Żywienie sondą dojelitową

Zawsze. Ale szczególnie u pacjentów, którzy nie mogą spożywać> 70% niezbędnego pokarmu przez usta. Karmienie dojelitowe jest wskazane u pacjentów, którzy doznali poważnego urazowego uszkodzenia mózgu (

6. Czy konieczne jest rozcieńczenie roztworów przed pierwszym żywieniem dojelitowym sondy?

Nie Hodowla zwykle opóźnia uzyskanie wyników. Ponadto osmolarność roztworu jest tylko warunkiem biegunki.

7. Jak leczyć biegunkę spowodowaną żywieniem dojelitowym?

W przypadku łagodnej lub umiarkowanej biegunki nie jest wymagane specjalne leczenie. W przypadku ciężkiej biegunki konieczne jest ograniczenie żywienia, przepisanie preparatów utrwalających, pobranie wymazu i uprawa Clostridium difficile. Musisz spojrzeć na mapę spotkań na temat eliksirów zawierających sorbitol, środków przeczyszczających, zmiękczaczy stolca i środków zwiększających ruchliwość. Podczas pracy z rozwiązaniami należy przestrzegać zasad aseptyki. Istnieją doniesienia o skutecznym stosowaniu pałeczek kwasu mlekowego (jogurtu) w leczeniu biegunki wywołanej przez antybiotyki.

8. Czy roztwór do żywienia dojelitowego może w pełni zaspokoić zapotrzebowanie organizmu na płyny?

Większość roztworów 1-kcal / ml (standard) zawiera 85% objętości (procent objętościowy) wody. Jednocześnie roztwory 2-kcal / ml zawierają 70% objętości wody. Na oddziałach intensywnej opieki medycznej pacjenci otrzymują wystarczającą ilość płynu z wieloma wlewami. Pacjenci na zwykłych oddziałach lub otrzymujący odżywianie sondy w domu powinni jednak otrzymać dodatkową ilość płynu. Poniżej przedstawiono ogólne zalecenia dotyczące dziennego zapotrzebowania pacjentów na płyn.

Zatem, jeśli szacowane dzienne zapotrzebowanie na płyn u pacjenta ważącego 60 kg wynosi 2400 ml, a podawanie sond zapewnia 2000 ml wolnej wody dziennie, należy dodatkowo przypisać 200 ml płynu 2 razy dziennie.

9. W jakim trybie należy wykonywać żywienie dojelitowe?

Karmienie dojelitowe odbywa się w sposób ciągły, bolus lub cykle. Ciągłe podawanie jest korzystne u najbardziej dotkliwych pacjentów, którzy wymagają wprowadzenia roztworów dojelitowych poniżej odźwiernika. Karmienie bolusem przeprowadza się u najbardziej stabilnych pacjentów, jeśli mieszaninę wprowadza się do żołądka. Cykle nocnego karmienia zoidem są wskazane dla pacjentów, którzy częściowo otrzymują pokarm przez usta i stopniowo przechodzą przez pełne odżywianie doustne.

10. Czy żywienie dojelitowe jest lepsze niż pełne żywienie pozajelitowe (SPT)?

Tak Substancje podawane doustnie są lepiej tolerowane. Powodują mniej powikłań metabolicznych i pomagają utrzymać prawidłową błonę śluzową jelit.

Przeprowadzono 5 badań porównawczych pełnego żywienia pozajelitowego (SPT) z brakiem odżywiania w ogóle i wczesnym żywieniem dojelitowym. Okazało się, że przy SPT powikłania septyczne występują znacznie częściej.

Standardowe preparaty odżywcze dla żywienia dojelitowego u dorosłych

Kiedy pacjent z powodu choroby nie może lub nie chce jeść, a jednocześnie traci na wadze, przepisuje się mu żywienie dojelitowe. W przeciwieństwie do pozajelitowego, ta metoda jest bardziej fizjologiczna. W razie potrzeby należy przeprowadzić żywienie dojelitowe przez zgłębnik żołądkowy, należy opracować schemat i sposób jego wdrożenia.

Co to jest

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe karmi pacjenta w stanie krytycznym, nieprzytomnego, który nie może samodzielnie jeść.

Metoda żywienia dojelitowego jest prowadzona przez osłabionego pacjenta w celu utrzymania stanu odżywienia pacjenta, zmniejszenia utraty białka lub przywrócenia niedoborów żywieniowych. Żywienie dojelitowe może być przepisane na zapalenie trzustki lub na cukrzycę - przyczyny mogą być różne. Jego zaletą jest utrzymanie funkcjonalności przewodu pokarmowego. Brak pokarmu w jelicie powoduje zanik błony śluzowej, zapobiega przenikaniu mikroorganizmów do ściany jelita (translokacja bakteryjna). Ponadto stosowanie żywienia dojelitowego jest łatwiejsze i tańsze niż pozajelitowe podawanie mieszanek składników odżywczych.

Wskazania i przeciwwskazania

Istnieją różne wskazania i przeciwwskazania do jego postępowania. Wskazanie dla niego to:

• normalnie funkcjonujące jelito;
• zwiększenie ogólnego metabolizmu (często katabolizmu) organizmu;
• niezdolność pacjenta do samodzielnego jedzenia (śpiączka, ciężkie obrażenia, oparzenia).

Żywienie dojelitowe powoduje komplikacje, a przeciwwskazania do niego występują, gdy:

• niedrożność jelit;
• nieposkromione wymioty;
• biegunka;
• krwawienie z żołądka;
• niedokrwienie jelit;
• zapalenie otrzewnej;
• przetoka jelitowa.

Istnieją różne rodzaje żywienia dojelitowego, a wybór gatunku zależy od stanu pacjenta. Karmienie nie odbywa się przez usta, lecz przez żołądkową, jelitową rurkę do żywienia dojelitowego lub przez gastrostomię, ileostomię. Jeśli więc potrzebujesz długotrwałego karmienia, możliwości aspiracji, pożądane jest wykonanie gastrostomii lub ileostomii. Zwykła miękka rurka żołądkowa może być stosowana przez krótki okres czasu, ponieważ może to powodować rozwój odleżyn u osłabionych pacjentów. Dotyczy to również pacjentów, którzy nie mają możliwości wprowadzenia sondy (choroby obturacyjne nosogardzieli, przełyku).

Komplikacje

Dążenie do wymiotów jest jednym ze strasznych komplikacji podczas używania sondy. Aby tego uniknąć, musisz wybrać odpowiedni tryb wprowadzania pokarmu, umieścić w miejscu przewodu żołądkowego, podnieść koniec łóżka podczas karmienia.

Inne powikłania związane są z naruszeniem przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, wzdęcia). Mogą również pojawić się zaburzenia ogólnego metabolizmu, równowagi kwasowo-zasadowej, stosunku pierwiastków śladowych we krwi. Dlatego, aby zidentyfikować je na czas i spróbować je skorygować, podczas żywienia dojelitowego konieczne jest wykonanie laboratoryjnych, biochemicznych badań krwi i określenie równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitów przynajmniej raz w tygodniu.

Tryby podawania

Schematy żywienia dojelitowego dobierane są indywidualnie dla każdego pacjenta. Mieszaninę można podawać pacjentowi:

• ze stałą prędkością przez całą dobę;
• kapać cały dzień z przerwą na noc;
• okresowo 4-6 godzin;
• bolus (w małych porcjach);
• w trybie normalnym.

System wyspecjalizowanego żywienia dojelitowego dla dorosłych może pomóc w organizacji stałego lub cyklicznego podawania mieszaniny.

Mieszanki dla dorosłych

Preparaty i środki do żywienia dojelitowego dorosłych różnią się od preparatów dla niemowląt i mogą być zarówno pierwiastkami, to znaczy zawierać pewien zestaw składników odżywczych, jak i polimerowych, o określonej formule. Mieszaniny polimerowe do żywienia dojelitowego są suche i płynne, na przykład lek taki jak Nutrizon. Istnieją również mieszanki półelementowe do żywienia dojelitowego - takie mieszanki są bardziej zrównoważone i odpowiednie dla szerokiego zakresu pacjentów. Standardowe mieszanki odżywcze do żywienia dojelitowego u dorosłych nie powinny zawierać laktozy, glutenu, mają wysoką zawartość kalorii i niską osmolarność i nie powinny być zbyt lepkie. Najczęściej wraz z mieszanką należy wprowadzić dodatkową objętość wody.

W niektórych przypadkach pacjenci nie tolerują mieszanin, dlatego konieczne jest podawanie pozajelitowe mieszanek składników odżywczych. Jeśli pacjent jest dobrze tolerowany, a mieszanina jest stopniowo przywracana, zostaje przeniesiony do normalnego karmienia.

Stworzyłem ten projekt, aby po prostu opowiedzieć o znieczuleniu i znieczuleniu. Jeśli otrzymasz odpowiedź na pytanie, a strona będzie dla Ciebie przydatna, z przyjemnością udzielę wsparcia, pomoże to w dalszym rozwoju projektu i wyrównaniu kosztów jego utrzymania.

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

30 października 2018 r

Ogólne informacje

We współczesnej medycynie sztuczne odżywianie jest jednym z głównych rodzajów leczenia w szpitalu. Jest stosowany w różnych dziedzinach medycyny. W niektórych chorobach pacjent nie jest w stanie przyjmować naturalnego pożywienia (przez usta) lub z pewnych powodów jest to niemożliwe. W takim przypadku należy zastosować dodatkowe lub podstawowe sztuczne odżywianie.

Przedstaw go na różne sposoby. Najczęściej jest to praktykowane podczas zabiegów chirurgicznych, u pacjentów z chorobami nefrologicznymi, gastroenterologicznymi, onkologicznymi i geriatrycznymi. Jakie rodzaje sztucznego żywienia są praktykowane we współczesnej medycynie, a także cechy żywienia dojelitowego i pozajelitowego zostaną omówione w tym artykule.

Kto potrzebuje wsparcia żywieniowego

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe ma na celu zapewnienie wsparcia żywieniowego, czyli zespołu środków terapeutycznych, których celem jest identyfikacja i poprawianie naruszeń stanu odżywienia organizmu.

Dzięki terminowemu zapewnieniu wsparcia żywieniowego możliwe jest znaczne zmniejszenie liczby i częstotliwości powikłań zakaźnych i zgonów, a także stymulowanie rehabilitacji pacjentów.

Wsparcie żywieniowe może być tak kompletne, gdy główna lub cała ludzka potrzeba żywienia jest sztucznie i częściowo potrzebna, gdy takie odżywianie jest uzupełnieniem zwykłego odżywiania.

Istnieje wiele wskazań do sztucznego żywienia. Jeśli podsumujemy, mówimy o wszelkich chorobach, w których odpowiednie naturalne odżywianie jest niemożliwe. Z reguły są to choroby przewodu pokarmowego, problemy metaboliczne.

Podstawowe zasady wsparcia żywieniowego

Zapewnienie wsparcia żywieniowego odbywa się z uwzględnieniem wielu ważnych zasad:

• Terminowość - musisz zacząć ćwiczyć sztuczne odżywianie tak wcześnie, jak to możliwe - nawet przed rozpoczęciem zaburzeń odżywiania.
• Adekwatność - ważne jest, aby dieta pokrywała zapotrzebowanie energetyczne organizmu i była optymalnie zrównoważona.
• Optymalność - takie odżywianie jest konieczne do ustabilizowania stanu odżywienia.
• Ocena potrzeb energetycznych pacjenta - ważne jest poprawne oszacowanie potrzeb energetycznych pacjenta w EP i PP.

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe: różnica

W medycynie określa się następujące rodzaje żywienia: dojelitowe (sonda) i pozajelitowe (wewnątrznaczyniowe).

Enteral

Żywienie dojelitowe jest rodzajem dodatkowego żywienia terapeutycznego, w którym pacjent otrzymuje specjalne mieszanki, a wchłanianie pokarmu jest odpowiednie fizycznie przez błonę śluzową przewodu pokarmowego. Jedzenie w tym przypadku może być spożywane przez usta lub przez rurkę w jelicie lub żołądku.

Zgodnie ze sposobem podawania żywienie dojelitowe (EP) dzieli się na:

• stosowanie EP przez rurkę lub łyki (płynne mieszaniny hiperkaloryczne do żywienia dojelitowego; preparaty ze sproszkowanych mieszanin (stosowane u pacjentów zgodnie ze wskazaniami));
• sonda (przez otwór nosowy do żołądka, przez nos do dwunastnicy lub jelita czczego, sonda dwukanałowa);
• przez sondę, która jest wprowadzana do stomii (otwór w ścianie brzusznej).

Należy zauważyć, że karmienie sondą nie powinno być praktykowane w domu, ponieważ ważne jest kontrolowanie poprawności wprowadzania i położenia sondy.

Współczesna medycyna oferuje wygodne urządzenia dla PE. Jego implementacja ułatwia specjalną pompę, która jest przymocowana do systemu grawitacyjnego. Takie urządzenie można kupić w aptekach.

W razie potrzeby dla dorosłych i dzieci stosuje się specjalne mieszanki różnych producentów - Nestlé (Nestlé Modulen itp.), Nutricia (Nutricia Nutrizon) itp. Więcej informacji na temat nazwy właściwości takich leków można znaleźć na stronach producentów.

Takie mieszaniny są podzielone na następujące kategorie:

• Moduły odżywcze są mieszaninami z jednym składnikiem odżywczym (białka, tłuszcze lub węglowodany). Służy do eliminacji niedoboru niektórych substancji. Może być również stosowany z innymi lekami, aby w pełni zaspokoić potrzeby żywności.
• Mieszanki polimerowe są stosowane w celu zapewnienia zrównoważonego odżywiania. Może być stosowany zarówno do karmienia przez usta, jak i do karmienia rur. Często pacjenci mają przepisane mieszanki bez laktozy.

Pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe (PP) to metoda, w której składniki odżywcze przedostają się do organizmu poprzez infuzję dożylną. W tym przypadku przewód pokarmowy nie jest zaangażowany. Taka specjalna dieta jest praktykowana, jeśli pacjent z jakiegoś powodu nie może samodzielnie jeść lub nie jest w stanie wchłonąć go przez usta. Podobne praktyki są również praktykowane, jeśli nie ma wystarczającego odżywiania przez usta, a pacjent potrzebuje dodatkowego wsparcia żywieniowego.

Do wykonywania tego typu przyjmowania pokarmów stosuje się preparaty do żywienia pozajelitowego. Takie leki podaje się, jeśli istnieją odpowiednie wskazania. Głównym celem ich wprowadzenia jest zapewnienie, że mieszanina składników (składników odżywczych) dostanie się w ilości, która w pełni zaspokoi potrzeby pacjenta. Ważne jest, aby był tak bezpieczny, jak to możliwe i nie powoduje komplikacji.

Takie odżywianie umożliwia przez długi czas dostarczenie pacjentowi potrzebnej energii i białka. W przypadku pacjentów z różnych grup wiekowych i różnych chorób stosuje się inny skład. Ale ogólnie, zarówno dla noworodków, jak i pacjentów w każdym innym wieku, odpowiednio dobrane rozwiązania umożliwiają zmniejszenie śmiertelności i czasu leczenia szpitalnego.

W medycynie przyjęto następującą klasyfikację leków do żywienia pozajelitowego:

• aminokwasy dla PP;
• emulsje tłuszczowe;
• kompleksy multiwitaminowe;
• połączone środki.

Zwyczajowo dzieli się fundusze PP na dwie grupy:

• preparaty białkowe (roztwory aminokwasów, hydrolizaty białkowe);
• środki odżywiania energetycznego (roztwory węglowodanów i tłuszczów).

Wszystkie te narzędzia można kupić w aptece na receptę.

Żywienie dojelitowe

Specjalistyczne żywienie dojelitowe jest przepisywane osobom, u których funkcjonuje przewód pokarmowy, ale jednocześnie nie mogą one, z określonego powodu, spożywać wystarczającej ilości składników odżywczych.

Składniki odżywcze są biologicznie istotnymi elementami (pierwiastki śladowe i makroelementy), które są niezbędne do zapewnienia normalnego funkcjonowania organizmu zwierzęcia lub osoby.

Stosowanie spożycia pokarmu dojelitowego jest korzystniejsze niż stosowanie pozajelitowe ze względu na następujące punkty:

• w ten sposób funkcje i struktura przewodu pokarmowego są lepiej zachowane;
• mniej komplikacji;
• cena mieszanek do EP jest niższa;
• z EP nie jest konieczne przestrzeganie ścisłej sterylności;
• umożliwia lepsze zaopatrzenie ciała w niezbędne substraty.

W medycynie odnotowano następujące wskazania do żywienia dojelitowego:

• przedłużająca się anoreksja;
• śpiączka, zaburzenia świadomości;
• niewydolność wątroby;
• poważny niedobór energii białkowej;
• niemożność przyjmowania pokarmu doustnie z powodu urazu szyi lub głowy;
• stres metaboliczny spowodowany warunkami krytycznymi.

Wskazania do jego stosowania są określone w następujący sposób:

• Jeśli pacjent nie jest w stanie jeść (upośledzenie przełykania, brak świadomości itp.).
• Jeśli pacjent nie musi jeść (krwawienie z przewodu pokarmowego, ostre zapalenie trzustki itp.).
• Jeśli pacjent nie chce jeść (anoreksja, choroby zakaźne itp.).
• Jeśli zwykłe jedzenie nie spełnia potrzeb (oparzenia, urazy itp.).

Zaleca się również stosowanie EP przy przygotowywaniu jelita do interwencji chirurgicznej u ciężko chorych pacjentów, przy zamykaniu przetok skórno-brzusznych i dostosowywaniu jelita cienkiego po rozległej resekcji lub chorobie, co może powodować zaburzenia wchłaniania.

Przeciwwskazania do EP

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania żywienia dojelitowego to:

• Wyrażony klinicznie szok.
• Całkowita niedrożność jelit.
• Niedokrwienie jelit.
• Krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Odmowa pacjenta lub jego opiekuna przeprowadzenia ES.

Przeciwwskazaniami względnymi do przeprowadzenia EDS są:

• Ciężka biegunka.
• Niedrożność częściowa jelita.
• Zewnętrzne małe przetoki.
• Torbiel trzustki, ostre zapalenie trzustki.

Tryby żywienia dojelitowego

Tryb EP wybiera się w zależności od stanu pacjenta, jego choroby i możliwości instytucji medycznej, w której przebywa. Istnieją następujące rodzaje trybów takiej mocy:

• ze stałą prędkością;
• cykliczny;
• okresowy (sesja);
• bolus

Wybór miksu

Wybór mieszaniny zależy od wielu czynników: ogólnego stanu, choroby, reżimu itp.

Jednak niezależnie od wybranej mieszanki dla pacjenta, ważne jest, aby wziąć pod uwagę fakt, że żadna z tych mieszanin nie zapewnia dziennego zapotrzebowania na płyn. Dlatego pacjent musi dodatkowo wziąć wodę.

W żywieniu dojelitowym we współczesnej medycynie nie należy stosować mieszanki żywności dla niemowląt lub tych przygotowanych z naturalnych produktów. Dla dorosłych nie są odpowiednie z powodu braku równowagi.

Jakie komplikacje są możliwe

Aby zapobiec komplikacjom, bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad ES. Ale jeśli występuje pewne powikłanie, karmienie dojelitowe zostaje zatrzymane.

Duża częstość powikłań wynika z faktu, że jest często stosowana u krytycznych pacjentów, u których występują narządy i układy ciała. Prawdopodobnie wystąpienie tego typu komplikacji:

• zakaźne (zapalenie zatok, aspiracyjne zapalenie płuc, zapalenie ucha itp.);
• żołądkowo-jelitowe (zaparcia, biegunka, wzdęcia itp.);
• metaboliczne (zasadowica metaboliczna, hiperglikemia, hipokaliemia itp.).

Klasyfikacja ta nie uwzględnia tych powikłań, które powstają w związku z techniką żywienia dojelitowego - blokowania i migracji sond, ich samonapędzania itp.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń dotyczących przygotowania mieszaniny i jej wprowadzenia.

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe ma na celu utrzymanie i przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej w organizmie. Z jego pomocą możliwe jest dostarczenie organizmowi substratów plastikowych i energetycznych, makro- i mikroelementów oraz witamin.

Zaleca się stosowanie żywienia pozajelitowego w następujących przypadkach:

• Jeśli doustne lub dojelitowe spożycie nie jest możliwe.
• Jeśli pacjent ma wyraźny hipermetabolizm lub wystąpiła znaczna utrata białka, a EP nie pozwala przezwyciężyć niedoboru składników odżywczych.
• Potrzeba czasu, aby wyeliminować trawienie jelitowe.

Pełny PP jest pokazany, jeśli nie można jeść naturalnie lub przez sondę, a jednocześnie procesy kataboliczne są wzmacniane i procesy anaboliczne są hamowane, odnotowuje się ujemny bilans azotowy:

• W okresie po intensywnych zabiegach chirurgicznych w jamie brzusznej lub z powikłaniami w okresie pooperacyjnym.
• W okresie po poważnych obrażeniach - po poważnych oparzeniach, wielokrotnych obrażeniach.
• W przypadku naruszenia syntezy białek lub jej zwiększonego rozkładu.
• Pacjenci resuscytacyjni, którzy nie odzyskują przytomności przez długi czas lub z nagłymi naruszeniami przewodu pokarmowego.
• W przypadku chorób neuropsychiatrycznych - anoreksja, odmowa jedzenia itp.
• Z poważnymi chorobami zakaźnymi.

Klasyfikacja PP

W medycynie definiuje się następujące typy PP:

• Pełny (całkowity) - cała ilość dziennych potrzeb organizmu na składniki odżywcze, jak również utrzymanie procesów metabolicznych na właściwym poziomie zapewnia PP.
• Niekompletny (częściowy) - ma na celu zrekompensowanie braku tych składników, które z pewnego powodu nie są wchłaniane przez żywienie dojelitowe. Praktykowana jako dodatek do innych rodzajów żywności.
• Mieszany sztuczny jest połączeniem EP i PP, podczas gdy żaden z tych typów nie dominuje.

Jak zrobić PP

Składniki odżywcze podaje się w postaci odpowiedniej do metabolicznych potrzeb komórek. Białka są wprowadzane w postaci aminokwasów, węglowodanów - monosacharydów, tłuszczów - emulsji tłuszczowych.

W przypadku stosowania PP elektroniczne regulatory kropli, pompy infuzyjne. Bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie tempa wprowadzania odpowiednich substratów odżywczych. Infuzja przeprowadzana jest z określoną prędkością przez 24 godziny. Prędkość nie powinna przekraczać 30-40 kropli na minutę, aby zapobiec przeładowaniu układów enzymatycznych.

Systemy infuzyjne należy wymieniać raz na 24 godziny.

Jeśli przeprowadzany jest kompletny PP, koncentraty glukozy są koniecznie zawarte w mieszaninie.

Pacjent przebywający na PP potrzebuje płynu w ilości 30 ml / kg masy ciała. W warunkach patologicznych płynne odżywianie powinno być bardziej obfite.

Istnieje kilka trybów administrowania PP:

• 24 godziny na dobę;
• przedłużony wlew (do 20 godzin);
• cykliczny (przez 8-12 godzin).

Istnieje również szereg ważnych wymagań dotyczących leków stosowanych w PP:

• Muszą zapewniać działanie odżywcze (w kompozycji znajdują się wszystkie ważne substancje dla organizmu w odpowiednich ilościach i proporcjach).
• Ważne jest, aby uzupełnić ciało płynem, ponieważ w wielu stanach patologicznych występuje odwodnienie.
• Pożądane jest, aby fundusze miały działanie stymulujące i odtruwające.
• Ważne jest, aby ich użycie było bezpieczne i wygodne.

Przeciwwskazania

Określono następujące bezwzględne przeciwwskazania do PP:

• zaburzenia elektrolitowe, wstrząs, hipowolemia;
• umiejętność prowadzenia odpowiedniego żywienia dojelitowego i doustnego;
• niepowodzenie pacjenta lub jego opiekuna;
• objawy alergiczne na składniki PP;
• jeśli PP nie poprawia rokowania choroby.

Istnieje również szereg przeciwwskazań do stosowania określonych leków do podawania pozajelitowego.

Jakie komplikacje są możliwe

Powikłania podczas stosowania żywienia pozajelitowego dzielą się na następujące typy:

• techniczne;
• metaboliczny;
• organopatologiczne;
• septyczny.

Aby zapobiec takim komplikacjom, ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad wprowadzania rozwiązań i ścisłe monitorowanie wskaźników homeostazy.

Wnioski

Wsparcie żywieniowe jest niezbędną częścią intensywnej opieki dla różnych stanów patologicznych. Najbezpieczniejszą metodą jest jej wdrożenie przez przewód pokarmowy. Jednak w niektórych przypadkach potrzebna jest alternatywna metoda - żywienie pozajelitowe, które jest stosowane, gdy niemożliwe jest prowadzenie dojelitowego.

Przeglądy pokazują, że żywienie pozajelitowe jest droższą metodą. Co więcej, jego stosowanie wymaga ścisłej sterylności i ścisłego przestrzegania pewnego stopnia podawania, co często jest trudne z technicznego punktu widzenia. Ponadto, przy pełnym żywieniu pozajelitowym z powodu braku aktywności jelita, występuje jego zanik.

Bardziej fizjologiczną metodą jest żywienie dojelitowe. Przy jego zastosowaniu nie jest wymagana ścisła sterylność. W mieszankach do EP zawiera wszystkie niezbędne składniki, jego wdrożenie umożliwia utrzymanie stanu przewodu pokarmowego w normalnym stanie i uniknięcie wielu komplikacji. Dlatego, jeśli istnieje taka możliwość, żywienie dojelitowe powinno zostać wybrane do wsparcia żywieniowego. Jednak taka decyzja powinna być zawsze podejmowana tylko przez doświadczonego i doświadczonego lekarza.

Wykształcenie: Ukończyła Państwowe Kolegium Medyczne w Równem, uzyskując dyplom z farmacji. Ukończyła Państwowy Uniwersytet Medyczny w Winnicy. M.I.Pirogov i staż w jego bazie.

Doświadczenie zawodowe: W latach 2003–2013 pracowała jako farmaceuta i szef kiosku aptecznego. Otrzymała dyplomy i wyróżnienia za wiele lat ciężkiej pracy. Artykuły medyczne były publikowane w lokalnych publikacjach (gazetach) i na różnych portalach internetowych.

Żywienie dojelitowe (sondujące)

Jeśli nie można karmić przez usta, roztwory odżywcze można podawać przez rurkę do żołądka lub jelita cienkiego (w zależności od sytuacji), aby substancje pokarmowe mogły przejść naturalne przemiany [I]. Spożycie pokarmu w świetle jelita, oprócz trawienia brzusznego i ciemieniowego oraz wchłaniania składników odżywczych, zapewnia kilka korzyści. Jednym z nich jest efekt troficzny żywienia dojelitowego sondy na błonie śluzowej - bariera, która oddziela mikroorganizmy jelitowe od krwiobiegu. Okoliczność ta przyciąga wiele uwagi, ponieważ jelito jest obecnie uważane za bramę wejściową zakażenia powodującego sepsę u krytycznie chorych pacjentów.

Trofeum i sepsa

Jednym z najbardziej przekonujących argumentów na poparcie żywienia dojelitowego (w porównaniu z pozajelitowym) jest to, że całkowita reszta jelita powoduje zanik błony śluzowej [1, 2]. Zmiany zwyrodnieniowe w ścianie jelita występują po kilku dniach odpoczynku i postępują pomimo utrzymywania pełnego żywienia pozajelitowego (dożylnie) [2]. Zmiany degeneracyjne wahają się od skrócenia i zaniku mikrokosmków do całkowitego zniszczenia powierzchni błony śluzowej jelit, co jest niepożądane w żadnych okolicznościach.

W tym przypadku uważa się, że zmiany zwyrodnieniowe błony śluzowej wynikają z braku składników odżywczych w treści jelitowej, które są zwykle wychwytywane przez komórki nabłonkowe i wykorzystywane do energii. W tym procesie białka w aminokwasach mogą odgrywać szczególną rolę; ponadto glutamina jest identyfikowana jako główne „paliwo” dla nabłonka jelita cienkiego [4]. Żywienie dojelitowe może również stymulować uwalnianie substancji troficznych (na przykład immunoglobuliny A, żółci w innych), a tym samym pośrednio przyczyniać się do regeneracji błony śluzowej [2].

Zniszczenie błony śluzowej, wynikające z braku żywienia dojelitowego, doprowadzi do naruszenia wchłaniania składników odżywczych podczas jego odnowy. Może to tłumaczyć zjawisko biegunki z przejadania się, obserwowane po długich okresach odpoczynku jelita. W związku z tym oczywista potrzeba kontynuowania żywienia dojelitowego w ilości wystarczającej do zapobiegania zespołowi przejadania się.

Translokacja

Śluzówka jelitowa służy również jako bariera ochronna, która izoluje patogenne mikroorganizmy w jej jamie od krwi krążącej [2]. Jeśli ta bariera zostanie zniszczona, mikroorganizmy chorobotwórcze mogą zaatakować błonę śluzową, uzyskując dostęp do naczyń. Ten proces nazywa się translokacją. Translokacja może być najważniejszą przyczyną sepsy utajonej u ciężko chorych pacjentów [2-5], uważa się ją za pierwszy krok do zespołu niewydolności wielonarządowej [5]. Zespół ten powoduje wysoką śmiertelność i, według niektórych badaczy, jest główną przyczyną śmierci u krytycznie chorych pacjentów.

Rola substancji pokarmowych podawanych dojelitowo w utrzymaniu funkcji barierowej błony śluzowej i zapobieganiu translokacji jest obecnie nieznana. Niemniej jednak istnienie tej funkcji nieżywnościowej zwraca uwagę na karmienie sondą jako część antybakteryjnego systemu obronnego organizmu, co pomaga zapobiegać sepsie u ciężko chorych pacjentów. Obserwacje w tej dziedzinie można podsumować w następujący sposób:

żywienie dojelitowe jest w stanie zapewnić funkcję absorpcyjną błony śluzowej jelita cienkiego i uczestniczyć w utrzymywaniu bariery ochronnej oddzielającej patogenne mikroorganizmy jelita od krążenia ogólnoustrojowego. Takie nie odżywcze działanie może być tak samo ważne jak funkcja troficzna żywienia dojelitowego.

Żywienie dojelitowe (sondujące)

Jeśli nie można karmić przez usta, roztwory odżywcze można podawać przez rurkę do żołądka lub jelita cienkiego (w zależności od sytuacji), tak aby substancje spożywcze mogły przejść naturalne przemiany.

Trofeum i sepsa

Jednym z najbardziej przekonujących argumentów na poparcie żywienia dojelitowego (vs pozajelitowego) jest to, że całkowita reszta jelita powoduje zanik jego błony śluzowej. Zmiany degeneracyjne w ścianie jelita występują już w ciągu kilku dni odpoczynku i postępują pomimo całkowitego żywienia pozajelitowego (dożylnego). Wpływ żywienia dojelitowego na strukturę błony śluzowej jelit przedstawiono na ryc. 40-1 (dane uzyskane w eksperymencie na zwierzętach karmionych paszą zubożoną w białko). Górna mikrografia pokazuje normalną błonę śluzową jelita cienkiego z wieloma wyrostkami palcowymi. Te wzrosty nazywane są mikrokosmkami. Zwiększają wewnętrzną powierzchnię jelita (z fałdami, włóknami i kryptami prawie 500 razy), co jest związane z wchłanianiem składników odżywczych. Dolna mikrografia pokazuje zmiany w błonie śluzowej, które wystąpiły po 1 tygodniu u zwierzęcia, które otrzymało pokarm o zmniejszonej zawartości białka i niewystarczającej wartości energetycznej. Zmiany degeneracyjne wahają się od skrócenia i zaniku mikrokosmków do całkowitego zniszczenia powierzchni błony śluzowej jelit, co jest niepożądane w żadnych okolicznościach.

W tym przypadku uważa się, że zmiany zwyrodnieniowe błony śluzowej wynikają z braku składników odżywczych w treści jelitowej, które są zwykle wychwytywane przez komórki nabłonkowe i wykorzystywane do energii. W tym procesie białka w aminokwasach mogą odgrywać szczególną rolę; ponadto glutamina jest identyfikowana jako główne „paliwo” dla nabłonka jelita cienkiego. Żywienie dojelitowe może również stymulować uwalnianie substancji troficznych (na przykład immunoglobuliny A, żółci w innych), a tym samym pośrednio przyczyniać się do regeneracji błony śluzowej.

Zniszczenie błony śluzowej, wynikające z braku żywienia dojelitowego, doprowadzi do naruszenia wchłaniania składników odżywczych podczas jego odnowy. Może to tłumaczyć zjawisko biegunki z przejadania się, obserwowane po długich okresach odpoczynku jelita. W związku z tym oczywista potrzeba kontynuowania żywienia dojelitowego w ilości wystarczającej do zapobiegania zespołowi przejadania się.

Śluzówka jelitowa służy również jako bariera ochronna, która izoluje patogenne mikroorganizmy w jej jamie od krążącej krwi. Jeśli ta bariera zostanie zniszczona, jak na przykład pokazano na rys. 40-1 (dolna mikrografia), patogeny mogą atakować błonę śluzową, uzyskując dostęp do naczyń. Ten proces nazywa się translokacją. Translokacja może być najważniejszą przyczyną sepsy utajonej u ciężko chorych pacjentów, uważa się ją za pierwszy krok do zespołu niewydolności wielonarządowej. Zespół ten powoduje wysoką śmiertelność i, według niektórych badaczy, jest główną przyczyną śmierci u krytycznie chorych pacjentów.

Rola substancji pokarmowych podawanych dojelitowo w utrzymaniu funkcji barierowej błony śluzowej i zapobieganiu translokacji jest obecnie nieznana. Jednak istnienie tej funkcji nieżywnościowej zwraca uwagę na karmienie sondą jako część systemu obrony przeciwbakteryjnej, który pomaga zapobiegać sepsie u ciężko chorych pacjentów. Obserwacje w tej dziedzinie można podsumować w następujący sposób:

żywienie dojelitowe jest w stanie zapewnić funkcję absorpcyjną błony śluzowej jelita cienkiego i uczestniczyć w utrzymywaniu bariery ochronnej oddzielającej patogenne mikroorganizmy jelita od krążenia ogólnoustrojowego. Takie nie odżywcze działanie może być tak samo ważne jak funkcja troficzna żywienia dojelitowego.

PRZEWODNIK NA TEMAT ŻYWIENIA SONDY

Poniższe zalecenia dotyczące karmienia są zaczerpnięte z oficjalnego dokumentu Amerykańskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Jelitowego.

W przypadku braku przeciwwskazań zaleca się pełne żywienie dojelitowe w następujących sytuacjach:

1. Wyczerpany chory, nieodpowiednio karmiony (przez usta) w ciągu ostatnich 5 dni.

2. Dobrze odżywieni ludzie, głodni od 7 do 10 dni.

3. Pacjenci z rozległymi oparzeniami.

4. Po częściowej (do 90%) resekcji jelita cienkiego.

5. Gdy zewnętrzna przetoka jelita cienkiego z niewielką ilością wydzieliny (mniej niż 500 ml / dzień).

Po resekcji jelita cienkiego sonda pomaga w regeneracji pozostałej części błony śluzowej. Chociaż obecnie nie ma wyraźnego specyficznego wpływu żywienia dojelitowego na oparzenia, istnieje powód, by sądzić, że może on zapobiec występowaniu posocznicy i utracie dużych ilości białka z jelit w spalonych.

Sztuczne żywienie dojelitowe (w dowolnej ilości) przez sondę jest przeciwwskazane w następujących przypadkach: Klinicznie silny wstrząs. Niedokrwienie jelit. Niedrożność jelit. Odmowa pacjenta lub jego opiekuna od takiego odżywiania, zgodna z polityką szpitala i obowiązującymi przepisami.

Następujące warunki są względnymi przeciwwskazaniami do pełnego żywienia dojelitowego, ale nie wykluczaj ich w małej objętości (częściowe odżywianie):

1. Niedrożność częściowa jelita.

2. Ciężka niepokorna biegunka.

3. Przetoka zewnętrzna jelita cienkiego z wypisem więcej niż 500 ml / dzień.

4. Ciężkie zapalenie trzustki lub torbiel rzekoma trzustki.

W takich sytuacjach niektórzy pacjenci mogą być przypisani do żywienia dojelitowego w małej objętości. Jego celem nie jest pokrycie kosztów energii, ale zachowanie integralności błony śluzowej jelit.

ZASILANIE POPRZEZ SONDĘ NAZOENTERYA (NESENTERA POWER FOOD)

Substancje pokarmowe są zazwyczaj wstrzykiwane przez specjalne sondy przenoszone przez nos do żołądka lub dwunastnicy. Początkowo sondy były grubymi (14-16 jednostek skali Charriera) litymi rurkami umieszczonymi w żołądku. Nowoczesne sondy są znacznie węższe (8 jednostek. Charrier), są bardziej elastyczne i mają większą długość, dzięki czemu jelito cienkie miga. Nowoczesne sondy są wygodniejsze dla pacjentów, zmniejszają ryzyko refluksu i aspiracyjnego zapalenia płuc. Główną wadą cienkich sond jest możliwość bezobjawowej intubacji tchawicy i odmy opłucnowej.

Aby obliczyć długość sondy, która dociera do żołądka po wstrzyknięciu przez nos, należy dodać odległość od czubka nosa do ucha i od ucha do wyrostka mieczykowatego. W celu wprowadzenia cienkiej elastycznej sondy potrzebny jest sztywny przewodnik, ułatwiający jej przejście przez krtań i górne drogi oddechowe. Wąskie rurki łatwo przechodzą wokół opuchniętych mankietów rurki intubacyjnej. Pacjenci, którzy potrzebują żywienia dojelitowego, często są psychicznie niewystarczający, dlatego jeśli sonda przypadkowo uderzy w tchawicę, kaszel i inne objawy intubacji mogą nie wystąpić. W wyniku tego sondę można włożyć głęboko do płuc i (jeśli jest perforowana) do jamy opłucnej.

KONTROLA NAD POŁOŻENIEM SONDY

Przypadek sondy uderzającej w płuco pokazano na ryc. 40-2 (RTG RTG klatki piersiowej). Radiocieniujący koniec cienkiej sondy jest widoczny w prawym płucu. Badanie rentgenowskie przeprowadzono po wprowadzeniu sondy do pacjenta do karmienia. U pacjentów na oddziale intensywnej terapii często nie ma oczywistych objawów wskazujących, że sonda spadła do tchawicy. Podkreśla to potrzebę odpowiedniej próbki do monitorowania prawidłowej pozycji sondy po każdym wstrzyknięciu i przed karmieniem.

RTG klatki piersiowej. Standardową praktyką jest prześwietlenie klatki piersiowej po każdym włożeniu sondy. Chociaż w ten sposób można potwierdzić położenie klatki piersiowej sondy (patrz rys. 40-2), reguła ma wyjątki. Na przykład sonda widoczna poniżej cienia kopuły przepony może nadal znajdować się w jamie klatki piersiowej, ponieważ tylna zatoka kostno-przeponowa schodzi do poziomu ciała L_IY. Aby dokładnie określić położenie sondy, konieczne jest wykonanie radiogramu w projekcji bocznej, ale raczej trudno jest wykonać takie prześwietlenie u pacjenta leżącego w łóżku.

Osłuchanie. Powszechną metodą określania położenia sondy jest osłuchiwanie lewego górnego kwadrantu brzucha podczas wprowadzania powietrza przez sondę. Bulgoczący dźwięk w hipochondrium potwierdza położenie sondy w żołądku. Jednak nawet w tym przypadku możliwe są błędy, ponieważ dźwięki pochodzące z sondy znajdującej się w dolnej części klatki piersiowej mogą być przekazywane do górnej ćwiartki brzucha. Obecnie osłuchiwanie nie jest uważane za wiarygodny sposób potwierdzenia prawidłowej pozycji sondy.

Oznaczanie pH zawartości żołądka. Aspiracja treści żołądkowej może pomóc tylko wtedy, gdy jest kwaśna. Odbieranie wydzielin o pH poniżej 3,0 może potwierdzić lokalizację sondy w żołądku. Jednak przy użyciu cienkiej sondy aspiracja często nie jest możliwa, ponieważ zapada się pod wpływem podciśnienia. Ta okoliczność ogranicza wartość testu aspiracji.

Wniosek. Po każdym włożeniu sondy konieczne jest kontrolowanie jej pozycji w taki czy inny sposób. Jeśli możliwe jest odessanie cieczy o pH poniżej 3,0, może to potwierdzić lokalizację sondy w żołądku. W innych przypadkach po każdym wstrzyknięciu sondy należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Rzadka projekcja jest zazwyczaj wystarczająca, ponieważ prawdopodobieństwo wprowadzenia sondy do tylnej sinusoidy kostno-przeponowej (jak określono na promieniach rentgenowskich wykonanych w projekcji bocznej) jest małe.

Roztwory odżywcze mogą być wprowadzane przez sondę bezpośrednio do żołądka lub dwunastnicy, w zależności od decyzji lekarza, ponieważ nie ma przekonujących dowodów na przewagę jednej lub innej pozycji sondy,

Karmienie żołądka. Podawanie dożołądkowe płynu ma zalety związane z funkcją rezerwuaru żołądka i efektem rozcieńczania jego soku. Sok żołądkowy zmieszany z roztworem odżywczym może zmniejszyć jego stężenie, a tym samym zmniejszyć ryzyko biegunki. Ponadto pojemności buforów składników odżywczych są zaprojektowane w taki sposób, aby zapobiec wrzodom stresowym żołądka i krwawieniu z nich (patrz Rozdział 5). Wreszcie rozciąganie żołądka wraz z wprowadzeniem roztworu odżywczego będzie stymulować wydzielanie substancji troficznych, takich jak immunoglobulina A i żółć, w celu zachowania integralności błony śluzowej żołądka i jelit.

Główną wadą żywienia żołądkowego jest możliwość zarzucania i zasysania płynu do płuc. Poinformowano, że takie powikłanie występuje u 1-38% pacjentów, chociaż jego prawdziwa częstotliwość jest trudna do ustalenia. Powikłanie to jest bardzo zróżnicowane w różnych populacjach pacjentów: jest największe u pacjentów sparaliżowanych, a także u pacjentów w śpiączce.

Karmienie dwunastnicy. Zamierzoną zaletą sondy dwunastniczej jest zmniejszenie ryzyka refluksu i aspiracyjnego zapalenia płuc. Jednak obecnie nie ma dowodów na poparcie tego poglądu. Negatywne właściwości karmienia dwunastnicy obejmują trudność prowadzenia sondy przez odźwiernik i zwiększone prawdopodobieństwo biegunki. Jeśli zostanie podjęta decyzja o karmieniu dwunastnicy, poniższe techniki mogą pomóc przeprowadzić sondę przez strażnika. Wprowadzić sondę w odległości co najmniej 85 cm od czubka nosa (w tym przypadku owija się ona w żołądku), a następnie odczekać 24 h. W 2/3 przypadków w tym czasie sonda przenika przez dwunastnicę. Jeśli sonda nie spontanicznie przejdzie w ciągu 24 godzin do dwunastnicy, pacjent powinien być ułożony po prawej stronie przez kilka godzin, a następnie należy sprawdzić pozycję sondy za pomocą badania rentgenowskiego. U pacjentów z atonią żołądka (w szczególności w cukrzycy) migracja sondy przez odźwiernik może stymulować metoklopramid (w dawce 10 mg na 15 minut przed wprowadzeniem sondy). Jeśli wszystkie wymienione zdarzenia zawiodą, konieczna jest fluorografia.

Zalecenia. Preferuję karmienie żołądkiem ze względu na wymienione korzyści, zwłaszcza efekt troficzny. Ponadto nie ma jednoznacznych dowodów na to, że karmienie dwunastnicy zmniejsza ryzyko zachłystowego zapalenia płuc. Aby zidentyfikować możliwe aspiracje, często dodajemy barwniki spożywcze do roztworów odżywczych i kontrolujemy kolor wypływu z górnych dróg oddechowych.

POCZĄTEK KARMIENIA SONDY

Pierwszym zadaniem jest upewnienie się, że podawanie sond jest bezpieczne przy wybranej objętości i częstotliwości. Drugim zadaniem jest wybór początkowej diety i sposobu kontynuowania karmienia.

OPÓŹNIENIE TREŚCI GASTRYCZNEJ

W celu zapewnienia bezpieczeństwa karmienia żołądka zawsze konieczne jest wykonanie testu wstrzyknięcia płynu przed jego uruchomieniem. Wodę lub izotoniczny roztwór chlorku sodu w ilości równoważnej godzinowej objętości pokarmu wstrzykuje się przez sondę na 1 godzinę, po czym sondę blokuje się na 30 minut, po czym aspiruje ciecz pozostającą w żołądku. Jeśli ilość płynu jest mniejsza niż połowa wstrzykniętej ilości, reżim karmienia jest uważany za odpowiedni. Jednak ze znaczną objętością resztkową lepiej zacząć od małych porcji. Podczas wykonywania tego testu nigdy nie jest możliwe wstrzyknięcie całej cieczy za jednym razem, ponieważ może to spowodować dramatyczne rozciągnięcie żołądka z opóźnieniem w jego zawartości i powstaniem znacznie większej objętości resztkowej niż przy powolnym wprowadzaniu.

Ogólnie przyjęta metoda polega na ciągłym wlewie - przez 16 godzin dziennie. Przerywane wlewy naśladują naturalny proces przyjmowania pokarmu w większym stopniu, ale ilości potrzebne do zaspokojenia codziennych potrzeb są duże. W rezultacie wzrasta ryzyko aspiracji i biegunki. Pacjenci łatwiej tolerują przedłużone wlewy, co pozwala osiągnąć większy wzrost masy ciała i dodatni bilans azotowy.

TRYB WSTĘPNEGO PODAWANIA

Tradycyjne podejście do karmienia sond obejmuje tryb startowy, polegający na tym, że najpierw wstrzykuje się im pożywkę z małą prędkością, a następnie stopniowo zwiększa objętość i szybkość podawania, aby osiągnąć określoną ilość w ciągu kilku dni. Racjonalne ziarno polega na tym, że błona śluzowa przewodu pokarmowego ma czas na regenerację. Główną wadą trybu startowego jest to, że osiągnięcie pełnego odżywiania wymaga czasu, co często nie ma miejsca w przypadku początkowego wyczerpania pacjenta.

Znaczenie schematu startowego jako rutynowej praktyki dla wszystkich pacjentów oceniono w dwóch badaniach klinicznych. Jeden z nich wykonano z udziałem osób zdrowych, a drugi - pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit. Oba badania wykazały, że pełne karmienie sondą nosowo-żołądkową można rozpocząć natychmiast (bez schematu startowego) bez powodowania jakichkolwiek negatywnych skutków.

Zalecenia. Schemat startowy do karmienia żołądka może nie być konieczny, ponieważ sok żołądkowy rozcieńcza roztwór odżywczy i zwiększa jego tolerancję. Pod tym względem tryb startowy jest pozostawiony dla pacjentów ze znaczną resztkową objętością żołądka, długim okresem reszty jelita, przygnębionym stanem psychicznym.

Gastrostomia jest tworzeniem przez chirurgię zewnętrznej przetoki żołądkowej w celu przewlekłego żywienia dojelitowego pacjenta (zwłaszcza tych pacjentów, którzy czasami wydobywają od siebie sondy donosowe). Kiedyś uważano, że karmienie przez rurkę gastrostomijną zmniejsza ryzyko aspiracji w porównaniu z karmieniem nosowo-żołądkowym, ale tak nie jest. Gastrostomię można tworzyć w tradycyjny sposób (nakładanie chirurgiczne) lub za pomocą endoskopu. Obie metody mają swoje pozytywne i negatywne strony, w tym komplikacje. Wybór jednej lub innej metody, co do zasady, zależy od doświadczenia każdego szpitala.

Przezskórna gastrostomia endoskopowa (Cheg)

Metoda przezskórna została zastosowana w 1979 roku jako tańsza alternatywa dla tradycyjnej gastrostomii. Na rys. 40-3, wykazano obecnie opracowaną technikę PEG z użyciem cewnika Foleya. Przez endoskop wprowadzony do żołądka, napompuj żołądek w taki sposób, aby doprowadzić jego przednią ścianę do przedniej ściany brzucha. Wiązka światła emanująca z endoskopu jest widoczna na skórze. Wskazuje punkt, w którym żołądek jest najbliżej przedniej ściany brzucha. Prowadnik cewnika w osłonie (średnica 9 jednostek w skali Charriera) jest wprowadzany przez skórę przy użyciu techniki Seldingera (patrz Rozdział 4). Cewnik Foleya jest następnie wprowadzany przez pochewkę do żołądka. Jego balon jest napompowany, cewnik jest odciągany do tyłu, aż balon jest mocno przyciśnięty do ściany żołądka, a następnie w tej pozycji jest zawinięty do przedniej ściany brzucha.

Poinformowano, że w przypadku wykonywania przez doświadczony personel, PEG jest całkowicie bezpieczny. Częstość znanych nam komplikacji waha się od 2 do 75%. Najpoważniejszym powikłaniem jest wyciek treści jelitowej do jamy brzusznej, co może prowadzić do śmierci pacjenta. W związku z możliwością wystąpienia powikłań gastrostomię należy wykonać z niedrożnością przełyku lub, jeśli to konieczne, długotrwałym żywieniem dojelitowym.

Zaleta jejunostomii wynika z faktu, że perystaltyka jelita cienkiego jest przywracana natychmiast po operacji brzusznej. Jelito czcze można wykorzystać do natychmiastowego karmienia po operacji przełyku, żołądka, dróg żółciowych, wątroby, śledziony i trzustki. Ryzyko aspiracji podczas karmienia jest bardzo małe (chociaż badania w tym obszarze nie zostały przeprowadzone). Główne przeciwwskazania: zapalenie jelit (miejscowe i promieniowanie), niedrożność jelit dystalna do rurki podającej.

Rys. 40-3. Przezskórna endoskopowa gastrostomia z użyciem osłony prowadnika cewnika i cewnika Foleya.

IGŁA I CIELNIK JEUNOSTOMII

Hejunostomię wykonuje się jako dodatkową manipulację na końcu laparotomii. To trwa nie więcej niż 5-10 minut. Na rys. 40-4 przedstawia przejście cewnika do oczu. Pętla jelita czczego po unieruchomieniu zbliża się do przedniej ściany brzucha. Igła numer 14 tworzy tunel w błonie śluzowej jelita czczego. Następnie cewnik ejnostomijny nr 16 przepuszcza się przez tunel do światła jelita i w nim w odległości 30-40 cm. Cewnik jest doprowadzany do powierzchni skóry i obrębiony do niej, a jego część dootrzewnowa jest pokryta otrzewną ciemieniową.

Metoda karmienia Jelito cienkie nie ma właściwej pojemności żołądka. Jeśli nie korzystasz z trybu startowego, wystąpi biegunka. Izotoniczna mieszanina składników odżywczych jest zwykle rozcieńczana do 1/4 początkowego stężenia i najpierw podawana z szybkością 25 ml / h. Szybkość infuzji jest zwiększana o 25 ml / h co 12 godzin, aż do osiągnięcia żądanej prędkości. Od tego momentu stężenie roztworu odżywczego stopniowo wzrasta w ciągu najbliższych kilku dni. W pełni żywienie dojelitowe można osiągnąć tą metodą po 4 dniach. Karmienie odbywa się co 6 godzin.

Komplikacje. Możliwość wystąpienia poważnych powikłań jest wysoka. Tylko jedna wiadomość wskazuje na śmiertelność pooperacyjną równą 8%! Najczęściej występuje biegunka i niedrożność rurek zasilających. Obecnie zaleca się stosowanie ejunostomii tylko jako środka tymczasowego.

SKŁAD RATIONAL ENTREAL

Liczba leków (mieszanek składników odżywczych) do żywienia dojelitowego rośnie z każdym rokiem. Poniższe uwagi pomogą w wyborze leku dla konkretnego pacjenta.

Rys. 40-4. Igła do czunostomii i cewnik.

WARTOŚĆ ENERGETYCZNA PRZYGOTOWANIA

Wartość energetyczna każdego leku zależy przede wszystkim od zawartości węglowodanów. Niektóre przykłady leków o różnej gęstości energii (w oparciu o 1 ml mieszaniny składników odżywczych):

1.1.0 kcal / ml (preparaty Osmolite, Isocal i Zapewnienia);

2,1 kcal / ml (lek Ensure Plus);

3,2 kcal / ml (preparaty Isocal HCN i Osmolite HN).

Mieszaniny składników odżywczych o kaloryczności 1 kcal / ml są izotoniczne w osoczu i są przeznaczone głównie do podawania do jelita cienkiego. Leki o większej gęstości energii są preferowane, gdy objętość cieczy powinna być ograniczona. Powinny być podawane głównie w żołądku. Sekrety tego ostatniego rozcieńczą roztwory odżywcze i zmniejszą ryzyko biegunki.

Osmolalność mieszanek składników odżywczych waha się od 300 do 1100 m / kg N₂Och, i zależy od ich gęstości energii. Chociaż nie ma oczywistego związku między osmolalnością mieszanin a występowaniem biegunki, pożądane jest ograniczenie osmolalności roztworów odżywczych u pacjentów z biegunką, albo przez podawanie leków do żołądka, albo przez zastosowanie mieszanin izotonicznych.

Typowa amerykańska dieta zaleca, aby białko pokrywało około 10% kosztów energii. Większość mieszanek do żywienia dojelitowego zapewnia białko o 20% całkowitej liczby kalorii. Kompozycje o wysokiej zawartości białka (proporcja wartości energetycznej białka wynosi 22-24%) są stosowane u ofiar z urazami i oparzeniami. Nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że bogate w białko składniki odżywcze poprawiają wynik.

1. Białko dostarcza mniej niż 20% wszystkich kalorii (większość leków).

2. Białko zapewnia ponad 20% całkowitej wartości kalorycznej (preparaty Sustacal, Traumacal).

Jak wiadomo, nienaruszone białko nie jest absorbowane, a jego rozszczepienie przez enzymy proteolityczne jest oczywiście znacznie wolniejsze niż rozszczepienie już częściowo zhydrolizowanego białka. Preparaty zawierające hydrolizaty białkowe są preferowane do przepisywania w przypadku zaburzeń rozszczepienia i wchłaniania (złego wchłaniania) i chorób związanych z szybkim przejściem pokarmu (na przykład z zespołem krótkiego jelita). Uważa się, że mieszanki składników odżywczych z peptydami mogą mieć działanie protivopolozhny przy karmieniu sondą, ale wymaga to potwierdzenia.

1. Nienaruszone białko zawiera preparaty Isocal, Osmolite, Upewnij się.

2. Hydrolizowane białko zawiera leki Vital, Reabolan.

Tłuszcze są reprezentowane przez długołańcuchowe triacyloglicerole (TDC) lub średniołańcuchowe triacyloglicerole (TSC). TSC jest łatwiejszy do wchłonięcia niż GMP i jest korzystniejszy dla pacjentów z zespołem złego wchłaniania. Większość preparatów do żywienia dojelitowego zawiera TDC, ale niektóre mają oba rodzaje triacylogliceroli (na przykład w Isocal i Osmolite).

Włókna roślinne zawierają wiele polisacharydów, które są odporne na metabolizm w zwykły sposób. Istnieją dwa rodzaje włókien.

1. Fermentowalne włókna (celuloza i pektyna) są metabolizowane przez bakterie jelitowe z utworzeniem ograniczających kwasów karboksylowych tłuszczowej serii o krótkim łańcuchu (kwasy octowy, propionowy i masłowy). Kwasy te mogą być wykorzystywane jako źródło energii dla błony śluzowej jelita grubego. Włókna tego typu opóźniają opróżnianie żołądka i mogą być przydatne w leczeniu biegunki.

2. Włókna nieulegające fermentacji (ligniny) nie są rozkładane przez bakterie jelitowe i, zmieniając ciśnienie osmotyczne, przyciągają płyn do światła jelita. Włókna nieulegające fermentacji zwiększają objętość mas kałowych i przyspieszają ich ruch w jelitach, działając jak środki przeczyszczające (pomoc w leczeniu zaparć).

Obecnie istnieją dwie komercyjne mieszaniny do żywienia dojelitowego zawierające włókna roślinne, a każda z nich ma taką samą ilość włókien obu typów:

1. Wzbogać - 12,5 g włókien na litr.

2. Jevity - 13,5 g włókien na litr.

Leki zawierające błonnik roślinny są zalecane w przypadku przewlekłego karmienia rurkowego (chociaż ich korzystny wpływ na biegunkę nie jest stały). Mieszaniny z włóknami roślinnymi są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ włókna ulegające fermentacji przyczyniają się do proliferacji bakterii w okrężnicy. Włókna można dodawać do mieszanin w postaci Metamucilu (zawiera włókna nieulegające fermentacji) lub Kaopectate (zawiera sfermentowane włókna).

Płynne mieszaniny odżywcze do żywienia dojelitowego są klasyfikowane według składu składników odżywczych lub łatwości wchłaniania. Główne cechy mieszanek do żywienia dojelitowego wymieniono poniżej.

Mieszane mieszanki są płynnymi formami zwykłej żywności. U dorosłych, którzy nie tolerują laktozy, powodują biegunkę.

Wskazania: są zwykle przepisywane pacjentom w podeszłym wieku ze zdrowym przewodem pokarmowym, którzy nie mogą jeść samodzielnie.

Przykład: Compleat B (przygotowanie kalorii 1 kcal / ml).

Formulacje wolne od laktozy: standardowe leki stosowane w żywieniu pacjentów szpitalnych. Dorośli łatwiej je tolerują niż mieszaniny o mieszanym składzie.

Wskazania: pacjenci ze zdrowym układem pokarmowym, którzy nie tolerują laktozy.

Przykłady: Isocal, Ensure, Sustacal i Osmolite (gęstość energii leków wynosi 1 kcal / ml); Sustacal NS i Ensure Plus (kaloria 1,5 kcal / ml); Magnacal i Isocal HCN (kalorie 2 kcal / ml).

Mieszaniny o określonym składzie chemicznym ułatwiające trawienie zawierają hydrolizowane białko zamiast nienaruszonego białka.

Wskazania: upośledzona zdolność do rozkładania białek i wchłaniania składników odżywczych.

Przykłady: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN i Precision HN.

Podstawowe preparaty zawierają krystaliczne aminokwasy. Większość składników odżywczych łatwo się wchłania: pełna absorpcja zachodzi w początkowej części jelita cienkiego.

Wskazania: ograniczona zdolność do wchłaniania składników odżywczych. Zwykle przepisywany do żywienia przez eunostomu.

Przykłady: Vivonex i Vivonex T.E.N (gęstość energii leków 1 kcal / ml).

Następujące choroby i stany patologiczne skłoniły do ​​stworzenia mieszanki specjalnego składu, który spełnia potrzeby pacjentów w danej sytuacji.

Encefalopatia wątrobowa. Leki stosowane w tej chorobie są bogate w aminokwasy o rozgałęzionych łańcuchach bocznych (ARBT), w szczególności w walinę, leucynę itp. Encefalopatia wątrobowa wynika z akumulacji aminokwasów aromatycznych w mózgu (na przykład fenyloalaniny itp.). ARBTS hamuje przenikanie aromatycznych aminokwasów przez barierę krew-mózg. Przykłady: Hepaticaid i Travenol Hepatic.

Trauma / stres. Mieszaniny stosowane do urazów i stresu są również bogate w ARBT (50% całkowitej liczby aminokwasów, w porównaniu z 25-30% w konwencjonalnych mieszankach). Ich zastosowanie jest uzasadnione faktem, że wiele hormonów stresu promuje hydrolizę białek w mięśniach szkieletowych, a wprowadzenie egzogennych APRC zapobiega rozkładowi białek na energię. Gęstość energii leków wynosi około 1 kcal / ml; są bardzo hiperosmolarne (do 900 mosm / kg N₂O).

Przykład: Trauma-AIDS HBS.

Niewydolność nerek. Mieszaniny stosowane do niewydolności nerek są bogate w niezbędne (niezbędne) aminokwasy i nie zawierają dodatkowych elektrolitów. Zniszczenie niezbędnych aminokwasów ograniczy wzrost azotu mocznikowego we krwi, ponieważ azot zostanie ponownie wprowadzony w cyklach syntezy nieistotnych aminokwasów.

Przykłady: Travasorb Renal and Amino Aid.

Niewydolność oddechowa. Preparaty zawierają niewielką ilość węglowodanów wzbogaconych w tłuszcze. Służą do ograniczenia produkcji CO.₂ u pacjentów z ciężką patologią płuc. Mieszaniny powinny zapewniać co najmniej 50% całkowitej wartości energetycznej kosztem tłuszczów. Głównym niedoborem w diecie jest złe wchłanianie tłuszczów i steerrhea.

Powikłaniami związanymi z karmieniem przez zgłębnik są biegunka, a zawartość żołądka w refluksie do górnych dróg oddechowych. Biegunkę omówiono szczegółowo w rozdziale 6. Krótko przedstawiono tutaj dane podsumowujące.

Biegunka występuje u 10–20% pacjentów otrzymujących dojelitową rurkę do karmienia. Siły osmotyczne i po części złe wchłanianie składników odżywczych powodują to częściowo.

Stolce nie zawierają krwi. Brak objawów sepsy. W razie wątpliwości dotyczących diagnozy pomocne mogą być następujące środki i zalecenia: Konieczne jest unikanie stosowania środków hamujących ruchliwość jelit. Najprawdopodobniej nie pomogą, ale przeciwnie, mogą przyczynić się do rozwoju niedrożności jelit. Konieczne jest stosowanie izotonicznych roztworów odżywczych, które należy wprowadzać do żołądka. Konieczne jest wykluczenie wszelkich leków hipertonicznych dodawanych do odżywczych mieszanek. Nie podawać leków zobojętniających zawierających siarczan magnezu, a także innych leków, które przyczyniają się do wystąpienia biegunki (na przykład teofiliny). Rozważ użycie włókien fermentujących, takich jak pektyna. Włókna tego typu opóźniają opróżnianie żołądka, pomagają mu skuteczniej zmniejszać stężenie osmotyczne roztworów odżywczych. Pektyny można dodawać do roztworów odżywczych w postaci Kaopectate (30 ml, 2 lub 3 razy dziennie) lub nieprzetworzonego soku jabłkowego (100 ml na dzienną rację pokarmową). W przypadku karmienia jelita cienkiego zmniejsz szybkość podawania o 50% i powoli zwiększaj je przez kolejne 3-4 dni. Staraj się nie rozcieńczać mieszanki składników odżywczych, ponieważ rozcieńczanie zwiększa zawartość wody w odchodach. Rozpocząć żywienie pozajelitowe (dożylne), aby zapobiec ujemnemu bilansowi azotowemu podczas regulacji żywienia dojelitowego. NIE ZATRZYMAJ ŻYWIENIA SONDY, ponieważ pogorszy to biegunkę w przyszłości, gdy zdecydujesz się wznowić wprowadzanie pokarmu przez rurkę.

Ryzyko odpływu treści żołądkowej do górnych dróg oddechowych jest przesadzone. Według niektórych autorów częstotliwość udokumentowanych aspiracji waha się od 1 do 44%. Założono, że częstotliwość aspiracji można zmniejszyć poprzez wprowadzenie sond do jelita cienkiego, ale nie zostało to potwierdzone. U pacjentów ze zwiększonym prawdopodobieństwem aspiracji (na przykład pacjenci w stanie śpiączki), diagnoza może być ułatwiona przez dodanie barwników spożywczych do wstrzykiwanego leku: aspiracja doprowadzi do zmiany koloru wypływu z górnych dróg oddechowych.

Wąskie sondy do żywienia dojelitowego mogą stać się nieprzekraczalne u około 10% pacjentów. Zwykle powodem tego jest tworzenie korka ze sklejonej mieszanki składników odżywczych. Możliwość niedrożności można zmniejszyć, myjąc sondę 10 ml ciepłej wody przed i po każdym karmieniu. W przerwach między wprowadzeniem leków sonda musi być wypełniona wodą i zatkana. Jeśli sonda stanie się nieprzejezdna, można zastosować kilka skutecznych metod. Z reguły stosuj specjalnie opracowane rozwiązania - Coke Classic, Mountain Dew i Adolf's Meat Tenderiser (papaina). Szczególnie skuteczny lek Viokase. Rozpuścić 1 tabletkę Viokase razem z 1 tabletką wodorowęglanu sodu (324 mg) w 5 ml wody, a następnie wstrzyknąć tę mieszaninę do sondy i ścisnąć ją przez 5 minut. Jeśli to nie pomoże, musisz wymienić sondę.