W praktyce lekarzy ratunkowych i pilnych, choroby, którym towarzyszą objawy brzuszne, mają szczególne znaczenie. Ból brzucha jest jednym z najczęstszych powodów poszukiwania pomocy medycznej. Struktura etiologiczna chorób, w której obrazie klinicznym dominują w pewnym okresie patologiczne objawy jamy brzusznej, jest niezwykle zróżnicowana. Jednocześnie na etapie przedszpitalnym trudno jest, a często jest to niemożliwe, zweryfikować diagnozę chorób, którym towarzyszą objawy brzuszne, ponieważ do diagnozy można wykorzystać tylko dane anamnestyczne i fizyczne. W tych warunkach konieczne jest jasne zrozumienie możliwych przyczyn bólu brzucha i innych objawów patologicznych narządów jamy brzusznej.
Ból jest spontanicznym subiektywnym odczuciem, które powstaje w wyniku patologicznych impulsów z peryferii wchodzących do centralnego układu nerwowego. Rodzaj i charakter bólu nie zawsze zależy od intensywności czynników powodujących ból. Narządy jamy brzusznej zwykle nie są wrażliwe na wiele bodźców patologicznych, które po ekspozycji na skórę powodują silny ból. Pęknięciu, nacięciu lub zgnieceniu narządów wewnętrznych nie towarzyszą zauważalne odczucia. Jednocześnie rozciąganie i napięcie ściany pustego organu podrażnia receptory bólowe. Zatem napięcie otrzewnej (guza), rozciąganie wydrążonego narządu (na przykład kolki żółciowej) lub nadmierne skurcze mięśni powodują ból brzucha (ból brzucha). Receptory bólowe narządów pustych jamy brzusznej (przełyk, żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, żółć i przewody trzustkowe) są zlokalizowane w błonie mięśniowej ich ścian. Podobne receptory są obecne w kapsułce narządów miąższowych, takich jak wątroba, nerki, śledziona, a ich rozciąganiu towarzyszy również ból. Krezka i otrzewna ciemieniowa reagują na bolesne bodźce, podczas gdy otrzewna trzewna i sieć są wrażliwe na ból.
Zespół brzuszny jest wiodącą kliniką w większości chorób narządów jamy brzusznej. Obecność bólu brzucha wymaga dogłębnego badania pacjenta w celu wyjaśnienia mechanizmów jego rozwoju i wyboru taktyki leczenia.
Bóle brzucha (bóle brzucha) dzielą się na ostre bóle brzucha, rozwijające się z reguły szybko, rzadziej - stopniowo i z niewielkim czasem trwania (minuty, rzadko kilka godzin) i przewlekłe bóle brzucha, które charakteryzują się stopniowym wzrostem lub nawrotem. przez tygodnie lub miesiące.
1. Przyczyny bólu brzucha
Przyczyną nagłego bólu brzucha może być jedna z następujących grup chorób nozologicznych:
- 1. Choroby wymagające szybkiego lub zachowawczego leczenia i obserwacji w specjalistycznym szpitalu ze względu na ryzyko poważnych powikłań brzusznych, w tym patologii narządów płciowych. diagnostyka omacywania bólu brzucha
- 2. Ostre i przewlekłe choroby gastroenterologiczne, które wymagają leczenia zachowawczego w specjalistycznym szpitalu, po wykluczeniu ostrej patologii chirurgicznej.
Patologia zewnątrzbrzuszna z zespołem pseudobrzusznym, w tym zarówno choroby poszczególnych narządów z promieniującym bólem brzucha, jak i choroby ogólnoustrojowe, objawiające się między innymi zespołem brzusznym.
2. Algorytm diagnozowania bólu brzucha
Diagnostyka różnicowa bólu brzucha
1. Ból w górnej części brzucha po prawej stronie obserwuje się w przypadku chorób i urazów wątroby lub pęcherzyka żółciowego promieniujących do prawego ramienia lub klatki piersiowej po prawej stronie; w przypadku wrzodu dwunastnicy i zmian trzustkowych - z napromieniowaniem w plecach lub półpasiec; w przypadku choroby nerek, promieniującej do pachwiny lub jąder.
2. Ból w górnej części brzucha po lewej stronie obserwuje się w chorobach i uszkodzeniach żołądka, trzustki, śledziony, zgięciu śledziony poprzecznej okrężnicy, lewej nerki, z przepukliną przełykowej części przepony.
3. Ból w podbrzuszu po prawej stronie obserwuje się w zapaleniu wyrostka robaczkowego, uszkodzeniu dolnego odcinka jelita krętego, kątnicy i wstępującej części jelita grubego, prawej nerki i narządów płciowych.
4. Ból w podbrzuszu po lewej stronie jest obserwowany w przypadku porażenia okrężnicy poprzecznej i esicy, lewej nerki, narządów płciowych.
5. Lokalizacja bólu nie zawsze odpowiada anatomicznej lokalizacji narządu.
6. Charakter bólu:
- bóle kolki obserwuje się w skurczach spastycznych mięśni gładkich narządów pustych, zatruciu ołowiem, precomie cukrzycowej, stanach hipoglikemii, mechanicznym OCD, kolce nerkowej i wątrobowej;
- stale narastający ból jest charakterystyczny dla procesów zapalnych w jamie brzusznej; nagłe pojawienie się bólu, takiego jak „uderzenie sztyletem”, wskazuje na katastrofę wewnątrzbrzuszną: perforację pustego narządu, ropień, torbiel echinococcus, krwawienie wewnątrzbrzuszne, krezkową zatorowość naczyniową, śledzionę, nerkę.
7. Ból może być tak intensywny, że powoduje wstrząs brzuszny.
8. Zaburzenia dyspeptyczne, retencja stolca i gaz lub biegunka często różnią się i mogą towarzyszyć różnym patologiom brzusznym.
9. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej zawsze wskazują na ostrą patologię celiakii.
Diagnostyka różnicowa bólu brzucha
Diagnostyka różnicowa bólu brzucha
Przyczyny bólu brzucha
Intraabdiminal
- zapalenie otrzewnej (pierwotne i wtórne)
- nawracająca choroba
- choroby zapalne narządów jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód trawienny, zapalenie trzustki, itp.)
- choroba zapalna miednicy (zapalenie pęcherza, zapalenie przydatków itp.)
- niedrożność wydrążonego narządu (jelitowego, żółciowego, moczowo-płciowego)
- niedokrwienie narządów jamy brzusznej
- zespół jelita drażliwego
- Histeria
- abstynencja narkotykowa itp.
Extraabdominal
- choroby jamy klatki piersiowej (zakrzepica zatorowa płuc, odma opłucnowa, zapalenie opłucnej, choroba przełyku)
- zapalenie wielonerwowe
- zaburzenia kręgosłupa
- zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, mocznica, porfiria itp.)
- narażenie na toksyny (ukąszenia owadów, zatrucie trucizną)
Mechanizm bólu brzucha
- trzewne (w obecności patologicznych bodźców w narządach wewnętrznych): ze wzrostem ciśnienia, napięcia, napięcia, upośledzonego krążenia. Może to być spowodowane zarówno czysto funkcjonalnymi zmianami, jak i ich połączeniem z uszkodzeniami organicznymi.
- ciemieniowy (z udziałem pokrywy otrzewnowej) - z reguły jest ostry, wyraźnie zlokalizowany, towarzyszy mu napięcie mięśni brzucha, wzrasta wraz ze zmianą pozycji ciała, kaszel. Ten rodzaj bólu jest najczęściej objawem zapalenia otrzewnej.
- naświetlanie (lub odbijanie) odbicia bólu podczas intensywnego impulsu trzewnego w postaci stref o zwiększonej wrażliwości skóry (strefa Zakharyin-Ged). Najczęściej jest to wynik procesu zapalnego, a nie zaburzenia funkcjonalnego.
- psychogenny (przy braku przyczyn somatycznych, z powodu niewydolności mechanizmów serotoninergicznych).
Lokalizacja bólu brzucha
- Ból w nadbrzuszu obserwuje się w chorobach przełyku, żołądka i dwunastnicy.
- Ból w prawym hipochondrium często objawia się chorobami dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i wątroby, a podczas zapalenia trzustki ból jest często umiejscowiony w lewym podżebrzu lub ma otaczającą teksturę.
- w rejonie pępkowym charakterystycznym dla chorób jelita cienkiego
- Ból w dolnej części jamy brzusznej (jelito kręte prawe i lewe) jest zwykle związany z chorobą jelita ślepego, wyrostka robaczkowego i esicy.
- Ból w okolicy nadłonowej jest w większości przypadków spowodowany procesami patologicznymi w pęcherzu, macicy i jej przydatkach.
Szeroka grupa chorób, które powodują ból brzucha, obejmuje te, które wymagają leczenia chirurgicznego, objaw bólu zawsze będzie traktowany jako pilny, przynajmniej do czasu, gdy ostra patologia chirurgiczna zostanie odrzucona lub potwierdzona.
„Ostry brzuch”
- Stany występujące w ciągu kilku godzin lub dni i charakteryzujące się ograniczonymi lub rozproszonymi zjawiskami podrażnienia otrzewnej.
- W pierwszych godzinach, a czasami w dniach obserwacji takich pacjentów, identyfikuje się grupę, która potrzebuje leczenia chirurgicznego.
- Pacjenci, którzy nie potrzebują leczenia chirurgicznego, powinni być kierowani do lekarzy ogólnych, kardiologów, pulmonologów, gastroenterologów itp.
- Termin ostrego brzucha trudno uznać za czysto chirurgiczny, zwłaszcza że większość pacjentów wymaga leczenia niechirurgicznego.
Zespół rzekomobłoniowy
Mechanizm powstawania PAS:
- Wspólne unerwienie klatki piersiowej i przedniej ściany jamy brzusznej (nerwy rdzeniowe w ciemieniowej otrzewnej górnej 2/3 jamy brzusznej (DXL1) w jej początkowej części utrzymywane są w klatce piersiowej, a ostre serce, płuca i opłucna w pierwszych godzinach, przy braku danych fizycznych i osłuchowych, może być interpretowany jako ostra choroba narządów jamy brzusznej.
- Pewną rolę w tworzeniu PAS odgrywają odbite bóle (strefy przeczulicy bólowej autorstwa GA Zakharyina, 1885; Ged, 1888)
- Podrażnienie nerwów przeponowych, współczulnych i błędnych zaangażowanych w tworzenie splotu słonecznego
- W przypadku zapalenia płuc porażenie przewodu pokarmowego o różnej intensywności może wynikać z toksycznego wpływu na układ nerwowy.
- Ostro rozwinięta zastoinowa niewydolność serca może prowadzić do rozciągnięcia kapsułki glissona.
- W przypadku chorób nerek PAS rozwija się w wyniku powszechności unerwienia i odruchowych połączeń między splotem nerwu nerkowo-otrzewnowego a przewodem pokarmowym.
Awaryjna laparoskopia
- Metoda pozwala na diagnostykę różnicową ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia trzustki, zawału jelit, ostrych chorób narządów miednicy.
- Jednocześnie, jeśli istnieją wskazania, drenaż jamy brzusznej, worek omentalny, cholecystektomia może być wykonywana jednocześnie.
- Ultradźwięki i laparoskopia są z reguły wystarczające do potwierdzenia lub odrzucenia ostrego brzucha, ustalenia rozpoznania ASD, w dużej mierze determinują jego przyczynę i wybierają najbardziej racjonalny sposób dalszej diagnostyki (EKG, EchoCG; RTG, CT; specjalne laboratorium, serologiczne, badania morfologiczne w specjalistycznych szpitalach).
Diagnostyka różnicowa bólu brzucha
Przyczyny bólu brzucha
Intraabdiminal
- zapalenie otrzewnej (pierwotne i wtórne)
- nawracająca choroba
- choroby zapalne narządów jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód trawienny, zapalenie trzustki, itp.)
- choroba zapalna miednicy (zapalenie pęcherza, zapalenie przydatków itp.)
- niedrożność wydrążonego narządu (jelitowego, żółciowego, moczowo-płciowego)
- niedokrwienie narządów jamy brzusznej
- zespół jelita drażliwego
- Histeria
- abstynencja narkotykowa itp.
Diagnostyka różnicowa bólu brzucha
Napady bólu w przeszłości
Nietolerancja pokarmowa
Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy
ból jest ostry, bardzo silny
Obszar nadbrzusza; ból szybko się rozlewa
Nie lub raz lub dwa razy
Choroba wrzodowa w historii (50%)
Pikantne potrawy, alkohol
Region nadbrzusza, prawe i lewe podżebro
Z tyłu: ból w projekcji narządu lub obręczy
Bolesny atak jest zwykle poprzedzony nadużywaniem alkoholu.
Częste; Ten atak jest podobny do poprzednich.
Tłuste jedzenie (steatorrhea)
Powiększona trzustka, obrzęk otaczających tkanek
Prawe hipochondrium, region nadbrzusza
W plecy, prawe ramię i pod prawą łopatką
Częste; ten atak jest silniejszy
Tłuste i smażone potrawy
Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
Nagle, wraz z omdleniem
Z tyłu, obszar pachwiny
Wolna krew w jamie brzusznej lub powiększonej aorty z pulsującym krwiakiem
Rozlany ból bez wyraźnej lokalizacji
Czasami, raz lub dwa razy
Tabela Diagnostyka różnicowa z ciężkim bólem w nadbrzuszu
Ból przy palpacji
Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha
Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy
Charakterystyka wczesnego stadium choroby
Pojawia się wcześnie, od pierwszych minut
Jest to charakterystyczne dla późnego stadium choroby.
Pojawia się późno, po kilku godzinach lub dniach
W regionie nadbrzusza lub rozlane
Luźne lub brakujące
W prawym hipochondrium, w obszarze nadbrzusza
Jednostronne napięcie mięśnia brzucha prostego
Normalny lub osłabiony
Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
Charakterystyka wczesnego stadium choroby
W okolicy pępowiny
Luźne lub brakujące
Jest to charakterystyczne dla późnego stadium choroby.
Intensywność bólu nie odpowiada nasileniu objawów.
Rzadko i tylko w późnym stadium choroby.
Luźne lub brakujące
Bolesność w kącie żebra-kręgosłupa
Panoramiczna radiografia jamy brzusznej
Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy
Z tyłu pacjent jest nieruchomy
Wolny gaz w jamie brzusznej (70%), objawy niedrożności jelit
Aktywność amylazy jest nieznacznie zwiększona; leukocytoza łagodna do umiarkowanej
Łatwo z dwóch stron
„Pozowanie zarodka”, wymioty
Objawy niedrożności jelit, obrzęk pojedynczych pętli jelita czczego i okrężnicy poprzecznej
Powiększona trzustka
Wyraźny wzrost aktywności amylazy; azotemia; zmniejszone poziomy wapnia i magnezu w surowicy; leukocytoza umiarkowana lub wysoka
Nie lub jasno po prawej stronie
Z tyłu pacjent wygląda spokojnie
Niedrożność jelit jest nietypowa; wapienny kamień żółciowy w prawym hipochondrium (10%)
Choroba kamicy żółciowej; pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego
Aktywność amylazy jest zwykle prawidłowa (z wyjątkiem osutkowego zapalenia trzustki); niewielka leukocytoza
Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
Nie lub łatwo po obu stronach
Z tyłu pacjent jest niespokojny
Zwapnienie i ekspansja aorty brzusznej
Wolny płyn w jamie brzusznej; pogrubienie ściany aorty brzusznej
Ból brzucha - diagnostyka różnicowa i leczenie
Zespół bólu brzucha.ppt
Ból brzucha - diagnostyka różnicowa i leczenie Profesor A. Yu. Baranowski
Dokładność diagnozowania przyczyn bólu brzucha wynosi 50%. Przedział czasu między pojawieniem się bólu brzucha a ostateczną weryfikacją diagnozy jest następujący: • w przypadku chorób przełyku (w tym raka przełyku) - od 8 do 22 tygodni; • żołądek (w tym rak żołądka) - 10–28 tygodni; • trzustka (w tym rak trzustki) - 12-26 tygodni; • jelita (w tym rak jelita grubego) - 24-37 tygodni. Corazziari I. Podejście do przewlekłych zaburzeń żołądkowo-jelitowych. - Mediolan: Messagi, 2011. Dent G. Farmakoterapia zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. - Sydney, 2009.
Zespół bólu brzucha przewodzi w klinice większości chorób układu pokarmowego
Ból jest spontanicznym subiektywnym odczuciem, które powstaje w wyniku patologicznych impulsów z peryferii wchodzących do centralnego układu nerwowego (w przeciwieństwie do bólu, który jest określany podczas badania, na przykład podczas badania dotykowego)
Rodzaj bólu, jego natura nie zawsze zależy od intensywności początkowych bodźców.
Narządy jamy brzusznej zwykle nie są wrażliwe na wiele bodźców patologicznych, które po ekspozycji na skórę powodują silny ból.
Pęknięciu, nacięciu lub zgnieceniu narządów wewnętrznych nie towarzyszą zauważalne odczucia. Jednocześnie rozciąganie i napięcie ściany pustego organu podrażnia receptory bólowe.
Zatem napięcie otrzewnej (guza), rozciąganie wydrążonego narządu (na przykład kolki żółciowej) lub nadmierne skurcze mięśni powodują ból brzucha
Receptory bólowe pustych narządów jamy brzusznej (przełyk, żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, żółć i przewody trzustkowe) są zlokalizowane w błonie mięśniowej ich ścian
Receptory bólu są obecne w kapsułce narządów miąższowych, takich jak wątroba, nerki, śledziona, a ich rozciąganiu towarzyszy również ból.
Krezka i otrzewna ciemieniowa reagują na bolesne bodźce, podczas gdy otrzewna trzewna i sieć są wrażliwe na ból.
Klasyfikacja Bóle brzucha: • Ostre (rozwijają się szybko lub rzadko stopniowo, mają krótki czas trwania - minuty, rzadko kilka godzin); • Przewlekłe, w tym trwałe (charakteryzujące się stopniowym początkiem i długotrwałym zachowaniem lub nawrotem w ciągu tygodni i miesięcy).
Etiologia bólu brzucha
Przyczyny wewnątrzbrzuszne • Uogólnione zapalenie otrzewnej wynikające z perforowanego narządu pustego, ciąży pozamacicznej lub pierwotnej (bakteryjnej i nie bakteryjnej); nawracająca choroba • Zapalenie niektórych narządów: zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzody trawienne, zapalenie uchyłków, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie trzustki, zapalenie narządów miednicy mniejszej, wrzodziejące lub zakaźne zapalenie jelita grubego, regionalne zapalenie jelit, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie wątroby, endometrioza, zapalenie węzłów chłonnych • Niedrożność narządów wewnętrznych, kobiety i kobiety z jelitami. szlaki, macica • Zaburzenia niedokrwienne: niedokrwienie krezki, zawał jelit, śledziona, wątroba, skręt narządów (woreczek żółciowy, jądra itp.) • Inne: zespół jelita drażliwego, retroperi Guzy tonalne, histeria, zespół Munchausena, odstawienie leku
Brzuch „ostry” Jest to kompleks objawów odzwierciedlający stan patologiczny organizmu, w którym wystąpiło poważne uszkodzenie narządów jamy brzusznej podrażnieniem otrzewnej. Charakteryzuje się ciężkimi ciężkimi bólami brzucha i nieprawidłowym napięciem ściany brzucha.
Przyczyny ostrego bólu brzucha Zapalenie • Zapalenie wyrostka robaczkowego • Zapalenie uchyłków • Zapalenie pęcherzyka żółciowego • Choroby zapalne narządów miednicy • Zapalenie trzustki • Zapalenie nerek • Ropień wewnątrzbrzuszny Perforacja / pęknięcie • Wrzód żołądka lub 12 p. jelita • Uchyłkowate • Torbiel jajnika • Tętniak aorty Niedrożność • Niedrożność jelit • Kolka wątrobowa • Kolka nerkowa Inne (rzadkie) przyczyny pozajelitowe
Algorytm diagnostyczny „ostrego brzucha”
Pozajelitowe przyczyny ostrego lub nawracającego bólu brzucha
Choroby jamy klatki piersiowej • Zapalenie płuc • Niedokrwienie mięśnia sercowego • Choroby przełyku Patologia przestrzeni zaotrzewnowej ablacji oka twarzy • Tętniak aorty Cukrzyca • Choroba Addisona • Ostra przerywana porfiria • Hiperkalcemia Leki / toksyny • Glukokortykosteroidy • Azatiopryna Ołów • Alkohol hematologiczne • anemia sierpowata • hemolitycznej choroby neurologiczne • urazy rdzenia kręgowego • Kiła mózgowo-rdzeniowa • Choroby kręgosłupa • Nerpes zoster
Ostry ból brzucha u osób starszych
• Objawy kliniczne - nasilenie i lokalizacja, które mogą stępiać z wiekiem. Możliwe są nietypowe dolegliwości, nawet podczas perforacji pustego narządu; • Rak jest najczęstszą przyczyną ostrego bólu w wieku powyżej 70 lat w porównaniu z osobami w wieku poniżej 50 lat. W związku z tym osoby starsze z niejasnymi objawami uszkodzeń przewodu pokarmowego są bardzo ważne, aby dokładnie je zbadać; • Nieswoiste objawy - dootrzewnowe procesy zapalne (na przykład zapalenie uchyłków) mogą objawiać się wyraźnymi objawami pozajelitowymi (na przykład dezorientacją lub anoreksją) i stosunkowo niewielkim napięciem mięśni brzucha. Powód (najczęściej jest spadek czułości); • Wynik operacji brzusznej jest uzależniony od ciężkości chorób współistniejących i planowanej lub pilnej operacji większej niż wiek paszportowy.
Mechanizmy bólu w jamie brzusznej • • psychogenny trzewny (somatyczny) odbity (promieniujący ból)
Ból trzewny występuje, gdy w narządach wewnętrznych występują bodźce patologiczne i są one wykonywane przez włókna współczulne. Jego głównymi przyczynami są nagły wzrost ciśnienia w wydrążonym narządzie i rozciąganie jego ściany (najczęstsza przyczyna), rozciąganie torebki narządów miąższowych, napięcie krezki i zaburzenia naczyniowe.
Ból somatyczny jest spowodowany przez procesy patologiczne w ciemieniowej otrzewnej i tkankach, które mają zakończenia nerwów rdzeniowych czuciowych, i jest przeprowadzany przez te nerwy, jak również przez wiązkę spinothalamiczną do mózgu. Jego głównymi przyczynami są uszkodzenia ściany brzucha i otrzewnej.
Różnicowe oznaki diagnostyczne bólu trzewnego i somatycznego (1) Objawy Ból trzewny Ból somatyczny Charakter Nacisk, spastyczny, nudny Ostra intensywna lokalizacja Rozlana, nieokreślona, na linii środkowej Punkt w miejscu podrażnienia Czas trwania Od minuty do kilku miesięcy Stały rytm (połączenie z przyjmowaniem pokarmu, pora dnia, defekacja itp.) Charakterystyczne (rytm może nie być właściwy i zły)
Różnicowe objawy diagnostyczne bólu trzewnego i somatycznego (2) Objawy Ból trzewny Ból somatyczny Napromienianie Występuje z intensywnym charakterem i odpowiada zaatakowanemu narządowi W większości przypadków występuje ból w badaniu palpacyjnym W miejscu lokalizacji ciała pacjenta Terapia lekowa Skuteczne leki, które normalizują funkcje motoryczne dotkniętego narządu Nieefektywne przeciwwskazane Przykłady kliniczne Nieskomplikowana choroba wrzodowa, kolka żółciowa, dysfunkcja pająka Oddi, spastyczna iskineziya perforacji jelita grubego i przenikające wrzody żołądka i jelit, zapalenie otrzewnej, guzy z podrażnieniem otrzewnej okładzinowych
Ból napromieniowujący Zlokalizowany w różnych obszarach odległych od patologicznego skupienia. Występuje, gdy nadmierna intensywność pulsu bólu trzewnego (na przykład przejście kamienia) lub uszkodzenie anatomiczne narządu (na przykład utwierdzenie jelita). Jest on przenoszony na obszary powierzchniowe ciała, które mają wspólne unerwienie korzeniowe z narządem dotkniętym chorobą w obszarze brzucha. (Na przykład, wraz ze wzrostem ciśnienia w jelicie, pojawia się ból trzewny, który następnie promieniuje do pleców, z kolką żółciową - do pleców, prawej łopatki i barku).
Ból psychogenny występuje przy braku przyczyn trzewnych lub somatycznych, lub też ten ostatni odgrywa rolę czynnika wyzwalającego lub predysponującego. Charakter bólu psychogennego zależy od cech osobowości, wpływu czynników emocjonalnych, poznawczych, społecznych, stabilności psychicznej pacjenta i jego przeszłego „doświadczenia bólu”.
Stres Stres emocjonalny Nerwowa regulacja jelita Ból Skurcz mięśni ściany jelita
Tworzenie się bólu u pacjentów z IBS impulsy bólowe z jelita do kory rdzeniowej zwojowej układ limbiczny motywacja emocje emocje zachowanie
Ważne czynniki w ocenie bólu brzucha • • Czas trwania Lokalizacja i rozmieszczenie Ciężkość Czynniki wzmacniające i rozjaśniające (jedzenie, leki, alkohol, postawa, ruch, wypróżnianie) Natura (napadowa, uciskowa, wygięta, ostra lub nudna, budzi się w nocy itp.).) Natura (przerywana lub ciągła) Skojarzone dolegliwości (nudności, wymioty, zaburzenia stolca itp.) Napromienianie
Algorytm diagnostyczny bólu brzucha (1) 1 PCVC / HCVI Ból brzucha Ból w nadbrzuszu W nadbrzuszu Wykonać zdjęcie rentgenowskie (Rg) klatki piersiowej i EKG 2 Ból rozlany Wywiad, obiektywne badanie, wyjaśnienie natury i lokalizacji choroby Brak odchyleń Dokonać przeglądu brzuch 4 Określ poziom amylazy, lipazy i transaminazy w surowicy PNKZH / LNKZh Obszar miednicy 3 5 Zwiększona amylaza, lipaza lub transaminazy Normalne wyniki skanowania Wykonaj skanowanie radionuklidów 9 Przeprowadź endoskopię skie badanie górnej części przewodu pokarmowego (+ ercpg?) Perforacja swobodnego powietrza narządów wewnętrznych cienia pęcherzyki żółciowe kamienie splenomegalia kamienie nerkowe niedrożność hepatomegalii pętle przedłużenia patologia zawału serca sprawiają, że patologia USG wykrywa wskaźniki w granicach normy 8 norma bólu w klatce piersiowej norma ból miednicy Podbrzusze Patologia, Zawał mięśnia sercowego, Zapalenie osierdzia, Zapalenie opłucnej, Podstawne zapalenie płuc, Wysięk opłucnowy, Normalne wyniki USG, Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego / zapalenie dróg żółciowych. pseudonauka Żołądek Refluks żołądkowo-przełykowy Rozlany skurcz przełyku Wrzód żołądka Anastomotyczny wrzód Wrzód dwanaście Zawał śledziony dwunastnicy 10 11 12 Normal Półpasiec robaczkowego wyniki skanowania idiopatyczna zespół jelita drażliwego
Algorytm diagnostyczny bólu brzucha (2) Ból w klatce piersiowej, promieniujący Patologia ujawniła Ból brzucha Ból w górnej części brzucha 1 Wykonaj zdjęcie rentgenowskie (Rg) klatki piersiowej i EKG PVCP / HCVI W nadbrzuszu 2 Ból brzucha w dolnej części brzucha PNCG / LNAC miednicy obszar Wykonuj endoskopię górnej części przewodu pokarmowego - badanie z barem, wrzód żołądka, wrzód trawienny, ujawniono patologię, rozlany ból, wywiad medyczny, obiektywne badanie, wyjaśnienie natury i lokalizacji choroby Norma Zawał mięśnia sercowego Zapalenie osierdzia Opłucna IT Basilarium Zapalenie płuc
Algorytm diagnostyczny bólu brzucha (3) Ból brzucha Ból w nadbrzuszu Uzyskanie wywiadu, obiektywne badanie, wyjaśnienie natury i lokalizacji bólu Rozlany ból HCVM / HCVD W nadbrzuszu Zrób ogólny obraz brzucha Patologia ujawniła Wolne powietrze 1. Niedrożność jelit 2. Zapalenie otrzewnej 3. Kamienie 1. Pęcherzyk żółciowy 2. W nerkach 11. Wrzód trawienny 1. Żołądek 2. KDP 1. Płyn puchlinowy (patrz algorytm badania wodobrzusza 2. Zapalenie trzustki 3. Pęknięcie tętniaka aorty 12. Interwencja instrumentalna 1. Badanie endoskopowe 2. Aborcja medyczna 3. Paracenteza Region miednicy Ślinianka Patologia nie znaleziona Wolne powietrze jest nieobecne Perforacja wydrążonego narządu 1. Uraz 2. Przebicie ciała obcego 3. Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego 4. Zapalenie wyrostka robaczkowego 5. Zapalenie uchyłków 6. Przepuklina uduszona 7. Choroba zapalna jelit (toksyczny megakolon) ) 8. Uchyłek Meckela 9. Niedokrwienie jelit 10. Rak Ból w podbrzuszu 1. 2. 3. 4. Wykonaj tomografię komputerową Patologia jest ujawniona 4. Pęknięcie ropnia lub torbiele Nerka Torbiel jajnika Rurka ropnia podścieliska 5. Ropień wątroby 6. Śledziona PNKZH / LNKZH Normalne wyniki Wykonać angiografię naczyń brzusznych Patologia ujawniła Niedokrwienie jelita 1. 2. 3. 4. Prawidłowe wyniki Zaburzenia metabolizmu porfirii (IPR) Kolka moczowa Mocznica Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA)
Algorytm diagnostyczny bólu brzucha (4) PAJC / HCVI Ból brzucha Dylatacja aorty Tętniak aorty Energia regionalna w nadbrzuszu Perforacja wrzodu trawiennego Ból brzucha Ból rozlany Zebranie historii, obiektywne badanie, wyjaśnienie natury i lokalizacji bólu 1 Okolopupchaya patologia bólu Pętle jelitowe 3 Zrób zdjęcie brzucha, USG PNKZH / LNKZh Ból miednicy Zawał jelitowy 4 Szczypta guza Ropień Kolce Zator tętnicy krezkowej górnej Zakrzepica górnej krezki tętnica lniana Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłka Wyniki nominalne Ból podbrzusza Niedrożność jelit Wykonać kontrast lewatywa Patologia jest ujawniona Zysk normalny 5 perystaltyka Uchyłka Meckela 6 Porfiria Kolka ołów
Algorytm diagnostyczny bólu brzucha (5) Ból w nadbrzuszu PVKZH / LKKZH W nadbrzuszu Rozlany ból Choroby zapalne narządów miednicy Ciąża pozamaciczna Zapalenie jajowodu Torbiele jajników Guz jajnika Przeprowadzenie wywiadu, obiektywne badanie, wyjaśnienie natury i lokalizacji bólu Parioelpical Ból w podbrzuszu PNKZH / LNKZh Obszar miednicy Guz moczowodu Kamień moczowodu Patologia półpaśca została znaleziona dla IBS 6 Norm Wykonaj r ktalnoe pochwy Badania i wykonać test na nieprawidłowości ciąży, nie wykryto Norma Dodać wlew kontrastowy wykonać dożylne urografii skręcenie jajnika krokowego IBD 04 lutego robaczkowego 3 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zapalenie jelit, zapalenie uchyłków Niedokrwienie okrężnicy esowatej / okrężnicy niedrożność jelita wykazały ropnia patologii nowotworowej zrostów 5 Hernia Inversion
Algorytm diagnostyczny bólu brzucha (6) Choroby zapalne miednicy PCCG / HCVI Ból w nadbrzuszu Rak odbytnicy 2 Ból rozlany 3 Wywiad lekarski, badanie obiektywne, wyjaśnienie natury i lokalizacji bólu Zapalenie gruczołu krokowego Pęknięcie macicy Choroba miednicy Ciąża pozamaciczna Wykryta patologia macicy badanie odbytnicy / pochwy, pozytywne wyniki testu ciążowego Pariumbilical Ból w podbrzuszu Ostre zapalenie szyjki macicy Endometrioza Proctitis W epigastrium PNCG / LNC ak esicy choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie okrężnicy miednicy 01 maja Run doodbytnicze i badania pochwy i test ciążowy nie wykazały Pathology 4 zapalenie uchyłków uchyłkowa ropień rozciągnięcie pęcherza pęcherz hemodynamiki uruchomić duże ilości moczu w małej ilości moczu ujawnionego IBS patologii patologii nie wykryty wykonać sigmoidoskopia
Leczenie pacjentów z zespołem bólu brzucha
Główne kierunki łagodzenia zespołu bólowego brzucha to: • leczenie choroby podstawowej; normalizacja zaburzeń ruchowych; zmniejszona wrażliwość trzewna; korekta mechanizmów percepcji bólu.
Normalizacja zaburzeń ruchowych Zaburzenia żołądkowo-jelitowe narządów przewodu pokarmowego odgrywają znaczącą rolę w powstawaniu nie tylko bólu, ale także większości zaburzeń dyspeptycznych (uczucie pełności w żołądku, odbijanie, zgaga, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, zaparcia). Obserwowane z dyskinezą: • typ hipokinetyczny • typ hiperkinetyczny
Normalizacja zaburzeń ruchowych (1) Leki zwiotczające mięśnie gładkie Zwiększone ciśnienie wewnątrzprzewodowe Dyskineza spastyczna (hiperkinetyczna): Ból - przełyk - dysfunkcja zwieracza Oddiego i przewód torbielowaty - IBS Zaburzenia zawartości narządu przez narząd pusty - Środki przeczyszczające - ) - psychologiczno-dietetyczno-psychoterapia
Leki przeciwskurczowe • • azotany blokery kanału wapniowego miotropowe leki przeciwskurczowe neurotropowe leki przeciwskurczowe
Leki przeciwskurczowe • Azotany - mogą być stosowane w celu łagodzenia ostrych napadów bólu związanych z dysfunkcją zwieracza Oddiego i zapobiegania rozwojowi zapalenia trzustki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Jednak obecność efektów ogólnoustrojowych nie pozwala na stosowanie tej grupy leków do codziennej terapii. • Antagoniści wapnia. Werapamil jest nieskuteczny w leczeniu zaburzeń ruchowych dróg żółciowych, Nifedypina zmniejsza podstawowe ciśnienie zwieracza Oddi tylko w dość dużych dawkach (ponad 20 mg). U starszych pacjentów nie ma zastosowania ze względu na wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
Leki przeciwskurczowe • Leki przeciwskurczowe miotropowe Mechanizm działania: akumulacja w komórce c. AMP i zmniejszenie stężenia jonów Ca, które hamuje połączenie aktyny z miozyną. Ø nieselektywne (papaweryna, ale-shpa) Ø selektywne: mebeverin (duspatolin), benziclan (halidor), bromek othylonium (spasmomene), bromek pinaverium (dicitel), fenoverin (spasmopriv) itp.
Leki przeciwskurczowe • Leki przeciwskurczowe neurotropowe (leki antycholinergiczne - Cholinoblokery M- i H) Mechanizm działania: blokują receptory muskarynowe na błonach postsynaptycznych narządów docelowych, zmniejszają wewnątrzkomórkowe stężenie jonów wapnia, co prowadzi do zwiotczenia mięśni. Ø nieselektywne (skopolamina, przeciwskurczowe, spasmo siniaki, preparaty belladonna, metacyna, platyfina, buscopan, itp.) Selektywne Ø: bromek prifinium (riabal) itp.
Wpływ miotropowych leków przeciwskurczowych na różne odcinki przewodu pokarmowego Myotropiczny przeciwskurczowy Papaweryna Najbardziej aktywny W stosunku do mięśni gładkich jelita grubego Najmniej aktywny W stosunku do mięśnia brzusznego mięśnie gładkie Dicitel Duspatalin okrężnica Miocytów jelitowych dróg żółciowych jelita grubego i jelita cienkiego Równie aktywne przeciwko drogi żółciowe i jelita grubego Trochę słabszy wpływ na jelito cienkie
Normalizacja zaburzeń ruchowych (2) Prokinetyka Zwiększone ciśnienie wewnątrz światła Dyskineza hipokinetyczna: Występowanie bólu - dysfunkcja zwieracza Oddiego i przewodu torbielowatego - IBS Zaburzenia ruchu zawartości przez narząd pusty Preparaty psychologiczne Preparaty przeczyszczające Leki przeciwbiegunkowe Inne podejścia terapeutyczne: psychologiczne leki behawioralne (styl życia psychologiczne).
Prokinetyka (oznacza regulację motoryki przewodu pokarmowego) N. B! Dla rosyjskiego pacjenta interesujące są tylko dwa typy prokinetyki: • domperidon (motilium, motilak) • itopride (ganaton) Metoklopramid (cerrucal, raglan, itp.) Jest uważany za przestarzały ze względu na dużą liczbę skutków ubocznych. Z tych samych powodów bromopride (bimaral) nie jest sprzedawany w Federacji Rosyjskiej od kilku lat (jest to zabronione w USA). Cyzapryd (koordynacja i inne) uprzednio uważane za obiecujące w 2000 r. Został zakazany zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak iw Federacji Rosyjskiej.
Zmniejszona wrażliwość trzewna • Maleinian Tagazerode (fraktal) Mechanizm: stymuluje odruch perystaltyczny i wydzielanie jelitowe, zmniejsza wrażliwość trzewną po rozciągnięciu okrężnicy. • Meteospasmil (zawiera składnik aktywny - alverin). Alverin blokuje przekazywanie impulsów nerwowych do obwodowych i centralnych ośrodków nerwowych przez doprowadzające włókna nerwowe (w określonych włóknach nocyceptywnych). Efektem Alverin są: - Zmniejszenie wrażliwości trzewnej przewodu pokarmowego; - złagodzenie zespołu bólu brzucha; - zmniejszenie wrażliwości na ból; - zmniejszenie reakcji motorycznej na ból; - regulacja ruchliwości przewodu pokarmowego przez hamowanie niefizjologicznej perystaltyki.
Korekta mechanizmów percepcji bólu Farmakologiczna blokada mechanizmów rozwoju bólu może być przeprowadzona poprzez wprowadzenie: • NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) • leków psychofarmakoterapeutycznych • preparatów neuroaminokwasów: kwasu gamma-aminomasłowego (Aminalon), jego analogów (fenibut, pantogam, glicyna itp.), Pochodnych pirydoksyna (piryditol, enerbol itp.) • leki przeciwbólowe
Leczenie choroby podstawowej (na przykład przewlekłe zapalenie trzustki)
Podstawowe zasady leczenia zachowawczego przewlekłego zapalenia trzustki • Uśmierzanie bólu • Tworzenie funkcjonalnej reszty trzustki • Zmniejszenie aktywności wydzielniczej trzustki • Korekcja niewydolności wydalniczej (trawiennej) • Korekta węglowodanów i innych rodzajów metabolizmu • Korekcja zespołów zaburzonego trawienia i wchłaniania
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki A. Leczenie w ostrej fazie 1. Zapobieganie i leczenie zagrażających życiu powikłań: • wstrząs bólowy * złagodzenie zespołu bólowego, eliminacja skurczu zwieracza Oddiego, powrót odpływu wydzieliny trzustkowej, zmniejszenie ciśnienia wewnątrzorganizacyjnego Podczas refrakcji do powyższych miar Ogniska M ognisk, aw przypadku wydzielin opornych, spadek ciśnienia wewnętrznego (atropina, platifilina, adifenina, aprofen, itp.). Leki przeciwskurczowe miotropowe (papaweryna, no-shpa, alverin, duspatalin itp.) Nie narkotyczne leki przeciwbólowe (analgin, baralgin, trimekain itp.). Dalargin ** Preparaty przeciwhistaminowe (difenhydramina, fencarol itp.). Novocain. Euphyllinum Nitrogliceryna. Narkotyczne leki przeciwbólowe (promedol, omnopon itp.). Neuroleptanalgezja: Fentanyl + Droperidol.
* - Terapia bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki „Biorąc pod uwagę obecny poziom zrozumienia patogenezy bólu, nie ma obecnie złotego standardu w leczeniu bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki. Zaleca się wielodyscyplinarne indywidualne podejście do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę indywidualny obraz choroby. ”„ Pankreatologia kliniczna dla praktykujących gastroenterologów i chirurgów ”Pod redakcją J. E. Dominguez-Munoz. Wydawnictwo Blackwell. 2005
Wybór leku na łagodzenie bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki Ponieważ skuteczność wszystkich grup leków w łagodzeniu bólu (z wyjątkiem opioidowych leków przeciwbólowych) nie jest ściśle udowodniona, wybór leku jest dokonywany na podstawie bezpieczeństwa i tolerancji terapii
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki odwodnienie wstrząs toksyczny zaburzenia elektrolitowe niewydolności naczyń, niewydolność nerek Wyeliminowanie zatrucia poprzez usunięcie toksyn z organizmu, poprawę mikrokrążenia i hemodynamiki, zmniejszenie stopnia odwodnienia, zwiększenie osmotycznego ciśnienia krwi, przywrócenie równowagi elektrolitowej, wyeliminowanie niedociśnienia tętniczego itp. podawanie roztworów zastępujących osocze i detoksykacji (polyglukin, reopolyglucine, gemodez, gel atinol, volekam, lactoprotein itp.); Infuzja roztworów soli (roztwory Ringer-Locke, „Disol”, „Trisol”, „Acesol”, „chlosol”, „Kvartasol” itp.). Wymuszona diureza (lasix, mannitol, bufenox, uregit itp.).
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki 2. Tłumienie wydzielania trzustki: zmniejszenie tłumienia kwasowości soku żołądkowego aktywności wydzielniczej żołądka eliminacja wydzielania trzustkowego Hamowanie wpływu regulacyjnego kwasu chlorowodorowego na wydzielanie trzustki Wzmocnienie mechanizmów przeciwwydzielniczych humoralnej regulacji gruczołu trzustki. Głód. Pompowanie treści żołądkowej przez sondę nosowo-żołądkową. Wyznaczanie wchłanialnych środków zobojętniających sok żołądkowy (roztwory buforów wodorowęglanowych), dalargin **. Terapia przeciwwydzielnicza (inhibitory pompy protonowej, blokery receptorów histaminowych H-2). Cel inhibitorów wydzielania trzustki: - somatostatyna (sandostatyna, oktreotyd); - dalargin **
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki 3. Tłumienie enzymów trzustkowych Dezaktywacja krążącej we krwi trypsyny, eliminacja toksemii, blokowanie wolnych kinin, zapobieganie progresji zapalnych procesów destrukcyjnych w trzustce. Peryferyjne M-holinoblokatory, beta-blokery (anaprylina, obzidan, pindolol), niektóre peptydy regulatorowe (dalargin itp.) O właściwościach endorfin i enkefalin. Kwas para-aminobenzoesowy, kwas epsilon-aminokapronowy. Pentoksyl, metyluracyl. Dalargin **. 4. Zmniejszenie nadciśnienia w przewodach trzustki Poprawa odpływu wydzieliny trzustkowej, zmniejszenie nasilenia bólu i przenikanie enzymów proteolitycznych i lipolitycznych soku trzustkowego do tkanki trzustkowej. M - cholinolityki. Myospasmolytics. Dalargin **.
** - Dalargin z PD. zapalenie trzustki Syntetyczny analog regulujących peptydów opioidowych • • Reparant inhibitor wydzielania żołądkowego Hamuje wydzielanie trzustki Immunomodulator Poprawia mikrokrążenie, drenaż limfatyczny Działanie antystresowe Utrzymuje normalną homeostazę Osłabia syntezę enzymów proteolitycznych Zastosowanie: v / v, p / skóra w dawce 6 godzin. razy dziennie. Przebieg leczenia 4-6 dni
Dalargin z PD. zapalenie trzustki Główne działanie farmakologiczne dalarginy jest związane z wpływem na obwodowe receptory opioidowe Immunomodulacja Działanie przeciwbólowe Utrzymanie homeostazy Aktywacja Procesy naprawcze przeciwwydzielnicze Poprawa mikrokrążenia
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki 5. Sztuczne odżywianie pacjentów (kolejno: całkowite pozajelitowe, częściowe pozajelitowe, rurowe) przez okres głodu medycznego. Odpowiednie zaopatrzenie pacjentów we wszystkie niezbędne składniki odżywcze Wprowadzenie dożylnie roztworów aminokwasów, węglowodanów, emulsji tłuszczowych, kompleksów witaminowo-mineralnych. Wprowadzenie specjalnych mieszanek do żywienia sond dojelitowych (Diso, Nutrizon. Isokal, SUPRO - 2640 itd.) 6. Korekcja zaburzeń zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Terapia zastępcza: eliminacja złego wchłaniania, złego trawienia i stłuszczenia, zapewniająca całkowite rozpad białek, tłuszczów, węglowodanów, przywrócenie normalnego funkcjonowania przenośnika trawiennego. Preparaty multienzymatyczne (Creon, Mezim Forte, Pancytrate, Pankurmen, Solinzym Forte, Festal, Enzistal itp.). Wykazano przyjmowanie leków: 1. Poszerzenie diety żywności medycznej przeciwko terapii przeciwwydzielniczej. 2. We wszystkich przypadkach niewydolności wydzielniczej trzustki.
Mechanizm działania przeciwbólowego enzymów z PD. zapalenie trzustki Zwiększony poziom dwunastnicy enzymów proteolitycznych Inaktywacja trypsyny cholecystokinina uwalniająca czynnik. Zmniejszone wydzielanie cholecystokininy. Zmniejszone wydzielanie trzustki. Zmniejszenie ciśnienia wewnątrzprzewodowego i tkankowego Zwolnienie zespołu bólowego
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki 7. Eliminacja obrzęku Normalizacja wymiany procesów trzustkowych, hemodynamika tkanki gruczołowej narządu, złagodzenie zjawisk zapalnych. Leki moczopędne krótkie (lasix, furosemid) lub średni czas działania (gipotiazid, brinaldiks). Dalargin 8. Terapia przeciwzapalna i przeciwbakteryjna Antybiotyki (gentamycyna, kanamycyna, ampicylina, kefzol, ceporyna, ampioks, garamycyna itp.) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (delagil, voltaren, nise itp.). Leki przeciwhistaminowe (tavegil, peritol, diazolin). Zmniejszenie zespołu hiperegicznego zapalenia, zapobieganie i leczenie powikłań bakteryjnych.
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki 9. Odzyskiwanie mikrokrążenia naczyniowego, procesy tkankowe Poprawa ukrwienia trzustki, metabolizm tkanki, zmniejszenie zdarzeń zapalnych. Heparyna, kwas epsilonaminokapronowy. Środki przeciwpłytkowe (kuranty, trental). 10. Korekcja zaburzeń endokrynologicznych trzustki Przywrócenie niezbędnego zaopatrzenia organizmu w insulinę do normalnego przebiegu procesów metabolicznych. Terapia zastępcza insuliną lub przepisywanie endogennych stymulatorów syntezy insuliny.
Program terapeutyczny w przewlekłym zapaleniu trzustki 11. Mechanizmy blokujące wpływ niedotlenienia Przywrócenie metabolizmu tlenowego; Stymulacja syntezy białek i kwasów nukleinowych; Zastosowanie ochraniaczy błony komórkowej, itp. Gutimin, Amtizol, Mafusol, Mexidol, Eykizan, Hypoxen, itp. 12. Aktywacja mechanizmów obrony antyoksydacyjnej Normalizacja procesów wolnorodnikowych i systemu ochrony antyoksydacyjnej; Aktywacja metabolizmu beztlenowego; Aktywna terapia detoksykacyjna itp. Hipoksen Kwas askorbinowy, Cytochrom C, Sybowo-litowy oksybutyrat Koenzym Q 10 Glutation, metionina itp.
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki Leczenie w okresie rehabilitacji. Odżywianie medyczne Przywróć normalne zaopatrzenie organizmu w składniki odżywcze. Przypisanie diety nr 5 (opcja oszczędzania) w 5-7 dniu głodu w ciężkich przypadkach zapalenia trzustki, w 3–5 dniu głodu z umiarkowanym nasileniem choroby. Przenieść na dietę nr 5 p (wersja zaawansowana) - po 10-15 dniach leczenia szpitalnego. Czas trwania przestrzegania diety numer 5 p (wersja zaawansowana) - co najmniej 1,5 -2 miesiące. rehabilitacja ambulatoryjna z późniejszym powikłaniem (przed dietą nr 15). Specjalne (zindywidualizowane) diety w obecności chorób towarzyszących (cukrzyca, zespół jelita drażliwego, hiperlipoproteinemia itp.).
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki Terapia przeciwwydzielnicza Zapewnienie funkcjonalnej reszty trzustki. Desensitizing Terapia obniżająca wrażliwość tkanek trzustki na czynniki alergenne Blokery receptorów histaminowych H-2, inhibitory pompy protonowej (rzadziej) przez co najmniej 1 -2 miesiące. po zaostrzeniu choroby. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (delagil, nise), dalargin * regularne kursy roczne: 2 - 3 kursy rocznie. * - m. b. elektroforeza, leczenie immunomodulujące, zwiększenie ogólnej odporności organizmu i innych właściwości immunobiologicznych. Indywidualny dobór immunomodulatorów na podstawie dogłębnego badania stanu immunologicznego (np. Tymalina, polioksydonium, longidaza, glutoksym, galawit itp.).
Program leczenia przewlekłego zapalenia trzustki, Leczenie etiopatogenetyczne chorób współistniejących, Zmniejszenie ryzyka zakłócającego wpływu połączonej patologii somatycznej. Etiotropowe, patogenetyczne i objawowe leczenie chorób. Terapia regeneracyjna Normalizacja procesów metabolicznych i zwiększenie ogólnej odporności organizmu. Odpowiednie odżywianie, metody hartowania, racjonalna równowaga pracy i odpoczynku, higiena psychiczna itp.
6. Zespół bólu brzucha
Zespół bólu brzucha
Ból jest jednym z najczęstszych objawów ciężkiego cierpienia fizycznego i psychicznego u pacjentów. Ból pobudził narodziny medycyny, a jego pierwsze sukcesy wiążą się z chęcią usunięcia bólu, a pierwsze metody leczenia miały na celu wyeliminowanie bólu.
Zespół bólu brzucha jest wiodącą praktyką kliniczną w większości chorób brzucha. Oddzielenie bólu od regionu (w górnej, środkowej lub dolnej części brzucha) nie zawsze jest możliwe, ale w wielu przypadkach, biorąc pod uwagę lokalizację i naturę bólu, można wyciągnąć ostateczny wniosek (ryc. 76). Czas trwania bólu brzucha może być ostry lub przewlekły. Zgodnie z etiologią wyróżnia się bóle wewnątrz i zewnątrzbrzuszne. Zgodnie z mechanizmem bólu w jamie brzusznej dzieli się na trzewne (somatyczne), odbite (promieniujące) i psychogenne.
SYNDROM BÓLÓW W ŻYCIU Z CHOROBAMI WEWNĘTRZNYMI
Ból brzucha jest wiodącym objawem w klinice większości chorób układu pokarmowego. Istnieją trzy rodzaje bólu brzucha.
1. Ból trzewny spowodowany skurczem lub rozciąganiem narządów wewnętrznych. Zwykle jest głupi lub skurczony, bez ścisłej lokalizacji. Ból związany z uszkodzeniami niesparowanych narządów jest wyświetlany bliżej linii środkowej. W górnej części brzucha ból jest wywoływany przez żołądek, przełyk, dwunastnicę, woreczek żółciowy i trzustkę. W dolnej części życia
Rys. 76. Charakterystyczne przyczyny rozwoju bólu brzucha: 1 - zapalenie opłucnej płata dolnego; 2 - zawał mięśnia sercowego; 3 - rozcięcie tętniaka aorty; 4 - przepuklina przełykowa; 5 - przepuklina przeponowa; 6 - otrzewna do urazu brzucha; 7 - perforowane wrzody żołądka; 8 - perforowany wrzód dwunastnicy; 9 - kolka wątrobowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; 10 - ostre zapalenie trzustki; 11 - kamień moczowodu; 12 - zakrzepica krezki; 13 - Uchyłek Mekkela; 14 - pęknięcie tętniaka aorty brzusznej; 15 - niedrożność jelit; 16 - perforacja guza okrężnicy; 17 - zapalenie uchyłków jelita grubego; 18 - perforacja uchyłka jelita grubego; 19 - skręcenie lub pęknięcie torbieli jajnika; 20 - apopleksja jajników; 21 - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; 22 - ciąża pozamaciczna; 23 - przepuklina pachwinowa
Ten ból jest spowodowany przez narząd pęcherza, okrężnicy i miednicy; w pępku - jelito cienkie. Sparowane narządy (nerki, przydatki, moczowody) powodują ból w bocznych obszarach brzucha.
Ból trzewny jest często skurczowy, zwykle występuje w ciężkich reakcjach wegetatywnych: osłabienie, pocenie się, nudności, wymioty, reakcje skórne, reakcje sercowo-naczyniowe: wzrost lub spadek ciśnienia krwi, zwiększona lub zmniejszona częstość akcji serca; „Lęk” - pacjent stale się zmienia.
2. Ból ciemieniowy (somatyczny) rozwija się z powodu podrażnienia otrzewnej ciemieniowej i często jest umiejscowiony w zależności od anatomicznej lokalizacji narządu. Ból ciemieniowy jest charakterystyczny dla napromieniowania. Ból napromieniowujący może być silniejszy niż „główny”. Pacjenci są „ukryci”, unikają gwałtownych ruchów, nie tolerują transportu.
3. Ból napromieniowany (odbity) jest zlokalizowany w różnych obszarach brzucha, często z dala od patologicznego skupienia. Ból napromieniowujący jest przenoszony na powierzchnie ciała pacjenta, które mają wspólne unerwienie korzeniowe z narządem dotkniętym chorobą. We wczesnym okresie powstawania takich bólów powstaje najtrudniejsza sytuacja kliniczna, zmuszająca do przeprowadzenia badań różnicowo-diagnostycznych, porównywania chorób objawowych i kierowania poszukiwań na objaw odróżniający „podobne choroby”.
Działania lekarza w skargach pacjenta na ból brzucha przedstawiono na schemacie 31.
Istnieją szczególne rodzaje odczuwania bólu: przeczulica bólowa (ból powstający na podprogowym poziomie podrażnienia receptora bólu) i allodynia (ból rozwijający się w korze mózgowej, niezwiązany z wpływem na receptory bólu).
W ostatnich latach izolowany zespół przewlekłego bólu pooperacyjnego (CPS). Na IV Kongresie Europejskich Stowarzyszeń Badań nad Bólu (Praga, 2003) stwierdzono, że ból pooperacyjny może stać się przewlekły, a częstość przewlekłości zależy od charakteru interwencji chirurgicznej. Mechanizmy bólu przewlekłego: inwazyjność operacji; wczesny rozwój bólu pooperacyjnego (pierwsze 4 godziny po zabiegu); intensywny ból; czas trwania bólu.
Schemat 31. Algorytm badania pacjenta z bólem brzucha
Po przeprowadzeniu zajęć na ten temat student powinien wiedzieć:
- główne objawy chorób objawiających się bólem brzucha spowodowanym przez przyczyny wewnątrzbrzuszne;
- różnicowe objawy diagnostyczne chorób;
- wskazania i przeciwwskazania do operacji ratunkowych i planowanych;
- zasady postępowania z pacjentem w okresach przedoperacyjnych i pooperacyjnych;
- opcje interwencji chirurgicznych, główne etapy operacji, w celu określenia optymalnej metody interwencji dla konkretnego pacjenta.
Po przeprowadzeniu zajęć na ten temat student powinien być w stanie:
- sformułować wstępną diagnozę, plan laboratoryjnych i instrumentalnych metod badań, ocenić wyniki analiz na podstawie różnorodnych objawów klinicznych tych chorób;
- określić wskazania i przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego;
- opracować plan działania i jego możliwe opcje;
- przypisać przygotowanie przedoperacyjne pacjentowi w zależności od ciężkości i częstości choroby, a także objętości planowanej interwencji chirurgicznej;
- sformułować i uzasadnić diagnozę kliniczną zgodnie z ICD-10;
- ocenić skuteczność leczenia chirurgicznego;
- opracować zestaw środków do prewencji pierwotnej i wtórnej chorób i ich powikłań;
- ocenić zdolność pacjenta do pracy, prognozę życia;
- sformułować diagnozę rozładowania pacjenta.
Po przeprowadzeniu lekcji na ten temat student powinien posiadać:
- metody prowadzenia ewidencji księgowości medycznej w zakładach opieki zdrowotnej;
- szacunki stanu zdrowia populacji różnych grup wiekowych i społecznych;
- metody ogólnego badania klinicznego pacjentów z zespołem bólowym brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;
- interpretacja wyników laboratoryjnych, instrumentalnych metod diagnostycznych u pacjentów z zespołem bólowym brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;
- algorytm przed diagnozą dla pacjentów z zespołem bólu brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;
- algorytm diagnozy klinicznej dla pacjentów z zespołem bólowym brzucha z chorobami wewnątrzbrzusznymi;
- algorytm wykonywania głównych medycznych środków diagnostycznych i terapeutycznych w celu zapewnienia pierwszej pomocy medycznej ludności w stanach nagłych i zagrażających życiu.
Związek dyscypliny z celami uczenia się innych dyscyplin, a także tematy z wcześniej badanymi tematami, przedstawiono na diagramach 32, 33.
Najczęstszą chorobą powodującą ostry ból zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie brzucha jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Około 80-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rozwija się jako powikłanie kamieni żółciowych. Objawy kliniczne są spowodowane przez kamienie w pęcherzyku żółciowym (kamica pęcherzyka żółciowego) i wspólny przewód żółciowy (kamica żółciowa) i pasują do obrazu ostrego brzucha.
Diagnostyka różnicowa bólu w prawym górnym kwadrancie, rozwijająca się w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, powinna być przeprowadzona z zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem trzustki (którego rozwój może być wywołany przez chorobę dróg żółciowych), niestrawnością, perforacją wrzodu i innymi chorobami. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy również wziąć pod uwagę kilka rzadkich zespołów:
- ból w prawym górnym kwadrancie brzucha w połączeniu z hepatomegalią, wodobrzusze z obecnością czynników przyczyniających się do zakrzepicy (erytremia, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych itp.) wskazuje na możliwy zespół Budd-Chiari;
- u kobiet w czasie ciąży lub we wczesnym okresie poporodowym, z bólem w prawym górnym kwadrancie są konieczne
Schemat 32. Związek dyscypliny z celami uczenia się innych dyscyplin.
badania laboratoryjne wykluczające zespół HELLP (hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, zmniejszona liczba płytek krwi);
Schemat 33. Związek celów uczenia się z tym i wcześniej badanymi tematami
- u młodych kobiet zakażenie narządów płciowych może powodować zakaźne zapalenie okołozawałowe (zespół Fitz HuyKurtisa);
- ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, któremu towarzyszy rozwój wstrząsu, u młodych kobiet może wskazywać na pęknięcie łagodnego guza wątroby (gruczolak, naczyniak krwionośny);
- te same objawy u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na marskość wątroby, najprawdopodobniej wskazują na obecność raka wątrobowokomórkowego, powikłanego krwawieniem.
Schemat 34. Algorytm diagnostyczny bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha.
Algorytm diagnostyczny bólu w prawej górnej ćwiartce brzucha przedstawiono na rycinie 34.
Zapalenie węzłów chłonnych krezki ma bardzo podobny obraz kliniczny z zapaleniem wyrostka robaczkowego, dlatego zawsze konieczne jest rozróżnienie
leczyć te choroby, zwłaszcza u dzieci. Biegunka, od której zaczyna się niespecyficzne zapalenie jelit, nie jest charakterystyczna dla zapalenia wyrostka robaczkowego. U młodych kobiet trudno jest odróżnić zapalenie wyrostka robaczkowego od patologii przydatków macicy; Diagnoza pomaga w ultrasonografii.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną bólu w prawej dolnej ćwiartce brzucha. Możliwość innych chorób jako przyczyn bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha często nie jest brana pod uwagę.
Śledziona rzadko jest dotknięta izolacją, a ból jej porażenia jest zwykle zlokalizowany w brzuchu tylno-bocznym. Ból w chorobach żołądka często zaczyna się w okolicy nadbrzusza. Wrodzone lub pourazowe wady przepony mogą prowadzić do naruszenia pustych narządów i powstania obrazu ostrego brzucha. Ból w podbrzuszu może być jednostronny i obustronnie umiejscowiony i często jest opisywany jako tępy lub gryzący. Występuje nagle (ze skrętem jajnika, poronieniem jajowodu lub pęknięciem rurki). Bólowi w okolicy nadbrzusza i okolicy okołonaczyniowej towarzyszy wiele chorób. Rozwój bólu w tym obszarze może być związany z rozwojem wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy, zwłaszcza podczas perforacji wrzodu. Główną przyczyną bólu w okolicy lędźwiowej i w bocznych obszarach brzucha jest uszkodzenie narządów przestrzeni zaotrzewnowej, najczęściej nerek. Rozlany ból brzucha może rozwinąć się wraz z porażką przewodu pokarmowego lub otrzewnej na znaczną odległość.
Błędy diagnostyczne można uniknąć dzięki odpowiednim badaniom wizualnym, zwłaszcza ultradźwiękom.
Bólowi w okolicy nadbrzusza i okolicy okołonaczyniowej towarzyszy wiele chorób. Występowanie bólu w tym obszarze może być związane z rozwojem wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy, zwłaszcza podczas perforacji wrzodu. Główną przyczyną bólu w okolicy lędźwiowej i w bocznych obszarach brzucha jest uszkodzenie narządów przestrzeni zaotrzewnowej, najczęściej nerek. Rozlany ból brzucha może rozwinąć się wraz z porażką przewodu pokarmowego lub otrzewnej na znaczną odległość.
Algorytm diagnostyczny bólu w prawej dolnej ćwiartce brzucha przedstawiono na rycinie 35.
Ból w lewym górnym kwadrancie brzucha w przypadku chorób okrężnicy może mieć charakter funkcjonalny lub być spowodowany zapaleniem, niedokrwieniem, urazem lub guzem. Przewlekłe zaparcia, zwłaszcza u pacjentów chorych psychicznie i starszych
Schemat 35. Algorytm diagnostyczny bólów w prawym dolnym kwadrancie.
wiek, często prowadzą do ciężkiej obturacyjnej niedrożności jelit i znacznego rozszerzenia jelita grubego. Choroba Leśniowskiego-Crohna częściej niż inne choroby zapalne jelit jest skomplikowana przez tworzenie ropni i przetok. Ból w lewym górnym kwadrancie brzucha obserwuje się również w przypadku zakaźnego zapalenia jelit, zapalenia uchyłków i niedokrwiennego zapalenia jelita grubego.
Ból w lewym górnym kwadrancie brzucha z napromieniowaniem w plecach obserwuje się, gdy śledziona pęka lub powoduje krwawienie, w ostrym zapaleniu trzustki, zwłaszcza gdy trzustka uczestniczy w procesie ogona i jej powikłaniach, takich jak ropień i torbiele trzustki. Rzadziej podobne bóle występują w raku trzustki.
Wykres 36. Algorytm diagnostyczny bólu w lewym górnym kwadrancie
Algorytm diagnostyczny bólu w lewym górnym kwadrancie brzucha przedstawiono na rycinie 36.
Wstrząs na tle bólu w podbrzuszu jest charakterystyczny dla ostrego krwawienia wewnątrzbrzusznego, na przykład, w przypadku pęknięcia rurki, krwotoku do ciałka żółtego, krwawienia, gdy torbiel pęka, wymagającej natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
Inną przyczyną bólu może być ciąża pozamaciczna, często mylona z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia wyrostka robaczkowego, postęp objawów nie jest charakterystyczny dla ciąży pozamacicznej. Z perforacją wyrostka robaczkowego ból można zaobserwować podczas badania pochwy. Objawami ciąży pozamacicznej są również zaburzenia miesiączkowania i łagodna niedokrwistość.
Podczas skręcania torbieli jajnika, hydrosalpinx i innych nagłych stanów ginekologicznych, ból i wymioty występują jednocześnie, a nudności i wymioty są częstsze i bardziej trwałe niż przy zapaleniu wyrostka robaczkowego. Pęknięcie torbieli pęcherzykowej (międzymiesiączkowe
ból) lub torbiele ciałka żółtego zależy od fazy cyklu miesiączkowego. Ból międzymiesiączkowy występuje podczas owulacji, dokładnie zbiegającej się ze środkiem cyklu, podczas gdy bolesny atak związany z pęknięciem torbieli ciałka żółtego rozwija się bliżej okresu menstruacji. Nudności i wymioty są nietypowe.
Wysoka lub niska temperatura ciała jest charakterystycznym objawem zapalenia. Wiek pacjenta i zmiany w częstości występowania wypróżnień w połączeniu z objawami zapalenia wskazują na możliwe zapalenie uchyłków. Wymioty i ból w nadbrzuszu występują we wczesnych stadiach chorób zapalnych przydatków rzadziej niż w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ograniczone zapalenie otrzewnej lub zapalenie otrzewnej prawie zawsze się rozwija. W miarę postępu choroby perystaltyka jest osłabiona. Pęknięciu rurki i płatków często towarzyszy niedrożność jelit. Zapaleniu błony śluzowej macicy mogą towarzyszyć krwotoki miesiączkowe, zapalenie pęcherza moczowego i zapalenie gruczołu krokowego - dyzuria.
Napromieniowanie bólu w górnej części jamy brzusznej i barku może być wtórnym objawem ostrej patologii narządów miednicy u pacjentów z dużą ilością wolnego płynu w jamie brzusznej lub ostrym zapaleniu wątroby.
Głównymi badaniami laboratoryjnymi są oznaczanie hemoglobiny (zmniejszone przez złamanie rurki, praktycznie niezmienione w poronieniu jajowodów), β-kosmówkowa gonadotropina w surowicy (niższa niż w odpowiednim okresie w ciąży pozamacicznej), ESR (podwyższone w chorobach zapalnych wyrostka robaczkowego i zapalenie uchyłków), liczba białych krwinek (nie zmieniło się u 70% pacjentów z chorobami zapalnymi przydatków, z reguły zwiększonymi z zapaleniem uchyłków) i analizą bakteriologiczną pod kątem zapalenia przydatków.
Radiografia badania (pozycja pacjenta na wznak i stojąca lub dodatkowo w lewej pozycji bocznej podczas leżenia) czasami potwierdza diagnozę u pacjentów z podejrzeniem zapalenia uchyłków, ale nie jest informacyjna podczas wykonywania diagnostyki różnicowej z ostrą patologią ginekologiczną. Na zdjęciach rentgenowskich możliwe jest wykrycie poziomu płynu wynikającego z reakcji jelita na patologię pozapłucną, a czasami nietypowe stałe nagromadzenie gazu, co wskazuje na powstawanie ropni. Stosowanie metod rentgenowskich w praktyce ginekologicznej jest przeciwwskazane, dopóki ciąża nie zostanie ostatecznie wykluczona.
Ultradźwięki są metodą z wyboru u pacjentów ginekologicznych. Głównymi metodami są badanie brzucha przez wypełniony pęcherz, jak również przezpochwowa ultrasonografia z pustym pęcherzem. Nadmierne badania są szczególnie skuteczne, gdy przeprowadza się diagnostykę różnicową wodoprzepływu i ropnia jajowodu u kobiet z obrazem ostrego brzucha.
Algorytm diagnostyczny bólu w lewym dolnym kwadrancie brzucha przedstawiono na rycinie 37.
Intensywność bólu w okolicy nadbrzusznej i parumbilicznej z wrzodami żołądka i dwunastnicy zależy od głębokości wrzodu i jego penetracji; często promieniują do pleców i okolic międzyzębowych. W ostrym zapaleniu żołądka często towarzyszy niestrawność (odbijanie, nudności, wymioty). W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból na początku jest często umiejscowiony w nadbrzuszu, któremu towarzyszą wymioty i po pewnym czasie przesuwa się do prawej dolnej ćwiartki brzucha. W ostrym zapaleniu trzustki charakteryzuje się
Wykres 37. Algorytm diagnostyczny bólu w lewym dolnym kwadrancie
bóle lane, często bardzo intensywne, promieniujące do pleców, którym towarzyszą nudności i wzdęcia. Proksymalna niedrożność jelita cienkiego charakteryzuje się obfitymi wymiotami z domieszką żółci i umiarkowanym bólem brzucha, który wzrasta wraz z postępem choroby. W ostrym zakłóceniu krezkowego krążenia krwi ból zaczyna się nagle, ma koliczny charakter i jest zlokalizowany w okolicy pępka, napady następują w mniej więcej równych odstępach, po czym następuje okres wyobrażonego dobrego samopoczucia. Ostre naruszenie sieci lub pętli jelitowych w pierścieniu przepuklinowym z przepukliną pępowinową lub nadbrzusza rozpoznaje się na podstawie wywiadu i lokalnych objawów. Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej charakteryzuje się bólem promieniującym do pleców, wstrząsem i obecnością wyczuwalnej pulsującej formacji w jamie brzusznej.
Algorytm diagnostyczny bólu w środkowej części brzucha przedstawiono na rysunku 38.
Przeprowadzając diagnostykę różnicową bólu w obszarach bocznych brzucha, początek bólu (ostry z pęknięciem tętniaka, stopniowe z zakażeniem dróg moczowych), charakter bólu (kolka z kamicą moczową, tępy ból z zakrzepicą żyły nerkowej), lokalizację bólu (centralne z zapaleniem, obustronne z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, jednostronnym z niedrożnością moczowodu), napromieniowaniem bólu (w pachwinie z kamicą moczową, opasującym bólem podczas zapalenia trzustki). Ból po stronie choroby nerek (kamica moczowa, niedrożność dróg moczowych) zwykle zaczyna się ostro i promieniuje do pachwiny, prawie zawsze jest jednostronny i towarzyszy jej napięcie ochronne mięśni lędźwiowych po dotkniętej stronie. Diagnoza jest dokonywana na podstawie obrazu klinicznego i badania laboratoryjnego osadu moczu (liczby czerwonych krwinek). Należy pamiętać, że mężczyźni częściej cierpią na kamicę moczową i nie zapominają, że jej objawy mogą być spowodowane nie tylko przez kamienie, ale także przez skrzepy krwi i odrzucone masy martwicze w martwicy brodawek. Obustronnemu bólowi w boku, który podczas promieniującego może przybrać charakter półpaśca, towarzyszy silny ból w okolicy nerek podczas badania palpacyjnego i uderzeniowego, wysoka gorączka z dreszczami, jest zwykle obserwowana w chorobach zakaźnych nerek. Jednostronne objawy są bardziej charakterystyczne dla odmiedniczkowego zapalenia nerek i ropnia nerki. Rozpoznanie zakażenia dróg moczowych potwierdza się, gdy wykryte zostanie ropne zapalenie skóry.
Schemat 38. Algorytm diagnostyczny bólu w środkowej części brzucha.
i bakteriuria. Nie wolno nam jednak zapominać, że ropień nerki może nie występować, jeśli ropień nerki nie komunikuje się z układem moczowym. Ból związany z uszkodzeniem naczyń krwionośnych nerek, zwykle matowy, jednostronny i bez towarzyszących objawów zapalenia. Jednak nie zawsze jest łatwo odróżnić go od bólu podczas ropnia nerki, rozprzestrzenianie się bólu w całym brzuchu może być spowodowane podrażnieniem.
otrzewna w zmianach zapalnych nerek lub obrzęk podczas okluzji naczyń nerkowych. Ból brzucha, któremu towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej i niestabilna hemodynamika, obserwuje się, gdy pęknie tętniak aorty. W przypadku braku pęknięcia tętniak aorty zwykle objawia się tępym bólem w plecach lub boku, który można błędnie interpretować jako chorobę nerek. Ropień Psoas może również powodować ból w obszarze bocznym brzucha, powodując podrażnienie mięśnia biodrowo-lędźwiowego, objawiające się objawami przypominającymi ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Ta choroba jest zwykle wtórna do innych chorób, z których jedną może być zapalenie wyrostka robaczkowego. Znaczące trudności w rozpoznawaniu bólu w boku, dolnej części pleców lub brzuchu związane z chorobami zapalnymi kręgosłupa. Towarzyszące objawy zapalenia powodują, że lekarz myśli przede wszystkim o zakażeniu dróg moczowych. Zakaźne zapalenie stawów kręgosłupa, powikłane ropniem otaczających mięśni, może powodować tępe zlokalizowane bóle pleców, które przesuwają się na bok brzucha. W takich przypadkach zawsze należy wykluczyć ropnie zewnątrzoponowe.
Tak więc nawet po dokładnych badaniach historii, krwi i moczu trudno jest ustalić przyczynę bólu pleców i bocznych. Badanie rentgenowskie w większości przypadków eliminuje trudności diagnostyczne.
Algorytm diagnostyczny bólu w bocznych obszarach brzucha i okolicy lędźwiowej przedstawiono na ryc. 39.
Perforacja wydrążonego narządu, w której ból początkowo występuje lokalnie, ale do czasu zbadania pacjenta może się poruszyć, a wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej staje się ono rozproszone (perforacja wrzodu, pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, uchyłka jelita grubego lub jelita grubego, pęknięcie rurki podczas ciąży pozamacicznej itp.). Rozlane bóle są również związane z niedrożnością jelit spowodowaną chorobą adhezyjną, szczypaniem pierścienia przepuklinowego, skręcaniem lub inwazją jelita, blokowaniem kału, obrzękiem, naruszeniem normalnej rotacji jelit, itp., W którym możliwa jest również perforacja z rozwojem zapalenia otrzewnej. Ponadto zapalenie otrzewnej jest spowodowane przez wiele chemikaliów, jak również przez mikroorganizmy, które mogą rozprzestrzeniać się drogą hematogenną lub kontaktową (rzeżączka, gruźlica) i ciała obce (pooperacyjne zapalenie otrzewnej jako reakcja na talk). Kolejna, także częsta i poważna przyczyna rozlanego bólu.
Wykres 39. Algorytm diagnostyczny bólu w bocznych obszarach brzucha i okolicy lędźwiowej
w żołądku jest naruszeniem krążenia krezkowego. Późna diagnoza i opóźnienie interwencji chirurgicznej są obarczone śmiercią. Krwotok do ściany jelita, jeśli jest wystarczająco duży, zwykle powoduje rozlany ból brzucha. Oprócz wyżej wymienionych powodów, obraz ostrego brzucha z rozlanym bólem może być spowodowany przez pewne choroby narządów jamy brzusznej i choroby dodatkowe brzucha, w których ból jest wykonywany w obszarze brzucha. W zasadzie miejscowy ból w każdej ostrej chorobie narządów jamy brzusznej z czasem może stać się rozproszony.
Istotna dla diagnozy jest dynamika obrazu klinicznego. Na przykład, nagłe zerwanie bólu jest charakterystyczne dla pęknięcia aorty i jajowodu, aw ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zablokowanej niedrożności jelit, zawale jelit, kolce nerkowej lub wysokiej (proksymalnej) niedrożności jelita cienkiego z perforacją, obraz choroby rozwija się stopniowo. Bóle w tych zmianach są początkowo zlokalizowane i nieintensywne, ale drastycznie nasilają się w ciągu 1-2 godzin. Trzecią opcją rozwoju bólu jest pojawienie się początkowo niepewnego bólu, zwykle bez wyraźnej lokalizacji, które mijają i po kilku godzinach pojawiają się ponownie, stając się silnym i zlokalizowanym. Taki początek jest typowy dla niedrożności jelita cienkiego i grubego, po którym następuje perforacja, przebicie perforacji jelita, choroby urologiczne i ginekologiczne.
Obecność wolnego gazu lub płynu w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej lub narządach jamy brzusznej podczas badania rentgenowskiego jest oznaką perforacji narządów. Perforacja narządu, który normalnie zawiera gaz, objawia się odmy otrzewnowej w 75-80% przypadków. Wynika to z faktu, że w jamie brzusznej mogą występować zrosty, ponadto możliwa jest zadaszona perforacja lub brak gazu w dotkniętym odcinku jelita w czasie perforacji. W 10% przypadków odma otrzewnowa nie jest wykrywana z powodu błędów metodologicznych.
Algorytm diagnostyczny rozlanych bólów brzucha przedstawiono na schemacie 40.
Sytuacyjny problem numer 1
Pacjent, lat 26, cierpi na wrzód żołądka. Martwisz się o ból w górnej części brzucha, klatki piersiowej. Poprosił o pomoc terapeuty. Ten ostatni nie ujawnił żadnych chorób narządów klatki piersiowej i skierował pacjenta do chirurga. W przypadku fluoroskopii wykonanej zgodnie z celem chirurga wykryto wolny gaz pod prawą kopułą przepony. Wysłany do oddziału chirurgicznego w celu leczenia.
Twoja diagnoza? Jakie dodatkowe metody badawcze są potrzebne z twojego punktu widzenia? Jakie powinno być leczenie?
Wykres 40. Algorytm diagnostyczny dla rozproszonego bólu brzucha
Problem sytuacyjny numer 2
Pacjent w wieku 24 lat skarży się na ciężki uporczywy ból brzucha, który nagle wystąpił 8 godzin temu. Wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (ryc. 77). Impuls 88 na minutę, HELL 130/80 mm Hg Leukocytoza 14 000 / μl.
Twoja diagnoza? Niezbędne leczenie?
Rys. 77. Radiogram klatki piersiowej pacjenta, 24 lata
Rys. 78. Badanie USG jamy brzusznej pacjenta, 44 lata
Sytuacyjny problem numer 3
Pacjent w wieku 44 lat jest zaniepokojony bólem półpaśca, który pojawił się 12 godzin temu po spożyciu alkoholu. Podobny atak bólu po zażyciu alkoholu nastąpił 1 rok temu. Na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej stwierdzono pneumonizację okrężnicy poprzecznej. Badanie ultrasonograficzne wykazało wzrost wielkości trzustki (38 × 34 × 35 mm), niejednorodność tkanki trzustki i nieostrość jej konturów (ryc. 78). Leukocytoza 10,0 × 109 / l, glukoza we krwi 7,0 mmol / l, amylaza we krwi 457 jednostek.
Twoja diagnoza? Faza choroby? Jakie dodatkowe metody badawcze są potrzebne z twojego punktu widzenia? Jakie powinno być leczenie?