór proteaz trzustkowych można skompensować proteazami i peptydazami jelitowymi, amylazą trzustkową przez amylazy ślinowe i jelitowe. Zdolności kompensacyjne lipazy ślinowej i żołądkowej w stosunku do innych enzymów trzustkowych są znacznie niższe i nie mogą zapobiec pojawieniu się steerrhei [29,38,45].
4. W zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, wraz ze zmniejszeniem syntezy enzymów trzustkowych, obserwuje się spadek wydzielania wodorowęglanów, co prowadzi do postępującego spadku pH w dwunastnicy. Przy pH poniżej 5,0 lipaza jest niszczona szybciej niż inne enzymy. Ponadto, gdy obniża się pH dwunastnicy, zmniejsza się wytrącanie kwasów żółciowych, zaburza się tworzenie miceli, w wyniku czego tłuszcze są dalej wchłaniane [44.45].
Jak wspomniano wcześniej, egzogennej lipazie w dwunastnicy przekraczającej 5-10% normalnego stężenia enzymu musi towarzyszyć redukcja steerrhea [37]. Jednak w eksperymencie u pacjentów, korekta zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki została osiągnięta niezależnie od przyjmowanego leku i jego dawki, określona jedynie przez stężenie lipazy w dwunastnicy [23, 43]. Można przypuszczać, że wynikało to z nadmiernego wydzielania kwasu solnego i inaktywacji enzymów w świetle dwunastnicy i jelita czczego [31]. Tak więc po zażyciu enzymów w bardziej aktywnej trypsynie jest odporny na niekorzystne skutki niskiego pH w żołądku i dwunastnicy. Dlatego też każdy preparat pankreatyny, przyjmowany w wystarczającej ilości (ponad 10% maksymalnej ilości wydzielanej w ciągu 4 godzin okresu trawienia), wyeliminuje przepływ azotu, ale nie sterylizację. W takich warunkach steerrhea zawsze będzie się zmniejszać, ale nie zniknie, chyba że pacjent nie ma współistniejącej achlorhydrii [3]. Jednakże, gdy środki przeciwwydzielnicze są dodawane do enzymatycznej terapii zastępczej (w celu zwiększenia pH w dwunastnicy), stłuszczenie zanika u 40% pacjentów [36].
Tak więc rozwój steerrhea w CP jest w dużej mierze spowodowany upośledzoną lipolizą trzustki w wyniku zmniejszenia syntezy lipazy trzustkowej, zaburzonego wydzielania wodorowęglanów z zakwaszeniem PDK i wytrącenia kwasów żółciowych.
Krótki opis preparatów multienzymatycznych.
Preparaty wieloenzymatyczne są kombinowanymi lekami wieloskładnikowymi, głównie pochodzenia zwierzęcego, których głównym aktywnym substratem jest pankreatyna w czystej postaci lub w połączeniu z dodatkowymi składnikami (kwasy żółciowe, hemicelulaza, simetikon, adsorbenty itp.) [5].
Obecnie rynek farmakologiczny jest bardzo nasycony różnymi preparatami multienzymatycznymi o różnym składzie i działaniu klinicznym, ale ich głównym składnikiem jest ekstrakt trzustki - pankreatyna, zawierająca proteazy, lipazę i amylazę. Preparaty wieloenzymatyczne, w zależności od kombinacji ich składników składowych, można podzielić na kilka grup [8,5,10]:
- Ekstrakty z błony śluzowej żołądka, których głównym składnikiem aktywnym jest pepsyna (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
- Enzymy trzustkowe, które obejmują amylazę, lipazę i trypsynę (pankreatyna, pancytrat, mezim-forte, creon, liquerase itd.).
- Preparaty złożone zawierające, oprócz pankreatyny, składniki żółci, hemicelulazy, simetikonu itp. (Festal, trawienny, pansteel, enzistal, pancreoflat itp.)
- Połączone enzymy zawierające enzymy zwierzęce (pankreatyna) w połączeniu z enzymami roślinnymi, witaminami (wobenzym), combicyną (pankreatyną i ekstraktem z grzyba ryżowego).
- Rzeczywiste enzymy roślinne reprezentowane przez papainę, amylazę grzybową, proteazę, lipazę i inne enzymy (pepfiz, oraz).
- Enzymy zawierające laktazę (lactrase, tilactase).
Stosowanie pierwszej grupy enzymów u pacjentów z zapaleniem trzustki jest wskazane tylko w połączeniu z ciężką zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki i zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Preparaty 2-4 grup zawierają zwierzęcą pankreatynę, ale ze względu na ich różny skład, a zatem działanie farmakologiczne, nie są wymienne i mają jasne wskazania do stosowania.
Naszym zdaniem najbardziej uniwersalnymi lekami normalizującymi trawienie w zespołach złego trawienia i złego wchłaniania są preparaty pankreatyny, które nie wpływają na funkcjonowanie żołądka, wątroby i motoryki układu żółciowego i jelit. Enzymy te zapewniają wystarczający zakres aktywności trawiennej i przyczyniają się do zatrzymania objawów klinicznych, takich jak nudności, dudnienie w brzuchu, meteoryzm, stłuszczenie, tworzenie i amilorrhea. Amylaza wchodząca do kompleksu polienzymu rozkłada głównie zewnątrzkomórkowe polisacharydy na cukry proste, sacharozę i maltozę, praktycznie bez udziału w hiperolizie włókien roślinnych. Proteazy w preparatach pankreatyny są głównie reprezentowane przez chymotrypsynę i trypsynę. Lipaza bierze udział w hydrolizie obojętnego tłuszczu.
Połączone leki wraz z pancreat.nom zawierają kwasy żółciowe, hemicelulazę, simetikon, żółciopęd roślinny (kurkuma) i inne Wprowadzenie do przygotowania kwasów żółciowych znacząco zmienia jego wpływ na funkcjonowanie gruczołów trawiennych i ruchliwość przewodu pokarmowego. Wydzielanie trzustki jest zwiększone, a choleresja jest stymulowana przez ruchliwość jelit i woreczek żółciowy. W warunkach skażenia mikrobiologicznego jelita ulegają one dekonjugacji, co w niektórych przypadkach przyczynia się do aktywacji cAMP enterocytów z późniejszym rozwojem biegunki osmotycznej i wydzielniczej. Preparaty enzymatyczne zawierające kwasy żółciowe są przeciwwskazane u pacjentów z obrzękłymi i bolesnymi postaciami CP, ponieważ zwiększają one wydzielanie trzustki, stymulują ruchliwość jelit i ruchliwość woreczka żółciowego, zwiększają wewnątrzmiesiączkowe ciśnienie osmotyczne, aw konsekwencji zespół bólu brzucha.
Wskazania do enzymatycznej terapii zastępczej w CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą [7]:
1. steerrhea z utratą odchodów więcej niż 15 g tłuszczu dziennie;
2. postępująca awaria trofologiczna;
3. uporczywy zespół biegunki i dolegliwości dyspeptyczne.
Farmakologiczne aspekty multienzymatycznej terapii zastępczej. Głównym celem terapii zastępczej enzymami trzustkowymi jest zapewnienie wystarczającej aktywności lipazy w dwunastnicy. Wiadomo, że wpływ kwasu chlorowodorowego na enzymy trzustkowe prowadzi do zniszczenia do 90% ich liczby, dlatego przez przezwyciężenie kwaśnej bariery żołądkowej powstało tworzenie form galenowych preparatów multienzymatycznych w membranie kwasoodpornej. Zastosowanie leku z taką powłoką zwiększa absorpcję tłuszczu średnio o 20% w porównaniu z porównywalną dawką pankreatyny bez powłoki [27].
Jeśli pH poposiłkowe w żołądku zależy zarówno od indywidualnej charakterystyki wydzielania, jak i od ilości pokarmu i czasu w żołądku, pH dwunastnicy zależy od resztkowego wydzielania wodorowęglanów trzustki, wydzielania wodorowęglanów przez jelito cienkie, objętości rozcieńczenia, jak również ilości soli i żółci kwasy. Dlatego też, stosując enzymy trzustkowe z błoną odporną na kwas, pH żołądka nie powinno przekraczać 5, ponieważ w tym przypadku enzymy będą uwalniane z błony jelitowej w żołądku. W takim przypadku część enzymów u pacjentów z upośledzoną czynnością ruchową zostanie nieodwracalnie zniszczona podczas ponownego zakwaszenia. Z drugiej strony, dożołądkowe uwalnianie enzymów trzustkowych może przesunąć równowagę ochrony błony śluzowej żołądka w kierunku rosnących czynników agresji, powodując erozyjne zmiany wrzodziejące. Mechanizm ten jest często stosowany u pacjentów z refluksem dwunastnicy, który jest niezależnym czynnikiem agresywnym ze względu na negatywny wpływ kwasów żółciowych, lizo-letyny i fosfolipaz na błonę śluzową żołądka. Jednocześnie pH dwunastnicy powinno wynosić co najmniej 5,5 dla odpowiedniego uwalniania enzymów w dwunastnicy.
Najważniejszymi czynnikami hamującymi skuteczną enzymatyczną terapię zastępczą są asynchroniczny transport żołądkowo-dwunastniczy preparatów enzymatycznych i bolusa pokarmowego, który obserwuje się podczas zaburzeń pasażu (cukrzyca, zwężenie odźwiernika, po-wagotomia, neuropatia autonomiczna itp.), Jak również stosowanie preparatów enzymatycznych stosunkowo duży rozmiar.
Większość preparatów enzymatycznych występuje w postaci drażetek lub tabletek w błonach rozpuszczalnych w jelitach, co chroni enzymy przed uwalnianiem w żołądku i niszczeniem soku żołądkowego kwasem solnym. Wielkość większości tabletek lub pigułek wynosi 5 mm lub więcej. Niemniej jednak wiadomo, że równocześnie z pokarmem stałe cząstki o średnicy nie większej niż 2 mm mogą być usuwane z żołądka o optymalnym rozmiarze 1,4 mm [33]. Większe cząstki, w szczególności preparaty enzymatyczne w tabletkach lub drażetkach, są ewakuowane w okresie międzywyrazowym, gdy treści pokarmowej nie ma w dwunastnicy. W rezultacie leki nie mieszają się z pokarmem i nie biorą czynnego udziału w procesach trawienia [8]. Jeśli tabletka lub drażetka jest w żołądku przez długi czas, powłoka dojelitowa ulega zniszczeniu, a enzymy w środku zostają inaktywowane [1].
Jednym z możliwych rozwiązań tego problemu było pojawienie się na rynku farmakologicznym preparatów zawierających kwasoodporne enzymy pochodzenia roślinnego i grzybowego, które nie wymagają kwasowej powłoki ochronnej. Jednakże skuteczność kwasoodpornej lipazy pochodzenia grzybowego jest znacznie gorsza niż preparatów pankreatyny [40]. Według A.Suzuki i in. W doświadczeniach na psach lipaza bakteryjna była 75 razy mniej skuteczna niż świnia - sterylizację usunięto, przepisując 240 mg enzymu bakteryjnego lub 18 mg enzymu pochodzenia świńskiego [41].
Ponieważ maksymalne fizjologiczne spożycie lipazy trzustkowej wynosi około 140 000 U / godzinę w ciągu 4 godzin po posiłku [13], nie dochodzi do złego wchłaniania, jeśli więcej niż 5% normalnej maksymalnej produkcji enzymów wchodzi do dwunastnicy, około 28 000 PIU lipazy przez 4 godziny po posiłku. Obecnie istnieje duża liczba różnych preparatów multienzymatycznych, których zawartość lipazy jest bardzo zróżnicowana (w zakresie 0-25000). W związku z tym, w celu korekcji stłuszczenia, konieczne jest stosowanie leków tylko z wysoką zawartością lipazy [15]. Jednak w praktyce najczęściej stosowanymi lekami są dostępne w handlu leki o zawartości lipazy w jednej tabletce (pigułki) w zakresie 3500-6000 IU. W związku z tym minimalna skuteczna pojedyncza dawka do korekcji steerrhea będzie przyjmować co najmniej 5-8 tabletek lub tabletek. Jednak te względne obliczenia, pomimo ich wskazań, nie biorą pod uwagę faktu, że większość stosowanej lipazy można inaktywować lub nie aktywować u pacjentów z przeważającym wtórnym mechanizmem niewydolności trzustki. W tym przypadku nie powinieneś mówić o 5-8 tabletkach, ale raczej o 20-30 na posiłek, co jest niemożliwe ze względów psychologicznych. Staje się więc jasne, dlaczego tradycyjnie stosowana mniejsza ilość egzogennie przyjmowanych enzymów zmniejsza stęŜenie, ale nie eliminuje go.
Dlatego też nie można zaprzeczyć, że stosowanie multienzymatycznych preparatów pankreatyny w tabletkach dojelitowych, zwłaszcza w dawkach tradycyjnych, oraz preparatów enzymatycznych pochodzenia roślinnego do leczenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest prawie bezużyteczne [18].
Oprócz inaktywacji kwasowej enzymów trzustkowych badano rolę enzymów proteolitycznych w inaktywacji lipazy [15.37], ale znaczenie kliniczne tego mechanizmu nie zostało jeszcze udowodnione. Eksperymenty in vitro wykazały, że szybka inaktywacja lipazy przez różne leki trzustkowe odwrotnie korelowała z aktywacją trypsyny, a hamowanie trypsyny przez jej inhibitor znacząco wydłużało czas funkcjonowania lipazy [34]. Przypuszczalnie, proteolitycznej inaktywacji lipazy można zapobiegać przez zwiększenie stosunku lipazy / trypsyny w stosunku do poziomu fizjologicznego i przez poprawę mieszania pankreatyny z białkiem zawartym w żywności [34], która wiąże trypsynę, zarówno jako substrat, jak i ze względu na naturalne inhibitory trypsyny, w obfitości zawartej w żywność, zwłaszcza warzywa [25]. U pacjentów z alkoholowym CP stosunek aktywności proteazy do lipazy w soku dwunastnicy jest wysoki ze względu na znaczną częstość występowania trypsyny i chymotrypsyny w wydzielaniu trzustki. Inaktywacja lipazy proteolitycznej u tych pacjentów jest ważniejsza w patogenezie niewydolności zewnątrzwydzielniczej niż w przypadku prawidłowej funkcji trzustki. Należy zauważyć, że u pacjentów z alkoholowym CP, enzymy trzustkowe o wysokiej zawartości proteaz są często stosowane do łagodzenia bólu, jednak zwiększa to inaktywację endogennej lipazy [24, 34, 42]. Fakt ten jest dość często odnotowywany w różnych publikacjach, gdzie analizowano przyczyny niskiej skuteczności korekcji steerrhea u pacjentów z CP [18,34,40,42].
Aby zapewnić szybkie i jednorodne mieszanie enzymów z pokarmem, aby zapobiec inaktywacji dożołądkowej i odpowiedniemu przejściu żołądka do dwunastnicy, wytworzono preparaty enzymatyczne nowej generacji pankreatyny w postaci mikrotabletek (creon, liquerase), których średnica nie przekracza 2 mm. Preparaty są pokryte powłokami dojelitowymi i zamknięte w kapsułkach żelatynowych. Po połknięciu kapsułki żelatynowe szybko rozpuszczają się, mikrosfery lub mikrotabletki mieszają się z pokarmem i stopniowo wchodzą do dwunastnicy. Gdy pH zawartości dwunastnicy przekracza 5,5, błony rozpuszczają się i enzymy zaczynają działać na dużej powierzchni (ryc. 1). Jednocześnie fizjologiczne procesy trawienia są praktycznie odtwarzane, gdy sok trzustkowy jest wydalany w porcjach w odpowiedzi na okresowe przyjmowanie pokarmu z żołądka. Lek Creon charakteryzuje się także optymalnym stosunkiem aktywności lipazy i kolipazy, wysoką zawartością karboksyloesterolipazy i fosfolipazy A2 w celu najbardziej wydajnego rozkładu tłuszczów.
Rys. 1. Charakterystyka rozpuszczalności mikrosfer Creon, wyrażona jako procent uwalniania lipazy przy pH 4,5 do 6,0.
(Zgodnie z S.N.Atkinson ze zmianami, [11])
Zatem są to mikrokapsułkowane i mikrotabletowane preparaty, które można przypisać najnowocześniejszym preparatom multienzymatycznym do enzymatycznej terapii zastępczej, w tym tym, które spełniają nowoczesne wymagania dla tych preparatów, sformułowanym na podstawie prac eksperymentalnych, teoretycznych, biochemicznych i klinicznych opisanych powyżej [1, 5, 7 ]:
- narkotyki muszą być pochodzenia zwierzęcego;
- zawartość wystarczającej ilości enzymów (zawartość lipazy na posiłek do 30 000 IU);
- obecność powłoki dojelitowej;
- jednolite i szybkie mieszanie z jedzeniem;
- jednoczesne przejście enzymów z pożywieniem przez strażnika w dwunastnicy;
- szybkie uwalnianie enzymów w górnym jelicie cienkim;
- brak kwasów żółciowych.
- bezpieczeństwo, brak toksyczności.
Dlatego leki pierwszego wyboru w CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą można uznać za Creon i Pancytrate. Mezim-forte, szeroko stosowany w dawkach 3-6 tabletek dziennie, może być stosowany tylko do korygowania dysfunkcji trzustki, która występuje, gdy występują błędy w odżywianiu. Podczas gdy kreon o aktywności 25 000 IU lipazy może całkowicie zastąpić zewnątrzwydzielniczą funkcję trzustki [10]. Pancytrate - lek o wysokiej zawartości trypsyny w jednej kapsułce (od 500 do 1250 IU). Jednocześnie, jak pokazano powyżej, proteazy, zwłaszcza trypsyna, są głównymi inhibitorami lipazy. Wiadomo, że w preparatach o wysokiej zawartości proteaz lipaza jest intensywnie niszczona przez proteazy zawarte w tym samym preparacie [7]. Efekt ten w pewnym stopniu ogranicza stosowanie trzustki do leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej.
Odpowiednio, lek, który w pełni spełnia powyższe wymagania i był ostatnio stosowany, jest wysoce aktywnym preparatem multienzymatycznym w postaci minimikrosfer (Creon 10 000 i Creon 25000) powleczonych powłoką dojelitową. Lek ten wypada korzystnie w porównaniu ze swoim poprzednikiem Creon 8000 i podobnymi lekami innych producentów, ponieważ średni rozmiar minimikrosfer zmniejsza się do 1 mm. Zapewnia to inną farmakokinetykę niż przy zastosowaniu mikrokulek i mikrotabletek, sprzyja optymalnemu mieszaniu z żywnością i, odpowiednio, zwiększa skuteczność leku średnio o 25% [1]. Decyzja o zmniejszeniu wielkości mikrosfer opierała się na wynikach badań J.H.Meyera i in., Którzy wykazali w eksperymencie na zdrowych ochotnikach, że mikrosfery o średnicy 1 mm były szybciej usuwane z żołądka, niezależnie od ilości pożywienia przyjmowanego z enzymem [33].
Skutki uboczne terapii wieloenzymatycznej występują rzadko i zwykle nie są ciężkie. Najbardziej odkrywcze w tym zakresie badania H. Friess i in. stosowany u zdrowych ochotników przez 4 tygodnie, pankreatyna w dawce dziennej 360 000 (!) U aktywności lipolitycznej. Według danych badawczych autorzy nie tylko nie znaleźli zmian adaptacyjnych w funkcji egzo- i endokrynologicznej trzustki, zmian w jej wielkości, ale nie zauważyli żadnych istotnych skutków ubocznych [20], które po raz kolejny charakteryzują preparaty pankreatyny jako dość bezpieczne.
Rzadkie możliwe działania niepożądane, które występują podczas przyjmowania preparatów multienzymatycznych, należy przypisać [7]: bolesne odczucia w jamie ustnej; podrażnienie skóry w okolicy odbytu; dyskomfort w jamie brzusznej; hiperurykemia; reakcje alergiczne; naruszenie absorpcji kwasu foliowego (tworzenie kompleksów). Najpoważniejszą komplikacją wynikającą z długotrwałego stosowania bardzo wysokich dawek preparatów wieloenzymatycznych jest zwłóknienie końcowego odcinka jelita krętego i prawej okrężnicy lub włóknistej kolonopatii.
Chociaż jej patogeneza wciąż nie jest znana, pojawienie się tej nozologii jest wyraźnie związane z przedłużonym przyjmowaniem wysokich dawek preparatów wieloenzymatycznych przekraczających 50 000 jm lipazy na 1 kg masy ciała dziennie [12]. Przed ustanowieniem tego związku zgłoszono jedynie około 60 przypadków dla wszystkich krajów. Kolonopatia włóknista najczęściej objawia się wzdęciem i zespołem bólu brzucha, radiogramy wykazują pogrubienie ściany jelita i zwężenie światła jelita. Gdy biopsja jest określona przez wyraźny wzrost w warstwie podśluzówkowej dojrzałej tkanki włóknistej. Uważa się, że to jatrogenne powikłanie wynika z kopolimerów kwasu metakrylowego, które są składnikami powłok jelitowych większości preparatów polienzymowych. Ponieważ powłoka dojelitowa w Kreon składa się z hydroksypropylometylocelulozy, jej podawanie jest bezpieczniejsze [35].
Strategia enzymatycznej terapii zastępczej.
Leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest złożone i obejmuje specyficzną korektę żywieniową, terapię etiotropową i zastępczą niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a także środki objawowe. Etiotropowa terapia CP z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki jest ważna tylko w niektórych etiologicznych postaciach CP. Dzieje się tak, ponieważ wraz z rozwojem niewydolności trzustki dochodzi do utraty do 90% funkcjonującego zewnątrzwydzielniczego miąższu trzustki, a terapia etiotropowa ma na celu głównie zapobieganie postępowi choroby przy maksymalnym zachowaniu pozostałego funkcjonalnego miąższu, zwłaszcza aparatu hormonalnego trzustki. Klasycznymi przykładami etiotropowych metod leczenia są eliminacja spożycia alkoholu u pacjentów z alkoholowym CP, terapia kortykosteroidami w autoimmunologicznej CP. Możliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego u pacjentów z chorobą kamicy żółciowej, kamieniem zastawkowym brodawki Vateri, zwężeniem bliznowatym zwieracza Oddiego i innymi postaciami obturacyjnej CP. W odniesieniu do innych przyczyn CP, terapia etiotropowa nie jest rozwinięta lub nie jest skuteczna na tym etapie choroby.
Wsparcie żywieniowe obejmuje ogólne zalecenia: eliminacja alkoholu i tytoniu, niezależnie od etiologii choroby, wysoka zawartość białka w diecie (do 150 g / dzień), 50% zmniejszenie ilości tłuszczu w żywności. Zalecane są triglicerydy o średnim łańcuchu, mono- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które są łatwiejsze do trawienia przez lipazę trzustkową i absorbowane bez tworzenia miceli. Racja pokarmowa jest wzbogacona w witaminy, głównie rozpuszczalne w tłuszczach. Zaleca się przyjmowanie kompleksów witaminowo-mineralnych zawierających wysokie dawki witamin i mikroelementów o właściwościach antyoksydacyjnych. U pacjentów z rozwojem niewydolności trofologicznej, w zależności od ciężkości schorzenia, zaleca się żywienie pozajelitowe, dojelitowe lub łączone.
Preparaty enzymatyczne na CP z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością są przepisywane na całe życie, ale dawka może się różnić w zależności od wielu czynników, w tym od diety pacjenta. Zatem decyzja o wyborze dawki preparatu enzymatycznego musi być podjęta indywidualnie dla każdego pacjenta. Uważamy, że wybierając stężenie aktywności enzymów tworzących preparat, można kierować się danymi dotyczącymi aktywności elastazy kałowej, których spadek zawartości wskazuje na nasilenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Test elastazy jest obecnie najbardziej pouczającym z nieinwazyjnych metod diagnozowania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, a jednocześnie jest powszechnie dostępny. Szereg naszych badań, w których zastosowano metodę doboru dawki preparatu multienzymatycznego u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, wykazało kliniczną celowość ukierunkowania na poziom elastazy kałowej w pierwotnym wyborze dawki [5, 6]. W zależności od poziomu niewydolności zewnątrzwydzielniczej zdiagnozowanej zgodnie z danymi z testu elastazy, zaleca się zróżnicowaną terapię multienzymatyczną (Tabela 2). Zgodnie z danymi tabelarycznymi, pacjentom z CP z prawidłową zewnątrzwydzielniczą funkcją trzustki można przepisać cykl Creon w dawce do 50 000 IU aktywności lipazy dziennie, aby skorygować objawy niestrawności, z wzdęciami i zespołem bólu brzucha. Pacjentom z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą zaleca się wyższe dawki początkowe preparatów wieloenzymatycznych.
Tabela 2.
Zalecenia dotyczące doboru dawki preparatu multienzyme * u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki zgodnie z danymi elastazy kałowej
Uwaga: * tylko dla mikrokapsułkowanych preparatów pankreatyny z otoczką dojelitową (creon, liquerase)
Ponieważ większość pacjentów z zapaleniem trzustki z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą stosuje dietę zgodnie z zaleceniami częstego żywienia frakcyjnego, z reguły wszystkie posiłki są równoważne i można przyjmować enzymy zgodnie ze schematem przedstawionym w Tabeli 2. Jeśli dieta pacjenta składa się z 3 tradycyjnych posiłków i 2-3 półproduktów, zaleca się przyjmowanie Creon do 30 000 IU lipazy w głównych posiłkach i od 10 000 do 20 000 IU do półproduktu, w zależności od stopnia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Aby osiągnąć maksymalny efekt, preparaty enzymatyczne powinny być przyjmowane na samym początku posiłku i, jeśli to możliwe, ułamkowe podczas posiłku (przy przyjmowaniu więcej niż 1 kapsułki).
Pomimo prawidłowego wyboru preparatu enzymu do terapii zastępczej i jego dawki początkowej, ten ostatni często musi być dostosowany, zarówno ze względu na jego możliwą nieefektywność i skuteczność, aby spróbować zmniejszyć dawkę dzienną w celu uzyskania bardziej ekonomicznego schematu leczenia. Aby to zrobić, pacjenci powinni być szczegółowo poinformowani o schemacie leczenia, ponieważ w celu zapewnienia optymalnego działania leków, konieczne są pewne wysiłki ze strony pacjentów - ścisłe wdrożenie zaleceń podanych przez nich. Dlatego ostatnio duże znaczenie przywiązuje się do osiągnięcia zgodności - dobrej współpracy między lekarzem a pacjentem. Algorytm przepisywania preparatów multienzymatycznych dla pacjentów z CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą jest szczegółowo przedstawiony na rycinie 2.
W klinicznie ciężkiej niewydolności trzustki zwykle nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie stłuszczenia nawet przy dużych dawkach leków, dlatego kryterium adekwatności wybranej dawki enzymów trawiennych jest zwiększenie masy ciała, normalizacja stolca (mniej niż 3 razy dziennie), zmniejszenie wzdęć.
Rys. 2. Algorytmowa terapia zastępcza.
Powody nieskuteczności enzymatycznej terapii zastępczej mogą być następujące:
- błędna diagnoza;
- obecność współistniejącej patologii CP, ciężkiego zespołu złego wchłaniania i wymagającego specyficznego leczenia (celiakia, nieswoiste zapalenie jelit, nadczynność tarczycy, inwazje robaków itp.);
- podawanie preparatów pankreatyny, które nie mają błony chroniącej kwas (Kirschner pancreal) bez blokerów wydzielania żołądkowego;
- podawanie tabletek pankreatyny w tabletkach w otoczce dojelitowej (asynchroniczny transport żołądkowo-dwunastniczy);
- podawanie leków zawierających żółć, które zwiększają perystaltykę i powodują biegunkę osmotyczną;
- wyznaczenie nieodpowiednio niskich dawek enzymów (w tym mikrokapsułek) w celu zmniejszenia całkowitego kosztu leczenia;
- naruszenie zgodności (naruszenia w diecie, arbitralne zmiany dawek, czas i częstotliwość przyjmowania preparatów multienzymatycznych),
- niedoinformowanie o możliwych mechanizmach prowadzących do wtórnej niewydolności trzustki (nadmierne wydzielanie żołądkowe z zakwaszeniem KDP, marskość wątroby, zespół przerostu bakteryjnego, zaburzenia jelitowe, zaburzenia po gastroresekcji itp.).
U niektórych pacjentów z zespołem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki następuje przyspieszenie przejścia zawartości przez jelita, co wymaga przepisania leków osłabiających ruchliwość jelit (imodium, duspatalina itp.). Dla celów objawowych można zastosować krótkie cykle środków wiążących i otoczkowych. Należy pamiętać, że ruchliwość jelit jest bardzo często naruszana u pacjentów z cukrzycą i u pacjentów, którzy przeszli wagotomię (obie sytuacje u pacjentów z CP, niestety, nierzadko), ponadto często występuje zespół nadmiernego wzrostu bakterii, zmniejszający skuteczność multienzymatycznej terapii zastępczej [ 32]. Dlatego uważa się, że do najbardziej odpowiedniego leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej konieczne jest włączenie do kompleksu terapeutycznego leków eliminujących zaburzenia mikrobiocenozy jelitowej (pro i prebiotyki) [9]. Preferowane są leki o właściwościach prebiotycznych, które w przeciwieństwie do probiotyków stymulują wzrost własnej mikroflory, która nie powoduje dodatkowego obciążenia antygenowego na ciele [2].
Jak zauważyliśmy wcześniej, niskie wartości pH dwunastnicy prowadzą do inaktywacji preparatów multienzymatycznych pobranych w celu zastąpienia. Nawet w przypadku otrzymywania mikrosfer Creon o wartościach pH dwunastnicy poniżej 4, powłoczka jelitowa rozpuści się tylko w proksymalnym jelicie czczym, co nie doprowadzi do odpowiedniej korekty złego trawienia. Ponadto, przy niskim pH dwunastnicy, stężenie miceli kwasów żółciowych i lipidów zmniejsza się, co powoduje wytrącanie kwasów żółciowych nawet przy normalnym poposiłkowym wydzielaniu żółci u pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Dlatego, aby osiągnąć maksymalne działanie terapeutyczne enzymów, zaleca się łączenie ich spożycia z lekami zobojętniającymi sok żołądkowy, blokerami receptora histaminowego H2 lub inhibitorami pompy protonowej, a dawki i schemat tych leków dobiera się indywidualnie. Całkowite zmniejszenie steerrhei na tle stosowania tych leków jest rzadko osiągane, chociaż pH żołądka i dwunastnicy utrzymywało się na pH 5 przez długi czas [37]. Jeśli blokery receptora histaminowego H2 nie są skuteczne w zatrzymywaniu stłuszczenia, wykazano zastosowanie inhibitorów pompy protonowej [21], które zostały już dobrze sprawdzone w złożonej terapii zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki [4, 17,39]. Według E.P. DiMagno w przypadku niepowodzenia enzymatycznej terapii zastępczej (spożycie do 90 000 jm lipazy na posiłek) w odniesieniu do stłuszczenia, wprowadzenie omeprazolu do terapii złożonej zwiększa wchłanianie tłuszczu o 40% [17]. Według naszych danych [4], u pacjentów z ciężką egzogenną niewydolnością trzustki, opornych na wysokie dawki terapii Creonem, nowoczesny inhibitor pompy protonowej, rabeprazol, którego celem było zmniejszenie steerrhei, zespołu biegunki i meteorologii, jest bardziej skuteczny niż u 70% pacjentów u niektórych pacjentów zmniejszono dawkę preparatu multienzymatycznego.
Podsumowując, należy zauważyć, że leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki pozostaje wyzwaniem, wymaga zintegrowanego podejścia; przy wyborze schematu leczenia zachowawczego konieczne jest indywidualne podejście w każdym indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę stopień niewydolności zewnątrzwydzielniczej i trofologicznej, nasilenie bólu brzucha i zaburzenia endokrynologiczne. Opracowane w ostatnich latach formy galenowe preparatów enzymatycznych, które znacznie poprawiają mieszanie i segregację proteaz i lipaz bezpośrednio na ich substraty, znacznie poprawiają jakość terapii zastępczej w przypadku niewydolności trzustki. Stosowanie wstępnie przygotowanych tabletek powleczonych wieloma enzymami chroniących preparat przed kwasem chlorowodorowym w żołądku jest praktycznie bezużyteczne; Jedynie leki najnowszej generacji zawierające minimikrosfery pankreatyny, pokryte powłoką dojelitową, niezawodnie iw sposób zależny od dawki, zmniejszają steerrhea. Znajomość zasad zastępczej terapii enzymatycznej przez praktykującego lekarza określa adekwatność przepisanego leczenia i rokowanie przebiegu choroby.